(Trang này gồm 2
bài, bài 1 từ số tháng 11 năm 2000, bài 2 từ tháng 9 năm 2001, tạp
chí Archives 0f Neurology)
ĐIỀU
TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH TRONG SỌ DO VỮA XƠ
BẰNG THỦ THUẬT NONG ĐỘNG MẠCH QUA DA
Abdulkader alazzaz; John Thornton; Victor A.
Aletich và cộng sự: Intracranial Percutaneous Transluminal
Angioplasty for Arteriosclerotic Stenosis. Archives of Neurology, November 2000;
p 1625-1630.
Người dịch: BS Bùi Văn
Tố
Tóm tắt
Mở đầu: Những
bệnh nhân bị xơ cứng động mạch
nội sọ có tỷ lệ tử vong và di chứng đáng
kể, một số không đáp ứng với điều
trị nội khoa và trong phẫu thuật có thể
gặp nhiều rủi ro không thể chấp nhận
được. Tạo hình mạch máu bằng thủ
thuật nong động mạch qua da (PTA: Percutaneous
Trasluminal Angioplasty) của các mạch máu trong sọ có
thể thay cho phẫu thuật.
Mục đích: Tóm tắt
số liệu và giới thiệu kinh nghiệm của chúng
tôi về phương pháp PTA.
Đối tượng và phương
pháp: 16 bệnh nhân đã được PTA trong sọ
cho hẹp do vữa xơ mức độ
nặng dựa trên những tiêu chuẩn chẩn đoán và
tiêu chuẩn loại trừ một cách chặt chẽ.
Tất cả các bệnh nhân đều có triệu
chứng liên quan với hẹp động mạch tương
ứng trừ 1 trường hợp. Tạo hình mạch
đã được tiến hành ở 6 hẹp động
mạch đốt sống đoạn trong sọ, 3 động
mạch thân nền, 3 động mạch cảnh trong đoạn
xa. 1 bệnh nhân có đi kèm với đặt 1 ống
dẫn (stent) tại chỗ hẹp.
Kết quả:Có 1 thất
bại điều trị nguyên nhân do cấu trúc giải
phẫu mạch máu ngoằn ngoèo. 6 bệnh nhân có
đường kính lòng mạch tăng lên hơn 80% và có
6 bệnh nhân tăng lên 50 -70% so với ban đầu đi
kèm với giảm các triệu chứng. Có 3 trường
hợp bị bóc tách nội mạc xảy ra trong thủ
thuật; 1 trong số đó chính là trường hợp
được đặt stent (nói trên) thuộc động
mạch cảnh trong đoạn trước xoang hang. 1 trường
hợp bị hẹp tái phát trong vòng 1 tháng sau điều
trị. Hiệu quả thủ thuật tiếp tục
được duy trì trong vòng 3 tháng đến 2 năm
nếu được điều trị củng cố.
Biến chứng đột quỵ xảy ra ở 2
bệnh nhân: 1 nhẹ và 1 nặng. Không có trường
hợp nào tử vong.
Kết luận:
Bệnh
hẹp cứng động mạch tắc nghẽn bao
gồm cả những mạch máu não trong sọ có thể
điều trị nội khoa bằng các thuốc chống
kết tập tiểu cầu và các thuốc chống đông
hay phẫu thuật. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân tiên
lượng lâm sàng tốt, yếu tố nguy cơ
thấp mà không đáp ứng với điều trị
nội khoa hay những nguy cơ rủ ro trong phẫu
thuật không thể chấp nhận được, thì
PTA là phương pháp hấp dẫn được
lựa chọn.
PTA lần đầu tiên được
Dotter và Judkins tiến hành trên hẹp động mạch
đùi dùng một hệ thống catheter đồng
trục, và ngày nay PTA được tiến hành điều
trị cho hẹp động mạch thận, động
mạch vành và động mạch chậu. Năm 1980 Sundt
và cộng sự lần đầu tiên công bố thành công
tạo hình mạch máu ở 2 bệnh nhân bị hẹp
động mạch thân nền.
Những thành tựu kỹ
thuật ngày nay về catheter có bóng và thanh dẫn siêu
nhỏ (microwire and miroballoon catheter) dẫn đến
thủ thuật PTA được dùng điều trị
những tổn thương hẹp cục bộ đáng
kể gây rối loạn huyết động ở
tuần hoàn trong và ngoài sọ. Những bệnh nhân không
đáp ứng với điều trị nội khoa, và
được xem nguy cơ rủ ro trong phẫu thuật
cao thường được dùng PTA trong sọ. Mặc dù
PTA trong tình trạng thực nghiệm, nhưng nhiều
trung tâm y khoa trên thế giới đã ghi nhận rằng
PTA là phương pháp an toàn cho những bệnh nhân
được lựa trọn.
Chúng tôi đưa ra kinh nghiệm
trong 5 năm của mình qua 16 bệnh nhân bị hẹp
động mạch trong sọ sau điều trị
nội khoa thất bại có đủ tiêu chuẩn phù
hợp đã được điều trị PTA.
Bệnh nhân và phương pháp:
Bệnh nhân:
Tất cả các bệnh nhân PTA
nội sọ được tiến hành tại học
viện Illinois ở Chicago từ tháng 4 năm 1994 đến
tháng 4 năm 1999 đã được tổng kết. Có
16 bệnh nhân (13 nam và 3 nữ) tuổi từ 38 đến
77 được kiểm chứng là đã được
tạo hình mạch máu. PTA đã thành công ở 15 trường
hợp, trừ 1 trường hợp thất bại do
mạch máu biến dạng ngoằn ngoèo đã ngăn
cản chúng tôi đưa bóng catheter vào động
mạch cảnh trong đoạn xoang hang. Biểu hiện lâm
sàng lúc khởi đầu là cơn TIA ở 12 bệnh nhân
và đột quỵ ở 3 bệnh nhân; một bệnh nhân
tuy không có biểu hiện lâm sàng nhưng vẫn
được tiến hành thủ thuật với mục
đích ngăn ngừa đột quỵ có thể xảy
ra sau khi phẫu thuật đặt cầu nối (bypass)
ở tim.
Chụp động mạch
chẩn đoán:
Tất cả các bệnh nhân đều
được chụp động mạch của hệ
thần kinh chẩn đoán bao gồm: quai động
mạch chủ, và 4 động mạch não trừ đoạn
cổ và đoạn nội sọ cuả động
mạch cảnh và động mạch đốt sống
được tạo hình mạch máu. Chụp 4 động
mạch tạo hình đã được tiến hành
nhằm đánh giá sự cung cấp máu bởi tuần hoàn
phụ cho mạch máu bị hẹp, đánh giá những
chỗ hẹp còn tiềm ẩn trước và sau tổn
thương đã được xác định, đánh
giá độ dài và đường kính đoạn
hẹp. Mức độ hẹp được tính
bằng tỷ số giữa đường kính trong lòng
mạch đo tại chỗ hẹp (lấy đường
kính nhỏ hơn giữa đường kính trước
sau và đường kính bên) với đường kính
trong lòng mạch bình thường (ngay tại chỗ
gần nhất với chỗ hẹp). Sau khi đã
được chứng minh là có hẹp động
mạch có triệu chứng, tất cả đều đủ
điều kiện và đã được điều
trị nội khoa bằng các thuốc chống đông và
thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu (đường
uống) trừ 1 trường hợp không cần thiết
bởi bệnh nhân này được PTA chỉ với
mục đích ngăn ngừa đột quỵ xảy ra
sau phẫu thuật đặt cầu nối ở tim.
Tiêu chuẩn lựa chọn:
Tiêu chuẩn lựa chọn
tiến hành PTA nội sọ gồm: (1) Hẹp trên 60%
đường kính lòng mạch nguyên nhân do bệnh
vữa xơ động mạch; (2) Cơn TIA hay đột
quỵ nguyên nhân do mạch máu bị hẹp mặc dù
đã được điều trị nội khoa.
Những mạch máu trong sọ
bị hẹp bao gồm: 3 động mạch cảnh trong
đoạn trong sọ, 5 động mạch não giữa (đoạn
M1hoặc gần M2), 3 động mạch thân nền, và 6
động mạch đốt sống đoạn trong
sọ (đoạn V4). 1 bệnh nhân đã được
PTA đoạn V4 2 lần. 1 bệnh nhân bị nhồi máu
diện rộng phát hiện trên CT scan hay MRI bị loại
khỏi nghiên cứu và đây là tiêu chuẩn loại
trừ duy nhất theo tiêu chuẩn (protocol) của chúng tôi.
Nguy cơ đột quỵ hoặc tử vong xung quanh
thủ thuật là 5% - 10% theo số liệu tổng hợp
rút ra được từ những bệnh nhân này.
Tất cả các bệnh nhân đều được vô
cảm đường toàn thân để cho phép sử
dụng đồng thời đầu dẫn đường
điện toán 2 mặt phẳng (biplane digital roadmapping)
một cách có hiệu quả nhằm giảm bớt đáng
kể thời gian thủ thuật và nguy cơ mắc
phải biến chứng do kỹ thuật gây nên.
Quy trình:
1 cái bao 7F được đưa
vào động mạch đùi. Heparin sodium, 1 thuốc kháng
đông đường toàn thân, được sử
dụng bằng liều khởi đầu 1 lần (bolus)
5000-7000U tĩnh mạch, sau đó duy trì với liều
1000U/h trong suốt quy trình. Liều thuốc kháng đông thích
hợp được củng cố dựa trên thời
gian đông máu hoạt hóa từ 250-300 giây.
1 catheter dẫn đường
loại 7F , có tên gọi Envoy (Cordis, Miami, Fla) hoặc Platfom
(Target Theurapeutics Corp, Fremont, Calif), được định
vị bằng cách sao cho đầu của nó được
đặt tại đầu xa của động mạch
cảnh trong đoạn cổ hoặc đầu xa của
động mạch đốt sống phần cần
tạo hình. Trước đó người ta đã
đưa vào 1 microcatheter có bóng chìm có thanh dẫn với
đường kính lớn hơn 0.014- in (Target Theurapeutics
Corp) đã được dùng vào lúc đầu của quy
trình. Trong những ca mới chúng tôi đã sử dụng
1catheter siêu nhỏ với bóng Stratus (Stratus balloon
Microcatheter) và 1 trường hợp gần đây dùng chúng
tôi dùng 1 catheter siêu nhỏ với bóng dùng trong tạo hình
mạch vành tên gọi là VALOR (Cordis). Đầu của
catheter dẫn đường 7F được đưa vào
đến nền sọ trong động mạch cảnh
hay động mạch đốt sống. Thực hiện
bắn ra ở phía trước sau và phía bên của đầu
dẫn đường điện toán (Digital roadmapping). Bóng
và thanh dẫn đường phối hợp với nhau
rồi chuyền qua van của kìm cầm máu hình bánh xe và
gắn với catheter dẫn đường.
Đường kính của bóng
catheter được chọn sao cho luôn luôn nhỏ hơn
một chút so với đường kính bình thường
của động mạch được tạo hình.
Chọn đường kính và chiều dài của bóng
thổi phồng được xác định bởi
chiều rộng của mạch máu bình thường và
chiều dài của đoạn hẹp cần tạo hình.
Hệ thống thanh dẫn siêu
nhỏ (microwire) và bóng catheter được đưa qua
chỗ tổn thương hẹp dưới hướng
dẫn của catheter và đầu dẫn đường.
Bóng được thổi với áp xuất 6-7 atmotphe
trong thời gian 10 giây; có thể lặp lại như
vậy 2-3 lần dựa vào kết quả giãn ra của
đoạn hẹp cần tạo hình. Bóng được
làm xẹp xuống nhưng phải để nguyên vị
trí; kiểm tra kết quả mở rộng chỗ hẹp
sau thủ thuật bằng chụp mạch máu có thuốc
cản quang (100% omnipaque 300) qua catheter dẫn đường.
Sau đó bóng được rút ra; mạch não đồ
được làm lại để đánh giá mạch máu
hẹp và bằng chứng tắc mạch đoạn xa do
embolie.
Điều trị sau thủ
thuật
Heparin được dùng tiếp
tục sau thủ thuật, liều được điều
chỉnh để duy trì thời gian thromboplastin từ 60-80
giây. Tất cả các bệnh nhân đã được
lấy ống ra trong bộ chụp mạch thần kinh. Cái
bao ở động mạch đùi được lấy
ra trong khi bệnh nhân vẫn còn dùng heparin. Tất cả các
bệnh nhân đã được theo dõi tại đơn
vị cấp cứu ngoại thần kinh ít nhất 48
giờ sau PTA. Khám thần kinh tỷ mỉ đã được
thực hiện ngay sau tạo hình mạch khi còn bộ
chụp mạch thần kinh và sau đó khám từng ngày
trong suốt thời gian nằm viện. Tất cả các
bệnh nhân được đánh giá lâm sàng trong 1 tháng.
Kết quả:
Biểu hiện lâm sàng và
những đặc tính chụp mạch máu thần kinh
của những bệnh nhân trước và sau tạo hình
mạch máu được trình bày trong bảng (trang 7),
mạch đồ của bệnh nhân 5,7,11 và 14 được
trình bày ảnh tương ứng 1,2,3,4.
Tạo hình động mạch
đốt sống
5 bệnh nhân đã được
điều trị hẹp động mạch đốt
sống trong sọ (đoạn V4). Không có biến
chứng do PTA gây ra. Khẩu kính mạch máu đã tăng
hơn 70% so với ban đầu, và hết các triệu
chứng ở 4 bệnh nhân (bệnh nhân thứ 2 đến
thứ 5). 1 bệnh nhân tái phát sau 1 tháng điều
trị, cùng thời gian đó chụp động mạch
não đã chỉ ra hẹp trở lại đoạn đã
được tạo hình. Bệnh nhân này được
tiến hành PTA lại, và các triệu chứng mất
đi sau đó. Để phòng đột quỵ trước
phẫu thuật làm cầu nối (bypass) ở tim cấp
cứu, 1 bệnh nhân (bệnh nhân số 1) bị hẹp
động mạch thông sau và độnh mạch đốt
sống được tiến hành PTA; đã không có
biến chứng nào sau phẫu thuật.
Tạo hình động mạch
thân nền.
3 bệnh nhân đã được
điều trị hẹp động mạch thân nền có
triệu chứng: 2 bệnh nhân hẹp động mạch
thân nền ờ đoạn xa và 1 bệnh nhân hẹp
chức năng động mạch sống nền bên trái.
Tất cả các bệnh nhân đều hẹp trên 80%
đường kính lòng mạch. Sau thủ thuật
đường kính lòng mạch đã tăng trên 50% so
với ban đầu, hết các triệu chứng ở 2
bệnh nhân (bệnh nhân số 6 và 7), và không thay đổi
các triệu chứng ở bệnh nhân thứ 3 (bệnh nhân
số 8); hiệu quả thủ thuật được duy
trì trung bình trong vòng 4 tháng ở 3 bệnh nhân này.
Bệnh nhân thứ 3 ( bệnh nhân số 8) có vạt
nội mạc nhỏ ở đầu xa của đoạn
đã được tạo hình nhưng không làm thay đổi
huyết động hay cải thiện triệu chứng.
Tạo hình động mạch não
giữa:
5 bệnh nhân bị hẹp động
mạch não giữa có triệu chứng (đoạn M1)
đã được điều trị PTA. Tất cả
các bệnh nhân đều hẹp trên 80% đường kính
lòng mạch. Sau thủ thuật đường kính lòng
mạch đã tăng trên 70% so với ban đầu.Hết
hoặc giảm các triệu chứng ở 3 bệnh nhân
(bệnh nhân số 10-12), hiệu quả thủ thuật
được duy trì từ 4 tháng đến 2 năm.
Bệnh nhân thứ 4 (bệnh nhân số 13) bị liệt
½ người trái trước đó nặng hơn do
bị tắc mạch sau PTA. Bệnh nhân thứ 5 không thay
đổi triệu chứng mặc dù kết quả
tạo hình mạch máu tốt. Bệnh nhân số 12 bị
hẹp trở lại tại đoạn tạo hình
mạch máu sau hai năm nhưng không thay đổi các
triệu chứng so với trước lúc tái phát.
Tạo hình động mạch
cảnh trong:
3 bệnh nhân bị hẹp động
mạch cảnh trong đoạn trong sọ có triệu
chứng. Một bệnh nhân (bệnh nhân số 15)
được tiến hành thủ thuật PTA nhưng không
thành công bởi vì tại xoang hang của động
mạch cảnh trong bị ngoằn ngoèo nên không thể
đưa bóng catheter qua được. Bệnh nhân
thứ 2 (bệnh nhân 16) hẹp trên 95% ở vị trí C2
đoạn siphon của động mạch cảnh trong bên
trái bắt nguồn từ chỗ tách ra động
mạch mắt (đầu xa) đến chỗ tách ra
động mạch thông sau (đầu gần). Đã có
biến chứng do Emboli hình thành tại mạch máu
được tạo hình gây tắc đoạn M1 phía bên
trái của động mạch não giữa. Được
điều trị tiêu sợi huyết bằng urokinase
250.000U trong vòng 30 phút nhưng không làm tiêu cục máu
tại đoạn M1. Liệt ½ người bên phải,
mất ngôn ngữ đã tiến triển nặng lên
ở bệnh nhân này. Bệnh nhân thứ 3 (bệnh nhân
14) hẹp 90% lòng động mạch cảnh trong tại
đoạn trước xoang hang bị biến chứng do bóc
tách mảng xơ vữa tại đoạn tạo hình
điều đó thúc đẩy việc đặt
một Palmaz stent. Bệnh nhân này duy trì triệu chứng mà
không phải điều trị trong 2 năm nhưng sau
đó các triệu chứng xuất hiện trở lại.
Bàn luận
Hẹp đáng kể mà có gây
rối loạn huyết động của động
mạch trong sọ có thể là nguyên nhân gây nghẽn
ở xa tiếp gay sau đó là nhồi máu hay thiều máu
não. Dòng máu bị rối loạn kết hợp với
mất trơn láng của nội mạc động
mạch tại bên hẹp có thể khởi đầu và
nhân lên từ cục ngẽn nhỏ thành huyết
khối, điều đó dẫn đến thiếu máu
hay nhồi máu não.
Mặc dù tỷ lệ tử vong và
di chứng khá cao do hẹp động mạch trong sọ có
triệu chứng, nhưng không có tiến hành phẫu
thuật hoặc những điều trị can thiệp khác
tại thời điểm này. Vẫn còn là vấn đề
bàn cãi có hay không những bệnh nhân được
lựa trọn (bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tạo
hình mạch) có thể có lợi khi phẫu thuật làm
cầu nối động mạch cảnh trong với động
mạch cảnh ngoài, và chỉ định có rõ ràng như
thủ thuật cắt bỏ nội mạc động
mạch cảnh hay không (coi như là điều trị
phẫu thuật đã được thành lập), từ
đó giảm đáng kể nguy cơ thiếu máu và
nhồi máu não do emboli ở những bệnh nhân bị
bệnh hẹp vữa động mạch cảnh ngoài
mức độ nặng có triệu chứng. Ngày nay,
việc điều trị thuốc kháng đông và
chống kết tập tiểu cầu được dùng
hạn chế đáng kể rối loạn huyết động
và các triệu chứng ở những bệnh nhân bị
hẹp động mạch trong sọ.
PTA cho những mạch máu hẹp
đã được chứng minh là một phương pháp
điều trị có kết quả ở những vị
trí khác của cơ thể. Tạo hình động
mạch chậu đã được chứng minh rất
tốt trong điều trị nhồi máu chi dưới và
bệnh tắc ngẽn đa mức. Điều trị thành
công PTA cho hẹp động mạch trong sọ đã
được báo cáo ở một số ít bệnh nhân
bởi các tác giả Higashida, McKenzie, Takis, Touho, Clark và
cộng sự cuả họ.
Một vài yếu tố góp
phần làm hạn chế sử dụng PTA nội sọ.
Thứ nhất, hiệu quả lâu dài không thấy
được qua một chuỗi các báo cáo và những
bệnh nhân đã được gặp, tỷ lệ
biến chứng thì khác nhau và cải thiện lâm sàng thì
không chắc chắn. Những chỉ định rõ ràng
cho tạo hình mạch trong sọ thì chưa có. Đã có
ít nhất 1% số bệnh nhân được làm thủ
thuật PTA động mạch chậu được báo
cáo là có sự tạo lập embolie ở đầu xa; tuy
nhiên, tỷ lệ thực sự có thể còn cao hơn
nhiều. Embolie đầu xa biểu hiện lâm sàng
trễ ở chi dưới; tuy nhiên mô thần kinh chịu
đựng microembolie kém hơn nhiều và điều này
có thể là một cản trổ lớn đối
với việc sử dụng PTA nội sọ.
Sự bóc tách và tắc nghẽn
của đoạn được tạo hình ở động
mạch trong sọ mặc dù hiếm gặp nhưng
hậu quả khôn lường, bởi vì còn thiếu phương
pháp điều trị đối với sự bóc tách
nội mạc động mạch.Vỡ động
mạch nội sọ trong quá trình PTA là một nguy cơ
khủng khiếp đối với bệnh nhân và có
thể gây tử vong.
Tỷ lệ đột quỵ
được xem như là biến chứng chủ yếu
trong loạt báo cáo của chúng tôi là 13% (2/15); một
bệnh nhân bị aphasia và liệt ½ người bên
phải, bệnh nhân thứ 2 yếu ½ người trái
nặng dần. Trong số 18 bệnh nhân trong báo cáo
của Higashida và cộng sự, tỷ lệ đột
qụy là 33%; của Touho là 15% trong 13 bệnh nhân; của
Clark và cộng sự là 9% trong 22 bệnh nhân; của
McKenzie và cộng sự là 8% trong 12 bệnh nhân và của
Takis và cộng sự là 50% trong 8 bệnh nhân. Embolie đầu
xa, bóc tách động mạch, tắc nghẽn mạch, co
thắt mạch hay vỡ động mạch được
tạo hình trong PTA nội sọ là nguyên nhân gây đột
quỵ. Về lý thuyết, thuốc kháng đông heparin có
thể làm giảm hậu quả gây bởi embolie đầu
xa khi được dùng liên tục trong lúc thủ
thuật và dùng ít nhất là 48 giờ sau thủ thuật,
và giữ cho thời gian thromboplastin từng phần (PTT)
từ 60 – 80 giây.
Mặc dù gần đây Phatouros và
cộng sự đã báo cáo thành công trong việc điều
trị tắc nghẽn động mạch thân nền
cấp tính do embolie bằng cách dùng stent động
mạch vành Gianturco – Roubin- 2 (Cordis) nong nội mạc
mạch máu xuyên qua da, nhưng sử dụng microstent động
mạch vành cho động mạch não đoạn trong
sọ còn đang được nghiên cứu. Chúng tôi tin
rằng những thử nghiệm thêm nữa sẽ
thiết lập được chắc chắn hơn
về tính hiệu quả và độ an toàn của
microstent nội sọ, coi như là món quà dành cho những
bệnh nhân trước kia được xem như không
điều trị được. Thành tựu về
sử dụng stent đã làm giảm những biện
chứng của thủ thuật tạo hình động
mạch vành, và cung cấp một phương tiện cho
điều trị bóc tách nội mạc do thủ
thuật gây nên.
Co thắt động mạch
tại vị trí được tạo hình có thể
điều trị bằng papaverine hydrochloride hay
nitroglycerine. Thổi baloon đến đường kính hơn
bé hơn đường kính trong của động
mạch tại chỗ tiếp xúc sẽ làm giảm nguy cơ
vỡ động mạch.
Tỷ lệ biến chứng trong
chuỗi báo cáo này thấp hơn trong y văn. Vài lý do có
thể giải thích cho điều này: thứ nhất, chúng
tôi đã chọn rời rạc hơn những đoạn
tổn thương hẹp của các động mạch não
để điều trị trong chuỗi nghiên cứu
của chúng tôi. Thứ hai, đường kính baloon luôn
luôn nhỏ hơn đường kính của động
mạch đoạn sẽ tạo hình, từ đó
giảm nguy cơ vỡ động mạch não. Thứ ba,
dùng thuốc mê đường toàn thân và đồng
thời dùng đầu dẫn đường hai mặt
phẳng (biplane roadmapping) giảm thời gian thủ
thuật và biến chứng. Thêm vào đó kỹ thuật
đã trở lên an toàn và dễ sử dụng hơn
nhiều.
Kết luận:
PTA trong sọ có thể làm
giảm tỷ lệ tử vong và di chứng so với trước
đây ở bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn. Chúng tôi
nghĩ rằng: nguyên nhân chủ yếu dẫn đến
tỷ lệ di chứng thấp của chúng tôi là chúng tôi
không cố gắng phục hồi đường kính
động mạch hẹp trở về mức bình thường
ban đầu của nó. Chúng tôi phải công nhận
rằng nghiên cứu của chúng tôi chỉ đơn
thuần là hồi cứu. Một thử nghiệm ngẫu
nhiên là phương thức khoa học được
chấp nhận duy nhất để chứng minh rằng
phương pháp PTA có hay không đặt stent tốt hơn
với điều trị nội khoa. Nhường như có
đủ bằng chứng cho 1 thử nghiệm đáng làm
này.
(Không trình bày 4 hình chụp DSA và
1 bảng mô tả triệu chứng lâm sàng của
từng bệnh nhân)
Trở về
đầu trang
ĐẶC
ĐIỂM MICROEMBOLIE Ở NÃO TRONG THỦ THUẬT TẠO
HÌNH MẠCH NÃO ĐƠN THUẦN HAY TẠO HÌNH CÓ ĐẶT
STENT Ở ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG.
Giovanni
Orlandi, SimonaFanucchi, Cristina, Giovanni Acerbi, Michele Puglioli, Riccardo
Padolecchia, Ferdinando Sartucci, Luigi Murri: Characteristics of Cerebral
Microembolism During Carotid Stenting and Angioplasty Alone. Arch neurol/ vol
58, sep 2001: 1410-1413.
Người
dịch: Bác sĩ
Bùi Văn Tố
Mở
đầu: Microembolie
ở não thường được xác định
bằng hình ảnh Doppler xuyên sọ trong suốt thủ
thuật tạo hình mạch đơn thuần hay tạo hình
có đặt stent. Tuy nhiên một vài một vài dữ
liệu có thể đánh giá những đặc điểm
microembolie ở não của 2 phương pháp khác nhau là
tạo hình mạch đơn thuần và tạo hình
mạch có đặt stent trong thủ thuật tạo hình
mạch cảnh.
Mục
tiêu: Để
so sánh 1 nhóm bệnh nhân được tạo hình
mạch có đặt stent động mạch cảnh
với nhóm bệnh nhân khác được tạo hình
động mạch đơn thuần quan tâm đến
sự xuất hiện của microembolie ỏ não trong
suốt giai đoạn khác nhau của 2 thủ thuật và
quan tâm đến mối liên quan tới việc xuất
hiện microebolie với những biến chứng mạch máu
não quanh thủ thuật.
Bệnh
nhân và phương pháp: 38
bệnh nhân trải qua 41 lần phẫu thuật
(15 lần phẫu thuật tạo hình mạch
đơn thuần và 26 lần tạo hình có đặt
stent) cho hẹp động mạch với mức độ
hẹp (70% đường kính, có triệu chứng. Theo dõi
bằng siêu âm xuyên sọ được tiến hành
để phát hiện microembolie ở động mạch não
gữa suốt
3 giai đoạn của quá trình thủ thuật: giai
đoạn 1 đưa thanh dẫn đường
(guidewire) tới chỗ hẹp, giai đoạn hai: làm giãn
mạch máu
lần thứ nhất với những ca tạo hình
mạch đơn thuần
hoặc phóng Stent sau khi đã được làm giãn
mạch trước đó; giai đoạn 3 làm giãn
mạch thêm nữa.
Kết
quả: Microembolie
đã xảy ra trong tất cả các trường hợp
ở giai đoạn 1 của thủ thuật nhưng
tần số ít hơn trong điều trị hẹp động
mạch có đặt stent
khi so sánh với tạo hình mạch đơn
thuần trong giai đoạn 2 và đặc biệt khác
nhau có ý nghĩa (P<0.02) trong giai đoạn 3. Số lượng
embolie trung bình của microembolie thường cao nhất
ở giai đoạn 2, ưu thế (P<0.05) trong tạo hình
mạch đơn thuần, và đặc biệt giảm
(P<0.02) ở giai đoạn 3 trong tạo hình mạch có
đặt stent. Có 2 trường hợp (5%) của 41
lần tạo hình , có biến chứng tắc mạch máu
não xảy ra ở giai đoạn 1, có số ổ
microembolie cao hơn giá trị trung bình.
Kết
luận: Miroembolie
não là một biến cố rất thường gặp,
đặc biệt trong suốt giai đoạn đặt
thông dẫn và trong tạo hình động mạch
đơn thuần khi so sánh với tạo hình có đặt
stent. Nên có những nghiên cứu thên nữa về ý nghĩa
tiên lượng của phẫu thuật này.
Tạo
hình mạch máu bằng thủ thuật nong động
mạch qua da và đặt stent
ở động mạch cảnh cho thấy là
một thủ thuật đầy hứa hẹn ở
những bệnh nhân hẹp ( 70% đường kính động
mạch có triệu chứng và đồng thời có
yếu tố nguy cơ cao trong cuộc phẫu
thuật mặc dù không có bằng chứng rõ dàng từ
những thử nghiệm lâm sàng
để chỉ ra rằng thủ thuật này
tốt hơn phẫu thuật hay điều trị
nội khoa. Hơn nữa, có thể có nhiều biến
chứng quanh thủ thuật có thể xảy ra, như
khiếm khuyết thần kinh cục bộ do embolie ở
đầu xa và giảm huyết động. Embolie ở não
im lặng cũng thường biểu hiện trên cộng
hưởng từ trước và sau những biện pháp
can thiệp điều trị.
Hình
ảnh Doppler xuyên sọ là một công cụ theo dõi và phát
hiện microembolie ở động mạch não giữa và có
thể cho thấy tỷ lệ cao của embolie không
triệu chứng trong suốt cả thủ thuật
tạo hình mạch cảnh đơn thuần lẫn có
đặt stent, tỷ lệ embolie trong thủ thuật
cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh cao
hơn 8 lần so với thủ thuật tạo hình
mạch, mặc dù khả năng gây giảm huyết động
thấp.
Tuy
nhiên, có vài dữ liệu có giá trị đang đề
cập đến sự khác biệt nghẽn mạch
nhỏ quanh thủ thuật xảy ra khi tạo hình động
mạch đơn thuần và tạo hình mạch có đặt
stent; Hơn thế nữa vai trò về hình thái học
của mảng xơ vữa vốn có thể có liên quan
đến sự khác biệt ở cả sự tạo
lập embolie và tổn thương thiếu máu não thường
không được quan tâm đến.
Hướng
của nghiên cứu này là là so sánh 1 nhóm của những
bệnh nhân trải qua tạo hình mạch có đặt
stent với nhóm khác trải qua tạo hình mạch
đơn thuần về vấn đề xảy ra
microembolie ở não trong những giai đoạn khác nhau
của hai thủ thuật và liên quan giữa phát hiện
microembolie và biến chứng mạch máu não xunh quanh
thủ thuật.
Đối
tượng và phương pháp:
Gồm
38 bệnh nhân (25 nam và 13 nữ; tuổi trung bình 67.8;
khoảng tuổi 54
– 79)
thời gian từ tháng 2 năm 1998 đến tháng 7 năm
2000 qua 41 lần tạo hình cho hẹp động mạch
cảnh trong
có triệu chứng (2 bên trong 3 trường hợp)
với mức độ (70% đường kính lòng
mạch được chứng minh bằng hình ảnh
chụp mạch và đánh giá theo tiêu chuẩn của
thử nghiệm cắt bỏ nội mạc động
mạch cảnh có triệu chứng ở Bắc Mỹ.
Tất cả các bệnh nhân đều có hiện
diện yếu tố nguy cơ cao (bệnh tim ở 21 trường
hợp và bệnh phổi ở 17) cho phương pháp vô
cảm, và chống chỉ định cho thủ thuật
cắt bỏ nội mạc động mạch, tất
cả đều viết cam kết đồng ý làm
thủ thuật. 15 động mạch đã được
điều trị bằng tạo hình mạch máu
đơn thuần
và 26 trường hợp
tạo hình có đặt stent.
Mục tiêu khống chế 2 nhóm là hình thái học
của mảng xơ vữa càng giống nhau càng tốt và
mức độ hẹp được xác định
động mạch đó cần
phải được tạo hình mạch máu
đơn thuần hay phải đặt stent. Đặc tính
hình thái học của mảng vữa xơ được
xác định bằng cách xử dụng máy Scanner - Duplex
(ẠU5;Esoate biomedica, Florence, Italy) theo tiêu chuẩn chất
lượng dùng cho siêu âm mảng vữa xơ (giảm
Echo, đồng Echo hay tăng Echo) bản chất mảng
vữa xơ (đồng nhất, không đồng nhất
hay calci), bề mặt mảng vữa xơ (trơn
nhẵn, không đều, loét). Bảng 2
cho thấy sự phân bố tương tự nhau
về đặc tính mảng vữa xơ trên siêu âm và
mức độ hẹp trung bình trên chụp động
mạch ở 2 nhóm động mạch đựơc
lựa chọn tiến hành tạo hình mạch đơn
thuần hay tạo hình có đặt stent.
Tất
cả các bệnh nhân đã được điều
trị acit
acetylsalicylic (100mg/ngày) như là để ngăn
chặn đột quỵ tái phát. An thần nhẹ
bằng promazin hydrocloride, heparin sodium tĩnh mạch (duy trì
thời gian thromboplastin từng phần từ 80 - 100giây)
được dùng trong quà trình phẫu thuật. Có
thể dùng 1mg
atropin sulfate
tĩnh mạch để ngăn chặn nhịp
chậm do kích thích xoang cảnh trong khi bơm bóng. Một
catheter dẫn đường được đưa vào
trong động mạch cảnh chung, và qua chỗ hẹp
bằng thanh dẫn (có đường kính 0.014 đến
0.020 in là thanh dẫn dùng trong nong động mạch vành)
dưới hướng dẫn của màn hình Xquang. Trong trường
hợp tạo hình mạch, những catheter có bóng (OPAT5
French hay PowerFlex Plus; Cordis Corp, Miami, Fla) có đường kính
5 đến 6 mm, thổi bóng bằng cơ học 2 lần
kéo dài từ
20 đến 30 giây cho mỗi lần. Khi chúng tôi dùng
một stent (Wallstent, Boston Scientific Corp, La Garenne Colombes, France)
(với kích thước lúc stent mở hoàn toàn là 8(20,8(30,
10(20, và 10(30b mm) được sử dụng để che
phủ hoàn toàn tổn thương và khi đó stent
được định vị rồi làm giãn 1 đoạn
mạch bởi 1 bóng được bơm dưới áp
lực cao. 5 trường hợp hẹp nặng nhất
được làm dãn bằng 1 catheter có bóng đường
kính 3 mm trước khi phóng stent.
Máy
Doppler xuyên sọ với tần số sóng 2–MHz (DWL
Elektronische Systeme Multidop X-TCD7; Sipplingen, Germany) đã
được dùng cho tất cả các bệnh nhân
với mục đích khảo sát động mạch não
giữa trong thời gian dài và tiến hành theo dõi toàn
bộ quá trình thủ thuật. Đầu dò Doppler có
đường kính 1.7cm
và được tiếp xúc với hộp sọ
ở một vùng tương ứng với cửa sổ
thái dương. Bề rộng của trục biểu
thị thể tích mẫu được cài là 10mm, động
mạch não giữa được khảo sát ở độ
sâu được xác định trước là 45-55mm
để thu được hình ảnh mạch rõ ràng
nhất. Một đầu lọc có khả năng thu
nhận sóng cao được cài ở tần số 100 Hz
để khử những rung động của thành
mạch tần số thấp. Sóng siêu âm phát ra tại
bề mặt đầu dò là 50-100 mW/cm2. Cường độ
sóng âm được xác định là sóng đo bằng
đơn vị decibel trong phổ Doppler. Thuật toán để
đo cường độ sóng sử dụng trong toàn
bộ quá trình là một thuật toán cơ bản và
khoảng biến thiên từ –100 đến +150 cm/s tùy
thuộc vào tần số kích thích 6500 Hz lặp đi
lặp lại. Phép biến đổi Fourier nhanh gồm 64
điểm với chiều dài 2 ms và khoảng chồng
lấp 60% được sử dụng. Thông số đã
đề cập ở trên được lựa chọn
tùy
thuộc vào bản tham khảo của nhóm tranh
luận quốc tế về khám phá microembolie. Máy siêu âm
xuyên sọ được cài một bộ xử ly
tự động để phát hiện tín hiệu thoáng
qua có cường độ cao, tín hiệu đó giúp xác
định microembolie theo tiêu chuẩn của
hội nghị quốc tế về chuyên đề
huyết động học não lầ thứ 9: cường
độ tín hiệu được coi là cao hơn
mức bình thường nếu có giá trị ít nhất là
3 dB thời gian tín hiệu kéa dài ít hơn 300ms, tín
hiệu trực tiếp đo được ở một
bên trong phổ tốc độ Doppler, có đi kèm với
âm thanh đặc trưng được xem như là 1
chirp. Để nâng cao độ tin cậy của dữ
liệu, ngưỡng phát hiện cường độ
cao hơn 7 dB được chọn vào nghiên cứu.
Theo
dõi bệnh nhân cẩn thận và chất lượng ghi
Doppler xuyên sọ đã được quan sát cùng lúc
bởi tác giả SF, mà tác giả ghi lại những
biến cố có thể là nguồn gốc của artifact.
Tín hiệu thoáng qua có cường độ cao được
thâu vào băng Video và phân tích độc lập bởi
hai tác giả GO và CF, hai người này không hề
biết gì về dữ liệu lâm sàng. Hệ số K
bằng 0.91 được xem là có sự đồng
nhất giữa 2 tác giả.
3
giai đoạn của thủ thuật được
tiến hành: giai đoạn 1 đưa thanh dẫn
đường tới chỗ hẹp, giai đoạn hai: làm
giãn mạch máu lần thứ nhất với những ca
tạo hình mạch đơn thuần
hoặc phóng Stent sau khi đã được làm giãn
mạch trước đó; gai đoạn 3 làø làm giãn
mạch thêm nữa. Số lượng trung bình và cường
độ trung bình của nghẽn mạch nhỏ
được đáng giá trong mỗi giai đoạn
của thủ thuật trong nhóm tạo hình mạch
đơn thuần và trong nhóm tạo hình mạch có đặt
stent. Suốt đoạn mạch máu còn tồn
tại thuốc cản quang khi chụp mạch máu, một
tín hiệu sóng rộng và có cường độ cao
nhần lẫn với microembolie, luôn luôn qua sát được
ở động mạch não giữa; vì vậy giai đoạn
này chúng tôi loại khi phân tích dữ liệu. Hơn
thế nữa có thể xảy ra giảm thính lực, TIA,
đột quỵ được xem là những biến
chứng quang thủ thuật.
Phân
tích dữ liệu được sử dụng 2 phương
pháp (2 (so sánh tỷ lệ nghẽn mạch nhỏ của
thủ thuật được so sánh giữa tạo hình
mạch đơn thuần với tạo hình mạch có
stent) và T test (so sánh số lượng trung bình và cường
độ trung bình
giữ hai phương pháp). Sai số có ý nghĩa
được qui định là p<0.5.
Kết
quả
Microembolie
xuất hiện ở tất cả các trường
hợp trong giai đoạn 1 của thủ thuật, trái
lại các động mạch được tạo hình có
đặt stent có tỷ lệ nghẽn mạch nhỏ
thấp hơn so với khi điều trị bằng
tạo hình động mạch đơn thuần trong giai
đoạn 2 (96% so với 100%) và đặc biệt
thấp hơn ở pha 3 (54% so với 87%; p<o.02) ( sơ
đồ 1).
Số
lượng trung bình ( SD của microembolie phát hiện trong
giai đoạn 1 khi điều trị bằng tạo hình
đơn thuần (13.5 (4.3) không có sự khác biệt khi
tạo hình có đặt bằng stent (14.3
(5,2). Trái lại số lượng microembolie pha 2
với chênh lệch có ý nghĩa (p<0.05) khi so sánh
giữa điều trị băng tạo hình động
mạch đơn thuần (22 (3.0) với điều
trị bằng tạp hình mạch có stent (19.1 ( 4.1) số
lượng microembolie giảm ở giai đoạn 3 và
đặc biệt giảm khi điều trị tạo hình
mạch có đặt stent (10.4 (5.2) so với khi điều
trị bằng tạo hình mạch đơn thuần (18.6
(4.6), p<0,02. Không có sự khác biệt có ý nghĩa
về cường độ microembolie giữa tạo hình
mạch đơn thuần và tạo hình mạch
có đặt stent ở tất cả các giai đoạn
của thủ thuật.
Ở
2 trong số 41 lượt làm thủ thuật (5%) các
biến chứng mạch máu não quanh thủ thuật
(cơn TIA ở 1 trường hợp tạo hình
mạch đơn thuần và 1 trường hợp tạo
hình mạch có stent) xuất hiện ở giai đoạn
1. Cả 2 trường hợp cho thấy số lượng
microembolie cao hơn nhiều so với các giá trị trung bình
trong suốt các giai đoạn của thủ thuật,
trong khi 1 sự phân bố tương tự về cường
độ microembolie cũng được quan sát thấy
(sơ đồ 2). Ở tất cả các trường
hợp khác, microembolie xuất hiện mà không có triệu
chứng. Trong suốt quá trình làm giãn mạch có 3 bệnh
nhân được điều trị bằng thủ
thuật tạo hình mạch đơn thuần xuất
hiện những biến chứng nhỏ bao gồm chậm
nhịp tim thoáng qua và hạ huyết áp đột
gột. Kiểm tra bằng chụp- mạch máu cuối thũ
thụât đã chứng minh hẹp động mạch
giảm đi dưới 30% ở tất cả các trường
hợp.
Bàn
luận
Sự
xuấy hiện microembolie là biến cố rất thường
gặp ở tất cả các giai đoạn của
thủ thuật tạo hình mạch đơn thuần và
tạo hình mạch có đặt stent, đặc biệt
ở những bệnh nhân tạo hình mạch đơn
thuần. Các yếu tố cơ học như chấn thương
bề mặt mảng vỡ xơ khi thanh dẫn đi qua
chỗ hẹp và trong suốt gia đoạn làm giãn
mạch lần đầu tiên có thể giải thích cho
tỷ lệ cao microembolie gắn liền với sang thương
vỡ xơ mạch. Trái lại số lượng
bệnh nhân bị nghẽn mạch nhỏ giảm dần
trong suốt giai đoạn giãn mạch thêm nữa có
thể là do mảng vỡ xơ đã bị nén chặt
lại sau giai đoạn làm giãn chỗ hẹp, điều
này làm cho mảng vữa xơ khó bong ra và cũng làm
giảm sự ma sát với tốc độ của dòng máu
vốn được hồi phục về mứv bình thường.
Quan sát của chúng tôi thì phù hợp với Markus và
cộng sự. Oâng ta quan sát thấy có nhiều tín
hiệu của microembolie ngay sau khi thổi bóng ở 9 trong
10 bệnh nhân được tạo hình mạch đơn
thuần. Tương tự Mc Cleary và cộng sự đã
báo cáo các tín hiệu microembolie ở 9/9 bệnh nhân khi
được đặt stent động mạch cảnh.
Mảng vỡ xơ bị ném lại sau khi đặt stent
cũng giúp giải thích cho thực tế là bệnh
nhân trong nhóm điều trị bằng stent sẽ ít
bị microembolie hơn trong giai đoạn làm giãn mạch
thêm nữa so với bệnh nhân trong nhóm được
tạo hình mạch đơn thuần. Tương tự
Benichou và Bergeron cũng báo cáo 1 tỷ lệ microembolie quanh
thủ thuật ở 19 trường hợp tạo hình
mạch so với 13 trường hợp tạo hình
mạch có đặt stent. Néu mảng vữa xơ
bẵng stent cũng giống như nhét 1 cái mecsh, cũng có
thể giải thích số lượng trung bình microembolie
thấp hơn trong suốt và sau khi đặt stent so
với trong suốt quá trình làm giãn mạch ở nhóm
bệnh nhân tạo hình mạch dơn thuần. Sự khác
biệt về đặc tính về hình thái học
của mảng vữa xơ có thể có liên quan tới
tốc độ embolie hóa. Tuy nhiên chúng tôi đã lựa
chọn những mảng vữa xơ có đặc tính trên
siêu âm tương tự nhau giữa 2 nhóm tạo hình
đơn thuần và có đặt stent. Vì vậy tỷ
lệ microembolie không thể là do sự khác biệt về
đặc tính mảng vữa xơ giữa 2 nhóm mà là do
sự khác biệt giữa 2 thủ thuật. Đề
cập đến giá trị trung bình của cường
độ microembolie quan sát thấy không có sự khác
biệt
giữa nhóm tạo hình mạch đơn thuần và
tạo hình mạch có đặt stent. Tuy nhiên thông số
này không có ý nghĩa rõ ràng, từ đó nó có thể
dựa vào cả âm lượng và tính chất của
microembolie, và hệ thống phát hiện này không dùng
khảo sát
về hình thái học và đặc điểm.
Sự
xuất hiện microembolie có triệu chứng
chỉ ở 2 bệnh nhân (5%) có biến chứng
mạch máu não liên quan đến điều trị
lớp dưới nội mạc động mạch
cảnh, và cả 2 trường hợp này đều
xuất hiện trong giai đoạn 1 của thủ
thuật. Điều này cũng có thể liên quan tới
số lượng lớn ổ microembolie; tuy nhiên những
yếu tố khác như
giảm huyết động đi kèm sự độc
lập của embolie có thể bao gồm cả trong tổn
thương nhồi máu là nguyên nhân giảm vùng gây
microembolie.Trong khía cạnh này nghiên cứu trên cộng hưởng
từ
có thể xác định rằng embolie não có tần
số lớn hơn tỷ lệ biến chứng thần
kinh. Hơn thế nữa Rapp và cộng sự
gần đây đã nhận thấy rằng những
mảng vữa nhỏ bằng phẳng (<20(m) có thể
là nguyên nhân gây thiếu máu cục bộ thần
kinh muộn , và di chứng thần kinh tâm thần đã
được ghi nhận như kết quả của
microembolie ở não trong thủ thuật tạo hình mạch
cảnh. Cần phải có những
nghiên cứ u trong tương lai làm sáng tỏ có hay
không
số lượng cao ổ microembolie có thể báo
hiệu của những biến chứng mạch máu não.
Bởi
vì những khám phá này
xuất hiện
câu trả lời rằng tạo hình có đặt
stent an toàn hơn tạo hình mạch đơn thuần và
điều đó tránh xuất hiện microembolie hoặc
những hậu quả của nó, như
cải thiện của những phương pháp can
thiệp thần kinh hay dùng các thuốc bảo vệ
thần kinh, có thể phù hợp.
Trở về
đầu trang
THAM KHẢO THẦN KINH HỌC
