THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

BỆNH CADASIL GIỐNG NHƯ  BỆNH VIÊM ĐỘNG MẠCH NGUYÊN PHÁT CỦA HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG.

Stefan. Engenter, Stefan Rueegg, Eberhard C. Kirsch, Felix Fluri, Alphonse Probst, Andreas J. Steck, Philippe A. Lyrer: CADASIL Mimicking Primary Angiitis of the Central Nervous System. Arch neurol/vol 59, Sep. 2002; 1480-1483.

Người dịch: Bác sĩ Bùi Văn Tố.

MỞ ĐẦU:

Bệnh động mạch não di truyền theo nhiễm sắc thể trội với những ổ nhồi máu dưới vỏ và bệnh lý chất trắng (CADASIL) và bệnh viêm động mạch nguyên phát của hệ thần kinh trung ương  (PACNS) có một vài biểu hiện lâm sàng và xquang giống nhau. Tuy nhiên, chụp mạch máu mã hoá xoá nền (DSA)  được  ghi nhận  là bình thường ở bệnh CADASIL, ngược lại thấy hình ảnh lòng mạch không đều ở những động mạch não đoạn xa trong bệnh PANCS.

MỤC ĐÍCH:

Để mô tả vai trò tiềm ẩn của DSA trong thăm dò chẩn đoán bệnh PACNS ở 1 bệnh nhân CADASIL.

BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP:

Nhân quan sát một trường hợp.

KẾT QUẢ:

Một bệnh nhân nam 47 tuổi bị nhồi máu não dưới vỏ tái phát được ghi nhận. Bệnh nhân có cơn migrain và cholesterol  ở mức nhẹ. Tiền sử gia đình khộng có gì đặc biệt. Nguyên nhân tiềm tàng của đột quỵ cũng không rõ. Siêu âm xuyên sọ phát hiện giảm tốc độ dòng máu trong sọ hợp với mô tả của bệnh CADASIL. Hình ảnh lòng mạch không đều của 1 vài động mạch trong sọ đoạn ngoại vi đã phát hiện trên DSA  nghĩ tới bệnh PACNS. Bệnh CADASIL được xác định bằng kết quả của sinh thiết da và test di truyền.

KẾT LUẬN:

Thứ nhất: Ở bệnh nhân CADASIL, mà DSA có thể chỉ ra những phần  có lòng mạch không đều ở động mạch não đoạn xa gợi ý cho chúng ta nghĩ tới bệnh PANCS. Thứ hai: Vai trò tiểm ẩn của TSD trong phân biệt bệnh CADASIL với bệnh PANCS cần kiểm tra kỹ hơn.

            Bệnh động mạch não di truyền theo nhiễm sắc thể trội với những ổ nhồi máu dưới vỏ và bệnh lý chất trắng (CADASIL)  có đặc điểm lâm sàng là  nhồi máu dưới vỏ tái đi tái lại (70%), Migrain (38%) phần lớn là có tiền triệu, rối loạn tâm thần (30%), giảm nhận thức (28%), và động kinh (10%) thường ở tuổi trung niên. Mặc dù di truyền theo nhiễm sắc thể trội, nhưng tiền sử gia đình có thể không rõ ràng bởi vì triệu chứng nhẹ ở các thành viên khác trong gia đình hoặc đột biến tạm thời. Bệnh CADASIL với biểu hiện 1 vài triệu chứng lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ  (MRI) với viêm động mạch nguyên phát của hệ thần kinh trung ương  (PACNS). Chúng tôi giới thiệu 1 bệnh nhân bị bệnh CADASIL có biểu hiện lâm sàng, tiền sử gia đình không rõ ràng, và kết quả DSA  đầu tiên gợi ý tới bệnh PANCS, tuy nhiên kết quả của TCD lại nghĩ tới bệnh CADASIL nhiều hơn. Sinh thiết da  có hình ảnh đám bạch cầu hạt ái toan trong lớp màng đáy bao quanh tế bào cơ trơn mạch máu và test di truyền  (biểu hiện bằng mất nhiễm sắc thể số 3) thật sự xác định bệnh CADASIL.

BÁO CÁO MỘT TRƯỜNG HỢP:

Một bệnh nhân nam 47 tuổi đã có cơn migrain cùng với tiền triệu kéo dài từ năm 23 tuổi. Lúc 32 tuổi đã nhập viện với liệt 1\2 người trái thoáng qua, có đợt rối loạn nhân cách, và mất khéo loé của bàn tay trái. Những triệu chứng này coi như là tiền triệu migrain kéo dài. Mười năm sau, bệnh nhân xuất hiện liệt và giảm cảm giác 1\2 người phải. Bệnh phục hồi hoàn toàn trong vòng 3  tháng. Hai năm trước đó, bệnh nhân xuất hiện rối loạn xúc cảm tăng dần với cơn kích động, những triệu chứng này đáp ứng rất tốt khi dùng carbrmazepine.  Ba tuần trước khi nhập viện, bệnh nhân đột gột xuất hiện chóng mặt và rối loạn thăng bằng dữ dội.

            Những triệu chứng lâm sàng qua thăm khám thần kinh: loạn vận ngôn, liệt 1\2 người và liệt mặt trung ương bên trái và rối loạn cảm giác bên trái. Phản xạ tháp xuất hiện cả hai chân. Tăng phản xạ quanh miệng.

            CT scan không đưa hình minh hoạ, trên MRI biểu hiện nhiều ổ tổn thương cũ vùng dưới vỏ hai bên và một ổ nhồi máu mới vùng bao trong bên phải. Siêu âm Doppler và siêu âm  kép (duplex) những động mạch ngoài sọ là bình thường; không thấy hình ảnh của vữa xơ mạch. Siêu âm tim qua thực quản và điện tim 24 giờ  không phát hiện thấy gì bất thường. Không có hở lỗ bầu dục. Kết quả xét nghiệm dịch não tuỷ protein tăng nhẹ(0.069g/dL [ bình thường <0.048g/dL]) các  chỉ số khác thì bình thường. Xét nghiệm không có biểu hiện của viêm mạch hệ thống , bệnh đông máu, hay sarcoidosis. Hematocrit ở mức bình thường (41% [bình thườnh 38-52%]). Yếu tố nguy cơ vữa xơ mạch duy nhất tăng cholesterol mức độ trung bình (266mg/dL

[6.9mmol/L]). DSA mạch máu não biểu hiện hẹp từng đoạn của một vài nhánh động mạch ngoại vi trong khu vực của động mạch não trước, động mạch não giữa và động mạch não sau hai bên và giãn nhẹ ở phần xa của các động mạch não chính (hình 2). Trên DSA (thấy đáng kể nhất hình ảnh lòng động mạch không đều ở đoạn ngoại vi)  được  nghĩ  nhiều tới bệnh PACNS. Bệnh nhân đã được điều trị thích hợp prednisone (với liều 1mg/kg thể trọng) và cyclophophamide (uống 150mg/ngày). Trên TCD thấy tốc độ dòng máu trung bình thấp ở những động mạch não chính (bảng) phù hợp với bệnh CADASIL đã được báo cáo gần đây. Tiến hành sinh thiết da thấy khối bạch cầu hạt ái toan trong lớp màng đáy của tế bào cơ trơn mạch máu ở những tiểu động mạch nhỏ dưới da. Test di truyền (ở phòng thí nghiệm Cytogenetique, E.tournierlasserve, MD, bệnh viện Laboisiere, Paris, France) thấy một đột biền ở nhiễn sắc thể số 3  bằng sự chuyển đổi nucleotide (CGC (TGC) tại vị trí 475 trên exon 4. Sau khi đãđược chuẩn đoán CADASIL thì ngưng điều trị ức chế miễn dịch. Trong vòng  3 tháng tiếp theo bệnh phục hồi chậm chạp với biểu hiện  liệt ½ người bên trái mức độ nặng.

BÀN LUẬN:

Từ  khoảng giữa lứa tuổi 30, bệnh nhân của chúng tôi đã có nhồi máu não vùng dưới vỏ tái đi tái lại mà không có bằng chứng nguyên nhân tắc mạch do vữa xơ hay emboli, bệnh đông máu, hoặc viêm mạch máu hệ thống. Kết quả khám nghiệm  trước đây đều âm tính cho đến khi DSA chỉ ra nơi lòng mạch không đều với nhiều chỗ hẹp ở động mạch trong sọ đoạn xa. Bệnh cảnh lâm sàng  bao gồm tiền sử gia đình  không rõ dànhcho đến khi xuất hiện đột quỵ dưới vỏ tái đi tái lại mà không giải thích được, xét nghiệm dịch não tuỷ có tăng albumin nhẹ, với những điều trên và biểu hiện trên DSA gợi ý chúng ta nghĩ tới bệnh PACNS. Tuy nhiên những dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của bệnh PACNS không có gì  đặc hiệu. Hơn nữa, những giá trị của chụp mạch máu trong lĩnh vực chẩn đoán  bệnh PACNS mức độ vừa với độ nhậy 80% và độ đặc hiệu 30%. Một điều đáng ngạc nhiên là sinh thiết não chỉ có độ nhạy 53% và độ đặc hiệu 87%. Mặc dù giá trị chuẩn đoán của 2 phương pháp có hạn, việc chẫn đoán bệnh PACNS ở phần lớn các trường hợp dựa vào chủ yếu chụp mạch máu và sinh thiết. Chuẩn đoán phân biệt với bệnh PACNS bao gồm viêm hệ thống mạch máu, bệnh nhiễm trùng thần kinh trung ương (như HIV, giang mai), u lympho, bệnh huỷ myelin, dùng các thuốc gây nghiệm (như cocaine, amphetamine), sarcoidosis, và những bệnh mạch máu hiếm gặp khác chẳng hạn như  loạn sản sợi cơ và bệnh Moya-moya. Tuy nhiên, bệnh nhân của chúng tôiđựơc xác định không bị mắc các bệnh nào trong số các bệnh đã nêu trên.

            Ghi nhận 1 trường hợp gần đây để minh hoạ thấy sự khó khăn trong việc phát hiện bệnh CADASIL và bệnh PACNS bởi vì biểu hiện trên lâm sàng và MRI giống nhau. Mặc dù đã ghi nhận rằng ở những bệnh nhân CADASIL phần lớn có kết quả DSA bình thường, bệnh nhân này, giống bệnh nhân của chúng tôi, đã thấy trên DSA  hẹp đa ổ từng đoạn của động mạch trong sọ, điểu này đã gợi ý cho chúng ta đầu tiên nghĩ tới bệnh PACNS. Bệnh nhân này có một tiền sử rõ dàng của bệnh đột quỵ ở một vài người thân mức 1 trong giai đoạn giữa tuổi trưởng thành, giúp ghĩ tới bệnh CADASIL, ngược lại bệnh nhân của chúng tôi không có tiền sử gia đình rõ dàng về đột quỵ hay sa sút trí tuệ.

            Đề cập tới mối tương quan của DSA với bệnh CADASIL trong y văn, tại hội thảo quốc về bệnh CADASIL đã được báo cáo như sau:

 Chụp mạch máu não đã được tiến hành ở ít nhất 1 thành viên trong tất cả các gia đình được nghiên cứu (8 gia đình). Nói chung kết quả chụp mạch là bình thường ngoại trừ trong một gia đình …….. có hình ảnh động mạch giãn dài phìng to (dilichomega) và một gia đình… có hình ảnh gợi ý tới loạn sản sợi cơ…giường như  phần lớn các dấu hiệu này có liên quan đến bệnh.

Trong bài viết của họ đề cập về mặt lâm sàng của bệnh CADASIL, Chabriat và cộng sự đã báo cáo rằng 14 trong 45 những thành viên trong gia đình bệnh nhân  có triệu chứng đã được chụp DSA.  Kết quả bình thường ở 13 bệnh nhân, trong khi một bệnh nhân có “hẹp một vài nhánh nhỏ của động mạch não trước ,động mạch não giữa, và động mạch não sau.” Không có những dữ liệu lâm sàng (ví dụ như Migrain) trên bệnh nhân mà DSA có biểu hiện bất thường.

Bệnh nhân của chúng tôi, trên TCD có biểu hiện giảm tốc độ dòng máu trung bình ở cả động mạch não trước và động mạch não giữa. Những phát hiện này cũng phù hợp với kết quả về nghiên cứu TCD gần đây ở những bệnh nhân CADASIL mà nghiên cứu đó đặt trọng tâm vào nghiên cứu khả năng nhạy cảm của CO2 nhưng nó cũng báo cáo chi tiết về tốc độ dòng chảy trung bình; Ở 29 bệnh nhân CADASIL trong nghiên cứu cho thấy tốc độ dòng máu trung bình ở động mạch não giữa thấp hơn đáng kể so với 2 người nhóm chứng có cùng nhóm tuổi. Tốc độ dòng máu trung bình ở động mạch não giữa thấp không đặc hiệu, và nguyên nhân căn bản bao gồm tuổi ngày càng tăng và độ nhớt của máu cao. Cả 2 yếu tố này đã không được áp dụng ở bệnh nhân của chúng tôi bởi vì tốc độ dòng máu trung bình của bệnh nhân này đã ở mức thấp (nhỏ hơn giá trị trung bình -2 SD) so với giá trị trung bình ở nhóm chứng có cùng nhóm tuổi, và hematocrit của bệnh nhân trong giới hạn bình thương. Tốc độ dòng máu trung bình thấp có thể là biểu hiện các thể khác của bệnh mạch máu não vùng dưới vỏ, đáng chú ý nhất là bệnh Binswanger, tuy nhiên bệnh này không có ở bệnh nhân của chúng tôi. Một vấn đề quan tâm, Mohr đã công bố rằng “ không hiếm khi một trường hợp bị bệnh Binswanger ,  cũng có thể là bệnh CADASIL” và “Bệnh CADASIL có thể gắn kếtvới bệnh viêm động mạch dạng u hạt của hệ thống thần kinh trung ương [PACNS] từ đây có thể gợi ý rằng mạch máu não có cấu trúc sinh học riêng biệt hơi khác hơn so với  những giường mạch  máu nơi khác.

            Ngược lại với những bệnh nhân bị bệnh CADASIL (có tốc độ dòng máu trung bình thấp ở động mạch não giữa), trong tất cả các bệnh nhân bị bệnh PACNS nghiên cứu phát hiện trên TCD bao gồm cả 5 bệnh nhân đều có tăng tốc độ dòng máu trung bình ở động mạch não giữa. Những dữ liệu thu được này giúp chúng ta chứng minh rằng TCD có thể giúp chúng ta trong việc chọn những test chẩn đoán xâm lấn khác có thể được áp dụng (như sinh thiết da hay DSA) ở những bệnh nhân có những dấu hiệu của bệnh não chất trắng dưới vỏ mà chưa rõ nguồn gốc. Một thuật toán (algorithm )  để phân biệt hai bệnh này sẽ có ứng dụng trong lâm sàng. Thứ nhất, DSA   chứa đựng một tỷ lệ biến chứng cao trong bệnh CADASIL. Thứ hai, dùng thuốc ức chế miễn dịch được chỉ định chỉ trong bệnh PACNS. Tuy nhiên những thông số  của TCD chức năng như là độ nhậy cảm  dioxit carbon đa không được đánh giá trong nghiên cứu của chúng tôi và cũng như các báo cáo của TCD đã được đề cập ở phần trước trong bệnh PACNS. Hơn thế nữa, điều này chỉ ghi nhận ở một trương hợp. Cho nên, một thảo luận tỉ mỉ về vai trò có thể có trong tương lai của TCD đối với bệnh CADASIL và bệnh PACNS thì ngoài tầm của báo cáo này và chờ đợi những nghiên cứu thêm nữa.

Phát hiện của chúng tôi về tốc độ dòng máu thấp trong bệnh CADASIL ở động mạch não trước và não giữa cũng phù hợp với nghiên cứu về huyết động trong bệnh CADASIL bằng MRI, PET hoặc SPECT. Tất cả các phương pháp này  đã chỉ ra thể tích và tốc độ dòng máu giảm, đặc biệt trong chất trắng. Thêm vào nữa, độ nhậy cảm của thành mạch gây ra bởi co2õ giảm trong bệnh CADASIL. Tốc độ dòng máu trung bình thấp ở động mạch não trước và động mạch não giữa cũng như thể tích và dòng chảy não thấp,  tất cả những dấu hiệu đó hướng tới giãn của động mạch chính trong sọ ở bệnh CADASIL. Giãn mạch ở phần gốc của động mạch trong sọ có thể giải thích như là sự cố gắng bù trừ cho việc lòng mạch bị thu hẹp ở đoạn xa các nhánh của các động mạch như trong hình ảnh trên DSA ở bệnh nhân chúng tôi. Lòng mạch bị thu hẹp ở đoạn xa của những động mạch xuyên nhỏ có thể phản ảnh loạn chức năng của tế bào cơ trơn mạch máu hay phá huỷ mạch máu và thay thế bằng tổ chức ngoại bào điều này dẫn đến sự phát triển của các tổ chức xơ sợi dưới nội mô chồng lên. Bằng chứng về biến mô học trong bệnh CADASIL được tìm thấy chủ uyế ở những động mạch nhỏ hơn và các tiểu động mạch, điều đó có thể giải thích về kết quả DSA là hẹp ở các nhánh động mạch xa hơn là ở các động mạch lớn. Tuy nhiên, nhìn chung vẫn chưa rõ dàng tại sao biểu hiện DSA trong bệnh CADASIL lại được báo cáo là bình thường.

Từ khoá: CADASIL , viêm động mạch , viem đong mach , siêu âm xuyên sọ , TSD , DSA