THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

NHÂN MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP ALZEIMER ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA NỘI THẦN KINH BỆNH VIỆN 175

Đặt vấn đề.

Sa sút trí tuệ (SSTT) là một hội chứng thường gặp, nhất là ở người cao tuổi. Bệnh tiến triển từ từ  làm suy thoái toàn bộ các chức năng cao cấp trong các lĩnh vực của đời sống tinh thần : trí nhớ, khả năng lí luận phán đoán, tư duy trìu tương, cảm xúc, nhân cách, ngôn ngữ...tiến tới làm mất mọi khả năng hoạt động trí não của con người.

Ngày nay, con người ngày càng sống lâu, tỉ lệ người cao tuổi ngày càng tăng, do vậy vấn đề SSTT ngày càng được quan tâm và tập trung nghiên cứu nhất là ở các nước đã phát triển.

Một trong những dạng phổ biến nhất của SSTT được đặt tên Alois Alzheimer (chiếm hơn 50% tỉ lệ bệnh nhân SSTT), người đã mô tả  cả bệnh cảnh và thay đổi bệnh sinh của bệnh. Từ lâu thuật ngữ bệnh Alzheimer (AD) giới hạn chỉ những trường hợp khởi phát trước tuổi 65. Ngày nay phân tích lâm sàng, bệnh học, siêu cấu trúc, sinh hóa chỉ ra rằng bệnh Alzheimer và SSTT não suy (khởi phát sau 65 tuổi) là một quá trình duy nhất và hiện  thống nhất coi cả hai là một bệnh.

Ở Mỹ, bệnh Alzheimer ở người tuổi 65 khoảng 10,3%, tăng lên đến 47% ở nngười trên 80 tuổi. 2,6% người > 65 tuổi bị bệnh Alzheimer hằng năm, tỉ lệ này ít dao động theo giới và sắc tộc, ở các nước công nghiệp hóa khác cũng có tỉ lệ tương đương, tỉ lệ này ở Việt nam chúng tôi chưa có số liệu.

Giới thiệu bệnh nhân

Trong thời gian vừa qua Khoa Nội Thần kinh có nhận và điều trị một số trường hợp bị SSTT, chúng tôi xin được giới thiệu dưới đây:

Bệnh nhân NTP, 75 tuổi. Khởi bệnh cách đây 4 năm với triệu chứng tiến triển tăng dần. Tháng 6/1998 vào Khoa Nội Thần kinh với các triệu chứng chính: Rối loạn trí nhớ + Rối loạn ngôn ngữ + Mất xử dụng động tác + Mất nhận thức về người và đồ vật. Các xét nghiệm không phát hiện bệnh lí nội khoa, CT scan có hình ảnh teo não vùng trán và thái dương, dãn rộng các rãnh não thất.

Bệnh nhân L.X.B 67 tuổi. Bệnh khởi phát tương đối nhanh trước khi nhập viện. Vào A6 tháng 8/1998 với các triệu chứng chính: Rối loạn trí nhớ + Tình trạng kích thích + Rối loạn nhận thức về đồ vật. X quang có hình ảnh viêm phế quản mãn. Các xét nghiệm và lâm sàng không phát hiện bệnh lí nội khoa nào khác. CT scan có hình ảnh teo não vùng trán, thái dương.

Cả hai bệnh nhân đều được chúng tôi chẩn đoán là bệnh Alzheimer và khoa đã tiến hành điều trị. Ca thứ nhất bệnh không có cải thiện và sau đó bệnh vẫn tiếp tục tiến triển. Ca thứ hai bệnh nhân ổn định sau đó về gia đìng sinh hoạt tương đối bình thường.

Bàn luận

Căn nguyên của bệnh Alzheimer chưa được xác định, nhưng yếu tố di truyền bị nghi ngờ nhiều. Người ta thấy  có sự phù hợp cao ở những cặp sinh đôi đồng hợp tử mắc AD hơn những cặp sinh đôi dị hợp tử mắc bệnh này, người ta cũng đã tìm thấy sự thay đổi nhiễm sắc thể trong một số bệnh nhân AD khởi phát sớm và muộn..., chấn thương đầu, trình độ học vấn thấp, hội chứng Down ... có liên quan với AD. Có nghiên cứu thấy rằng tiểu cầu trong AD có sự tăng hoạt hoá, sự kích thích tiểu cầu này có thể do những tế bào nội mô não bị tổn thương hoặc sự hoạt hoá được gây ra do những bất thường màng trong tiểu cầu của bệnh nhân AD, người ta đã có bằng chứng về việc tiểu cầu là căn nguyên của cả hai bệnh : protein tiền tinh bột và (-amyloid peptide và người ta cho rằng trong AD hoạt hoá tiểu cầu có thể phản ánh hoặc thậm chí góp phần vào cơ chế bệnh sinh của bệnh.

Bệnh học: AD được xác định bằng teo vỏ não. Quá trình này thường lan toả, nhưng có thể nặng hơn ở vùng trán, vách và thái dương, mức độ teo rất thay đổi. Bình thường tuổi gia tăng đi kèm teo não, mức độ teo não  có sự chồng lấp ở những bệnh nhân AD so với những người không bị bệnh cùg tuổi. Trên kính hiển vi thấy mất cả tế bào thần kinh và vùng liên kết thần kinh vỏ não, thỉnh thoảng mất myelin thứ phát cũng thấy ở chất trắng dưới vỏ. Đặc trưng nhất là việc tìm thấy những mảng lão hóa (senil plaques) và những búi sợi thần kinh ưa bạc (fibrillary tangles). Mảng lão hóa được tìm thấy  khắp nơi ở vỏ não và hồi hải mã, số lượng của chúng liên quan với độ nặng của mất trí nhó. Búi sợi thần kinh là những cấu trúc sợi nhỏ trong bào tương ở bên trong các  các tế bào thần. Trong số những protein của những tế bào thần kinh bị tổn thương có  betaA4  amyloid và tau protein. Mặc dù những búi sợi thần kinh không đặc hiệu cho AD, chúng xuất hiện đầu tiên ở sừng Amon, đặc biệt ở vùng CA1 và hồi hải mã, sau đó các búi sợi thần kinh này có thể được tìm thấy ở khắp nơi trên vỏ não.

Những hình ảnh thông thường khác của AD bao gồm thoái hóa không bào khổng lồ của tế bào tháp ở sừng Amon và bệnh mạch máu dạng tinh. Người ta tin tưởng rằng sự suy giảm nhận thức không tương ứng với sự  tăng số lượng các mảng lão suy  nhưg tương ứng với sự giảm độ nhậy cảm của các màng trước sinap của những tế bào tháp trog lớp III và IV đặc biệt trong vùng giữa trán tân vỏ não. Về sinh hóa sự thay đổi phù hợp nhất là suy giảm  50-90% hoạt động của acetylcholin trong vỏ não và hồi hải mã. Độ nặng của mất nhận thức không cân xứng vớimất cholin acetyltrasferase. Có sự suy giảm yếu tố giải phóng corticotropin và somatostatin, cả hai điều này được thấy trong thoái hóa các axon của các đám thần kinh

Triệu chứng: AD là một qúa trình SSTT với tiến triển tăng dần của mất trí nhớ, chức năng hiểu biết và rối loạn sự nhanh nhẹn. Đầu tiên có sự chậm chạp nhẹ trong chức năng hiểu biết, sự chú ý chậm, khả năng hoạt động xã hội, kinh tế bị giảm sút và trí nhớ bị thiếu hụt. Những triệu chứng sớm bao gồm rối loạn chức năng ngôn ngữ (mất gọi tên đồ vật, lắp lời, khó khăn trong việc hiểu viết, khả năng nói), mất nhận thức đồ vật, mất xử dụng động tác. Sự kích động và trạng thái “không nghỉ ngơi” cũng thường gặp. Biểu hiện vận động không xuất hiện sớm, có thể thay đổi phản xạ và có dáng đi chậm bước lê. Giật cơ và động kinh toàn thể xuất hiện ở giai đoạn muộn. Suy giảm hiểu biết nhanh thấy kết hợp với dấu hiệu tháp. Bệnh cảnh lâm sàng giai đoạn cuối rất gây ấn tượng. Hoạt động trí tuệ ngừng, bệnh nhân trở nên ngoan ngoãn và có thể dẫn đến tình trạng thực vật. Yếu và co rút tứ chi có thể xuất hiện, mất chưc năng kiểm soát bàng quang, trực tràng.

Xét nghiệm: Không có thay đổi trong các xét nghiệm thông thường. Dịch não tủy bình thường, có thể tăng nhẹ protein, điện não ít giá trị. Khám xét thần kinh  tâm thần có ích lợi cho đáng giá tình trạng bệnh và chẩn đoán phân biệt. Trên CT và MRI thường thấy giãn các não thất bên và rộng các rãnh vỏ não, cụ thể ở vùng trán và thái dương, đặc biệt ở giai đoạn sau của bệnh. Teo vỏ não nhẹ dường như được thấy ở một số bệnh nhân lớn tuổi có chức năng não bình thường (khám xét lâm sàng và các test tâm thần). Cả PET và SPECT đều cho thấy sự giảm chuyển hóa ở vùng thái dương và vùng vách ở những bệnh nhân từ trung bình đến nặng.

Chẩn đoán:

Diễn biến:

Diễn biến lâm sàng là tiến triển, tận cùng không tránh khỏi là mất hoàn toàn khả năng hoạt động nhận thức và chết. Giai đoạn ổn định thỉnh thoảng xuất hiện khoảng 1-2 năm với suy giảm nhận thức không thay đổi, nhưng sau đó vẫn tiếp tục tiến triển. Thời gian khoảng 4-10 năm, cực điểm là dưới 1 năm hoặc trên 20 năm.

Đối chiếu các bệnh nhân của chúng tôi với tiêu chuẩn chẩn đoán trên chúng tôi thấy hoàn toàn phù hợp.

Tuy nhiên bệnh Alzheimer cần phân biệt với một số các SSTT khác như: 1. SSTT do nguyên nhân mạch máu, 2. SSTT trong bệnh Parkinson, 3. SSTT trong bệnh Huntington, 4. SSTT hỗn hợp liên quan với  HIV 

Điều trị: ta đã biết bệnh Alzheimer hiện chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, một số thuốc đã được thử nghiệm và cho thấy có một số kết qủa nào đó như: Tetrahydroaminoacridine: thuốc ức chế cholinesterase được sử dụng lần đầu năm1993 cho bệnh nhân AD thấy có cải thiện một số triệu chứng tâm thần, tuy nhiên hiệu quả chưa rõ ràng. Một vài thứ khác như  acetyl levocarnitine: xúc tiến việc tẩy rửa các chất tự do, physostignine: ức chế cholinesterase, selegiline một chất ức chế monoamine oxidase (MAO).

Kết luận:Bệnh Alzheimer là một bệnh não thường gặp ở người cao tuổi, bệnh tiến triển từ từ , dần dần làm người bệnh đánh mất chính mình. Ơû nước ta bệnh còn ít được chú ý, nhân một số ca Alzheimer điều trị tại viện 175, chúng tôi muốn gợi ý các bác sỹ lưu ý tới căn bệnh này với mục đích điều trị sớm nhằm góp phần làm chậm tiến triển của bệnh, giảm bớt đau khổ cho bệnh nhân cũng như gánh nặng cho gia đình và xã hội.