THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY

(lịch sử)

Drasko Simovic, David H. Weinberg: Carpal tunnel syndrome. Arch Neurol/vol 57, May 2000, p:754-755.

Người dịch: Bs Nguyễn Minh Tuấn  

(xin tham khảo thêm các bài về tiêu chuẩn hội chứng ống cổ tay, lịch sử và biến thể và nghiên cứu về phân loại)

Hội chứng ống cổ tay (Carpal Tunnel Syndrome – CTS) là bệnh tổn thương một dây thần kinh hay gặp nhất trên lâm sàng. Mặc dù ngày nay bệnh được biết đầy đủ, nhưng cũng phải mất gần 100 năm từ những đánh giá ban đầu cho tới khi sinh lý bệnh học của bệnh được chấp nhận là do chèn ép dây thần kinh giữa ở cổ tay.

Mô tả ban đầu:

Ông James Paget đã mô tả lần đầu tiên đặc điểm lâm sàng của CTS vào năm 1854. Bệnh nhân đầu tiên của ông là một người đàn ông có đau tăng dần và giảm cảm giác ở bàn tay sau chấn thương do kéo căng mạnh quanh cổ tay. Bệnh nhân thứ hai liệt dây thần kinh giữa đến muộn do vỡ đầu dưới xương quay, bệnh nhân này được cải thiện với việc cố định cổ tay và vì vậy được mô tả lần đầu phương pháp điều trị cố định cổ tay, một phương pháp vẫn được dùng cho tới ngày nay.

Một bệnh nhân nam giới của bệnh viện Guy bị chèn ép dây thần kinh giữa do vỡ đầu dưới của xương quay, đã được chỉnh lại bằng một xương mới dài và rộng hơn. Bệnh nhân này có những vết loét ở ngón cái, ngón trỏ và ngón giữa, điều trị nhiều cách khác nhau không có kết quả, chỉ bằng cách nẹp cổ tay, để các phần trong lòng bàn tay được nghỉ ngơi, khi đó áp lực lên dây thần kinh được cải thiện. Sau điều trị, những vết loét tiến triển tốt, nhưng ngay sau khi bệnh nhân được sử dụng bàn tay, áp lực lên dây thần kinh quay trở lại và loét ở những vùng bị chi phối xuất hiện trở lại.  

Ba thập kỷ sau, James Putnam (1880) đã trình bày lâm sàng 37 bệnh nhân với…

… rối loạn cảm giác ngoài da, xuất hiện như đã biết phổ biến là tê bì tái phát theo chu kỳ, đặc biệt hay xảy ra về đêm… một số trường hợp khi giơ tay cao hoặc lắc tay một lúc tê sẽ mất đi.

Mối liên quan giữa bệnh học lâm sàng và sinh lý bệnh:

Một bài báo đầu tiên đánh dấu việc cung cấp hiểu biết lâm sàng và đánh giá bệnh học tổn thương dây thần kinh giữa không do chấn thương ở cổ tay do Marie và Foix đưa ra năm 1913. Họ đã báo cáo với Hội thần kinh Pháp một trường hợp nam giới 80 tuổi có teo cơ mô cái:

Các dây thần kinh bình thường, ngoại trừ dây thần kinh giữa. Dây thần kinh giữa từ đoạn đầu dưới cẳng tay tăng dần về kích thước. Ngay gần dây chằng vòng có một hạch nhỏ nhìn giống như u thần kinh. Tuy nhiên, dưới dây chằng vòng, dây thần kinh đột nhiên trở lên mỏng đi … Có sự  tăng sinh tổ chức liên kết trong cũng như ngoài bó dây chằng. Bao myelin bị giảm dần bắt đầu từ chỗ hạch nhỏ và ở chỗ co thắt, chúng gần như mất đi hoàn toàn. 

Một quan điểm quan trọng trong bài báo trên cho rằng “…cắt dây chằng có thể làm ngưng phát triển hiện tượng này” đã bị quên lãng trong nhiều thập kỷ.

Mặc dù những đánh giá của Marie và Foix, những hiểu biết về triệu chứng lâm sàng của chúng tôi hiện nay về CTS được cho là tình trạng thứ phát sau chèn ép dây thần kinh ở gốc chi. Quan điểm điều trị chung nhất trong 4 thập kỷ đầu thế kỷ 20 là cắt cung sườn cổ. Một số bác sĩ  trao đổi thông tin riêng tư với W. W. Keen (1907), Kinnier Wilson (1913) và Sargent (1921) đã phổ biến phương pháp này gồm cung sườn cổ ở bệnh nhân có bất thường lớp trong cơ đối ngón cái và cơ dạng ngắn ngón cái do rễ cổ 7, chèn ép cổ 7 có thể gây ra teo ô mô cái và thay đổi cảm giác ở 3 ngón tay đầu. Cắt sườn cổ gây bệnh cảnh lâm sàng nặng lên đã dẫn tới những hiểu biết sinh lý bệnh học cơ bản của CTS. W. W. Kenn đã viết vào năm 1907:

Trường hợp 42. Ông P. Sargent và tiến sĩ F. Buzzard ở London (trao đổi riêng). Một phụ nữ 49 tuổi. Trong 10 năm bà ta than phiền đau mơ hồ không tương xứng ở ngón cái phải, nặng lên vào buổi tối và sau khi vận cơ. Ba hoặc bốn năm trước đó đã có tê đầu ngón cái và ngón trỏ phải… một năm trước tê lan ra ngón giữa. Người ta thừa nhận chỉ có một cơ bị ảnh hưởng là cơ dạng ngón cái phải; Phẫu thuật vào ngày 17 - 7 - 1906…bộc lộ đám rối, thấy toàn bộ cung sườn, rõ ràng cổ 7 gắn với cung sườn đầu tiên… sau phẫu thuật toàn bộ chi trên rất yếu… cảm giác vẫn như trước mổ…

F. P. Moersch (1938) đã khôi phục lại quan điểm của Marie và Foix là vị trí tổn thương nằm ở cổ tay:

Việc giải thích sự tiến triển của thể đặc biệt của viêm dây thần kinh giữa có lẽ nằm ở giải phẫu cơ bản… có thể là nhánh ô mô cái… bị chèn ép hoặc là do chấn thương trực tiếp hoặc do kích thích liên tục… Rối loạn cảm giác có lẽ là do sự liên quan thân chính của dây giữa ở dây chằng vòng…

Người ta ghi nhận việc giải phẫu ống cổ tay lần đầu vào năm 1924 do H.Galloway. Trong bức thư năm 1925 ông mô tả một phụ nữ có các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của CTS được cải thiện cảm giác ở ngón trỏ sau khi phẫu thuật thăm dò dây thần kinh giữa ở cổ tay:

Thân gửi bác sĩ  Henderson… Có sự cải thiện ở ô mô cái và thay đổi nuôi dưỡng móng tay của ngón cái và ngón trỏ. Vào ngày 11 - 3 – 1924 dây thần kinh giữa được giải phóng khỏi nếp gấp cổ tay xuống dưới 1 inch và lên trên 2 inches. Bề ngoài của nó hoàn toàn bình thường. Sau phẫu thuật đã có một số cải thiện cảm giác ở ngón trỏ.

Tuy nhiên sau đó phát triển một u thần kinh và các triệu chứng tái phát. Chín năm sau James Learmonth (1933) đã mô tả chi tiết một trường hợp phẫu thuật cắt dây chằng ngang cổ tay.

Dấu hiệu Tinel và Phalen

Năm 1950, Phalen và cộng sự  đã công bố một loạt bài báo xác định thêm CTS là một hội chứng lâm sàng do chèn ép dây thần kinh giữa ở cổ tay. Ông xác nhận dấu hiệu Tinel rất có ích như là một kỹ thuật tinh hoa gợi triệu chứng cảm giác trong CTS:

Dấu hiệu Tinel được dùng cho dây thần kinh giữa ở cổ tay được rút ra sau mỗi trường hợp bệnh nhân. Đây là cảm giác đau chói lan tỏa xuống bàn tay, xuất hiện khi gõ nhẹ lên trên dây thần kinh giöõa ôû coå tay.          

Ông cũng mô tả thêm một phương pháp mà ngày nay được biết là dấu hiệu Phalen: Mặc dù áp lực bên trong ống cổ tay tăng lên do duỗi cổ tay, cảm giác tê và dị cảm ở đầu ngón tay của những bệnh nhân này có thể tăng lên khi gấp mạnh cổ tay trong 60 giây. Các triệu chứng này sẽ giảm ngay tức khắc khi rời khỏi tay ở tư thế gấp. Cuối cùng ông kết luận rằng khi cắt ngang dây chằng vòng cổ tay làm giảm chèn ép lên dây thần kinh để giữ lại chức năng bình thường của nó.

Chúng tôi đã khảo sát 71 bệnh nhân bị chèn ép dây thần kinh giữa tự phát ở ống cổ tay… Cảm giác đau và dị cảm do dây giữa chi phối giảm đi nhanh chóng khi cắt dây chằng cổ tay để giảm chèn ép ép

Người ta đã mất hơn 4 thập kỷ kể từ khi những nhận thức đầu tiên rằng CTS do chèn ép dây thần kinh giữa ở cổ tay tới khi phương pháp cắt dây chằng vòng ống cổ tay trở thành phương pháp điều trị chính CTS.