THAM KHẢO THẦN KINH
HỌC
|
|
|
CHỨNG CHÂN KHÔNG YÊN VÀ PRAMIPEXOLEPGS TS Nguyễn Hữu Công, Bộ môn Thần kinh, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Đặt vấn đề:
Chứng chân không yên (restless legs syndrome – RLS), c̣n gọi là hội chứng Wittmaack-Ekbom, là một t́nh trạng trong đó bệnh nhân có nhu cầu cử động một phần cơ thể, nhu cầu này không thể cưỡng lại được, nếu để yên sẽ có cảm giác rất khó chịu. Bệnh thông thường biểu hiện ở chân nhưng cũng có thể ở tay hoặc thân ḿnh, cử động giúp cho bệnh nhân tạm thời cảm thấy dễ chịu. Cảm giác khó chịu ở chân (hoặc đôi khi ở tay) thường được mô tả là nhức mỏi, buồn bực, kiến ḅ, giun ḅ, châm chích… trong cơ bắp. RLS có thể là nguyên phát hoặc thứ phát. RLS nguyên phát là một hội chứng tự phát, hay là không có nguyên nhân rơ rệt, thường khởi đầu trước tuổi 40 – 45 và có thể rất sớm, thậm chí lúc mới 1 tuổi. Bệnh thường nặng lên khi nhiều tuổi. Nếu ở trẻ em th́ thường bị chuẩn đoán nhầm là đau nhức chân do đang lớn. RLS thứ phát thường khởi đầu tương đối đột ngột, bệnh nhân có thể bị hàng ngày ngay từ khi mới bắt đầu bị bệnh, thường có khi trên 40 tuổi, rất hay liên quan đến một bệnh nội khoa nào đó hoặc một thứ thuốc.
Theo các nhà nghiên cứu thuộc Mayo Clinic và Ủy ban tư vấn Y khoa thuộc Quỹ Hội chứng Chân không yên (Medical Advisory Board of the Restless Legs Syndrome Foundation), có thể chia RLS thành 3 nhóm hay 3 mức độ, kèm theo thái độ xử trí:
Trong trường hợp này, người ta khuyên lựa chọn hoặc là gabapentine, hoặc đổi sang chủ vận dopamine khác, hoặc thêm một thuốc thứ hai, và cuối cùng là cho dẫn xuất thuốc phiện dược lực thấp hoặc tramadol.
Tại Việt Nam, Hội chứng chân không yên – RLS đă được nhắc tới từ lâu, và có 1 thuốc được ưa dùng là levodopa/carbidopa, ngoài ra c̣n có người dùng carbamazepine hoặc clonazepam. Tuy nhiên, có một quan niệm phổ biến là hội chứng này rất ít gặp. Trên thực tế, bệnh nhân thường được chẩn đóan nhầm là bị bệnh lư xương khớp và hay được cho thuốc giảm đau hoặc thuốc kháng viêm, ngược lại có một số bệnh nhân lại được cho dùng thuốc hướng thần để điều trị. Đây là một hội chứng không nguy hiểm tính mạng, nhưng nhiều khi làm cho bệnh nhân và người thân rất khổ sở. Levodopa (dưới dạng levodopa/carbidopa hay levodopa/benserazide), với tên biệt dược là Sinemet hoặc Modopar, và Stalevo, có thể coi là thuốc có hiệu lực nhất, tuy nhiên việc dùng thuốc kéo dài đôi khi gặp trở ngại.
Theo khuyến cáo của Mayo Clinic, 1 thuốc thường xuyên được ưu tiên trong cân nhắc điều trị RLS là pramipexole. Gần đây, thuốc này đă được đưa vào lưu thông chính thức trên thị trường trong nước.
Xuất phát từ những điều nêu trên, tôi làm 1 nghiên cứu nhỏ về Hội chứng chân không yên và công dụng điều trị của pramipexole.
Phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu theo kiểu tiền cứu, lựa chọn ngẫu nhiên, không mù đôi, áp dụng phương pháp thống kê mô tả.
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: những bệnh nhân tới pḥng khám thần kinh, với than phiền chính là cảm giác khó chịu khi nghỉ và nhất là về đêm lúc đi ngủ. Cảm giác khó chịu thường đựơc mô tả là nhức mỏi hai chân, buồn bực chân tay, giun ḅ hay kiến ḅ trong bắp thịt, cảm giác châm chích. Bệnh nhân được chẩn đóan là bị RLS dựa trên các tiêu chuẩn do nhóm đồng thuận của viện sức khỏe Quốc gia (National Institutes of Health - NIH) xây dựng vào năm 2003, như sau: 1. Nhu cầu cử động các chi thể, có hoặc không có kèm theo cảm giác bất thường 2. Nặng lên khi nghỉ 3. Giảm đỡ đi khi cử động 4. Nặng lên về chiều tối hoặc đêm
Sau khi được chẩn đóan, bệnh nhân được cho điều trị bằng pramipexole (Sifrol), viên 0,25 mg, liều lượng ½ - 1 viên, ngày 1-2 lần. Nếu thuốc tỏ ra không công hiệu hoặc gây tác dụng phụ, bệnh nhân sẽ được chuyển dùng levodopa hoặc clonazepam.
Đáp ứng với thuốc dựa trên lời khai của bệnh nhân, theo thang điểm đánh giá tổng thể của bệnh nhân (Patient Global Impression – PGI), theo dơi trong thời gian 1 tuần cho tới 1 tháng, như sau:
Kết quả nghiên cứu:
Trong thời gian 6 tháng, từ tháng 12 năm 2007 tới tháng 5 năm 2008, chúng tôi đă thu thập được 30 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chẩn đóan và đồng ư dùng thuốc và tuân thủ điều trị.Trong đó 11 nam và 19 nữ. Tuổi trung b́nh 57,2, cao nhất 85, thấp nhất 33 tuổi. Tất cả đều bị hội chứng chân không yên hàng ngày (daily RLS) và dùng thuốc hàng ngày là một yêu cầu rơ ràng. Chúng tôi thống kê các bệnh lư có liên quan tới RLS, những bệnh nhân không t́m được bệnh lư liên quan nào, được coi như nguyên phát.
Hội chứng chân không yên và các bệnh lư liên quan
Đáp ứng với thuốc pramipexole (Sifrol).Tính theo thang điểm PGI.
Tính tổng quát lại, có 21/30 bệnh nhân thấy thuốc có giúp giảm đỡ bệnh với những mức độ khác nhau, và 9/30 bệnh nhân thuốc không có tác dụng hoặc c̣n gây tác dụng phụ ở các mức độ từ nhẹ tới mức không thể chịu được. Trong đó có 1 bệnh nhân thuốc gây mất ngủ suốt đêm không dám uống nữa, 2 người thuốc gây cảm giác choáng váng nặng đầu, 1 người bệnh hen suyễn vốn có bị nặng lên. Trung b́nh tổng thể là 2,7 điểm, tức là từ mức đỡ bệnh được khoảng 40% cho tới 80%.
Trong số những bệnh nhân mà pramipexole không có tác dụng hoặc tác dụng rất ít, có 3 người phải cho thêm hoặc thay pramipexole bằng levodopa (với biệt dược Sinemet, Madopar, hay Stalevo), và thấy levodopa có hiệu lực tốt hơn hẳn.
Có 1 bệnh nhân nữ 75 tuổi, vốn đang dùng levodopa (có khi Sinemet, có khi Madopar), thấy công hiệu tương đối tốt. Nhưng khi chuyển sang dùng thử pramipexole th́ thấy tốt hơn hẳn và không muốn dùng lại levodopa nữa.
Bàn luận:
RLS được mô tả từ rất sớm nhờ Thomas Willis (1622 – 1675) và Theodor Wittmaack. Về sau George Miller Beard (1839 – 1883) có mô tả tỉ mỉ hơn. Vào 1945 nhà thần kinh học người Thụy Điển là Karl – Axel Ekbom (1907 – 1977) đă mô tả về bệnh và tŕnh bày 8 trường hợp trong tác phẩm mang nhan đề là “Chân không yên”. Do vậy trong y văn, đôi khi RLS được gọi là “hội chứng Ekbom”, hay là “hội chứng Wittmaack-Ekbom”.
Theo y văn, rất khó có được số liệu chính xác được về tỷ lệ RLS. Hội chứng này ảnh hưởng đến khoảng 7 – 10 % toàn bộ dân số của Bắc Mĩ và Châu Âu, nhưng chỉ có khoảng 2,7 % tổng dân số là bị hàng ngày và bị các triệu chứng nặng. Thống kê tại Hoa Kỳ cho thấy RLS ở 1 – 5 % những người xuất xứ từ Viễn Đông, Nghiên cứu của chúng tôi là một nghiên cứu nhỏ, thực hiện tại 1 pḥng khám thần kinh, và việc phát hiện bệnh chỉ là t́nh cờ qua khám thần kinh tổng quát, không phải là một nghiên cứu trong dân số. Tuy nhiên chỉ trong gần nửa năm đă tập hợp được rất nhiều bệnh nhân, trong đó có 30 người bị RLS hàng ngày và chấp nhận dùng pramipexole để điều trị, điều đó chứng tỏ RLS ở nước ta không phải là quá hiếm. Vấn đề là bệnh nhân rất khó mô tả chính xác bệnh của ḿnh, và thường được khai là “nhức mỏi” hay “tê rần”… Do vậy, khi nghi ngờ, nên hỏi 4 câu hỏi cơ bản theo tiêu chuẩn của NIH, là:
Hội chứng chân không yên có thể xuất hiện ở mọi lứa tuổi, và càng lớn tuổi càng dễ bị hơn. Tuổi trung b́nh trong nhóm bệnh nhân của chúng tôi phản ánh quy luật này, tuy nhiên trong số 30 bệnh nhân của chúng tôi, người trẻ nhất là 33 tuổi, không có trẻ em, có thể là do pḥng khám thần kinh của chúng tôi chủ yếu phục vụ đối tượng người lớn. Số bệnh nhân nữ bị bệnh đông hơn hẳn so với nam. Điều này cũng phù hợp với y văn là thường nữ bị nhiều gấp đôi nam giới. Người ta nói khoảng 80 – 90% bệnh nhân RLS cũng có rối loạn vận động chi thể theo chu kỳ (periodic limb movement disorder), nhưng chúng tôi không có điều kiện kiểm chứng trên người Việt Nam.
Số RLS thứ phát (được cho là có bệnh lư liên quan như đột quỵ hay tiểu đường) là 14, và số RLS nguyên phát là 16. Theo y văn, t́nh trạng thiếu sắt là nguyên nhân của trên 20% các trường hợp bị RLS. Nghiên cứu của chúng tôi có 1 khiếm khuyết cơ bản là không định lượng sắt huyết thanh và ferritin, một phần là v́ mục tiêu nghiên cứu chính không phải là t́m hiểu bệnh sinh, và cũng không t́m hiểu vai tṛ của sắt trong điều trị bệnh. Với khiếm khuyết về xét nghiệm như vậy, nên cũng không thể kết luận có bao nhiêu bệnh nhân có hiện tượng thiếu sắt, và có thể con số RLS nguyên phát là không ḥan toàn chính xác. Theo nghiên cứu của Mayo Clinic, tất cả những người bị hội chứng chân không yên đều phải được kiểm tra nồng độ ferrtin. Thông thường nồng độ ferrtin phải ít nhất là 50 mcg. Cho uống sắt có thể làm tăng nồng độ ferrtin. Ở một số bệnh nhân, tăng ferrtin sẽ làm mất hoặc giảm hội chứng chân không yên. Tuy nhiên có tới 40% bệnh nhân không hề có bất kỳ cải thiện nào cả. Ở Mayo Clinic và bệnh viện Johns Hopkins người ta đang thử dùng sắt tiêm tĩnh mạch. Nếu cho bệnh nhân bổ sung thêm sắt mà không kiểm tra nồng độ ferrtin trước th́ rất nguy hiểm: một số bệnh nhân bị hội chứng chân không yên không có ferrtin thấp, nếu cho thêm sắt có thể gây ra quá liều sắt, là một t́nh trạng nguy hiểm.
Trong số RLS thứ phát, chúng ta thấy có 6 bị bệnh đa dây thần kinh do tiểu đường. Theo y văn, phần lớn nguyên nhân của bệnh đa dây thần kinh trên người bị RLS là bệnh thận mạn tính, Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi có phần khác biệt với y văn thế giới, có thể v́ bệnh nhân suy thận bị RLS thường được các bác sỹ chuyên khoa thận điều trị, nên không tới với bác sỹ chuyên khoa thần kinh. Tuy nhiên, dù nguyên nhân của bệnh đa dây thần kinh là ǵ, th́ một thuốc thường xuyên kê toa cho bệnh nhân cũng là các vitamin nhóm B, trong đó có vitamin B6. Vitamin B6 làm đảo ngược tác dụng của levodopa. Người ta tránh kê toa chung levodopa với vitamin B6, trừ khi có kèm carbidopa, như biệt dược Sinemet. Nhưng thuốc levodopa hay dùng hiện nay ở Việt nam là biệt dược Madopar, lại không có carbidopa, và tôi không có thông tin về việc liệu benserazide có tác dụng chống lại tác dụng phụ của pyridoxine (vitamin B6) trên levodopa, như carbidopar hay không. Như chúng ta đă biết, do hiện tượng tương tác thuốc nên thầy thuốc thường tránh kê toa chung levodopa với vitamin B6. Với việc sử dụng pramipexole, chúng ta không c̣n e ngại việc cho thêm B6, thậm chí với liều cao, nữa.
Trong phần “Đặt vấn đề” đă nêu các thuốc điều trị RLS. Trong đó nhóm thuốc được ưa dùng nhất là nhóm các thuốc chủ vận dopamine (dopamine agonists). Hỗn hợp levodopa/carbidopa (Sinemet) được dùng từ lâu và tỏ ra rất hiệu quả. Tuy nhiên việc dùng levodopa kéo dài có thể gây lo ngại về biến chứng loạn vận động muộn. Ngoài ra, như trên đă nêu, biệt dược chúng ta đang dùng là Madopar, có hơi khác Sinemet. Trong nhóm nghiên cứu 30 bệnh nhân RLS này, có 3 bệnh nhân pramipexole không hiệu quả, và chuyển sang dùng levodopa cho kết quả rất tốt, trong đó 1 người dùng Sinemet, 1 người dùng Madopar, và 1 người dùng Stalevo. Kết luận được rút ra là: nếu bệnh nhân đáp ứng kém với pramipexole, th́ thuốc ưu tiên hàng đầu để thay thế vẫn là levodopa, và nếu không phải cân nhắc tới tới việc dùng chung với vitamin B6, th́ Madopar (thường dùng tại Việt Nam) vẫn là 1 lựa chọn rất tốt cho điều trị trung hạn. Vịêc dùng levodopa kéo dài được y văn cảnh báo là có thể dẫn tới 2 hiện tượng: 1) hiện tượng tăng nặng bệnh (augmentation) RLS với việc phải uống thuốc thường xuyên hơn và liều lượng tăng dần; 2) hiện tượng bật ngược (rebound) là khi bỏ thuốc th́ bệnh trở nên nặng hơn. Cá biệt, trong nghiên cứu của chúng tôi, có 1 người dùng levodopa tương đối tốt, nhưng khi thử chuyển sang dùng pramipexole, lại thấy tốt hơn hẳn so với levodopa.
Cùng là chất chủ vận dopamine, Ropinirole được FDA cho dùng tại Hoa Kỳ năm 2005, trong khi pramipexole được cả Châu Âu lẫn FDA cho dùng từ năm 2006 để chữa RLS. Một nghiên cứu lớn được công bố vào tháng 11 năm 2007 so sánh ropinirole và pramipexole về hiệu quả và tác dụng phụ. Nghiên cứu cho thấy cả hai thuốc có công hiệu giống nhau, nhưng pramipexole có ít hơn hẳn các biểu hiện buồn nôn, nôn và choáng váng. Trong khi đó có một nghiên cứu khác lại cho thấy là RLS bằng ropinirole trong 52 tuần cho thấy thuốc dung nạp tốt và thích hợp để dùng kéo dài. Hiện nay Ropinirole không có tại Việt Nam, do vậy chúng tôi không có cơ hội so sánh thuốc.
Kết luận và kiến nghị:
Từ nghiên cứu của ḿnh, chúng tôi rút ra một số luận sau đây:
TÀI LIỆU THAM KHẢO
|
|
|
