THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

KHẢO SÁT ĐIỆN SINH LÍ THẦN KINH CƠ VÀ LÂM SÀNG TRONG HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY.

BS Nguyễn Lê Trung Hiếu, Trường ĐH Y Dược TP HCM

(xin tham khảo thêm các bài về tiêu chuẩn hội chứng ống cổ tay, lịch sử và biến thể)

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU:

Hội chứng ống cổ tay (Carpal Tunnel Syndrome) là một bệnh đơn dây thần kinh do chèn ép lên thần kinh giữa tại ống cổ tay rất phổ biến trong thực hành lâm sàng. Trên thế giới đã và đang có nhiều khảo sát về hội chứng này nhưng số liệu trong nước thì chưa nhiều. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu khảo sát hoạt động điện của dây thần kinh giữa khi băng qua ống cổ tay kết hợp với tìm hiểu các yếu tố nguy cơ, đăïc điểm lâm sàng và tìm cách đánh giá mức độ nặng của hội chứng ống cổ tay dựa trên hiệu số thời gian tiềm vận động, cảm giác ngoại vi giữa – trụ.

Khảo sát tiền cứu, mô tả, hàng loạt trường hợp, số liệu thu thập tại phòng điện cơ Bệnh viện Nhân Dân 115 thành phố Hồ Chí Minh, từ 10 - 12/2002. Các thông số chẩn đoán điện được đo đạc và tính toán trên phần mềm khảo sát điện thần kinh cơ của máy NEUROPACK (-MEB-9104K hãng NIHON KOHNDEN. Khảo sát hai nhóm: Nhóm khỏe mạnh gồm 42 người Việt Nam (84 bàn tay) trưởng thành, tình nguyện, không có bất kỳ cảm giác khó chịu nào tại bàn tay cho đến thời điểm khảo sát. Nhóm có hội chứng ống cổ tay gồm 70 người (122 bàn tay) có ít nhất một trong các biểu hiện lâm sàng kiểu hội chứng ống cổ tay (như: Tê, đau các ngón tay thuộc dây thần kinh giữa chi phối, tăng lên khi cử động lặp lại liên tục bàn tay; tê, đau bàn tay tăng lên về đêm; yếu hoặc teo cơ dạng ngắn ngón cái; các nghiệm pháp thăm khám dương tính) và có ít nhất một trong các thông số khảo sát trên điện cơ đồ vượt quá ngưỡng bình thường (theo kết quả khảo sát của chúng tôi trên nhóm khỏe mạnh). Loại trừ những bàn tay không khảo sát được đầy đủ các thông số cần thiết; có tổn thương dây thần kinh giữa ngoài khu vực ống cổ tay (như: bất thường kiểu cầu nối Martin – Gruber, hội chứng chèn ép kép, bệnh đa dây thần kinh); có biểu hiện tổn thương dây thần kinh trụ, có tiền căn phẫu thuật điều trị hội chứng ống cổ tay.

Khảo sát EMG theo hai phương pháp: Phương pháp 1: khảo sát DML, DSL của thần kinh giữa và trụ tại cổ tay và sự thay đổi của DMLd, DSLd trong đó ghi đáp ứng vận động theo hệ thống ghi bụng – gân và ghi đáp ứng cảm giác thuận chiều. Phương pháp 2: khảo sát MCV, MA, SCV, SA của thần kinh giữa ở đoạn băng ống cổ tay và đoạn ngoài ống cổ tay và sự thay đổi của MCVr, MAr, SCVr, SAr cũng ghi đáp ứng vận động theo cách ghi bụng – gân, đáp ứng cảm giác thì ghi ngược chiều. Biên độ CMAPs, CSNAPs, đã được trung bình hóa, tính theo độ cao từ điểm khởi đầu đến đỉnh của sóng âm đầu tiên.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN:

nhóm khoẻ mạnh:

Tuổi từ 13 đến 65, trung bình là 38.88 ( 25.64, từ 40 đến 60 chiếm 45%. Nữ chiếm 71.4% (nữ:nam = 2.5:1). Mỗi người đều được khảo sát cả hai bàn tay.

Phuơng pháp 1: Giá trị của các thông số về thời gian tiềm (Bảng 1):

 Ghi chú: DMLm, DSLm (ms):  thời gian tiềm vận động, cảm giác của thần kinh giữa.                                                                               DMLu,  DSLu  (ms):  thời gian tiềm vận động, cảm giác của thần kinh trụ.

DMLd = DMLm – DMLu (ms),     DSLd = DSLm – DSLu (ms)

Khi DMLm, DMLu, DSLm, DSLu vượt quá ngưỡng 95% là bất thường. DMLd > 1.25ms (theo Felsenthal(8) >1.20ms; Nguyễn Hữu Công(10) > 1.20ms) gợi ý có chậm dẫn truyền vận động và DSLd > 0.79ms (theo Jonhson > 0.8ms(8); Nguyễn Hữu Công > 0.79ms) là có chậm dẫn truyền cảm giác chỉ ở thần kinh giữa qua ống cổ tay. Bằng phép kiểm T-test cho trung bình của hai biến định lượng, chúng tôi không thấy có sự khác biệt về DMLd, DSLd khi so sánh hai tay phải với tay trái và hai giới. Do đó, chúng tôi chọn DMLd, DSLd làm một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng ống cổ tay trong khảo sát tiếp theo.

Phương pháp 2: Giá trị của các thông số về vận tốc dẫn truyền và biên độ (bảng 2):

            Ghi chú:  MCV1(m/s): cổ tay-lòng bàn tay ;  MCV2(m/s): cổ tay-khuỷu.

                            SCV1(m/s): cổ tay-lòng bàn tay; SCV2(ms): ngón tay-lòng bàn tay.

                MA1(mV):  biên độ CMAP kích thích tại cổ tay. MA2(mV):  biên độ CMAP kích thích tại lòng bàn tay.

                SA1((V):  biên độ CSNAP kích thích tại cổ tay. SA2(( V): biên độ CSNAP kích thích tại lòng bàn tay

                MCVr(%) = MCV1/MCV2;    MAr(%) = MA1/MA2.    SCVr(%) =  SCV1/SCV2;  SAr(%)  =  SA1/SA2.

MCV1, MCV2, SCV1, SCV2 được xem là chậm khi thấp hơn ngưỡng 95%. Giá trị trung bình của MCVr ở người không bị tổn thương dây thần kinh giữa khu trú trên đoạn băng qua ống cổ tay là 97.47 ( 7.09%, nghĩa là ( 90%. Và của SCVr là 96.66 ( 7.18%, cũng ( 90%. Kết quả này phù hợp với khảo sát của Wee (2001)(15). Chúng tôi cũng không tìm thấy sự khác biệt về MCVr và SCVr giữa hai giới và hai bên. Vì thế, chúng tôi chọn thông số MCVr < 90%, SCVr < 90% là tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng ống cổ tay trong phần khảo sát tiếp theo.

Biên độ CMAPs, CSNAPs có giá trị rất dao động (độ lệch chuẩn khá cao); phụ thuộc vào nhiều yếu tố như kích thước khối cơ của người được khảo sát, thao tác đặt điện cực… Giá trị trung bình của MAr và SAr lần lượt là 98.21% và 82.64% (Wee (2001) 94% và 81%). Tuy nhiên, chúng tôi chưa thể kết luận đây là ngưỡng bất thường. Chúng tôi không chọn các thông số này làm tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh. 

Từ kết quả phân tích trên, chúng tôi chẩn đoán hội chứng ống cổ tay trên EMG khi có ít nhất một trong 4 thông số sau: DMLd > 1.25ms hoặc DSLd > 0.79ms hoặc MCVr < 90% hoặc SCVr < 90%.

NHÓM NGƯỜI CÓ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY:

Lâm sàng:       

Tuổi 13 - 73, trung bình 47.04 ( 20.96 (Kouyoumdijan (1999)(6): 47.9; Goyal (2001)(3): 44.21; Nguyễn Hữu Công (1997)(10): 44), 74.3% từ 40 đến 60, nhiều nhất là ở tuổi 50, cao hơn 60 thì ít gặp. Tuổi khởi bệnh (thời điểm bắt đầu có triệu chứng khó chịu ở bàn tay, người bệnh khai) trung bình: 45.66 tuổi. Nữ chiếm 85.7% (nữ:nam = 6:1), nữ gặp nhiều hơn nam có ý nghĩa thống kê ((2 = 66.393, p < 0.0005); phù hợp với ghi nhận của nhiều tác giả khác  tỉ lệ nữ:nam vào khoảng 3:1 – 10:1(1,2,5,13). Bàn tay phải: 54.9%, sự khác biệt hai tay đủ ý nghĩa thông kê ((2 = 1.18, p = 0.277), có thể do mẫu khảo nhỏ, chưa phải là mẫu đại diện cho cộng đồng. Nhưng nếu chỉ bị một bàn tay thì vẫn có khuynh hướng bị bàn tay phải nhiều hơn (chỉ bị một tay phải là 12.85%, chỉ bị một tay trái là 4.28%); nếu bị cả hai tay thì tay phải cũng có khuynh hướng nặng hơn. Số người bị cả hai tay là 82.85%, (Padual (1998)(11) là 87%).

Mặc dù chưa đạt được sự tương đồng hoàn toàn về tuổi (age-matched) và giới (gender-matched) nhưng các đường cong phân phối chuẩn trên biểu đồ phân bố chiều cao, cân nặng, BMI, kích thước vòng cổ tay của nhóm bình thường đều có dạng chuông và phù hợp với phân bố của nhóm bệnh. Thực hiện kiểm định T- test, chúng tôi nhận thấy chiều cao không có sự khác biệt giữa hai nhóm nhưng cân nặng thì có với p = 0.03. Chỉ số BMI trung bình ở nhóm bệnh nằm trong nhóm quá cân và có sự khác biệt rất có ý nghĩa (p < 0.0005) so với nhóm bình thường, phù hợp với khảo sát của Kouyumdjian JA (2002)(6) và một số tác giả khác, cho là, chỉ số BMI cao là yếu tố nguy cơ của bệnh. Kích thước vòng cổ tay nhóm người có hội chứng ống cổ tay lớn hơn nhưng sự khác biệt giữa này với p = 0.03 chưa thật sự có sức thuyết phục cao.

Công việc nội trợ là chiếm tỉ lệ cao nhất. Những công việc khác như  đánh máy vi tính, may, thêu cũng được ghi nhận là có tần xuất cao, cũng phù hợp với ghi nhận chung là công việc đòi hỏi sự lặp đi lặp lại bàn tay là nguy cơ của bệnh(1,2,5,13).

Tiền sử bệnh có liên quan với các bệnh về khớp đặc biệt là khớp cổ tay, phù hợp với ghi nhận của các tác giả khác. Một số bệnh khác như đái tháo đường, suy thận mãn, nghiện rượu … cũng được ghi nhận. Tuy nhiên, đây chỉ là khảo sát mở, mô tả, thời gian khảo sát ngắn, chưa kết hợp được với các cận lâm sàng khác nên có thể còn rất nhiều yếu tố nguy cơ cũng như tiền sử khác chưa thể ghi nhận được như bệnh của tuyến giáp, bệnh chuyển hoá mỡ, bệnh thoái hoá dạng bột, to đầu chi, chạy thận nhân tạo, có thai, gia đình, di truyền…(1,2,5,13). Cần có nhiều thời gian hơn, số lượng người bệnh lớn hơn, khảo sát tỉ mỉ hơn.      Các biểu hiện lâm sàng: Dị cảm xuất hiện trong hầu hết các giai đoạn, 72.7% ở độ 1, bộc lộ rõ nhất (gần 100%) ở độ 2 và 3, có thể nói đây là triệu chứng sớm và thường gặp nhất. Đau bàn tay ít gặp hơn và cũng khá rõ ràng ở độ 2,3. Đau bàn tay về đêm đặc biệt nổi bật ở độ 3. Đau lan lên cẳng tay thì ít gặp. Ở độ 4 thì mức độ xuất hiện các triệu chứng lại giảm. Điều này có thể làm cho người bệnh lầm là bệnh thuyên giảm, nhưng không phải vậy, mà sẽ teo dần khối cơ mô cái. Đây sẽ là một đặc điểm về lâm sàng cần được chú ý bởi thầy thuốc cũng như người bệnh.

Các nghiệm pháp thăm khám: Độ nhạy của dấu hiệu Tinel, test Phalen và test Phalen đảo ngược lần lượt là 55.7%, 36.1% và 23.8%, tương tự khảo sát của Kazt (2002)(5) dấu hiệu Tinel gặp 25 - 60%, test Phalen là 40 – 80% và Nguyễn Hữu Công ghi nhận dấu hiệu Tinel dương tính trong 34.8% trường hợp. Độ nhạy của chúng cao hơn ở độ 2 và 3 của bệnh nhưng giá trị cao nhất cũng chỉ khoảng 50 – 70 %.

EMG:

Các thông số về dẫn truyền:

            Bảng 5: Kết quả trên nhóm bệnh:

*  DMLm: kéo dài theo độ nặng của bệnh với độ nhạy 81.96% (Murthy (1999)(9): 67%, Aminoff(1): hơn 75%). Sự kéo dài của DMLm rất có giá trị gợi ý, định hướng cho người làm điện cơ vì thường được khảo sát đầu tiên trong qui trình làm chẩn đoán điện.

* DMLd: kéo dài theo DMLm, mất khi DMLm không ghi được nữa. Có 13/122 (10.65%) bàn tay DMLm vẫn còn trong giới hạn bình thường nhưng DMLd > 1.25ms, nghĩa là có hội chứng ống cổ tay; ngược lại, chỉ có 01/122 bàn tay DMLd còn bình thường và DMLm = 4.17ms (đã vượt quá ngưỡng 95%). Điều này cho thấy thông số DMLd nhạy hơn DMLm.

* DSLm: Tất cả những trường hợp không ghi nhận đáp ứng vận động đều không ghi được đáp ứng cảm giác; ngược lại, có tới 20/26 bàn tay không ghi được đáp ứng cảm giác nhưng đáp ứng vận động vẫn còn, nghĩa là đáp ứng cảm giác mất trước đáp ứng vận động khi bệnh ở giai đoạn nặng. Độ nhạy của thông số DSLm là: 83.61%, (Murthy (1999)(9): 86%), cao hơn của DMLm.

* DSLd: cũng tăng dần và mất khi không còn ghi được DSLm. Có 14/122 bàn tay có giá trị của DSLm vẫn còn bình thường nhưng DSLd > 0.79ms, là bất thường; và chỉ có 02/122 bàn tay DSLm kéo dài mà DSLd vẫn còn bình thường. Thông số này  nhạy (93.94%) hơn DSLm.

* MCV1: giảm dần theo độ nặng của bệnh, với độ nhạy là 85.25%.

* MCVr: Có 10/122 bàn tay có MCV1 vẫn còn bình thường, nhưng đã có MCVr < 90%; ngược lại, chỉ có 01/122 bàn tay có MCVr còn bình thường (90.22%) mà MCV1 giảm nhẹ (45.2ms). Độ nhạy của thông số này là: 95.90%, cao hơn so với tất cả các thông số về vận động khác (DMLm, DMLd, MCV1).

* SCV1: Có 05/122 (4.1%) bàn tay không ghi được đáp ứng cảm giác theo cách ghi thuận chiều nhưng lại còn ghi được với cách ghi ngược chiều, dĩ nhiên là biên độ sóng rất thấp. SCVø cũng giảm theo độ nặng của bệnh và nhạy (96.72%) hơn MCV1.

* SCVr: Có 04/122 bàn tay SCV1 còn bình thường ( 50.32m/s nhưng không có trường hợp nào có SCVr ( 90%, độ nhạy của SCVr trong khảo sát của chúng tôi là 100%, cao nhất trong tất cả các thông số vận động cảm giác.

Tóm lại, độ nhạy của các thông số theo thứ tự tăng dần là: DMLm, DSLm, DMLd, DSLd, MCV1, MCVr, SCV1, SCVr.

Chúng tôi có khảo sát các thông số về biên độ trên nhóm người bệnh và nhận thấy chúng cũng rất dao động và có tương quan với vận tốc dẫn truyền nhưng có khá nhiều trường hợp tỉ lệ biên độ còn bình thường (( 80%, theo tác giả Wee) nhưng vận tốc dẫn truyền đã thay đổi. Chúng tôi không phân tích kết quả vì đã không chọn biên độ làm tiêu chuẩn chẩn đoán.

Tìm cách phân độ theo thời gian tiềm:

Tác giả Wee (2001) đã giới thiệu cách phân độ theo MCVr, SCVr với các mốc giảm 90 - 60%: độ 1, 60 - 30%: độ 2, < 30%: độ 3. Qua đồ thị phân tán, biểu đồ tần xuất của phần dư chuẩn hoá và đồ thị so sánh với phân phối chuẩn (p-p) của phần dư chuẩn hoá có các điểm quan sát không phát tán quá xa đường thẳng kỳ vọng, chúng tôi nhận thấy DMLd và MCVr có liên hệ tuyến tính khá chặt chẽ với hệ số tương quan là: R = 0.81 với p < 0.0005. DSLd và SCVr cũng có quan hệ tuyến tính với hệ số tương quan là: R = 0.787 với p < 0.0005. Từ đó, chúng tôi tìm được các phương trình hồi qui tuyến  tính như sau:

            DMLd   =  5.90  –  0.0592 (MCVr)                         DSLd   =   3.74   –   0.036.(SCVr)

Với        MCVr =  90%    (    DLMd = 0.58ms                      Với               SCVr = 90%   (   DSLd =0.50 ms

            MCVr =  60%    Þ    DMLd = 2.35ms                         SCVr = 60%   Þ   DSLd = 1.58ms

            MCVr =  30%    Þ     DMLd = 4.13ms                         SCVr = 30%   Þ   DSLd = 2.66ms

            Qua kết quả trên chúng tôi đề nghị cách phân độ theo tiềm thời như sau:

                        Bảng 6: Đánh giá độ nặng theo hiệu số thời gian tiềm:

            Chúng tôi cũng đã tiến hành kiểm định sự khác biệt trung bình giữa các độ trong từng thông số, tất cả đều cho chỉ số p < 0.0005. Tìm mối tương quan giữa các cách đánh giá mức độ nặng, chúng tôi ghi nhận hệ số tương quan R về độ nặng cho từng cặp thông số như sau: SCVr & MCVr: 0.706;  MCVr & DMLd: 0.839;  DMLd & DSLd: 0.848;  DSLd & SCVr: 0.871 với hệ số p < 0.0005 cho tất cả các cặp.

Điện cơ kim:

Các thay đổi, nếu có, là: tăng điện thế do đâm kim, xuất hiện điện thế tự phát, sóng nhọn dương, phức hợp hoạt động của đơn vị vận động dãn rộng cao đa pha, giảm hiện tượng kết tập. Mức độ thay đổi tuỳ theo độ nặng của bệnh. Mức độ nặng của điện cơ kim tương quan với mức độ nặng theo vận tốc dẫn truyền mà hệ số R với MCVr là 0.716, với SCVr là 0.802, p < 0.0005. Điều này cho thấy sự thay đổi trên điện cơ kim cũng tương ứng với những thay đổi về dẫn  truyền vận động và cảm giác. Tuy vậy, điện cơ kim vẫn thay đổi chậm hơn so với dẫn truyền bởi có tới 31/122 (25.41%) trường hợp có kết quả điện cơ kim bình thường nhưng đã có bất thường trên khảo sát về dẫn truyền. Một số trường hợp khác điện cơ kim chỉ ở mức độ nhẹ hơn so với thay đổi về dẫn truyền.

 KẾT  LUẬN:

Hội chứng ống cổ tay là một bệnh thường gặp ở tuổi trung niên, nữ nhiều hơn nam, hay bị cả hai bàn tay, có BMI và kích thước vòng cổ tay lớn, liên quan công việc nội trợ và các bệnh về khớp. Triệu chứng lâm sàng thường gặp và sớm nhất là dị cảm bàn tay. Đau bàn tay thường trở nên rõ rệt khi bệnh tương đối nặng. Các triệu chứng có khuynh hướng tự cải thiện khi bệnh đã quá nặng, lúc đó teo cơ dạng ngắn ngón cái xuất hiện. Các nghiệm pháp lâm sàng (dấu hiệu Tinel, test Phalen, test Phalen đảo ngược) có độ nhạy thấp trong chẩn đoán.

Phương pháp khảo sát theo thời gian tiềm ngoại vi có độ nhạy hơi thấp hơn nhưng thao tác dễ và nhanh hơn theo vận tốc dẫn truyền. Các thông số về cảm giác có độ nhạy cao hơn các thông số về vận động. Các thông số về biên độ dao động nhiều nên chúng tôi chưa xác định được ngưỡng chẩn đoán. Mức độ nặng của hội chứng ống cổ tay trên EMG có thể đánh giá theo từng thông số về vận động hoặc cảm giác; theo từng thông số về tỉ lệ vận tốc dẫn truyền (tác giả Wee đã trình bày) hay hiệu số thời gian ngoại vi giữa – trụ (chúng tôi trình bày trong khảo sát này).Khảo sát điện cơ kim cơ dạng ngắn ngón cái cũng có giá trị trong việc đánh giá độ nặng nhưng không nhất thiết phải thực hiện một cách thường qui. 

Tác giả cám ơn BS CK II Lê Minh và TS Nguyễn Hữu Công đã hướng dẫn và giúp đỡ thực hiện công trình này

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1.       Aminoff MJ. Median Neurophathies. In Electromyography in Clinical Practice, 3^rd  editon,  Churchill Livingston, USA, 1998, p399-418.

2.       Dumitru Daniel. Focal Peripheral Neuropathies. In Electrodiagnostic Medicine,  Hanley & Belfus, USA, 1995, p867-75.

3.       Goyal V et al. Electrophysiological evaluation of 140 hands with carpal tunnel syndrome. Journal Assoc Physicians India, 2001; 49:1070 -3.                                                     

4.       Katz JN, Simmons BP. Carpal Tunnel syndrome. New England Journal of Medicine, 2002; 346.

5.       Kimura J. Electrodiagnosis in diseases of nerve and muscle:  Principles and practice, F. A. Davis, USA, 1983, p494-6.

6.       Kouyoumdjian JA, Zanetta DM, Morita MP. Evaluation of age, body mass index, and wrist index as risk factor of carpal tunnel syndrome severity. Muscle Nerve, 2002; 25(1): 93-7.

7.       Lê Tự Quốc Tuấn, Dương Văn Hải. Đặc điểm giải phẫu học thần kinh giữa trong ống cổ tay. Y học thành phố Hồ Chí Minh, Hội nghị khoa học kỹ thuật lần thứ 20, Chuyên đề y học cơ sở, 2003; Tập 7, Phụ bản Số 1:95-101.

8.       Liverson JA, Ma DM. Brachial Plexus. In Laboratory Reference for Clinical Neurology, F. A Davis, USA,1992, p82-128.

9.       Murthy JM, Meena AK. Carpal tunnel syndrome - electrodiagnostic aspects of fifty seven symtomatic hands. Neurol India, 1999; 47(4):272-5.

10.   Nguyễn Hữu Công, Võ Thị Hiền Hạnh và cộng sự. Hội chứng ống cổ tay: Một số tiêu chuẩn chẩn đoán điện. Tài liệu khoa học, sinh hoạt khoa học kỹ thuật lần 2, Hội Thần kinh khu vực thành phố Hồ Chí Minh, 1997:16-21.

11.   Padual L, Padual R, Nazzaro M, Tonali P. Incidence of bilateral symtoms in carpal tunnel syndrome. Journal Hand Surg Br, 1998; 23(5):603-6.

12.   Simovic Drasko, Weinnberg DH: Carpal Tunnel Syndrome. Archives of Neurology, 2000; 57:754-5.

13.   Stewart JD. Carpal Tunnel Syndrome. In Focal Peripheral Neuropathies, 3^rd edition, Lippincott Williams & Wilkins, USA, 2000, p201-22.

14.   Todnem K, Lundemo GH. Symtoms and clinical course in carpal tunnel syndrome. Tidsskr Nor Laegeforen, 2001;121.

15.   Wee AS. Carpal Tunnel Syndrome: A system for categorizing and Grading Electrophysiologic Abnormalities. Electromyography and Clincal Neurophysiology, 2001; 41(5):281-8.

16.   Wee AS. Needle Electromyography in Carpal Tunnel Syndrome. Electromyography and Clincal Neurophysiology, 2002; 42(4):253 – 256.