THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

MỘT TRƯỜNG HỢP BỆNH CHARCOT-MARIE-TOOTH TYPE 1

BS Lê Minh, Trường ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh

TÓM TẮT: Chúng tôi trình bày một trường hợp nam bệnh nhân 43 tuổi có biểu lộ lâm sàng và điện cơ của một bệnh thần kinh ngoại biên di truyền kiểu Charcot-Marie-Tooth 1. Nhân trường hợp này, các khía cạnh lâm sàng, điện cơ, phân loại bệnh và di truyền học đã được bàn luận.

SUMMARY: This case report describes the clinical and electromyographic findings of a 43 year old male patient affected with Charcot-Marie-Tooth type 1 disease. The genetic aspects of this heterogeneous disorder is also discussed.

Bệnh Charcot-Marie-Tooth (CMT) đã được Charcot và Marie ở Pháp và Tooth ở Anh mô tả cùng lúc với nhau trong năm 1886, về sau này lại được Dyck đặt tên là Hereditary Motor-Sensory Neuropathy (HMSN).4 Dyck và Lambert còn phân loại bệnh HMSN thành hai nhó: nhóm HMSN 1 mất myelin, có tốc độ dẫn truyền giảm nhiều và có bất thường giải phẫu bệnh đặc thù hình củ hành; nhóm HMSN 2 có tổn thương nguyên phát tại sợi trục và có tốc độ dẫn truyền bình thường hoặc giảm rất ít. 4,5 Bệnh  CMT là một bệnh di truyền thường được gặp với tỷ lệ bệnh toàn bộ bằng khoảng 1/2500 đến 1/5000.1,4 Đến nay bệnh CMT đã được biết đến như là một nhóm những bệnh không đồng nhất về mặt di truyền có liên quan đến sự bất thường của nhiều loại protein của hệ thần kinh ngoại biên: peripheral myelin protein 22 (PMP22),  myelin protein zero (MP₀ ), connexin 32 (Cx32), early growth response factor 2, periaxin, myotubularin related protein 2, N-myc downstream regulated gene 1 product, neurofilament light chain, và kinesin 1B.3 Tại Việt Nam, bệnh CMT ít được đề cập đến trong các chẩn đoán, có lẽ do bởi các bệnh thần kinh di truyền chưa được chú ý đúng mức. Báo cáo này giới thiệu một trường hợp bệnh nhân có đầy đủ các đặc điểm lâm sàng và điện cơ của một bệnh CMT type 1 (CMT 1).

BỆNH ÁN

Nam bệnh nhân  NDT, 43 tuổi, đến khám chuyên khoa thần kinh học vì bị yếu liệt tứ chi. Khai thác bệnh sử cho thấy kể từ lúc 30 tuổi bệnh nhân ghi nhận thấy hai cẳng chân của mình bị teo nhỏ dần, đến năm 34 tuổi thì hai chân yếu rõ khiến bệnh nhân đi quét bàn chân trái và đồng thời xuất hiện thêm hiện tượng teo các cơ của hai bàn tay. Đến năm 38 tuổi, bên cạnh triệu chứng yếu hai chi dưới ngày càng bộc lộ rõ, còn xuất hiện thêm hiện tượng run ở hai bàn tay và đến năm 40 tuổi thì xuất hiện thêm yếu hai chi trên.

Về tiền sử cá nhân, bệnh nhân không có bệnh đặc biệt nhưng chỉ ghi nhận có cung lòng bàn chân cong cao từ lúc còn là thiếu niên, và cho đến năm 18 tuổi vẫn còn có thể chạy chơi bình thường trong trò chơi đá banh. Về tiền sử gia đình, bệnh nhân là con thứ tư trong một gia đình có 5 anh chị em mà bốn người còn lại đều vẫn bình thường và không có các biểu lộ lâm sàng giống bệnh nhân. Mẹ của bệnh nhân đến nay đã 80 tuổi và cũng không có triệu chứng về thần kinh. cha của bệnh nhân đã mất vì bệnh thương hàn cách nay đã 35 năm.

Thăm khám thần kinh học ghi nhận một nam bệnh nhân có tổng trạng trung bình và có các biểu lộ bất thường sau đây: teo cơ tứ chi, cả ngọn lẫn gốc, và giảm cơ lực nhiều ở các ngọn chi; giảm kín đáo cảm giác rung ở ngọn chi dưới; mất phản xạ gân cơ tứ chi. Các triệu chứng dây sọ và triệu chứng thực vật đã không được ghi nhận ở bệnh nhân. Thăm dò điện cơ đã được thực hiện và ghi nhận sự hiện diện của các bất thường điện sinh lý của một bệnh thần kinh ngoại biên mất myelin đồng nhất có kèm hiện tượng mất phân bố thần kinh thứ phát (bảng 1). Các xét nghiệm như công thức máu, tốc độ lắng máu, đường huyết, creatinin huyết, SGOT, SGPT, CPK, tổng phân tích nước tiểu và điện tâm đồ đã được thực hiện và đều cho kết quả bình thường. Sinh thiết và khảo sát giải phẫu bệnh học đã không được thực hiện vì không đủ phương tiện và cũng vì không cần thiết chỉ định trong trường hợp này.

Chẩn đoán được đặt ra cho trường hợp này là bệnh CMT 1 nên bệnh nhân đã được hướng dẫn chủ yếu về các cách phòng ngừa tai nạn trong sinh hoạt thường ngày do tình trạng yếu hai chân gây ra, và được trang bị các giầy đặc biệt giúp cho sự đi đứng được vững chắc và dễ dàng hơn. Kể từ lúc khám lần đầu đến nay, bệnh nhân được theo dõi định kỳ trong gần hai năm nhưng chúng tôi chưa ghi nhận được biểu lộ trở nặng hơn trên lâm sàng.

Bảng 1. Kết quả khảo sát điện cơ của bệnh nhân

BÀN LUẬN

Trường hợp nam bệnh nhân này đã cho thấy bệnh cảnh lâm sàng  của một bệnh đa dây thần kinh vận động-cảm giác mạn tính (teo cơ ngọn chi đối xứng, mất phản xạ gân cơ, biến dạng của xương bàn chân và ngón chân) mà các khảo sát dẫn truyền thần kinh và điện cơ kim đã xác nhận thêm bản chất tổn thương là một bệnh thần kinh ngoại biên mất myelin đồng nhất (tăng tiềm thời vận động ngoại vi, tốc độ dẫn truyền vận động giảm đáng kể hoặc không đo được, dẫn truyền cảm giác không đáp ứng) , không có blốc bán phần, có mất phân bố thần kinh do tổn thương sợi trục thứ phát (điện thế tự phát 3+, biên độ CMAP rất thấp khi còn đo được), và tính chất mạn tính của tổn thương thần kinh ngoại biên (điện thế của đơn vị vận động mang tính đa pha và có biên độ lớn). Các đặc điểm lâm sàng lâm sàng-điện cơ này cùng với sự không tìm thấy được một nguyên nhân mắc phải ở trường hợp này đã là những yếu tố tán trợ cho chẩn đoán bệnh CMT 1, phù hợp với các tiêu chuẩn chẩn đoán đã được thống nhất.1,2,4 Bệnh CMT 1 hay HMSN I là một bệnh di truyền trội theo autosome, có tốc độ dẫn truyền vận động cảm giác giảm thấp rất đáng kể.1,2,3 Trường hợp bệnh nhân ở đây không cho thấy sự hiện diện của yếu tố gia đình do đó có thể thuộc vào nhóm 10% các trường hợp có đột biến mới kiểu hai bản sao (de novo mutation) của gene PMP22.¹

Phương pháp genetic linkage đã giúp người ta xác định được vị trí (locus) của các gene bệnh trên nhiễm sắc thể có liên quan mà trong trường hợp của nhóm CMT 1 thì gồm các bất thường sau đây: bất thường của nhiễm sắc thể 17p11.2-12 mã hoá peripheral myelin protein 22 (PMP22), bất thường nhiễm sắc thể 1q22 mã hoá protein P0 của myelin (MP0), và bất thường của nhiễm sắc thể 10q21.1-22.1 mã hoá early growth response 2 (EGR2). Căn cứ theo tính chất của các bất thường của gene tại các locus vừa nêu mà người ta đã phân loại nhóm bệnh CMT 1 thành những tiểu nhóm sau đây: CMT 1A (đột biến điểm-point mutation hoặc đột biến bản sao-duplication của PMP22); CMT 1B (đột biến điểm-point mutation của MP0); CMT 1D (đột biến điểm-point mutation của EGR2); CMT 1C (chưa tìm thấy được locus của gene bất thường). Do thiếu thốn về kỹ thuật genetic linkage nên trường hợp bệnh nhân ở đây chưa được phân loại rõ là thuộc về thể bệnh nào trong bốn thể bệnh CMT 1 nêu ở trên.1,5

Các chẩn đoán phân biệt ở đây gồm có các thể bệnh thần kinh ngoại biên di truyền mất myelin khác như bệnh Dejerine-Sottas (ở trẻ em, do đột biến điểm của PMP22, MP0, EGR2), bệnh thần kinh ngoại biên với dễ bị liệt do chèn ép-HNPP (liệt không đối xứng, có bloc, có thoái lui, do đột biến đứt đoạn-deletion hoặc đột biến điểm-point mutation của PMP22). Chẩn đoán điện cơ cũng đã giúp loại trừ thể bênh CMT 2.1,5

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.       Benstead T.J., Grant I.A. (2001). Charcot-Marie-Tooth disease and related inherited peripheral neuropathies. Neurological Journal of South Easth Asia, 6: 79-98.

2.       Birouk N., Gouider R., LeGuern E. et al. (1997). Charcot-Marie-Tooth disease type 1A with 17p11.2 duplication. Clinical and electropysiological phenotype study in 119 cases, Brain, 120 (Pt 5): 813-823.

3.       Boerkoel C.F. and al (2002). Charcot-Marie-Tooth disease and related neuropathies: Mutation distribution and genotype-phenotype correlation. Annals of Neurology, 51: 190-201.

4.       Dyck P.J., Chance P., Lebo R., Carney J.A. (1993). Hereditary motor and sensory neuropathies. In: Dyck P.J., Thomas P.K., Griffin J.W. (eds) Peripheral Neuropathy, 3^rd ed. Philadelphia, Saunders, p 1094-1136.

5.       Vance J.M. (2000). The many faces of Charcot-Marie-Tooth disease. Archives of Neurology, 57: 638-640.