THAM KHẢO THẦN KINH HỌC
|
|
KHẢO
SÁT ĐIỆN SINH LÍ THẦN KINH CƠ VÀ LÂM SÀNG TRONG
HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY.
BS Nguyễn Lê Trung Hiếu, Trường ĐH Y Dược TP HCM (xin
tham khảo thêm các bài về tiêu chuẩn hội
chứng ống cổ tay, lịch sử và biến
thể) THIẾT
KẾ NGHIÊN CỨU: Hội
chứng ống cổ tay (Carpal Tunnel Syndrome) là một
bệnh đơn dây thần kinh do chèn ép lên thần kinh
giữa tại ống cổ tay rất phổ biến trong
thực hành lâm sàng. Trên thế giới đă và đang có
nhiều khảo sát về hội chứng này nhưng
số liệu trong nước th́ chưa nhiều. Chúng tôi
thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu
khảo sát hoạt động điện của dây
thần kinh giữa khi băng qua ống cổ tay kết
hợp với t́m hiểu các yếu tố nguy cơ,
đăïc điểm lâm sàng và t́m cách đánh giá
mức độ nặng của hội chứng ống
cổ tay dựa trên hiệu số thời gian tiềm
vận động, cảm giác ngoại vi giữa –
trụ. Khảo
sát tiền cứu, mô tả, hàng loạt trường
hợp, số liệu thu thập tại pḥng điện cơ
Bệnh viện Nhân Dân 115 thành phố Hồ Chí Minh,
từ 10 - 12/2002. Các thông số chẩn đoán điện
được đo đạc và tính toán trên phần
mềm khảo sát điện thần kinh cơ của máy
NEUROPACK (-MEB-9104K hăng NIHON KOHNDEN. Khảo sát hai nhóm: Nhóm
khỏe mạnh gồm 42 người Việt Nam (84 bàn tay)
trưởng thành, t́nh nguyện, không có bất kỳ
cảm giác khó chịu nào tại bàn tay cho đến
thời điểm khảo sát. Nhóm có hội chứng
ống cổ tay gồm 70 người (122 bàn tay) có ít
nhất một trong các biểu hiện lâm sàng kiểu
hội chứng ống cổ tay (như: Tê, đau các ngón
tay thuộc dây thần kinh giữa chi phối, tăng lên
khi cử động lặp lại liên tục bàn tay; tê,
đau bàn tay tăng lên về đêm; yếu hoặc teo cơ
dạng ngắn ngón cái; các nghiệm pháp thăm khám dương
tính) và có ít nhất một trong các thông số khảo sát
trên điện cơ đồ vượt quá ngưỡng
b́nh thường (theo kết quả khảo sát của chúng
tôi trên nhóm khỏe mạnh). Loại trừ những bàn
tay không khảo sát được đầy đủ các
thông số cần thiết; có tổn thương dây
thần kinh giữa ngoài khu vực ống cổ tay (như:
bất thường kiểu cầu nối Martin – Gruber,
hội chứng chèn ép kép, bệnh đa dây thần kinh);
có biểu hiện tổn thương dây thần kinh
trụ, có tiền căn phẫu thuật điều
trị hội chứng ống cổ tay. Khảo
sát EMG theo hai phương pháp: Phương pháp 1: khảo sát
DML, DSL của thần kinh giữa và trụ tại cổ
tay và sự thay đổi của DMLd, DSLd trong đó ghi
đáp ứng vận động theo hệ thống ghi
bụng – gân và ghi đáp ứng cảm giác thuận
chiều. Phương pháp 2: khảo sát MCV, MA, SCV, SA
của thần kinh giữa ở đoạn băng ống
cổ tay và đoạn ngoài ống cổ tay và sự thay
đổi của MCVr, MAr, SCVr, SAr cũng ghi đáp ứng
vận động theo cách ghi bụng – gân, đáp
ứng cảm giác th́ ghi ngược chiều. Biên độ
CMAPs, CSNAPs, đă được trung b́nh hóa, tính theo độ
cao từ điểm khởi đầu đến đỉnh
của sóng âm đầu tiên. KẾT QUẢ VÀ BÀN
LUẬN: nhóm khoẻ mạnh: Tuổi
từ 13 đến 65, trung b́nh là 38.88 ( 25.64, từ 40 đến
60 chiếm 45%. Nữ chiếm 71.4% (nữ:nam = 2.5:1). Mỗi
người đều được khảo sát cả
hai bàn tay. Phuơng
pháp 1: Giá trị của các thông số về thời gian
tiềm (Bảng 1):
Ghi
chú: DMLm, DSLm (ms): thời
gian tiềm vận động, cảm giác của thần
kinh giữa.
DMLu, DSLu (ms):
thời gian tiềm vận động, cảm giác
của thần kinh trụ. DMLd
= DMLm – DMLu (ms), DSLd
= DSLm – DSLu (ms) Khi
DMLm, DMLu, DSLm, DSLu vượt quá ngưỡng 95% là bất
thường. DMLd > 1.25ms
(theo Felsenthal(8) >1.20ms; Nguyễn Hữu Công(10) > 1.20ms)
gợi ư có chậm dẫn truyền vận động và
DSLd > 0.79ms (theo Jonhson > 0.8ms(8); Nguyễn Hữu Công >
0.79ms) là có chậm dẫn truyền cảm giác chỉ
ở thần kinh giữa qua ống cổ tay. Bằng phép
kiểm T-test cho trung b́nh của hai biến định lượng,
chúng tôi không thấy có sự khác biệt về DMLd, DSLd
khi so sánh hai tay phải với tay trái và hai giới. Do
đó, chúng tôi chọn DMLd, DSLd làm một trong những tiêu
chuẩn chẩn đoán hội chứng ống cổ tay
trong khảo sát tiếp theo. Phương
pháp 2: Giá trị của các thông số về vận
tốc dẫn truyền và biên độ (bảng 2):
Ghi chú: MCV1(m/s):
cổ tay-ḷng bàn tay ; MCV2(m/s):
cổ tay-khuỷu.
SCV1(m/s): cổ tay-ḷng bàn tay; SCV2(ms): ngón tay-ḷng bàn
tay.
MA1(mV): biên độ
CMAP kích thích tại cổ tay. MA2(mV): biên độ CMAP kích thích tại ḷng bàn
tay.
SA1((V): biên
độ CSNAP kích thích tại cổ tay. SA2(( V): biên độ
CSNAP kích thích tại ḷng bàn tay
MCVr(%)
= MCV1/MCV2; MAr(%) =
MA1/MA2. SCVr(%) =
SCV1/SCV2; SAr(%) =
SA1/SA2. MCV1,
MCV2, SCV1,
SCV2
được xem là chậm khi thấp hơn ngưỡng
95%. Giá trị trung b́nh
của MCVr ở người không bị tổn thương
dây thần kinh giữa khu trú trên đoạn băng qua
ống cổ tay là 97.47 ( 7.09%, nghĩa là ( 90%. Và của
SCVr là 96.66 ( 7.18%, cũng ( 90%. Kết quả này phù
hợp với khảo sát của Wee (2001)(15). Chúng tôi cũng
không t́m thấy sự khác biệt về MCVr và SCVr
giữa hai giới và hai bên. V́ thế, chúng tôi chọn thông
số MCVr < 90%, SCVr
< 90% là tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng
ống cổ tay trong phần khảo sát tiếp theo. Biên
độ CMAPs, CSNAPs có giá trị rất dao động (độ
lệch chuẩn khá cao); phụ thuộc vào
nhiều yếu tố như kích thước khối cơ
của người được khảo sát, thao tác
đặt điện cực… Giá trị trung b́nh của
MAr và SAr lần lượt là 98.21% và 82.64% (Wee (2001) 94% và
81%). Tuy nhiên, chúng tôi chưa thể kết luận đây
là ngưỡng bất thường.
Chúng tôi không chọn các thông số này làm tiêu
chuẩn chẩn đoán bệnh.
Từ
kết quả phân tích trên, chúng tôi chẩn đoán
hội chứng ống cổ tay trên EMG khi có ít nhất
một trong 4 thông số sau: DMLd > 1.25ms hoặc DSLd >
0.79ms hoặc MCVr < 90% hoặc
SCVr < 90%. NHÓM
NGƯỜI CÓ HỘI CHỨNG ỐNG CỔ TAY: Lâm
sàng: Tuổi
13 - 73, trung b́nh 47.04 ( 20.96 (Kouyoumdijan (1999)(6): 47.9; Goyal
(2001)(3): 44.21;
Nguyễn Hữu Công (1997)(10): 44), 74.3% từ 40 đến
60, nhiều nhất là ở tuổi 50, cao hơn 60 th́ ít
gặp. Tuổi khởi bệnh (thời điểm
bắt đầu có triệu chứng khó chịu ở bàn
tay, người bệnh khai) trung b́nh: 45.66 tuổi. Nữ
chiếm 85.7% (nữ:nam = 6:1), nữ gặp nhiều hơn
nam có ư nghĩa thống kê ((2 = 66.393, p < 0.0005); phù
hợp với ghi nhận của nhiều tác giả khác
tỉ lệ nữ:nam vào khoảng 3:1 – 10:1(1,2,5,13).
Bàn tay phải: 54.9%, sự khác biệt hai tay đủ ư
nghĩa thông kê ((2 = 1.18, p = 0.277), có thể do mẫu
khảo nhỏ, chưa phải là mẫu đại
diện cho cộng đồng. Nhưng nếu chỉ
bị một bàn tay th́ vẫn có khuynh hướng bị
bàn tay phải nhiều hơn (chỉ bị một tay
phải là 12.85%, chỉ bị một tay trái là 4.28%);
nếu bị cả hai tay th́ tay phải cũng có khuynh hướng
nặng hơn. Số người bị cả hai tay là
82.85%, (Padual (1998)(11) là 87%). Mặc
dù chưa đạt được sự tương
đồng hoàn toàn về tuổi (age-matched) và giới
(gender-matched)
nhưng các đường cong phân phối chuẩn trên
biểu đồ phân bố chiều cao, cân nặng, BMI, kích
thước ṿng cổ tay của nhóm b́nh thường
đều có dạng chuông và phù hợp với phân
bố của nhóm bệnh. Thực hiện kiểm định
T- test, chúng tôi nhận thấy chiều cao không có sự
khác biệt giữa hai nhóm nhưng cân nặng th́ có
với p = 0.03. Chỉ số BMI trung b́nh ở nhóm bệnh
nằm trong nhóm quá cân và có sự khác biệt rất có
ư nghĩa (p < 0.0005) so với nhóm b́nh thường, phù
hợp với khảo sát của Kouyumdjian JA (2002)(6) và
một số tác giả khác, cho là, chỉ số BMI cao là
yếu tố nguy cơ của bệnh. Kích thước ṿng
cổ tay nhóm người có hội chứng ống cổ
tay lớn hơn nhưng sự khác biệt giữa này
với p = 0.03 chưa thật sự có sức thuyết
phục cao. Công
việc nội trợ là chiếm tỉ lệ cao nhất.
Những công việc khác như
đánh máy vi tính, may, thêu cũng được ghi
nhận là có tần xuất cao, cũng phù hợp với
ghi nhận chung là công việc đ̣i hỏi sự lặp
đi lặp lại bàn tay là nguy cơ của
bệnh(1,2,5,13). Tiền
sử bệnh có liên quan với các bệnh về khớp
đặc biệt là khớp cổ tay, phù hợp với
ghi nhận
của các tác giả khác. Một số bệnh khác như
đái tháo đường, suy thận măn, nghiện rượu
… cũng được ghi nhận. Tuy nhiên, đây
chỉ là khảo sát mở, mô tả, thời gian khảo
sát ngắn, chưa kết hợp được với các
cận lâm sàng khác nên có thể c̣n rất nhiều
yếu tố nguy cơ cũng như tiền sử khác chưa
thể ghi nhận được như bệnh của
tuyến giáp, bệnh chuyển hoá mỡ, bệnh thoái hoá
dạng bột, to đầu chi, chạy thận nhân
tạo, có thai, gia đ́nh, di truyền…(1,2,5,13). Cần có
nhiều thời gian hơn, số lượng người
bệnh lớn hơn, khảo sát tỉ mỉ hơn.
Các biểu hiện lâm sàng: Dị cảm xuất
hiện trong hầu hết các giai đoạn, 72.7% ở
độ 1, bộc lộ rơ nhất (gần 100%) ở
độ 2 và 3, có thể nói đây là triệu chứng
sớm và thường gặp nhất. Đau bàn tay ít
gặp hơn và cũng khá rơ ràng ở độ 2,3.
Đau bàn tay về đêm đặc biệt nổi
bật ở độ 3. Đau
lan lên cẳng tay th́ ít gặp. Ở độ 4 th́
mức độ xuất hiện các triệu chứng
lại giảm. Điều này có thể làm cho người
bệnh lầm là bệnh thuyên giảm, nhưng không
phải vậy, mà sẽ teo dần khối cơ mô cái.
Đây sẽ là một đặc điểm về lâm sàng
cần được chú ư bởi thầy thuốc cũng
như người bệnh. Các
nghiệm pháp thăm khám: Độ nhạy của dấu
hiệu Tinel, test Phalen và test Phalen đảo ngược
lần lượt là 55.7%, 36.1% và 23.8%, tương tự
khảo sát của Kazt (2002)(5) dấu hiệu Tinel gặp 25
- 60%, test Phalen là 40 – 80% và Nguyễn Hữu Công ghi
nhận dấu hiệu Tinel dương tính trong 34.8% trường
hợp. Độ nhạy của chúng cao hơn ở độ
2 và 3 của bệnh nhưng giá trị cao nhất cũng
chỉ khoảng 50 – 70 %. EMG: Các
thông số về dẫn truyền:
Bảng 5: Kết quả trên nhóm bệnh:
|
