THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

CONTINUUM 2008 - EPILEPSY:

NHỮNG ĐIỂM MẤU CHỐT - KEY POINTS

Người dịch: PGS TS Nguyễn Hữu Công, Bộ môn Thần kinh, Trường ĐH Y Dược TP HCM và Trường ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch

Người lãnh đạo nhóm thảo luận về động kinh: BS Lê Văn Nam, Bộ môn Thần kinh, Trường ĐH Y Dược TP HCM

Người tổ chức và điều phối: BS Nguyễn Bá Thắng, Bộ môn Thần kinh, Trường ĐH Y Dược TP HCM

Trong 3 buổi liên tục, trong tháng 4 năm 2008, tại Bộ môn Thần kinh, Trường ĐH Y Dược TP HCM, tập thể các bác sỹ nội trú thuộc các thế hệ đã thực hiện các buổi thảo luận về động kinh theo các chủ đề trong cuốn Continuum-Epilepsy do the World Federation of Neurology cung cấp.

Phần 1: Overview - Classification of epileptic seizures and Axis 2 -BS Nguyễn Lê Trung Hiếu

Phần 2: Axis 1: ictal phenomenology - BS Tống Mai Trang.

Phần 3: Axis 3, 4, 5 - Phạm Nguyễn Bảo Quốc

Phần 4: Differential diagnosis of Epilepsy – Đào Duy Khoa

Phần 5: treatment with AEDs – new and old. Đinh Huỳnh Tố Hương + Phạm Thị Ngọc Quyên.

Phần 6: AEDs interactions – Bùi Châu Tuệ

Phần 7:  idiopathic pediatric epylepsy syndromes – Trần Ngọc Tài.

Phần 8: Status epilepticus – Mai Thị Hương Lan – Trần Thị Bích Ngọc.

Phần 9: surgical treatments for epilepsy – Lý Thị Kim Lài.

Sau đây là nội dung của các điểm mấu chốt trong “Epilepsy”, một số điểm có bổ xung ý kiến cá nhân của BS Lê Văn Nam, là Người lãnh đạo (facilitator) của Nhóm thảo luận về động kinh:

1.      Một cơn động kinh là một cơn biểu hiện lâm sàng thoáng qua, do hoạt động tế bào thần kinh bất thường ở trong não gây ra. (BS Lê Văn Nam lưu ý: chẩn đóan động kinh chỉ dựa vào lâm sàng, không dựa vào EEG, EEG chỉ là trợ giúp; do vậy không có khái niệm “động kinh dưới lâm sàng”)

2.      Bệnh động kinh được đặc trưng bởi: 1) có ít nhất là 1 cơn động kinh; 2) có tố bẩm (khuynh hướng) lâu dài bị các cơn động kinh, và 3) gây ra các hậu quả về trí tuệ, tâm lý và xã hội cho bệnh nhân.

3.      Nếu có thể được, thì nên cố gắng có được những mô tả chi tiết về cơn động kinh, từ cả người bệnh nhân, lẫn 1 hoặc vài người chứng kiến cơn động kinh.

4.      Triệu chứng của cơn động kinh giúp định khu ổ khởi phát động kinh, và bên có ổ khởi phát động kinh. Nhưng nên nhớ là cả các dấu hiệu lâm sàng, lẫn các dấu hiệu điện não, đều có thể gây ra nhầm lẫn, vì chúng chỉ cho thấy nơi mà cơn lan tới, hơn là cho thấy nơi mà cơn khởi phát.

5.      Các hướng chính (các trục – axis) cho chẩn đoán bệnh động kinh của Liên minh chống Động kinh quốc tế (the International League Against Epilepsy - ILAE) là các biểu hiện trong cơn, phân loại cơn, hội chứng động kinh, căn nguyên, và độ tàn phế thua thiệt của bệnh nhân.

6.      Việc mô tả hiện tượng trong cơn (trục 1 – hướng chính 1) bao gồm: hiện tượng tiền triệu, các biểu hiện đặc trưng trong cơn, định khu theo biểu hiện thực thể của các triệu chứng, các biểu hiện đặc trưng sau cơn, tần số của các cơn, độ dài của cơn, thời gian xuất hiện cơn, độ nặng của cơn, và các yếu tố kích hoạt cơn. (BS Lê Văn Nam: cần phân biệt prodrome với aura: aura sát với cơn, là 1 phần của cơn, đó chính là cơn cục bộ đơn giản)

7.      Kiểu của cơn (trục 2 – hướng chính 2) là một thực thể chẩn đoán (chẩn đoán kiểu cơn), nó có thể cung cấp thông tin quan trọng liên quan đến căn nguyên, hướng lựa chọn cho điều trị, và tiên lượng. (BS Lê Văn Nam: cần nhơ phân loại 1981 mới là chính, các phân loại sau đó chỉ là đề nghị)

8.      Các cơn cục bộ thì khởi đầu cơn từ một vùng có giới hạn ở một bán cầu não.

9.      Có thể phân loại các cơn cục bộ theo vị trí bắt đầu có cơn (vùng hồi hải mã - hippocampus đối lập với vỏ não mới – neocortex), theo mức độ lan tỏa (cục bộ, khu vực, cả hai bên, hay toàn thể hóa thứ phát).

10.  Các cơn cục bộ (focal seizures) với khởi phát cục bộ (local onset) và lan tỏa hạn chế sẽ cho các dấu hiệu vận động sơ đẳng (elementary motor signs) các triệu chứng cảm giác sơ đẳng hoặc cảm giác theo kinh nghiệm (experiental sensory symptoms), hoặc các triệu chứng hay dấu hiệu thực vật.

11.  Các cơn cục bộ kèm lan tỏa bên đối diện thì sẽ gây ra các cử động phức hợp (hành động vô thức – automatisms, hoặc tạo dáng (posturing - cả hai bên), đôi khi có kèm suy giảm ý thức.

12.  Các cơn thùy thái dương (temporal lobe seizures) có thể phát xuất từ vùng thái dương trong (mesial temporal – limbic) hoặc vùng vỏ não mới.

13.  Các cơn thùy thái dương đặc trưng bởi các cơn thoáng (auras) kiểu thượng vị, kiểu theo kinh nghiệm, hay kiểu thực vật, nhìn sững im lặng (quiet staring), mất phản ứng, hành động vô thức kiểu miệng-ăn uống (oroalimentary automatisms), và các dấu hiệu vận động ở đối bên. (BS Lê Văn Nam: cần nhấn mạnh cơn thái dương cũng không thể kéo dài quá vài phút được, 1 cơn kéo dài hàng giờ, và bệnh nhân có hoạt động chính xác có chủ ý trong cơn – như kinh điển trước đây chúng ta vẫn tưởng là động kinh thái dương, thì coi chừng là rối loạn tâm thần – tâm lý, mặc dù sau cơn thái dương cũng có thể có rối lọan ý thức sau cơn)

14.  Các cơn thùy trán (frontal lobe seizures) có lâm sàng rất thay đổi, đặc trưng là thời khoảng ngắn, không có hoặc hoặc chỉ bị suy giảm ý thức rất ít, hành động vô thức kiểu tăng động (hyperkinetic automatisms), và toàn thể hóa một cách nhanh chóng.

15.  Các cơ thùy đỉnh (parietal lobe seizures) đặc trưng bởi các cơn thoáng cảm giác thân (somatosensory auras), với lan truyền không hằng định tới vùng trán, thái dương trong, và chẩm.

16.  Các cơn thùy chẩm (occipital lobe seizures) đặc trưng bởi các ảo giác thị giác sơ đẳng, lan truyền không hàng định vùng đỉnh, trán hoặc thái dương trong.

17.  Các cơn toàn thể hóa khởi đầu cùng một lúc ở các vùng não rộng lớn ở cả hai bán cầu.

18.  Cơn vắng điển hình (typical absence seizures) có mất ý thức khởi phát đột ngột và kết thúc đột ngột, kéo dài 5 đến 30 giây, mà không có tình trạng lú lẫn sau cơn.

19.  Cơn vắng không điển hình (atypical absence seizures) có biến đổi ý thức ít đột ngột hơn, và có thể có lú lẫn sau cơn.

20.  Các cơn co cứng co giật toàn thể hóa (generalised tonic-clonic seizures) khởi đầu bằng gồng cứng và mất ý thức, chuyển sang thành các co giật  toàn thể hóa, rồi tiếp theo bằng tình trạng đờ đẫn sau cơn (postictal obtundation).

21.  Các cơn giật cơ (myoclonic seizures) là những co giật toàn thể hóa rất ngắn của hai tay, và/hoặc hai chân, thường xuất hiện thành một chuỗi khi thức giấc.

22.  Các cơn trương lực/cơn gồng cứng (tonic seizures) đặc trưng bởi co cơ kéo dài  của hê cơ trục và chân tay, kéo dài 5-20 giây.

23.  Các cơn mất trương lực biểu hiện bằng mất đột ngột trương lực cơ và thường gây ra té ngã.

24.  Phân loại hội chứng động kinh (trục 3 – hướng chính 3) bao gồm thông tin về kiểu cơn, tuổi khởi phát, các triệu chứng tổn thương thần kinh và tâm-thần kinh trong giai đoạn không có cơn, căn nguyên, các dấu hiệu điện não, và các dấu hiệu hình ảnh học thần kinh.

25.  Các hội chứng động kinh được đề nghị (proposed) là “những giả thuyết đủ cơ sở để thử được” (testable working hypotheses), và có thể cải biên khi có những thông tin mới. (BS Lê Văn Nam: chẩn đoán cơn là để cho thuốc, chẩn đóan hội chứng là để tiên lượng).

26.  Bệnh động kinh thùy thái dương trong (mesial temporal lobe epilepsy) có xơ hóa hải mã biểu hiện bằng những cơn thái dương trong điển hình, và hình teo hải mã hoặc biến đổi tín hiệu T2 thấy được trên MRI.

27.  Các bệnh động kinh toàn thể hóa tự phát (idiopathic generalised epilepsies) có thể coi là một thể liên tục (continuum) về sinh học, với một số bệnh nhân biểu hiện chủ yếu bằng các kiểu cơn toàn thể hóa khác nhau (cơn vắng, cơn giật cơ, co cứng – co giật toàn thể hóa).

28.  Hội chứng Lennox-Gastaut là một tam chứng gồm: 1) nhiều kiểu cơn khác nhau, trơ (kháng trị) với các thuốc chống động kinh, 2) chậm phát triển tâm trí, và 3) các hoạt động điện chậm kiểu gai và sóng (slow spike-and-wave activity) trên điện não đồ.

29.  Các bệnh động kinh giật cơ tăng tiến dần (progressive myoclonic epilepsies) đặc trưng bởi giật cơ (myoclonus) nặng nề, các cơn toàn thể hóa khác, và sa sút trí tuệ (dementia) tăng tiến dần, và thất điều (ataxia).

30.  Trục 4 (axis 4 - hướng chính 4) là nguyên nhân của bệnh động kinh (tự phát, có khả năng triệu chứng, hoặc triệu chứng), có một gene đặc hiệu, một tổn thương hoặc một bệnh, khi có thể chỉ rõ ra được.

31.  Trục 5 là một trục để lựa chọn, nó mô tả những hư hỏng thioếu sót về chức năng của cơ thể, cấu tạo của cơ thể, hoạt động hàng ngày và chức năng tâm lý.

32.  Rất thường chẩn đóan sai về động kinh. Trong những bệnh nhân đã được chẩn đoán là động kinh và gặp được ở các trung tâm chửa bệnh động kinh, và không đáp ứng với thuốc, có tới 20 tới 30% được thấy là do chẩn đóan nhầm.

33.  Khoảng một phần ba số bệnh nhân có tình trạng bệnh đã bị chẩn đóan nhầm là bị bệnh động kinh, những bệnh nhân này vốn trước đó đã có bản điện não đồ được diễn giải là có dạng động kinh (epileptiform), bản điện não đồ góp phần làm cho chẩn đoán sai. Khi được thực sự xem xét lại, thì đa số những trường hợp này trở lại là dạng bình thường, đã bị diễn giải quá mức.

34.  Nguyên nhân gây ra tình trạng diễn giải quá mức trên điện não đồ là không rõ ràng và phức tạp, nhưng có một yếu tố có vẻ như đã bị nhấn mạnh quá đáng vào hình đảo ngược chiều pha (phase reversals), và có quan niệm sai lầm thông thường cho rằng hình đảo chiều pha là biểu thị của bất thường.

35.  Nguyên nhân điển hình làm cho bệnh nhân được gửi tới trung tâm điều trị bệnh động kinh là do kháng với các thuốc chống động kinh.Có những yếu tố kích động chuyên biệt, vốn không thông dụng đối với bệnh động kinh. Việc có những yếu tố kích động như vậy gợi ý nhiều tới các cơn không phải là động kinh có căn nguyên tâm lý (psychogenic nonepileptic seizures - PNES), đặc biệt là nếu như những yếu tố kích động này bị cho là chắc chắn gây ra cơn .

36.  PNES có khuynh hướng xuất hiện khi có sự hiện diện của những người xem, và nếu cơn xảy ra ở phòng khám của bác sỹ, hoặc ở phòng chờ thì rất đáng nghi ngờ là PNES.

37.  PNES có khuynh hứơng không xảy ra vào giấc ngủ.

38.  Khai thác tiền sử có thể có ích, vì tiền sử có những chẩn đóan “kiểu thời thượng” (khả năng căn nguyên tâm lý), kiểu như bệnh đau cơ – sợi (fybromyalgia), đau mạn tính, hoặc hội chứng mệt mỏi mạn tính, có liên quan chặt chẽ với PNES.

39.  Việc mô tả lại cầu kỳ dài dòng về các hệ thống (đặc biệt là những bản viết liệt kê các triệu chứng hoặc các chẩn đóan, tức là chứng viết quá mức - hypergraphia) gợi ý tình trạng thực thể hóa (somatization).

40.  Những cơn trong khai thác bệnh sử cho gợi ý là các cơn động kinh, bao gồm: xuất hiện khi thức giấc, các thương tích (gồm cả cắn phải lưỡi), tiểu dầm, xoay đầu, tạo dáng bộ (?), tím tái, cơn thoảng kiểu déjà-vu, và lú lẫn sau cơn.

41.  EEG-video monitoring là “tiêu chuẩn vàng” cho chẩn đóan, và được chỉ định cho tất cả những bệnh nhân nào dù đã có thuốc nhưng vẫn tiếp tục có các cơn thường xuyên.

42.  Có một số tính chất nhất định của co giật làm cho nó liên quan chặt với PNES, bao gồm khởi phát cơn hoặc kết thúc cơn rất chậm chạp, giả ngủ (pseudo sleep), cơn không liên tục (ngừng rồi lại tiếp), không đều đặn, hoặc cử động không đồng bộ (lệch pha) bao gồm cử động đầu từ bên này sang bên kia, thúc mạnh chậu hông, tạo dáng người ưỡn cong, lắp bắp, khóc lóc, vẫn tỉnh táo trong khi đang co giật cả hai bên, và mắt nhắm nghiền mãi.

43.  Mọi người đều thừa nhận rằng đa số bệnh nhân bị PNES là thuộc về loại dạng thực thể (somatoform) chứ không phải là cố tình giả vờ, tức là họ tạo ra các triệu chứng một cách không có ý thức, chứ không phải là giả vờ bệnh hay giả tạo. Trong khi bản phân loại DSM (diagnostic and statistical manual of mental disorders) về lý thuyết thì đơn giản, nhưng lại hầu như không thể biết được là liệu một bệnh nhân nào đó có giả vờ hay không.

44.   Các tài liệu thường hay ngụ ý là PNES là một bệnh duy nhất, tuy nhiên trên thực tế thì PNES không phải chỉ một bệnh dạng thực thể. Chỉ có biểu hiện của bệnh lý tâm lý là khác nhau thôi.

45.  Ngất (syncope) thường gặp, và trong khi nó khá gần gũi với PNES theo nghĩa của các tình trạng bệnh bị chẩn đóan nhầm là bệnh động kinh khi bệnh nhân được chuyển tới các trung tâm động kinh, tình trạng này trong thực hành thần kinh tổng quát lại hay gặp hơn.

46.  Nguyên nhân hàng đầu làm cho chẩn đóan nhầm cơn ngất thành cơn động kinh là do nhầm tưởng rằng các cơn động kinh có thể gây ra giai đoạn bất động mềm nhũn có mất ý thức kéo dài vài giây tới vài phút. Trên thực tế không có một kiểu cơn động kinh nào lại gây ra được điều đó.

47.  Nguyên nhân thứ hai của chẩn đóan nhầm cơn ngất thành cơn động kinh, là ta vẫn thường thấy các cơn ngất có kèm co giật. Trong khi bài giảng kinh điển là các giai đoạn bị ngất là những lúc chân tay bất động, thì trên thực tế nó lại thường có các giật thân thể ngắn.

48.  Bệnh sử gợi ý tới cơn ngất gồm: các tiền triệu trước ngất (presyncopal prodromes) như chóng mặt, xây xẩm, choáng váng, buồn nôn, đau ngực, cũng như tuổi và bệnh sử bệnh tim mạch.

49.  Các trạng thái cận giấc ngủ (parasomnias: tình trạng có các họat động bất thường trong khi còn đang ngủ, hoặc trong khi đang chuyển tiếp từ ngủ sang thức hay ngược lại, giống như thức giấc nửa vời, ví dụ: đi trong khi ngủ - miên hành, nói mớ, ác mộng, nghiến răng… do cơ chế hoạt hóa không đúng lúc của các hệ thống sinh lý. Có mối liên hệ với stress hay trầm cảm) là những rối lọan giấc ngủ thách thức chẩn đóan nhất, vì theo định nghĩa đây là những hành vi kịch phát có thời gian rất ngắn, xuất hiện trong khi ngủ. Đặc biệt là các trạng thái cận giác ngủ non-REM (chứng khiếp sợ ban đêm, chứng miên hành, và lú lẫn khi tỉnh giấc) có bề ngoài giống với các cơn động kinh, vì rằng các trạng thái này bao gồm một phức bộ các hành vi, và ở một mức độ nhất định thì cũng có tình trạng mất đáp ứng trong trạng thái và mất nhớ về trạng thái.

50.  Trong “hội chứng quá thận trọng” (overvigilance syndrome), những dấu hiệu thường không thể giải thích được trong hoạt động sống hàng ngày, bao gồm xây xẩm (dizziness) thoáng qua, tê bì chân tay thoáng qua, choáng váng, và các loại cử động không tự ý ngắn và nhẹ. Việc hiểu sai các triệu chứng này và coi chúng là các cơn động kinh rất hay thấy ở những người chăm bệnh hay người bệnh vốn hay sợ hãi, có khuynh hướng nghi bệnh (hypochondriacal). Hội chứng quá thận trọng cũng hay gặp ở nhhững người cũng bị hoặc đã từng bị các cơn động kinh, hoặc những người có những bệnh lý thực thể khác.

51.  Chuyển hóa phenytoin là do tính di truyền quy định. Một số người có bản chất chuyển hóa chậm và sẽ có nồng độ thuốc cao trong huyết thanh, thậm chí chỉ với liều thuốc thấp. Những người này có thể phải khuyên thay thế thuốc. (BS Lê Văn Nam: bệnh nhân suy dinh dưỡng, protein huyết thanh giảm, dùng dihydan dễ ngộ độc hơn)

52.  Những người dùng phenytoin, cả nam lẫn nữ, đều có nguy cơ bị chứng tiêu loãng xương, và đều cần uống thêm calcium kèm vitamin D.

53.  Vì rằng các thuốc phenytoin, carbamazepine, và phenobarbital, đều là những tác nhân gây cảm ứng (inducer) các men gan, nên nếu đang dùng những thuốc chống động kinh này, thì các thuốc điều trị các bệnh song hành như bệnh cao huyết áp, tăng cholesterol máu, và trầm cảm đều phải dùng ở liều cao hơn. (BS Lê Văn Nam: gardenal ưu tiên dùng trên trẻ sơ sinh, tuy nhiên trên người lớn nên thận trọng trước khi khởi đầu vì rất khó ngừng thuốc)

54.  Những bệnh nhân dùng carbazepine mà có số lượng bạch cầu hạ thấp thì cũng chưa cần phải ngừng thuốc, chỉ khi bạch cầu xuống dưới mức 2,5 thì mới ngừng thuốc. Chưa thấy có tài liệu nào nói số lượng bạch cầu ở trên mức này có liên quan với tăng nguy cơ nhiễm trùng.

55.  Những bệnh nhân đang uống những loại thuốc ức chế chuyển hóa carbamazepine, như propoxyphene hay erythromycin, sẽ gần như ngay lập tức bị hội chứng nhiễm độc cấp, bao gồm các triệu chứng như nôn ói, thất điều, và nhìn đôi. Các triệu chứng này xuất hiện đột ngột đến nỗi đã từng bị chẩn đoán nhầm là đột quỵ hay các bệnh lý thần kinh cấp tính khác.

56.  Một số bệnh nhân bị bệnh động kinh toàn thể hóa tự phát sẽ chỉ hết được các cơn nhờ vào valproic acid.

57.  Thường sẽ phải tăng dần liều lượng của các benzodiazepine tới mức vượt quá mức chịu đựng được. Điều đáng tiếc là nếu bệnh nhân đang dùng liều cao mà cuối cùng vẫn cần bỏ thuốc, thì sẽ rất khó khăn, vì sẽ làm cho các cơn nặng lên. Nếu muốn bỏ thuốc thì phải giảm dần rất chậm. BS Lê Văn Nam: nếu do độc tính thuốc AEDs, ví dụ h/c Stevens-Jonhson, cần bỏ thuốc thật nhanh, thì trong thời kỳ đang thay thuốc, có thể tạm dùng benzodiazepine để ức chế cơn)

58.  Felbamate có nhiều cơ chế tác dụng, gồm tác dụng lên kênh sodium (natri), kênh potassium (kali), và điều biến thụ cảm thể glutamate. Felbamate được chấp thuận dùng cho các cơn cục bộ (từng phần), cũng như các cơn có trong hội chứng Lennox-Gastaut.

59.  Để dùng lamotrigine, cần có sẵn 3 lịch trình tăng liều: lịch trình dành cho người dùng thuốc theo kiểu đơn trị liệu, lịch trình dành cho người đang dùng thuốc chống động kinh (AEDs) loại gây cảm ứng men như carbamazepine, phenytoin, và phenobarbital; và lịch trình dành cho người đang dùng valproic acid. Những lịch trình tăng liều đặc hiệu như vậy, có sẵn khi kê toa, sẽ giúp giảm thiểu sai lầm khi tăng liều.

60.  Gabapentin không có tương tác với chuyển hóa gan của các thuốc khác, kể cả các thuốc chống động kinh (AEDs) và các thuốc hướng thần.

61.  Việc USFDA chấp thuận dùng các thuốc mới để làm đơn trị liệu ngay từ đầu không phụ thuộc vào các nghiên cứu các nghiên cứu so sánh chúng với các thuốc chuẩn. Tuy nhiên các nghiên cứu này đã được thực hiện, dành cho gabapentin, lamotrigine, topiramate, oxcarbamazepine, và levetiracetam, và đã chứng minh là về hiệu quả không có khác biệt so với các thuốc chuẩn.

62.  Nếu đang dùng thuốc AED khác, nay thêm oxcabamazepine, thì oxcarbamazepine có thể khó dung nạp hơn. Nếu tác dụng phụ làm cho hạn chế khả năng tăng liều cho tới mức liều có hiệu quả, thì việc giảm bớt hoặc bỏ hẳn các thuốc AEDs đang dùng đồng thời với oxcarbamazepine thường sẽ có lợi.

63.  Nhiều thuốc AEDs mới và cũ đều cần phải chỉnh liều dần, công việc này có thể mất tới 8 tuần. Chỉ có một số ít thuốc có thể tăng nhanh trong tình trạng bệnh khẩn cấp. Phenytoin, valproate, phenobarbital, và levetiracatam đều có dàng dùng chích tĩnh mạch. Phenytoin có thể dùng liều tải bằng đường uống. Valproate, phenobarbital, levetiracatam, oxcarbamazepine topiramate, gabapentin, và pregabalin đều có thể khởi đầu bằng liều điều trị mà không cần tăng dần liều, nhưng việc làm như vậy đôi khi có thể làm tăng các tác dụng phụ.

64.  Mặc dù gabapentin và pregabalin có cơ chế tác dụng giống nhau, nhưng thực ra trong các thử nghiệm thì pregabalin có hiệu quả tốt hơn. Điều đó có thể là do ái lực gắn kết cao hơn trên hệ thần kinh trung ương, cộng thêm với việc hấp thụ tốt hơn trong đường tiêu hóa.

65.  Một vài thuốc AEDs cũ và mới có thể làm tăng nặng các cơn động kinh nhẹ trong bệnh động kinh toàn thể hóa triệu chứng hay tự phát, như các cơ vắng (absence) , và các cơn giật cơ (myoclonic). Các thuốc đó là: carbamazepine, oxcabamazepine, và tiagabine. Do vậy chỉ nên dùng các thuốc này cho những bệnh nhân bị bệnh động kinh cục bộ. Lamotrigine đôi khi cũng làm tăng các giật cơ (myoclonus).

66.  Nhiểu bệnh nhân có khả năng tài chính để dùng thuốc bị hạn chếm nên sẽ hỏi về việc dùng các thuốc cùng loại thay thế (generic substitution). Hiện nay người ta vẫn còn bất đồng rất nhiều về việc dùng các thuốc cùng loại thay thế cho bệnh nhân động kinh là có đảm bảo hay không. Nói chung, đối với những thuốc có cửa sổ điều trị hẹp, kiều như carbamazepine và phenytoin, thì việc dùng thuốc cùng loại thay thế có thể là việc làm thiếu thận trọng. Nguy cơ (nếu có) của việc dùng thuốc đồng loại thay thế, đối với các thuốc AEDs mới, vẫn còn đang được khảo sát, và còn chưa xác định rõ.

67.  Mặc dù có một số thuốc làm thay đổi cân nặng, nhưng không phải mọi bệnh nhân đều sẽ tăng cân hay sẽ giảm cân khi bắt đầu dùng các thuốc này. Nói chung có khoảng 20-30% người sẽ chịu những tác dụng phụ này.

68.  Nhiều sách giáo khoa và bài báo khuyên nên dùng thuốc ngừa thai ở liều thành phần estrogen cao hơn (50 µg estrogen trong 1 viên), nhằm làm mất tác dụng gây cảm ứng men, và ngừa thai được. Tuy nhiên cảm ứng men sẽ ảnh hưởng tới cả thành phần estrogen lẫn thành phần progesterone của viên thuốc, và “viên thuốc liều cao” cũng có cùng 1 liều progesterone giống như của viên thuốc chuẩn. Cho tới nay vẫn chưa có nghiên cứu khoa học nào khẳng định hiệu quả của viên liều cao cho những trường hợp này. (BS Lê Văn Nam: đang dùng valproate mà muốn có thai, vẫn dùng tiếp được, không cần đổi, nhưng nên bổ xung acid folic, và theo dõi trong thai kỳ về khả năng dị dạng. Bệnh nhân động kinh đang dùng thuốc vẫn cho con bú được, trừ phenobarbital cần thận trọng hơn)

69.  Đa số các tương tác thuốc là do ức chế men gan hay gây cảm ứng men gan.

70.  Những tương tác thuốc nguy hiểm nhất là tương tác ức chế men gan, vì có thể gây ra nhiễm độc thuốc chống động kinh.

71.  So với các thuốc chống động kinh cũ, thì các thuốc chống động kinh mới ít có khả năng gây ra tương tác thuốc về mặt dược động học hơn.

72.  Nếu bắt đầu dùng valproate cho một bệnh nhân đang dùng kéo dài lamotrigine, thì có thể phải giảm ngay lập tức 50% liều của lamotrigine, vì valproate ức chế hệ thống men chuyển (transferase) uridine glucuronyl, hệ thống men chuyển này có tác dụng thải sạch lamotrigine.

73.  Nếu trên một bệnh nhân đang dùng phenobarbital, việc bắt đầu dùng thêm valproate có thể làm tăng nồng độ phenobarbital trong huyết thanh, hiện tượng tăng nồng độ này có thể thấy được sau khi bắt đầu dùng valproate chưa tới một vài tuần.

74.  Trên một bệnh nhân đang uống carbamazepine, việc bắt đầu dùng thêm valproate có thể gây những triệu chứng của nhiễm độc carbamazepine, mà không cùng lúc kèm theo hiện tượng tăng nồng độ carbamazepine huyết thanh.

75.  Các thuốc kháng acid (antacids) có thể làm giảm hấp thụ phenytoin nếu cho uống cách liều phenytoin trong vòng 2 giờ.

76.  Các hội chứng động kinh tự phát (idiopathic) được cho là do căn nguyên di truyền.

77.  Các hội chứng động kinh trẻ em là những đặc tính lâm sàng đặc hiệu thêm vào cho kiểu cơn động kinh, gộp nhóm lại với nhau để cung cấp được một chẩn đóan chính xác hơn. BS Lê Văn Nam: nếu động kinh khi sốt tái phát nhiều lần, nguy cơ cao – sốt nhẹ cũng co giật, cơn kéo dài, co giật nhiều lần liên tiếp, thì nên điều trị như có bệnh động kinh, nhằm ngừa tình trạng xơ chai thái dương và động kinh kháng trị)

78.  Bệnh động kinh cơn vắng ý thức trẻ nhỏ (childhood absence epilepsy), với chỉ có một kiểu cơn duy nhất là các cơn vắng ý thức, có tiên lượng tốt.

79.  Một số bệnh nhân bị bệnh động kinh cơn vắng ý thức trẻ nhỏ, và bệnh động kinh cơn vắng ý thức thiếu niên (juvenile absence epilepsy), sẽ phát triển thành bệnh động kinh giật cơ thiếu niên (juvenile myoclonic epilepsy).

80.  Các cơn giật cơ (myoclonic seizures) là điều kiện cần có để có được chẩn đóan bệnh động kinh giật cơ thiếu niên.

81.  Trong các hội chứng động kinh nhi khoa (pediatric epilepsy syndromes), thì ít khi thấy có kiểu di truyền Mendel đơn thuần.

82.  Nếu trên trẻ em bị bệnh động kinh toàn thể hóa tự phát, đang dùng thuốc chống động kinh có cơ chế kênh natri (sodium channel), mà các cơn trở nên nặng hơn, thì phải nghĩ ngay đến khiếm khuyết trong gen SCN1A.

83.  Kiểu di truyền phức tạp (complex genetic inheritance) ngụ ý rằng có thể có nhiều gen gây ra bệnh động kinh trẻ em lành tính (benign childhood epilepsy) có kiểu hình các gai nhọn vùng trung tâm – thái dương (centrotemporal spikes phenotype); Ngoài ra, các yếu tố môi trường cũng có thể có vai trò.

84.  Trong các hội chứng động kinh lành tính, chức năng trí tuệ có thể bị suy giảm, và có thể  do liên quan cả với tần số các cơn lẫn với các phóng điện trong thời kỳ không có cơn.

85.  Cần phải coi là một bệnh nhân bị trạng thái động kinh (status epilepticus – SE), nếu như có một cơn kéo dài tới quá 5 phút, vì rằng rất ít khi có những cơn đơn độc nào lại kéo dài lâu đến như vậy.

86.  Trong Đơn vị Săn sóc Đặc biệt (ICU), đa số các cơn là không có co giật, và có thể bị bỏ sót, nếu như không theo dõi điện não đồ (EEG monitoring).

87.   Hơn một nửa số các kỳ SE xuất hiện ở những bệnh nhân vốn trước đó không có cơn động kinh; trong những bệnh nhân như vậy, đột quỵ là nguyên nhân thường gặp nhất (19-20%).

88.  Vịêc phát hiện sớm SE cho phép điều trị kịp thời, làm tăng khả năng điều trị thành công, và ngăn ngừa được các tổn thương tiếp theo của các neuron.

89.  Nếu nhu mức độ tỉnh táo (ý thức) không cải thiện sau 20 phút sau khi cắt được các cử động, hoặc nếu như trạng thái tâm trí vẫn bất thường sau 30-60 phút sau khi đã ngừng co giật, thì cần phải nghĩ đến trạng thái động kinh không co giật (nonconvulsive SE – NCSE).

90.  NCSE có các biểu hiện rất không hằng định. Bất kỳ một giao động nào, hoặc bất kỳ một thay đổi không giải thích được nào, trong hành vi hay về tình trạng tâm trí của bệnh nhân, đều là chỉ định ghi EEG và cân nhắc tới NCSE.

91.  Một sai lầm hay gặp khi cố gắng chẩn đóan NCSE bằng cách cho thử benzodiazepine, là cố cho liều thật cao, gây ra tình trạng an thần của bệnh nhân, mà tình trạng này thì không có giá trị trong chẩn đoán.Tăng dần từng nấc liều nhỏ có thể cho phép ta quan sát được tiến bộ về lâm sàng, mà không làm cho bệnh nhân bị an thần rõ rệt.

92.  Có một nghiên cứu cho thấy, trong 110 bệnh nhân nằm ICU bị các cơn động kinh, thì có tới 101 (chiếm 92%) chỉ có thuần túy các cơn không co giật, các cơn này chỉ có thể phát hiện ra được nhờ vào EEG.

93.  Ghi EEG liên tục 24 giờ là cách kiểm tra sàng lọc (screen) có lý cho bệnh nhân không hôn mê bị các cơn không co giật, nhưng với bệnh nhân hôn mê thì có thể cần 48 giờ hay hơn nữa.

94.  Can thiệp điều trị bằng thuốc đạt hiệu quả cao nhất khi khởi đầu thật sớm sau khi bắt đầu bị, các thuộc thuộc hạng đầu (first line) sẽ kiểm soát được SE trong 80% bệnh nhân nếu đựơc khởi đầu trong vòng 30 phút, nhưng sẽ chỉ được 40% nếu khởi đầu dùng thuốc sau 2 giờ.

95.  Trong nghiên cứu the Veterans Affair Status Epilepticus Cooperative study (nghiên cứu hợp tác về Trạng thái động kinh của Bộ Cựu chiến binh), lorazepam là thuốc co hiệu quả nhất: lorazepam 65%, phenobarbital 58%, diazepam kèm với phenytoin 56%, và phenytoin đơn thuần 44%.

96.  Trong nghiên cứu Veterans Affair study, trong những người mà lorazepam thất bại, thì rất ít người có đáp ứng với những thuốc khác. Vì vậy, một số chuyên gia chủ trương, khi lorazepam thất bại, thì cho chuyển sang dùng nhỏ giọt thuốc mê ngay (thường là midazolam hoặc propofol).

97.  Các benzodiazepine an toàn và có hiệu quả hơn so với placebo, khi được những người trợ giúp y tế (paramedics) dùng cho người lớn bị SE ở bên ngoài bệnh viện. Lorazepam có hiệu quả hơn diazepam. Khi so với placebo, thì tỷ lệ ức chế hô hấp hay biến chứng tuần hoàn của lorazepam và diazepam thấp hơn. Những nghiên cứu kể trên đã khẳng định rằng, đối với những bệnh nhân bị các cơn co giật kéo dài, việc không cho benzodiazepine thì còn gây nguy cơ lớn hơn là cho dùng benzodiazepine.

98.  Việc ngay từ đầu đã dùng những phương pháp khác nhau để cho benzodiazepine (nhất là midazolam) như là đường uống, trong đường mũi, tiêm bắp, hay đường hậu môn, đếu tỏ ra có hiệu quả tốt và kiểm soát nhanh chóng được các cơn. Việc sử dụng chúng một cách rộng rãi có thể ngăn chặn được SE trên nhiều bệnh nhân.

99.  Việc cho truyền tĩnh mạch liên tục propofol có thể là một lựa chọn tệ hại ở trẻ em, vì nó chứa đựng nguy cơ suy đa cơ quan, và vì hội chứng truyền propofol, mặc dù dùng một liều thích đáng thì vẫn có thể là an toàn.

100.          Khi truyền valproate tĩnh mạch, phải rất thận trọng ở trẻ dưới 2 tuổi, hoặc ở trẻ bất kỳ tuổi nào nhưng có bệnh chuyển hóa, lý do là nguy cơ độc gan chết người.

101.          Khi truyền fosphenytoin mà bị ngứa, thì đó không phải là phản ứng dị ứng, và không cần phải dừng thuốc, (dù rằng cho truyền chậm lại thì có thể làm giảm ngứa). Tác dụng này nhiều khả năng là do quá tải phosphate.

102.          Các chỉ số tiên lượng quan trọng cho tử vong trong SE bao gồm: tuổi già, căn nguyên gây ra triệu chứng là cấp tính, suy giảm ý thức (độ tỉnh táo), thời gian bị SE kéo dài.

103.          Trong NCSE, tiên lượng xấu được báo cáo gồm: bệnh não cấp tính, suy giảm tình trạng trí tuệ (mental status) nặng nề, và thời gian cơn kéo dài.

104.          Trong SE loại khó trị (kháng trị), tỷ lệ tử vong liên quan tới tuổi già, căn nguyên gây bệnh (đặc biệt là tổn thương mất oxy và chảy máu khoang dưới nhện), thời gian cơn kéo dài, và có điểm số Đánh giá Sinh lý Cấp tính và Sức khỏe Mạn tính -2 (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation -2 scale scores) cao.

105.          EEG là điều bắt buộc phải làm nếu bệnh nhân không thể tỉnh dậy nhanh được sau khi đã kiểm soát được SE trên lâm sàng, vì rằng có một tỷ lệ lớn bệnh nhân, trên phương diện điện não đồ, vẫn tiếp tục bị các cơn. Hơn nữa, một khi đã bắt đầu được điều trị, thì một đa số rất lớn các cơn bị trấn trị sẽ chuyển thành các cơn không co giật.

106.          Trong SE loại co giật, lorazepam tĩnh mạch là một trị liệu ưu tú và là một trị liệu hàng đầu đã được chứng minh, nhưng các bước tiếp sau đó thì còn chưa được rõ ràng lắm và còn cần có những nghiên cứu ngẫu nhiên.

107.          Việc phát triển một chỉ số đáng tin cậy cho tình trạng tổn thương neuron còn đang tiếp diễn, sẽ giúp xác định bệnh nhân nào và dạng EEG nào cần đựơc điều trị, và cũng sẽ có thể dùng làm chỉ số đại diện cho tiên lượng.

108.          Nhiều bệnh nhân bị những cơn động kinh không kiểm soát được sẽ là ứng cử viên cho phẫu thuật động kinh.

109.          Những bệnh nhân bị các cơn cục bộ, mà không đáp ứng với thuốc, hoặc không dung nạp với thuốc, thì cần chuyển đi phẫu thuật động kinh sớm, chứ đừng để muộn về sau.

110.          Bệnh sử và khám xét cho phép ta xác định được những hội chứng động kinh cục bộ nào có thể chữa được nhờ vào phẫu thuật.

111.          Một số dạng động kinh tòan thể hóa cũng có thể chữa được bằng phẫu thuật, bằng thủ thuật cắt bỏ cục bộ (focal resection) hoặc cắt thể chai (callosotomy).

112.          Là một bộ phận của việc lượng giá đối với phẫu thuật động kinh, theo dõi video điện não kéo dài (long-term video-EEG monitoring), hình ảnh học thần kinh, PET, và thử nghiệm thần kinh – tâm lý (neuropsychological testing), có thể cho ta những thông tin có giá trị.

113.          MRI là khảo cứu hình ảnh học quan trọng nhất trong động kinh.

114.          Trong những trường hợp không có tổn thương cấu trúc, SPECT trong cơn và PET scan có thể cung cấp những thông tin bổ xung cho MRI và rất cần thiết cho đánh giá phẫu thuật.

115.          Trong một số nhỏ các bệnh nhân, khi đánh giá cho phẫu thuật, cần phải ghi điện não đồ của các cơn ở bên trong sọ, và vẽ bản đồ chức năng vỏ não (functional mapping of cortex).

116.          Phẫu thuật cắt bỏ cục bộ cấu trúc tổn thương là phẫu thuật tạo dự hậu tốt nhất trong phẫu thuật động kinh. Tốt nhất là ở những bệnh nhân cắt bỏ thùy thái dương (temporal lobectomy). Tuy nhiên, những bệnh nhân không có tổn thương cấu trúc cũng có thể phẫu thuật có kết quả tốt.

117.          Phẫu thuật cắt thể chai, và cắt ngang dưới màng mềm (subpial transection) là những thủ thuật làm giảm đỡ bệnh tốt, tuy nhiên các thủ thuật này thường là không làm cho bệnh nhân đựơc hết cơn hoàn toàn.

118.          Biến chứng của phẫu thuật động kinh thường là hiếm có và nhẹ, nhưng đôi khi cũng rất tàn hại, và bệnh nhân nên được cảnh báo trước.

119.          Cuối cùng, kích thích não và dây thần kinh có thể thay thế cho phẫu thuật động kinh kiểu cắt bỏ, và các kiểu gây tổn thương kiểu phá hủy.