THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY VÀ THÔNG NỐI RICHE-CANNIEU:

CÁC DẠNG ĐIỆN SINH LÝ

M.Refaeian, J.C.King, D.Dumitru, A.C. Cuetter: Carpal tunnel syndrome and the Riche-Cannieu anastomosis - Electrophysiologic findings. Electromyogr. Clin. Neurophysiol, 2001.377-382.

Người dịch : BS Hứa Thị Tú Sơn (Khoa Nội Thần Kinh BV 115)  

(xin tham khảo thêm các bài về tiêu chuẩn hội chứng ống cổ tay, lịch sử và nghiên cứu về phân loại)

TÓM TẮT:

Hai ca hội chứng ống cổ tay với bất thường Riche-Cannieu đã được báo cáo. Mặc dù điện thế hoạt động toàn phần của cơ do kích thích dây thần kinh giũa ở vùng ô mô cái mất hoàn toàn, những bn này vẫn bảo tồn có ý nghĩa chức năng và teo cơ nhẹ. Kích hoạt dây thần kinh trụ ở cả vùng cổ tay và khuỷu có thể ghi được một cách dễ dàng điện thế hoạt động toàn phần của cơ ở vùng cơ ô mô cái mà lúc đầu không đáp ứng. Việc duy trì chức năng và đáp ứng điện sinh lý được quan sát này được giải thích tốt nhất bởi sự hiện diện của thông nối Riche-Cannieu chi phối vùng ô mô cái qua các nhánh của thần kinh trụ. Theo kiến thức của chúng tôi không có báo cáo các ca tương tự nào ở những bn với hội chứng ống cổ tay rõ ràng và bất thường Riche-Cannieu. Chúng tôi tóm tắt lại các dấu hiệu lâm sàng, dữ liệu chẩn đoán điện,và tác động của thông nối Riche-Cannieu trên hội chứng ống cổ tay đang tiến triển.

GIỚI THIỆU:

Thông nối Riche-Cannieu là cầu nối thần kinh về vận động từ nhánh sâu của thần kinh trụ đến phân nhánh của nhánh quặt ngược của thần kinh gĩua chi phối đầu nông của cơ gấp ngắn ngón cái. Mặc dù thông nối này được ghi nhận ở 77% các mẫu xác chết nhưng cũng người ta cũng không biết có bao nhiêu phần trăm dân số có chức năng các sợi vận động từ TK trụ lan rộng đến đầu nông của cơ gấp ngắn ngón cái,có thể là chi phối cơ dạng ngắn ngón cái (APB) và cơ đối ngón cái. Có thể dây TK trụ qua thông nối Riche-Cannieu chi phối thêm cho cơ ô mô cái bình thường được chi phối bởi TK giữa. Các cố gắng thăm dò để xác định tần suất thông nối TK này trong một dân số xem xét đã kết luận rằng có đến 83% dân số có thông nối chức năng giữa nhánh quặt ngược TK giữa và nhánh sâu TK trụ. Thăm dò đơn độc dùng điện cực ghi ở cơ đã chứng minh sự chi phối kép (TK giữa và trụ) cho cơ đối ngón cái vào khoảng 17% dân số nghiên cứu. Vấn đề chính trong việc chứng minh thông nối Riche-Cannieu là minh họa chi phối vận động của thần kinh trụ ở vùng chi phối cơ ô mô cái. Ở sang thương hoàn toàn dây thần kinh giữa,sự hiện diện thông nối Riche-Cannieu cho vùng cơ ô mô cái dẫn đến sụ phối hợp duy nhất của các dấu hiệu lâm sàng. Chúng tôi mong ước báo cáo các biểu hiện lâm sàng và các dữ liệu chẩn đoán điện của hai bn có biểu hiện tương tự và các dấu hiệu chẩn đoán điện đơn thuần tồn tại với sự thông nối giữa dây thần kinh trụ và giữa ở tay.

BÁO CÁO:

Ca 1: Một bn nữ 38 tuổi thuận tay phải, làm nghề lắp ráp máy, có tiền sử h/c ống cổ tay 2 bên. Hai tháng sau giải ép hc ống cổ tay bên trái, bn có biểu hiện than phiền tê cứng cổ tay trái,và vẫn tồn tại tê bì và khó chịu ở tay trái. Bn không đau vùng cổ hoặc đau lan từ cổ đến chi trên bên trái. Thăm khám lâm sàng cho thấy teo cơ dạng ngắn ngón cái bên trái mức độ nhẹ và giảm cảm giác sờ chạm nhẹ và cảm giác châm chích dọc theo 3 ngón đầu của bàn tay trái. Sức cơ của cơ APB là 4+/5. Tất cả các cơ còn lại ở chi trên là 5/5. Phản xạ ở chi trên thì đối xứng.

Nghiên cứu chẩn đoán điện ở bên trái cho thấy mất điện thế hoạt động toàn phần của cơ của dây thần kinh giữa ở vùng cơ ô mô cái sau kích thích thần kinh giữa ở cổ tay và khuỷu. Mất điện thế hoạt động TK cảm giác thuận chiều đến ngón 3 sau kích thích TK giữa ở cổ tay và giữa lòng bàn tay. Đánh gía TK trụ trái là bình thường. Điện cơ kim cơ sấp tròn bên trái và cơ dạng ngón út là bình thường. Thăm khám cơ dạng ngắn ngón cái ghi nhận hình dạng và kết tập đơn vị hoạt động điện thế vận động là bình thường. Mất các CMAP ở vùng cơ APB dựa trên kích thích thần kinh giữa ở cổ tay và khuỷu kết hợp teo cơ nhẹ và kết tập bình thường ở cơ đó gợi ý thêm chẩn đoán. Kích thích TK trụ ở cổ tay và ghi ở cơ APB một biên độ CMAP tương đối lớn xuất hiện mà ban đầu âm tính (6000(V). Điện thế hoạt động hỗn hợp xuyên ống cổ tay của TK giữa mất hỗ trợ thêm vào biểu hiện bệnh lý TK giữa ở cổ tay. Hơn nữa, mất CMAP ở ô mô cái do kích thích TK giữa nhưng không do kích thích TK trụ gợi ý sự chi phối ưu thế TK trụ  ở vùng cơ ô mô cái bao gồm các cơ thường được chi phối bởi TK giữa qua thông nối Riche-Cannieu như cơ dạng ngón cái (APB), cơ đối ngón cái. Đánh giá chi trên bên phải ở bệnh nhân này biểu hiện sự mất SNAP ngược chiều TK giữa khi kích thích cả vùng giữa lòng bàn tay,và cổ tay. Có thời gian tiềm ngoại vi kéo dài (8,2ms) và 1 CMAP (4,100(V ) ở cơ APB khi kích thích TK giữa bên phải. Việc kích thích TK trụ phải ở vùng cổ tay và khuỷu làm phát sinh ở cơ APB 1 CMAP 6000(V mà ban đầu âm tính. Nghiên cứu điện thế hoạt động TK hỗn hợp xuyên ống cổ tay của TK giữa và trụ biểu hiện đáp ứng TK giữa kéo dài hỗ trợ vào biểu hiện điện sinh lý của bệnh lý TK giữa ở vùng cổ tay phải. Tuy nhiên, bn không có triệu chứng của bệnh lý TK giữa bên phải. Các biểu hiện điện sinh lý ở bên phải có thể là sự còn lại từ bệnh lý TK giữa trong qúa khứ mà không biểu hiện lâm sàng suốt thời gian thăm khám. Điện cơ kim cơ sấp tròn, cơ APB, cơ dạng ngón út bên phải là bình thường.

Bệnh nhân đã đến khám thầy thuốc ngoại khoa sau điều trị thuốc kháng viêm nonsteroid và chương trình điều trị vật lý mà bao gồm dãn gân và các bài tập sức cơ. Bn làm việc tốt với điều trị bảo tồn và nẹp cổ tay. Khoảng 6 tháng sau,bn vẫn duy trì sức cơ tốt ở tay trái và chỉ hơi khó chịu,tê cứng ở vùng chi phối TK giữa .Bn trở lại công việc trước kia là thợ máy ở nhà máy. Sự phục hồi có thể đơn giản là do diễn tiến tự nhiên sau giải phóng đường hầm ống cổ tay.

Ca 2: Một bn nữ 42 tuổi thuận tay phải làm nghề lái xe bus có biểu hiện than phiền tê cứng ở ngón trỏ và cái bên phải khoảng 1 năm. Bn không chú ý đến yếu ở tay phải. Hơn nữa, không có than phiền ở vùng cổ hoặc đau lan từ cổ đến chi trên bên phải. Thăm khám lâm sàng biểu hiện dấu Tinel ở bên phải. Có giảm cảm giác sờ chạm và châm chích với sự bất thường phân biệt hai điểm ở 3 ngón đầu ở khoảng cách 11 mm. Nhóm cơ ô mô cái vẫn đầy, không có bằng chứng của teo cơ. Phản xạ ở chi trên còn và đối xứng 2+ ở 2 bên. Test cơ tay ở chi trên ghi nhận 5/5 ở tất cả nhóm cơ bao gồm các cơ nội tại ở tay.

Nghiên cứu chẩn đoán điện ở bên phải biểu hiện mất SNAP TK giữa ngược chiều đến ngón 3 cũng như mất CMAP vận động ở cơ APB sau kích thích TK giữa ở vùng cổ tay và khuỷu. Kích thích TK trụ nhận thấy 1 SNAP bình thường ngược chiều đến ngón 5 và đáp ứng vận động ở vùng cơ ô mô út. Kích thích ngược chiều đến ngón 1 biểu hiện TK quay bình thường nhưng mất đáp ứng TK giữa. Điện cơ kim cơ sấp tròn,cơ dạng ngắn ngón út và cơ APB nhận thấy hoạt động đâm kim bình thường ,kết tập điện thế hoạt động đơn vị vận động bình thường. Như bn trước, sự mất CMAP TK giữa kết hợp với điện cơ kim bình thường và số lượng cơ bình thường gợi ý thêm nghiên cứu điện sinh lý. Kích hoạt TK trụ ở cổ tay và khuỷu trong khi ghi từ cơ APB biểu hiện 1 CMAP bình thường về biên độ và với đường cong pha âm đầu. Bn này có bệnh lý thần kinh giữa vận động cảm giác ở cổ tay với bàn tay kết hợp “all ulnar” dường như qua thông nối Riche-Cannieu. Bn được điều trị bảo tồn với bài tập ở nhà, nẹp cổ tay, thốc kháng viêm nonsteroid. Sự thăm khám sau 6 tháng nhận thấy bn làm việc tốt không than phiền thêm đau ở tay , cổ tay hoặc tê ở ngón tay. Bn vẫn duy trì công việc lái xe bus.

THẢO LUẬN:

Hai bn được mô tả trong báo cáo này biểu hiện những dấu hiệu lâm sàng chủ quan hướng đến bệnh lý TK giữa ở cở tay. Bn đầu tiên chỉ có yếu vùng cơ ô mô cái nhẹ bên trái. Bn 2 không có bằng chứng yếu cơ ô mô cái. Test cơ ở tay ghi nhận 4/5 và 5/5 ở cơ ô mô cái bên trái và phải ở bn đầu tiên trong khi bn 2 là 5/5 ở hai bên. Sự thu thập dữ liệu chẩn đoán điện thì trái ngược lại với thăm khám lâm sàng. Không thể ghi được CMAP ở cơ ô mô cái ở bn 1 với kích thích TK giữa bên trái, và bn 2 với kích thích TK giữa bên phải. Kích hoạt TK giữa bên phải ở bn 1 biểu hiện 1 CMAP ghi được từ cơ APB sau kích thích cả TK trụ và giữa gợi ý một mức độ thật sự của sự chi phối cả hai dây cho cơ này. Tay bên trái không được đo ở bn thứ 2. Chúng tôi phải đo dẫn truyền ở cơ liên cốt I mu tay và cơ APB ghi được với kim dựa trên kích thích dây TK giữa ở chi bị ảnh hưởng. Các test này cho thấy thật sự không có các sợi TK giữa chi phối cơ này. Đưa ra bằng chứng thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc thăm khám lâm sàng của hai trường hợp , sự mất CMAP của TK giữa phải đi kèm yếu, mất sử dụng cơ, mất ổn định màng, và giảm kết tập. Không có một dấu hiệu nào được biểu hiện ở 1 trong 2 bn. Các dấu hiệu cảm giác được đề cập đến theo cách diễn giải truyền thống. Ở bn đầu, mất SNAP ngược chiều hai bên gợi ý sang thương TK giữa. Không ghi được 1 SNAP ngược chiều TK giữa dựa trên kích thích giữa lòng bàn tay không cung cấp bằng chứng hữu hiệu để định vị thương tổn. Vì vậy nghiên cứu điện thế hoạt động phức hợp TK giữa và trụ qua đường hầm  được thực hiện ở cả tay trái và phải ở bn 1. Điện thế hoạt động phức hợp TK qua đường hầm thì mất ở bên trái. Thời gian tiềm kéo dài TK giữa bên trái so với bên phải gợi ý sang thương cục bộ ở đường hầm cổ tay. Những dấu hiệu này chỉ tương ứng triệu chứng lâm sàng ở bên trái của bn.Ở bn thứ 2 đo dẫn truyền cảm giác ngược chiều TK giữa và quay nhận thấy đáp ứng TK quay bình thường nhưng mất đáp ứng TK giữa. Mặc dù không đặc trưng như những nghiên cứu qua đường hầm cổ tay được thực hiện ở bn 1 các dấu hiệu khác nhau gợi ý sang thương TK giữa ở cổ tay. Đưa ra các dấu hiệu lâm sàng và các dữ liệu điện sinh lý cảm giác , 1 chẩn đoán hội chứng ống cổ tay  được đáng giá ở cả 2 bn mặc dù có sự trái ngược giữa dữ liệu điện sinh lý vận động và thăm khám lâm sàng . Mức độ của các triệu chứng ở cả 2 bn chứng tỏ ngược lại với block dẫn truyền. Khả năng block dẫn truyền có thể bị loại bỏ một cách chắc chắn bằng cách kích thích ở vùng lòng bàn tay qua nhánh TK giữa quặt ngược mà xa ống cổ tay. Nghiên cứu này không được thực hiện ở 1 trong 2 bn . Nhưng kết tập điện thế đơn vị vận động ở cơ APB khi ghi điện cơ kim thì chủ yếu bình thường ở cả 2 bn loại trừ block dẫn truyền xem như là lý do chính của mất hoàn toàn CMAP ở cơ ô mô cái.Sự kết hợp mất CMAP ở cơ ô mô cái và kết tập bình thường hướng đến kết luận rằng một vài type chi phối TK bất thường ở cơ APB có thể biểu hiện có thể là chi phối TK trụ cho vùng cơ ô mô cái mà thường được chi phối bởi dây TK giữa . Bất thường chi phối TK đầu tiên phải được xem xét ở chi trên là thông nối giữa trụ ở cẳng tay thường được xem như thông nối Martin-Gruber. Dạng bất thường này có thể giải thích TK trụ vẫn chi phối chức năng của cơ sau bệnh lý TK trụ ở khuỷu ,nhưng không chi phối cho cơ APB và cơ đối ngón cái. Hơn nữa trong thông nối Martin-Gruber , kích thích TK giữa ở trứơc xương trụ sẽ khởi phát 1CMAP ở cơ ô mô cái. Thông nối Riche-Cannieu được mô tả ở trên giữa nhánh sâu của TK trụ và nhánh quặt ngược của TK giữa ở tay thì ứng cử cho bàn tay gọi là tất cả trụ. Hiếm khi bàn tay tất cả trụ được báo cáo sau chấn thương TK ngoại vi và cố gắng sữa chữa phẫu thuật. Chỉ có 6 bn trước trong các tài liệu gần đây được báo cáo điện sinh lý minh họa rõ ràng hoặc chi phối chỉ TK trụ hoặc chi phối cả TK trụ và giữa ở vùng cơ ô mô cái mà thường được chi phối bởi TK giữa. Những bn được mô tả trong báo cáo này cộng với hơn 2 cá nhân với điện sinh lý báo cáo chi phối TK trụ ở cơ ô mô cái được chi phối bởi TK giữa .

Trong minh họa cả 2 hoặc chi phối thuộc về TK trụ cho vùng cơ ô mô cái mà thường chi phối TK giữa ,sang thương nặng của TK giữa sẽ dẫn đến bảo tồn tốt về chức năng vận động. Tuy nhiên, bn với thông nối Riche-Cannieu và TK trụ chi phối cơ ô mô cái chứng tỏ tổn thương TK trụ nặng , mất tất cả chức năng cơ tay nội tại cũng được đề cập đến. Dựa trên kích thích TK trụ các cá nhân này sẽ được hy vọng không chỉ mất CMAP ở vùng cơ được chi phối bởi TK trụ mà còn mất đáp ứng ở vùng cơ chi phối bởi TK giữa. Hơn nữa hoặc sự mất hoàn toàn hoặc sự giảm đáng chú ý kết tập điện thế vận động cũng được hy vọng. Tuy nhiên SNAP TK giữa có thể xem như bình thường. Các dấu hiệu chẩn đoán điện đi kèm thương tổn TK trụ ở bàn tay tất cả trụ có thể đưa ra chẩn đoán khác nhau hợp lý với sang thương gần ở thân thấp tủy giữa của đám rối cánh tay hoặc có thể bệnh lý rễ C8-T1. Đây là vấn đề khác nhau mà có thể phân loại dựa trên biểu hiện lâm sàng và thăm khám cơ chi phối TK giữa C8 ở vùng cẳng tay. Người làm điện cơ phải luôn nhớ các dạng của dấu hiệu cảm giác và vận động mô tả ở trên và giải phẫu liên quan khi thăm khám bn những người không phù hợp với kết qủa dự kiến .

Hai trường hợp trên là duy nhất ở chỗ chúng chỉ ra rằng 1 sự không nhất  quán rõ ràng gĩữa dấu hiệu sinh lý (bó cơ ,sức cơ) và thăm khám chẩn đoán điện ( mất hoặc bất thường CMAP ở cơ ô mô cái dựa trên kích thích TK giữa ). Gợi ý rằng nghiên cứu chẩn đoán điện là sự mở rộng thăm khám lâm sàng, trách nhiệm của người thực hành để giải quyết các dấu hiệu trái ngược không rõ ràng. Sau khi loại bỏ các lỗi kỹ thuật,việc trở lại nền tảng hướng đến giải phẫu là cơ bản trong chẩn đoán điện y khoa. Sự biểu hiện TK trụ chi phối cơ ô mô cái do thông nối TK trụ giữa (Riche-Cannieu) thì gợi ý sự bảo tồn tốt sức cơ của cơ ô mô cái,một sự mất hoặc giảm đáng chú ý CMAP của TK giữa chi phối cơ ô mô cái và sự giảm kết tập tương đối đơn vị vận động .Tương tự sự bảo tồn chức năng cơ APB và cơ đối ngón cái sau đứt TK giữa gợi ý biểu hiện thông nối Riche-Cannieu. Quan trọng để xem xét toàn bộ tiên lượng ở các bn với chi phối bất thường. Các bn được nói đến trong bản báo cáo này đã làm việc hoàn toàn tốt sau sự can thiệp thích hợp vào bệnh lý TK giữa ở cổ tay.   

Nếu bệnh khỏi không điều trị sau thời gian dài, các than phiền cảm giác sẽ nặng hơn một cách nghi ngờ mặc dù ở mức độ cao yếu một cách đáng kể không biểu hiện.  

DSL : distal sensory latency in milliseconds

MNL : mixed nerve latency in milliseconds

DSA : distal sensory amplitude in microvolts

DML : distal motor latency in milliseconds

DMA : distal motor amplitude in microvolts

NCV : nerve conduction velocity in meters/ second

(APS)* : stimulating the ulnar nerve while recording from the abductor pollicis brevis muscle

NR : Not obtainable response