THAM KHẢO THẦN KINH HỌC
|
|
NHỮNG DẤU HIỆU
SỚM TRONG CHẨN ĐOÁN ĐIỆN CỦA HỘI
CHỨNG GUILLAIN - BARRE’
Paul H. Gordon, Asa J.
Wilbourn: Early electrodiagnostic finding in Guillain-Barré syndrome. Arch.
Neurol. June 2001, 58: 913-917. Người
dịch: BS Kim Xuyến, BV Nguyễn Tri Phương. BỐI CẢNH NGHIÊN CỨU : Hội
chứng Guillain Barre’(GBS) là một nguyên nhân quan trọng
nhất của bệnh lý thần kinh ngoại biên cấp
tính, toàn thể hóa . Mặc dù việc khảo sát dẫn
truyền thần kinh có nhiệm vụ quan trọng trong
chẩn đoán, nhưng
những thay đổi về đặc điểm địên
học có thể không xuất hiện trong vài tuần
đầu . Tuy nhiên , chẩn đoán sớm GBS là một
việc rất cần thiết bởi vì khi điều
trị sớm đã cho thấy có cải thiện kết
quả tốt. MỤC ĐÍCH: Mô
tả những bất thường có thể xuất
hiện trong vài tuần đầu của GBS, nhằm phát
hiện những kiểu bất thường sớm mà nó
gợi ý đến GBS, đồng thời xác định
phần trăm bệnh nhân có những biểu hiện giúp
chẩn đoán rõ ràng trong vài tuần đầu. THIẾT KẾ: Chúng
tôi thực hiện nghiên cứu hồi cứu trên hồ
sơ bệnh án trong vòng 16 năm của những bệnh
nhân ở phòng khám Foundation, Cleveland, Ohio đã có chẩn
đoán điện là GBS. Những bệnhnhân này đều
có khảo sát dẫn truyền thần kinh trong vòng 7 ngày
sau khi có yếu cơ. Kết
Quả: Mất phản xạ H là 30 bệnh nhân trong
tổng số 31 bệnh nhân (97 %) , 19 bệnh nhân có điện
thế hoạt động của dây thần kinh cảm giác
(SNAP) ở chi trên ù biên độ thấp hoặc mất
(61%). 15 bệnh nhân có bất thường SNAP
của các dâythần kinh chi trên kết hợp
với SANP của dây thần kinh hiển bình thường
( 48% ) trong đó có 14
bệnh nhân dưới 60 tuổi (67%) (với số
bệnh nhân dưới 60 tuổi của cả nghiên
cứu là 21 ) (67%). Những dấu hiệu khác bao gồm
một sóng F bất thường: 25 bệnh nhân (84%),
giảm biên độ của điện thế hoạt
động cơ : 22 bệnh nhân (71%), thời gian tiềm
ngoại vi kéo dài : 20 bệnhnhân (65%) , phát tán theo thời
gian 16 bệnh hân (52%) , block dẫn truyền của dây
thần kinh vận động: 4 bệnh nhân (13%), 17
bệnh nhân (55%) có thể chẩn đoán xác định
nhưng hầu như không thể chẩn đoán
được trước ngày thứ năm của
bệnh.
Phản
xạ H là test nhạy cảm nhất cho chẩn đoán
sớm GBS. SNAP ở chi trên cũng thường bất
trong GBS sớm. Mất đáp ứng sóng H , sóng F bất
thường và SNAP chi trên bất thường kết
hợp với SNAP thần kinh hiển bình thường là
đặc điểm của GBS sớm . Nếu nhiều dây
thần kinh được khảo sát thì có thể
chẩn đoán xác định được một
nữa số bệnh nhân nhưng chỉ từ ngày
thứ năm sau khi có triệu chứng. HỘI
CHỨNG GUILLAIN BARRE’ (GBS) là một dạng thường
gặp nhất của bệnh thần kinh ngoại biên toàn
thể hóa nặng và cấp tính. Khảo sát dẫn
truyền thần kinh là một test hổ trợ chẩn
đoán rất quan trọng. Các chẩn đoán điện
thường cho ta bằng chứng của hủy myelin,
biểu hiện bằng block dẫn truyền, tốc độ
dẫn truyền chậm (CVS), thời gian tiềm kéo dài, và
những kiểu đáp ứng phát tán. Tuy nhiên
những bất thường về điện học này
không xuất hiện một cách đầy đủ để
chẩn đoán sớm trong hai tuần đầu , trong khi
đó việc chẩn đoán sớm GBS rất quan
trọng vì nó sẽ giúp
cho thời gian điều trị có thể ngắn đi,
giảm thời gian cần thở máy , làm gảim đi tình
trạng nặng chung. Tiêu chí của nghiên cứu này là phát
hiện những dấu hiệu đặc trưng (nếu
có ) hoặc những biểu hiện sớm gợi ý cho
chẩn đoán GBS mà ta có thể tin cậy được.
Chúng tôi đánh giá hồi cứu bệnh án của
tất cả bệnh nhân GBS có làm test chẩn đoán
điện trong vòng 7 ngày sau khi xuất hiện triệu
chứng về vận động ở trung tâm của chúng
tôi. nhằm phát hiện những biểu hiện thay đổi
điện học sớm và phổ biến nhất,
số % bệnh nhân có thể đuợc chẩn đoán
với những lý do chắc chắn. BỆNH NHÂN, CƠ
SỞ VẬT CHẤT VÀ PHƯƠNG PHÁP
CHỌN
LỰA BỆNH NHÂN : Chúng
tôi hồi cứu tất cả bệnh án trong
16 năm của những bệnh nhân đã có
chẩn đoán lâm sàng GBS và được làm test điện
cơ trong vòng 7 ngày sau khi khởi phát triệu chứng
vận động. Bệnh nhân được nhận vào
nghiên cứu khi có các dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh
x quang, các xét nghiệm , và điện cơ phối
hợp nhau gợi ý GBS và không có bất kỳ rối
loạn nào khác. Tiêu chuẩn kết luận GBS là sự
yếu chi tiến triển nhanh ,có hoặc không có dị
cảm ngọn chi và giảm
phản xạ gân sâu . Có một bệnh nhân có dấu
hiệu thất điều, liệt mắt,
mất phản xạ và đuợc chẩn đoán là
hội chứng Miller – Fisher. Những bệnh nhân có tình
trạng thiếu ổn định hệ thần kinh
tự động và suyhô hấp đựơc xem
là triệu chứng tăng cường và cũng
được chọn vào nghiên cứu này.Những
bệnh nhân có bất thường dẫn truyền
thần kinh do nguyên nhân khác (suy thận , tiểu đuờng),
hoặc bệnh nhân có bằng chứng của
bệnh thần kinh cơ khác ( bệnh tủy sống ,
bệnh đa dây thần kinh có tính gia đình, viêm
một dây thần kinh ở nhiều chổ, bệnh lý
thần kinh ngoại biên mãn tính) đều bị loại
khỏi nghiên cứu CÁC
XÉT NGHIỆM: Sinh hóa máu, công thức máu, tìm kim loại
nặng, hầu hết bệnh nhân đều được
chọc dò tủy sống và phân tích dịch não tủy
(27 bệnh nhân được chọc tủy sống vào
tuần đầu tiên sau khi có dấu hiệu yếu chi) CHẨN
ĐOÁN ĐIỆN: đo dẫn truyền dây thần kinh
vận động ở một chi trên và một chi dưới
cùng bên, sử dụng điện cực bề mặt,
tất cả bệnh nhân đều có nhiệt độ
da >32o. Khi có kết quả bất thường nên
đo sang chi đối bên để so sánh. Đo dẫn
truyền cảm giác và sử dụng kỷ thuật kích
thích ngược chiều ở thần kinh giữa,
thần kinh quay nông và thần kinh hiển. Thần kinh
giữa và thần kinh trụ được đo dẫn
truyền bằng cách kích
thích ở cổ tay , cánh tay và điện cực ghi đặt
lần lượt ở cơ dạng
ngắn ngón cái , và cơ dạng ngón út ở bàn tay.
Thần kinh chày sau và mác sâu ghi bằng cách kích thích
ở mắt cá và gối , điện cực ghi đuợc
đặt ở cơ duỗi ngắn các ngón, cơ
dạng ngón cái. Kích thích trên đòn là kích thích trên
nhiều dây thần kinh vận động của chi trên,
thường là dây trụ nhằm mục đích tìm các
block dẫn truyền ,hay chậm dẫn truyền ở
đoạn trên khuỷu. Mỗi
Sóng F được đánh giá ứng với
mỗi điện thế hoạt động cơ toàn
phần (CMAP) ghi nhân từ đo dẫn truyền vận
động của các dây thần kinh .Phản xạ H
được ghi từ cơ bụng chân và cơ dép khi
kích thích dây chầy sau . Ghi nhận các thông số như
biên độ CMAP, thời gian tiềm ngoại vi, tốc
độ dẫn truyền vận động (MCV), biên
độ và thời gian tiềm ở dây thần kinh
cảm giác, thời gian tiềm và biên độ của
phản xạ H , của sóng F. các số đo đuợc
cho là bất thường khi nằm ngoài phạm vi
bình thường của phòng xét nghiệm chúng tôi, các
trị số này được hiệu chỉnh theo
tuổi . Bệnh nhân được xếp là có bệnh
đa rễ và dây thần kinh kiểu GBS nếu có một
sự kết hợp của thời gian tiềm vận
động ngoại vi kéo dài ( trên 150 % giới hạn trên
của trị số bình thường), chậm dẫn
truyền (dưới 70% giới hạn dưới của
trị số bình thường ) thời gian tiềm sóng F kéo dài (trên 150%
giới hạn trên của trị số bình thường)
biên độ CMAP thấp hoặc biên độ CMAP ở
gốc chi bị tuột xuống gợi ý block dẫn
truyền hay có hiện tượng phát tán ở 2 dây
thần kinh hay nhiều hơn. Điện cơ kim chỉ
được thực hiện
trên vài bệnh nhân bởi vì thời gian từ lúc
khởi phát triệu chứng đến lúc thực
hiện điện cơ kim quá ngắn. Những bệnh
nhân này được làm điện cơ kim
ở nhiều cơ. KẾT
QUẢ
SỐ LIỆU LÂM SÀNG
; Tổng
số gồm 31 bệnh nhân
(20 nam, 11 nữ ) tuổi từ 4- 76
tuổi, trung bình là 50 tuổi, 21 bệnh nhân dưới
60 tuổi (bảng 1), 22 (71%) bệnh nhân có nhiễm trùng
hoặc phẫu thuật tháng trước đó . Ơû
thời điểm nhập viện tất cả đều
có yếu vận động . 29
bệnh nhân (94%) có mất phản xạ gân sâu, 1
bệnh nhân (0.3%) phản xạ chỉ xuât hiện với
lực gõ mạnh, 3 (10%) bệnh nhân có mất cảm giác
cấp tính. một bệnh nhân được chẩn
đoán hội chứng Miller- Fisher bằng khám lâm sàng. Riêng
triệu chứng yếu cơ do bác sỹ chuyên khoa
thần kinh khám và đánh giá gồm : nhẹ 18 bệnh nhân
(58%), nặng 4 (13%). Tuy vậy, số bệnh nhân thật
sự cần thở máy là 12 (39%). Dịch não tủy có
bất thường là 20 bệnh nhân (71%) trong số 28
bệnh nhân được chọc dò, 18 (64%) bệnh nhân
có phân ly đạm tế bào và
17 bệnh nhân được chọc dò trong tuần đầu
của bệnh. SỐ
LIỆU VỀ CHẨN ĐOÁN ĐIỆN CƠ
Sóng
H: Mất
phản xạ H ở 30 bệnh nhân (97%) trong tổng
số 31 bệnh nhân (bảng 2) trong đó có 21 bệnh nhân
<60 tuổi, 01 bệnh nhân là hội chứng Miller -
Fisher, chỉ có một bệnh nhân còn phản xạ H nhưng
biên độ thấp. có 5 bệnh nhân chỉ có mất
phản xạ H còn các yếu tố khác trong chẩn đoán
điện hoàn toàn bìnhthường (16%). Sóng
F : Bất
thường sóng F tìm thấy ở 26 bệnh nhân (55%)
(thời gian tiềm kéo dài, mất đáp ứng),
khảo sát chi trên nhận thấy: 17 bệnh nhân có
một hay nhiều dây thần kinh ở chi trên mất sóng
F (55%), 6 bệnh nhân có thời gian tiềm sóng F kéo dài
(19%) và 8 bệnh nhân sóng F của chi trên bình thường
(26%) . Tương tự, khảo
sát chi dưới thấy có 19 bệnh nhân mất sóng F
ở một hay nhiều dây thần kinh (61%), thời gian
tiềm sóng F kéo dài gặp ở 4 bệnh nhân (13%), và 8
bệnh nhân có sóng F bình thường. Trong các bệnh nhân
bị mất sóng F của các dây thần kinh thuộc chi
trên không có ai có biểu hiện mất myelin theo tiêu
chuẩn thời gian tiềm kéo dài hơn 150 % giới
hạn trên của của phạm vi bình thường
của chi trên. 18 bệnh nhân (58%) có ít nhất là một
dây thần kinh với sóng F bình thường , 6 bệnh nhân
chỉ có bất thường sóng F (19%). 5 bệnh nhân có
ít nhất hai dây thần kinh ở mỗi chi có sóng F hoàn
toàn bình thường, không có bệnh nhân nào chỉ có sóng
F bất thường mà không có những bất thường
khác về điện cơ . Điện
thế hoạt động cảm giác (SNAP) : Mất
đáp ứng điện thế hoạt động
cảm giác chi trên thấy ở 12 bệnh nhân (39%), 6
bệnh nhân có biên độ SNAP thấp (19%) và chậm
đáp ứng (dây thần kinh trụ) ở một
bệnh nhân. Nói chung, điện thế hoạt động
cảm giác bất thường ở chi trên là 19 bệnh
nhân (61%). Những bất thường có ảnh hưởng
như nhau trên tất cả thần kinh chi trên mà không
ưu thế đặc biệt riêng thần kinh nào .Điện
thế hoạt động cảm giác của thần kinh
hiển bình thường ở 26 bệnh nhân (84%) gồm có
19/21 (90%) bệnh nhân <60 tuổi. 9 bệnh nhân có
biểu hiện vừa có mất đáp ứng của SNAP
chi trên vừa có SANP của thần kinh hiển bình thường
chiếm tỷ lệ 29%, trong
số này có 8 bệnh nhân <60 tuổi (38%). 14 bệnh nhân
trong số 21 bệnh nhân < 60 tuổi có đáp ứng
SANP chi trên mất hoặc kéo dài đồng thời SANP
của thần kinh hiển bình thường. Nói tóm
lại, trong những bệnh nhân có thần kinh hiển bình
thường thì có 15 bệnh nhân có một SANP chi trên
bất thường (58%) trong đó có 14 bệnh nhân tre ûhơn
60 tuổi gồm biên độ SANP giảm là 2 bệnh nhân,
một bệnh nhân có thời gian tiềm kéo dài , một
đáp ứng bất thường, 10 bệnh nhân có
sự kết hợp của các bất thường trên. Đo
dẫn truyền vận động : Những
bất thường của CMAP (điện thế hoạt
động cơ toàn phần) ở chi trên và chi dưới
thường kết hợp, không ưu thế đặc
biệt ở thần kinh nào. 22 bệnh nhân có giảm biên
độ đáp ứng của CMAP ở ít nhất
một dây thần kinh khi kích thích ở ngoại vi. 3
bệnh nhân chỉ có giảm biên độ CMAP ở
một dây thần kinh và 19 bệnh nhân có giảm biên
độ nhiều hơn một dây thần kinh (61%).
mất đáp ứng CMAP ở 2 bệnh nhân. 5 bệnh nhân
có dấu hiệu mất sợi trục rõ ràng trên điện
cơ kim. Thời
gian tiềm ngoại vi (distal latency): Có
20 bệnh nhân thời gian tiềm ngoại vi bị kéo dài
ở ít nhất là một dây thần kinh (65%), 6 bệnh nhân
chỉ có bất thường ở nột dây thần kinh
(19%) và 14 bệnh nhân có bất thường ở
nhiều dây thần kinh (45%). 13/20 bệnh nhân có thời
gian tiềm ngoại vi lớn hơn 150 % giới hạn bình
thường ở chi trên. Tần suất ở chi trên chi
dưới như nhau. Tốc
độ dẫn truyền
16
bệnh nhân có tốc độ dẫn truyền vận
động chậm (52%). Tuy nhiên chỉ có 5 bệnh nhân có
tốc độ dẫn truyền chậm hơn 70% so
với giới hạn bình thường dưới của
phòng điện cơ chúng tôi và được xem là
nằm trong phạm vi của hủy myelin. Tốc độ
dẫn truyền chậm được ghi nhận ở
thần kinh mác sâu (14 bệnh nhân), thần kinh giữa,
thần kinh trụ (2 bệnh nhân), thần kinh chày sau (1
bệnh nhân). Block
dẫn truyền hay phát tán
Khi
kích thích ở phần giữa chi hay gốc chi thì nhận
thấy có 4 bệnh nhân bị block dẫn truyền (13%),
3 bệnh nhân bị ở 1 dây thần kinh, 1 bệnh
nhân bị block dẫn truyền ở phần trung tâm
của cả dây trụ và dây mác sâu. Dấu hiệu phát
tán của đáp ứng CMAP có lẽ là dấu hiệu
đặc hiệu nhất trong GBS sớm đã được
thấy khi kích thích phần trung tâm của một dây
thần kinh ở 3 bệnh nhân (10%) và ở nhiều dây
thần kinh ở 15 bệnh nhân (48%). Nói tóm lại , có 18
bệnh nhân (58%) có đáp ứng CMAP phát tán ở ít
nhất là một dây thần kinh. Dấu
hiệu điện cơ
Điện
cơ kim được thực hiện chỉ ở 6
bệnh nhân bởi vì thời điểm thực hiện
quá gần so với thời điểm khởi phát
triệu chứng. Số lượng đơn vị
vận động và hiện tượng kết tập
đều bị giảm ở tất cả bệnh nhân ,
một bệnh nhân được thực hiện điện
cơ kim 5 ngày sau khi có triệu chứng và nhận
thấy có điện thế tự phát (fibrilation) ở các
cơ gốc chi trên và chi dưới. 17
(55%)bệnh nhân có thể chẩn đoán xác định
bởi vì có sự kết hợp của giảm
tốc độ dẫn truyền vận động ,
giảm biên độ CMAP , phát tán bất thường,
block dẫn truyền, hoặc thời gian tiềm tối
thiểu của sóng F kéo dài. Phản xạ H là dấu
hiệu bất thường phổ biến nhất sau khi
khởi phát triệu chứng. Trong 5 ngày đầu thường
không thấy nhóm dấu hiệu cần thiết cho
chẩn đoán xác định. BÀN
LUẬN :
Theo
hiểu biết của chúng tôi , điện cơ không
phải là xét nghiệm duy nhất ở những bệnh
nhân mà triệu chứng của họ mới khởi phát
dưới một tuần. Mục đích của nghiên
cứu này là tìm nhóm dấu hiệu bất thường
sớm nhất thường thấy ở bệnh nhân GBS.
Chẩn đoán trong tuần đầu rất khó khăn
bởi vì dịch não tủy và dẫn truyền thần
kinh có thể chưa có thay đổi , nhưng dù sao thì cũng
cần chẩn đoán sớm vì người ta nhân
thấy rằng điều trị sớm có thể
giảm được độ nặng và cải
thiện tốt . Chúng tôi nghiên cứu trên 31 bệnh nhân
đã được làm điện cơ trong vòng 7 ngày
sau khởi phát triệu chứng yếu vận động
và sau đó xác định những thay
đổi sớm nhất trên điện cơ và %
bệnh nhân có thể chẩn đoán xác định.
Chẩn đoán xác định dựa vào các dấu
hiệu bao gồm: tốc độ dẫn truyền
chậm, thời gian tiềm kéo dài , đáp ứng dẫn
truyền kiểu phát tán và block dẫn truyền, biên
độ CMAP ngoại vi thấp , thời gian tiềm
tối thiểu sóng F kéo dài. Chúng tôi chọn thời
điểm khởi phát bệnh là lúc xuất hiện
triệu chứng lâm sàng bởi vì đó là cách dễ
nhất. tuy nhiên không phải triệu chứng yếu
vận động là dấu hiệu khởi đầu
ở tất cả bệnh nhân. Việc
sử dụng các test điện cơ trong chẩn đoán
GBS đã được đưa vào ứng dụng
gần 50 năm nay. Điều tra bước đầu
cho thấy hủy myelin nhiều chổ là môt tình trạng
sinh lý bệnh cơ bản thường thấy nhất.
Những nghiên cứu lớn gồm những bệnh nhân có
triệu chứng dưới một tuần dù có sóng H và
dẫn truyền cảm giác bất thường nhưng
đã không được bàn đến. Trong báo cáo
của ROPPER và cộng sự thì
có 41 bệnh nhân được làm test chẩn đoán
điện trong vòng 1 tuần sau khi khởi phát triệu
chứng . 16 bệnh nhân trong số này có nhiều bất
thường về CMAP như thời gian tiềm kéo dài ,
biên độ thấp, tốc độ dẫn truyền
chậm, block dẫn truyền, hay bất thường sóng
F. Tuy nhiên chỉ có 5 bệnh nhân có tốc độ
chậm dưới 80 % giới hạn dưới
của chỉ số bình thường ở ít nhất 2 dây
thần kinh. 15 bệnh nhân có vài bất thường
của sóng F. CLOUSTON và cộng sự đánh giá CMAP
của 47 bệnh nhân GBS , trong đó có 20 bệnh nhân
được đánh giá trong tuần đầu sau khi
khởi phát triệu chứng. 15 bệnh nhân có ít nhất
1 dây thần kinh có CMAP biên độ thấp và trong
số này có 10 bệnh nhân có biên độ giảm đi
khi kích thích phần trung tâm gợi ý block dẫn
truyền. Những bệnh nhân có biên độ thấp có
dự hậu xấu . Một
dạng mất sợi trục của GBS đuợc
gọi là “bệnh thần kinh vận động thể
sợi trục cấp tính“ hay bệnh thần kinh cảm
giác thể sợi trục cấp tính chiếm 11% các GBS và
có liên quan với sự hồi phục chậm. Tuy nhiên
hủy myelin nguyên phát có tổn thương sợi
trục thứ phát sẽ giống hệt dạng tổn
thương sợi trục của GBS về mặt lâm sàng
và sinh lý điện. Mặt khác ở trẻ em Trung
Quốc người ta nhận thấy có một hội
chứng tiến triển nhanh, nặng nhưng sự
yếu cơ có thể hồi phục với biên độ
CMAP thấp. Sự giảm biên độ CMAP của
một số trẻ em này là biểu hiện của
hủy myelin nặng ở ngoại vi và có thể có
mất sợi trục . Vì thế giảm nặng biên
độ của CMAP sớm trong GBS có thể do hủy
myelin phần ngoại vi , mất sợi trục hoặc
cả hai nên nó phản ánh
tiên lượng cũng không chính xác. 5 trong số 20
bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi với biên
độ CMAP thấp có bằng chúng rõ ràng có mất phân
bố thần kinh trên điện cơ kim, 3 trong số
bệnh nhân này không đi lại được sau đó,
còn lại 15 bệnh nhân có giảm biên độ CMAP, có
thể có block dẫn truyền ngoại vi dù không có
bằng chứng xác định. Tiêu chuẩn
chẩn đoán sớm GBS khi những thay đổi về
điện học chưa đầy đủ đã
được đề nghị từ lâu nhưng đều
tập trung vào dấu hiệu của khảo sát dẫn
truyền vận động và không đề cập đến
phản xạ H hoặc so sánh kết quả khác nhau
của đo dẫn truyền cảm giác. Phản xạ H
là test rất nhạy trong việc phát hiện bất thường
rễ s1 ở mức độ tinh tế và bệnh đa
dây thần kinh sớm. Trong khi nếu dựa
vào đánh giá phản xạ gân Achilles thì có giá
trị cao nhưng không hoàn toàn tuyệt đối vì nó
phụ thuộc rất nhiều vào khả năng của
người khám. Những dữ liệu của chúng tôi
cho thấy rằng phản H là test nhạy nhất trong GBS
sớm. Phản xạ H mất hoặc bất thường
trong tất cả bệnh nhân của chúng tôi sau khi
khởi phát triệu chứng (bảng 2) gồm 21 bệnh
nhân trẻ hơn 60 tuổi. Nó bất thường
sớm và thường sớm hơn khi làm những xét
nghiệm khác mà những bất thừơng ít khi
xuất hiện trong 5 ngày đầu của bệnh và
trong nhiên cứu của chúng tôi đó là bất thường
đơn độc thấy ở 5 bệnh nhân trong
số 31 bệnh nhân (16%). Tuy nhiên, những dấâu
hiệu này không phải là quan trọng
ở bệnh nhân có hội chứng Miller- Fisher. Trong
trường hợp này,
phản xạ H là test nhạy cảm hơn phản xạ
F. 18 bệnh nhân (58%) có ít nhất một test đánh giá sóng
F bình thường và thường
là nhiều dây thần kinh được kiểm tra sóng F
để tìm các bất thường . Theo kinh nghiệm, chúng
tôi thấy rằng nên đưa việc đánh giá
phản xạ H vào chương trình tiêu chuẩn trong
chẩn đoán sớm GBS. Tuy nhiên sóng F cũng như sóng
H không phải là quan trọng nhất , nó không đặc
hiệu cho chẩn đoán bởi vì nó không phải là
bằng chứng thuyết phục của hủy myelin . Trong
GBS sớm, SNAP cũng thường có bất thường.
Có vài trường hợp có những triệu chứng
về cảm giác mơ hồ trước khi có yếu
vận động khoảng vài giờ đến vài
tuần. Chúng tội nhận thấy có sự kết
hợp bất thường của SNAP bình thường
ở chi dưới (thường là thấn kinh hiển) và
SNAP biên độ thấp hoặc mất của SNAP chi trên
gặp trong gần phân nữa số bệnh nhân của chúng
tôi. và chiếm 2/3 số bệnh nhân trẻ hơn 60
tuổi , và số bệnh nhân mà SNAP thần kinh hiển
của họ bình thường. Mặc dù không có gì
bất thường trong dẫn truyền vận động
của thần kinh hiển và cũng không thể có
chẩn đoán gì với một biên độ SNAP của
thần kinh chi trên thấp nhưng
nếu chúng kết hợp nhau thì nên quan tâm đến
khả năng có hủy myelin mắc phải , đặc
biệt khi có mất phản xạ H đi kèm vì những
dấu hiệu này chưa bao giờ thấy đi cùng
với nhau trong các bệnh viêm đa dây thần kinh khác
ngoại trừ CIDP
(bệnh viêm đa dây thần kinh mãn có hủy myelin) hay
những bệnh khác gống hệt GBS. Sau
cùng, những dữ liệu của chúng tôi cho thấy
rằng những dấu hiệu
đủ giúp cho chẩn đoán thường
xuất hiện sau 4 ngày kể từ lúc khởi phát
triệu chứng ( bảng 3) không gợi ý một cách
tất yếu cho sự hủy myelin ngoại trừ chúng
kết hợp nhau và theo những nghiên cứu khác đã báo
cáo thì có lẽ sẽ dễ khám phá hơn nếu có
nhiều dây thần kinh được khảo sát .Trong khi
nghiên cứu này lại cho các dấu hiệu khác phản
xạ H như sóng F (26 bệnh nhân {84%})biên độ CMAP,
(22bệnh nhân {71%}) thời gian tiềm ngoại vi (20
bệnh nhân {65%}), tốc độ dẫn truyền
vận động (16 bệnh nhân {52%}), hay các dạng sóng
(18 bệnh nhân {58%}) thì thường kém và không phồ
biến trong 5 ngày đầu. Những bất thường
này không có xu hướng xuất hiện trên những
thần kinh đặc trưng riêng biệt nào. khác
với sóng H, nhiều thần kinh đuợc khảo sát
để tìm một bất thường đơn độc
và nhất là những bệnh nhân có một hay nhiều sóng
F bất thường . Chỉ có 5 bệnh nhân có chậm
dẫn truyền so với các giới hạn của phòng
điện cơ chúng tôi và đuợc xem là có hủy
myein. Vì thế nếu có thấy chậm dẫn truyền
vận động trong tuần đầu thì thường
là nhẹ , cần nhấn mạnh điều này vì
khi có chậm dẫn truyền vận động
đáng kể đó là dấu hiệu quan trọng cho
chẩn đoán GBS sớm. Chẩn đoán điện
được thực hiện sớm trong tuần đầu
có thể không chẩn đoán được . Những
bệnh nhân khi làm chẩn đoán điện không
chẩn đoán đuợc thì có thể là do nó đuợc
thực hiện trước 4 ngày đầu, các dấu
hiệu này thường không đặc hiệu và cũng
không gợi ý cho sự hủy myelin một cách rõ ràng
thậm chí khi chúng xuất hiện kết hợp với
nhau. Chanå đoán GBS
sớm trong tuần đầu sau khi có triệu chứng
về vận động là rất khó khăn. Trong trường
hợp này chẩn đoán điện là có ích nhất khi
duy chỉ có mình nó có bất thường. Những
dấu hiệu của chẩn đoán điện đặc
biệt là phản xạ H , bất thường sóng F,
sự kết hợp của SNAP chi trên bất thường
và SNAP thần kinh hiển bình thường. Trong khi tự
bản thân nó không phải là bằng chứng của
hủy myelin nhưng là đặc điểm của
bệnh đa rể dây thần kinh có hủy myelin khi chúng
đi cùng với nhau. Nhóm các triệu chứng đầy
đủ giúp cho chẩn đoán xác định không
xuất hiện thường xuyên trong 5 ngày kể thừ
lúc có triệu chứng về vận động ,hiện
diện ở một nữa số bệnh nhân , và càng
dễ phát hiện hơn nếu khảo sát nhiều dây
thần kinh ở các chi. Bảng
1: đặc điểm lâm sàng của 31 bệnh nhân
hội chứng Guillain Barre’
Bảng
2 :Những dấu hiệu chẩn đoán điện
của bệnh nhân Hội Chứng Guillain Barre’ trong
tuần đầu
*:
một hay nhiều dấu hiệu bất thường
**: một hay
nhiều dấu hiệu bất thường
|
