THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

 

CO THẮT GẤP Ở TRẺ EM VÀ BỆNH U XƠ CỦ:

ĐIỀU TRỊ VỚI VIGABATRIN ĐƠN TRỊ NHƯ LỰA CHỌN ĐẦU TAY

Nguyễn Thanh Thủy, BS CK I, Khoa Nhi Bệnh viện Nguyễn Tri Phương

Nguyen Thanh Thuy: Y Hoc TP. Ho Chi Minh, Special issue of Neurology, Vol. 7, Supplement of No 4, 2003: 156 - 160

Bệnh U xơ củ của Bourneville là bệnh lý hamartome di truyền theo tính trội với hai gien gây bệnh là TSC1 và TSC2 nằm ở nhiễm sắc thể 9q34 và16p13.1 Tần số xuất hiện của bệnh khó đánh giá do có rất nhiều dạng không triệu chứng, hiện nay chưa tìm thấy chất đánh dấu phân tử đặc hiệu cho phép nhận ra các trường hợp này. Biểu hiện lâm sàng đa dạng ở nhiều cơ quan khác nhau (da, võng mạc, não, tim, thận, phổi và xương). Tam chứng cổ điển của bệnh gặp trong ít hơn 50% trường hợp với các tổn thương ở da, trì trệ tâm thần, và động kinh. Các cơn co giật là triệu chứng thần kinh thường gặp nhất xảy ra ở 92% bệnh nhân và thường bắt đầu sớm: 2/3 trường hợp trước 1 tuổi và có thể xuất hiện ngay những tháng đầu tiên.2 Có sự phối hợp rõ rệt giữa co thắt gấp ở trẻ em và bệnh u xơ củ. Bệnh u xơ củ chiếm 10% các căn nguyên của hội chứng co thắt gấp ở trẻ em. Các cơn co thắt gấp thường báo hiệu khởi đầu bệnh trong gần phân nửa trường hợp. Các bệnh nhân này thường có dự hậu xấu về nhận thức và về việc kiểm soát cơn. Đa số ngưng cơn co thắt gấp nhưng rốt cuộc lại bị các cơn co giật kiểu khác.3,4 Các cơn co thắt gấp trong bệnh u xơ củ từ lâu đã được xem là một trong các loại cơn khó trị nhất vì chúng đề kháng với các thuốc chống động kinh quy ước. Năm 1990, Chiron và cộng sự báo cáo hiệu quả của vigabatrin trong các cơn co thắt gấp và đặc biệt trong bệnh u xơ củ với tỷ lệ đáp ứng đến 85%. Hiệu quả của vigabatrin đạt được trong vòng một tuần đầu diều trị và duy trì về lâu dài ở 55% các bệnh nhân.5,6,7

Chúng tôi trình bày một trường hợp co thắt gấp ở trẻ em trong bệnh u xơ củ với các đặc điểm trên lâm sàng, điện não đồ,ø hình ảnh học và sự đáp ứng với vigabatrin đơn trị như lựa chọn đầu tay trong việc kiểm soát cơn và cải thiện về nhận thức.

BỆNH ÁN

Bé trai HĐK 14 tháng tuổi là con 1/1, cha mẹ hoàn toàn bình thường, tiền sử sản khoa bình thường, cân nặng lúc sanh là 2kg7, thuận cả hai tay. Tiền sử gia đình không ghi nhận gì lạ. Phát triển tâm thần vận động bình thường đến 9 tháng tuổi. Từ 14 ngày tuổi em hay có những đợt bị cơn tim nhanh tự hết lúc 6 tháng. Từ 8 tháng tuổi em bắt đầu có những cơn co giật gấp đầu mình ở cả hai bên, đối xứng từ 2 đến 10 loạt cơn (1-2 cơn /lần) mỗi ngày kèm theo triệu chứng của chậm phát triển tâm thần vận động.

Khám lâm sàng ghi nhận có rối loạn hành vi và giao tiếp, không chú ý, không nhìn theo dõi, không phân biệt lạ quen, chậm phát triển trí tuệ và vận động, chưa biết nói, chưa biết đi. Có ba mảng mất sắc tố ớ vùng đùi mông, cẳng tay trái. Soi đáy mắt bình thường.

Siêu âm tim bình thường. Siêu âm bụng phát hiện một nang nhỏ ở thận (P) d= 6mm.

Hình ảnh chụp cắt lớp não cho thấy hình ảnh đóng vôi bất thường vùng đầu nhân đuôi 2 bên và hình ảnh giảm đậm độ chất trắng não rải rác vùng trán, đỉnh, chẩm hai bên (P)>(T).

Điện não đồ (EEG) ngoài cơn lúc thức với ổ gai nhọn, sóng chậm ở bán cầu (P). Lúc ngủ (Hình 4) các chớp gai sóng lan toả cho hình ảnh giống với loạn nhịp sóng cao tần (hypsarrhythmia).Bệnh nhân được điều trị với vigabatrin 100mg/kg/ngày và ngưng co giật sau 6 ngày điều trị. Không có tác dụng phụ nào với vigabatrin được ghi nhận. Sau thời gian theo dõi 24 tháng em không bị tái phát co giật, tiếp xúc với người xung quanh cải thiện, nhưng kém chú ý, nói được câu với ba từ nhưng vốn từ còn nghèo nàn, trì trệ tâm thần nhẹ đang theo học lớp mầm.

BÀN LUẬN

Bệnh u xơ củ là một trong các bệnh lý phacomatose di truyền theo tính trội hay gặp nhất với tỷ lệ đột biến cao và biểu hiện lâm sàng đa dạng. Về bệnh học, đây là bệnh về rối loạn trong sự chuyển di, tăng sinh và biệt hóa của tế bào. Có đến 60 % trường hợp bệnh xảy ra lẻ tẻ tương ứng với các đột biến mới (không bị ảnh hưởng bởi tuổi tác của cha mẹ). Cha mẹ của bé hoàn toàn khỏe mạnh, do đó có thể đây là đột biến di truyền tự phát ở trẻ và nguy cơ có hơn một đứa con bị bệnh là thấp.

Bé được chẩn đoán bệnh u xơ củ dựa trên các tiêu chuẩn của Uûy Ban của Hiệp Hội Quốc Gia về Bệnh U Xơ Củ Bourneville.8 Sự hiện diện của ít nhất hai nốt vôi hóa quanh não thất không bắt cản quang trên hình chụp cắt lớp não là tiêu chuẩn chẩn đoán chính. Các đốm mất sắc tố là dấu hiệu ngoài da xảy ra sớm nhất có thể xuất hiện ngay sau sanh hay trong năm đầu tiên, trung bình vào lúc 5 tháng tuổi. Vị trí chọn lọc thường ở thân và các chi, có dạng bầu dục với bờ răng cưa như hình chiếc lá, số lượng thay đổi từ ba đến mười. Ngoài ra, có thể có các tổn thương ngoài da khác thường được mô tả trong y văn như các u tuyến bã nhờn của Pringle (thường xuất hiện sau 6 tuổi, ở mũi, hai bên má và đôi khi ở cằm), các u sợi ở móng hay u Koenen, da giống trái cam. Soi đáy mắt có thể thấy các hamartome ở võng mạc hay phacome, các mảng mất sắc tố ở võng mạc và các đốm giảm sắc tố trên đồng tử. Các rối loạn nhịp tim chu sinh xảy ra ở bé này có thể do các rhabdomyome ở tim đã không được phát hiện. Các u này thoái triển sau sinh và trên nguyên tắc không triệu chứng ở trẻ lớn và người lớn. Siêu âm thận có thể phát hiện các hamartome hay nang thận do đó cần theo dõi siêu âm hằng năm. Hình ảnh học có thể cho thấy các nốt cục dưới màng ống nội tủy, các u củ trên vỏ não, các u tế bào hình sao khổng lồ dưới màng ống nội tủy, các bất thường trên chất trắng. Hình ảnh giảm đậm độ trên chất trắng trên CT là do kém myelin hóa.

Động kinh và khiếm khuyết trí tuệ là các yếu tố nguy cơ chủ yếu của bệnh u xơ củ, trong đó động kinh chiếm khoảng 75 % và khiếm khuyết trí tuệ ở 50% bệnh nhân u xơ củ. Bé này bị cơn co thắt gấp lúc 9 tháng tuổi là tuổi khởi sự co giật ở đa số trẻ bị u xơ củ (trong khoảng cuối tháng thứ hai và tháng thứ mười một). Tuổi khởi phát co giật và tuổi xuất hiện ổ động kinh trên EEG tùy thuộc định vị của các u củ trên vỏ não, với biểu hiện tương đối sớm hơn ở vùng thái dương-chẩm. Các cơn co thắt gấp ở trẻ này đối xứng, không đi kèm với các cơn cục bộ. EEG ngoài cơn ở đây không có biểu hiện của loạn nhịp sóng cao tần mà chỉ là các gai sóng không đồng bộ đơn hay đa ổ và hoạt động chậm không đều khác với các trẻ bị hội chứng West cổ điển.9 EEG trong cơn bắt đầu với phóng điện khu trú bỏi các gai sóng và đa gai sóng xuất phát từ vùng thái dương, rolando hay vùng chẩm tiếp sau bởi sóng chậm toàn thể không đều rồi đường ghi đột ngột dẹt hẳn xuống. Cuối thời gian theo dõi ở bé này không có các cơn co giật cục bộ vận động hay phức tạp hay toàn thể hóa thứ phát như diễn tiến thường được ghi nhận.10 Vigabatrin được sử dụng tương đối sớm trước 2 tuổi, chỉ 5 tháng sau khi trẻ có các cơn co thắt gấp. Sau 6 ngày điều trị em ngưng co giật hẳn. Trường hợp lâm sàng này xác nhận sự đáp ứng nhanh với vigabatrin đã được nêu ra trong các nghiên cứu.3,4,5,6,7 Sau thời gian theo dõi 24 tháng em không bị tái phát co giật với đơn trị bằng vigabatrin. Trẻ này phát triển tâm thần vận động bình thường trước khi bắt đầu co giật, các cơn co thắt gấp đối xứng riêng lẻ thoáng qua, tần xuất cơn thấp, đáp ứng nhanh với điều trị. Đây là các các yếu tố có dự hậu thuận lợi12 nhưng trẻ vẫn có những khiếm khuyết tâm thần kinh nhất định liên quan đến định vị của các u củ của vỏ não, thậm chí cả khi trẻ không còn lên cơn co giật.

Các rối loạn chức năng tâm thần kinh, nhận thức cũng như rối loạn hành vi có liên quan đến sự trầm trọng của động kinh và các kết quả hình ảnh học. Trẻ bị co thắt gấp thoáng qua và các u củ ở vỏ não định vị ở thùy đính và vùng rolando có thể có trí thông minh bình thường. Ngược lại, trẻ bị co thắt gấp dai dẳng được tiếp trước hay theo sau bởi các cơn cục bộ và với các u củ cả hai bên thường hay bị động kinh kháng thuốc và trì trệ tâm thần nặng. Các trẻ u xơ củ (nhất là khi có các u củ ở vùng đính-thái dương và trán) có cơn co thắt gấp hay bị tự kỷ.12 Các trẻ bị tổn thương vùng đính chẩm thường bị suy giảm phối hợp vận động thị giác. Nói chung, ở bệnh nhân này sau khi ngưng cơn co thắt gấp với vigabatrin có trí tuệ, tiếp xúc và ứng xử xã hội cải thiện nhưng vẫn còn kém chú ý, nhìn theo dõi thoáng qua. Chúng tôi không thể loại trừ khả năng vigabatrin có thể có tác dụng đặc biệt có lợi trên chức năng tâm thần, độc lập với tác dụng trên kiểm soát cơn. Các nghiên cứu về mặt lâm sàng và thực nghiệm ở người lớn đã gợi ý rằng vigabatrin có thể góp phần trong việc ngăn ngừa sự suy thoái chức năng nhận thức.13,14,15 Tuy nhiên, sự phát triển về ngôn ngữ tốt hơn các chức năng vận động thị giác và không gian thị giác. Sự trái ngược này phù hợp với sự mất nhận thức về thị giác được ghi nhận ở các bệnh nhân bị cơn co thắt gấp do bệnh u xơ củ hay do các nguyên nhân khác.16

Trường hợp này cho thấy vigabatrin có thể có hiệu quả điều trị tốt đối với trẻ bị hội chứng co thắt gấp, vốn thường có dự hậu xấu về nhận thức và về kiểm soát cơn.