THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

CHẢY MÁU TRONG NÃO ĐA Ổ CÙNG LÚC

Biểu hiện lâm sàng và tiên lượng

Jorge M; Gustavo S; Sandra L; Raul C; Roberto E: Multiple Simultaneous Intracerebral Hemorrhages. Arch Neurol. Apr 2001; 58: 629-631

Người dịch: Bác sĩ Bùi văn Tố

Mở đầu: Chảy máu trong não  ở khu vực nuôi dưỡng bởi những động mạch khác nhau cùng một lúc là một tình huống ít gặp trong lâm sàng. Cơ chế sinh bệnh học và những yếu tố nguyên nhân đã không được xác định rõ dàng.

Mục đích: Để phân tích tần số, những yếu tố nguy cơ, những biểu hiện lâm sàng, biểu hiện về hình ảnh học thần kinlh và tiên lượng của chảy máu trong não đa ổ cùng lúc ((simultaneous intracerebral hemorrhages (SIHs)).

Đối tượng và phương pháp: Chúng tôi nghiên cứu tất cả các bệnh nhân bị đột quỵ cấp đã nằm điều trị tại bệnh viện của chúng tôi từ 18 tháng 7 năm 1997 đến 18 tháng 12 năm 1999. Chảy máu trong não đa ổ cùng lúc được định nghĩa là  sự hiện diện của 2 hay nhiều hơn ổ xuất huyết trong sọ có liên quan đến những khu vực chi phối của những động mạch khác nhau biểu hiện bằng hình ảnh tăng đậm độ trên phim chụp cắt lớp.Những bệnh nhân có bệnh sử tổn thương não do chấn thương đã được loại khỏi nghiên cứu này. Quá trình chẩn đoán bao gồm xét nghiệm máu, và nước tiểu thường qui, nghiên cứu yếu tố đông máu, Xquang ngực, điện tim, siêu âm tim 2 chiều qua đường lồng ngực và chụp cắt lớp điện toán không tiêm thuốc cản quang. Sự tàn phế chức năng được đánh giá bằnh thang điểm NIHSS và thang điểm MRS.

Kết quả:   Trong số 142 bệnh nhân chảy máu não, chúng tôi tìm thấy 4 bệnh nhân (2,8%) bị chảy máu trong não đa ổ cùng lúc. Cả 4 bệnh nhân này có tiền sử cao huyết áp không được theo dõi. Chúng tôi đãõ loại trừ những nguyên nhân tiềm tàng khác của chảy máu trong não đa ổ cùng lúc bằng dùng những test chẩn đoán thích hợp. Biểu hiện lâm sàng chung nhất là đau đầu và liệt. Vùng có khối máu tụ nằm trên lều, loại trừ 1 trường hợp có chảy máu cả trên và dưới lều. Điểm NIHSS trung bình lúc thăm khám là 15 và điểm MRS lớn hơn 4 tại thời điểm 3 tháng.

Kết luận: Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân bị chảy máu trong não đa ổ cùng lúc có cao huyết áp và 1 tiên lượng nghèo nàn.  Những nghiên cứu phân tích sâu hơn nữa, bao gồm những kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới, giúp cho chúng ta làm sáng tỏ mối liên quan giữa cao huyết áp và chảy máu trong não đa ổ cùng lúc, những yếu tố nguy cơ, và cơ chế cơ bản của tình trạng lâm sàng này.

Chảy máu trong não xảy ra cùng một lúc ở những vùng nuôi dưỡng bởi những động mạch khác nhau rất ít xảy ra. Những yếu tố bệnh học nguyên nhân và những cơ chế tiềm ẩn liên quan đến tình huống lâm sàng này chưa được xác định một cách rõ ràng. Về mặt lịch sử, chảy máu trong chất não đa ổ cùng lúc có liên quan đến những bệnh lý huyết học, viêm mạch máu, điều trị các thuốc chống đông, dùng thuốc cấm (illicit), bệnh mạch máu thoái hóa tinh bột ở não, hoặc bệnh  nhồi máu đa ổ  có xuất huyết. Năm 1981, Weisberg đã mô tả 12 bệnh nhân bị chảy máu trong chất não đa ổ cùng lúc mà không tìm thấy bất cứ nguyên nhân rõ ràng nào. Về sau, Seijo và cộng sự đã báo cáo 7 trường hợp khác bị chảy máu trong chất não đa ổ cùng lúc, trong đó có 3 trường hợp đã có liên quan tới bệnh lý huyết học. Theo chúng tôi được biết có 2 chuỗi báo cáo lớn nhất đã  mô tả chảy máu trong chất não đa ổ cùng lúc. Nghiên cứu này phân tích tần suất, những yếu tố nguy cơ, biểu hiện lâm sàng, triệu chứng hình ảnh học thần kinh, tiên lượng của chảy máu não đa ổ cùng lúc.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP.

Chúng tôi nghiên cứu tiền cứu tất cả các bệnh nhân bị đột quỵ cấp đã được điều trị tại bệnh viện của chúng tôi từ 18 tháng 7 nắm 1997 đến 18 tháng 12 năm 1999. Những bênh nhân bị chấn thương sọ não đã bị loại khỏi nghiên cứu này. Quá trình chẩn đoán bao gồm các bước sau: xét nghiệm máu và nước tiểu thường qui, xét nghiệm đông máu, Xquang ngực, điện tim, siêu âm tim 2 chiều đường qua  lồng ngực và chụp cắt lớp không tiêm thuốc cản quang. Cộng hưởng từ, siêu âm tim qua đường thực quản, và cộng hưởng từ mạch máu  được tiến hành khi cần thiết. Tất cả các bệnh nhân được đánh giá bởi ít nhất hai bác sĩ thần kinh (J.M và G.S), một trong số họ đặc biệt chuyên khoa về bệnh mạch máu não. Dữ liệu thu thập được từ các bệnh nhân được ghi vào mẫu, mẫu đó bao gồm những mục sau: Ngày giờ nhập viện, những yếu tố nguy cơ, triệu chứng khởi phát, triệu chứng thần kinh thăm khám được, điểm đột quỵ NIHSS vị trí tổn thương não căn cứ theo sơ đồ mẫu của Damasio. Kết quả tại thời điểm 3 tháng được đánh giá bằng thang điểm MRS (>4).

Các yếu tố nguy cơ đã được xác định như sau: Cao huyết áp, huyết áp tâm thu lớn hơn 160 mmHg và (hoặc ) huyết áp tâm trương lớn hơn 90 mmHg  ít nhất qua 2 lần đo, có dùng thuốc hạ huyết  áp, có tiền sử cao huyết áp đã được chẩn đoán, hoặc bất cứ một sự phối hợp nào giữa các yếu tố trên với nhau; hút thuốc lá, hàng ngày hút trên 10 điếu suốt  thời gian 6 tháng trước khi nhập viện; tiểu đường, đường máu lúc đói cao hơn 6.7mmol/L (>120mg/dL) tại thời điểm nghiên cứu; tăng cholesterol máu xét nghiệm cholesterol lúc đói lớn hơn 5.69 mmol/L (220mg/dL); và uống rượu, uống nhiều hơn 100g mỗi ngày trong suốt 2 tháng trước khi nhập viện. Đột quỵ chảy máu não được định nghĩa làmột sự xuất hiện đột ngột các khiếm khuyết thần kinh cùng với hình ảnh xuất huyết nhu mô não hoặc xuất huyết dưới nhện trên chụp cắt lớp vi tính hay cộng hưởng từ. Chảy máu trong não cùng lúc nhiều ổ được định nghĩa như là sự hiện diện của 2 hay nhiều hơn ổ chảy máu trong nhu mô não có nguồn nuôi từ những động mạch khác nhau biểu hiện bằng tăng đậm độ trên phim cắt lớp. Tất cả các hình ảnh học não được đánh giá bởi một bác sỹ chẩn đoán hình ảnh, người này không hề biết gì về triệu chứng thần kinh học của bệnh nhân.

KẾT QUẢ:

Trong 507 bệnh nhân bị đột quỵ não nằm viện trong thời gian nghiên cứu của chúng tôi, có 187 bệnh nhân (37%)  bị đột quỵ chảy máu não, 45 bệnh nhân (24%) có chảy máu dưới nhiện và 142 bệnh nhân (76%) có chảy máu trong nhu mô. Trong số bệnh nhân chảy máu trong nhu mô, chúng tôi tìm thấy 4 bệnh nhân (2.8%) có chảy máu não trong sọ đa ổ cùng lúc ( tuổi trung bình 55; khoảng tuổi từ 40-63). Tất cả các bệnh nhân bị chảy máu trong sọ đa ổ cùng lúc đều có tiền sử cao huyết áp. Chúng tôi loại trừ các nguyên nhân khác của chảy máu não đa ổ cùng lúc bằng test chẩn đoán thích hợp. Những yếu tố nguy cơ của những bệnh nhân chảy máu não đơn ổ và chảy máu đa ổ được tóm tắt trong bảng 1. Những triệu chứng thường gặp nhât tại thời điểm khám là đau đầu và liệt . Thang điểm NIHSS trung bình khi nhập viện của những bệnh nhân chảy máu trong nhu mô não và chảy máu não đa ổ cùng lúc tương ứng là 12 và 15. Với chảy máu não đa ổ cùng lúc , tất cả các  ổ máu tụ đều ở trên lều, loại trừ 1 trường hợp (bệnh nhân thứ 2) có1 ổ chảy máu đồi thị phải và 1 ổ ở tiểu não trái (hình). Thang điểm MRS lớn hơn 4 tại thời điểm 3 tháng. Biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não đa ổ cùng lúc được chỉ ra ở bảng 2. 

Trở về đầu trang

BÀN LUẬN:

Trong đột quỵ chảy máu não chỉ thu được 2-3% chảy máu não đa ổ cùng lúc. Không có sự phù hợp giữa các tác giả khác nhau về các yếu tố nguyên nhân và cơ chế gây bệnh. Mc Cormick và Rosenfield mô tả 16 bệnh nhân bị chảy máu não đa ổ cùng lúc có: 9 bệnh nhân bị bệnh bạch cầu, 3 bệnh nhân khác  có bệnh lý về bệnh ưa chảy máu, 2 bệnh nhân bị ung thư và 2 người bị bênh viêm mạch máu. Trong 600 bệnh nhân bị chảy máu não, Weisberg tìm thấy 12 (2%) bị chảy máu đa ổ cùng lúc. Chảy máu não ở những vùng như sau: ở thùy 8 bệnh nhân, ở thùy và nhân vỏ hến 2 bệnh nhân, đồi thị và tiểu não 1 bệnh nhân, ở tiểu não chỉ có 1 bệnh nhân. Có 2 bệnh nhân có tiền sử cao huyết áp, những bệnh nhân khác không xác định được các yếu tố nguy cơ. Trong 297 bệnh nhân bị chảy máu não Seijo và cộng sự tìm thấy 7 (2.3%) bệnh nhân bị chảy máu đa ổ cùng lúc. Trong tất cả các trường hợp ổ chảy máu nằm ở trên lều. Có 3 bệnh nhân bị bệnh lý huyết học và 3 trường hợp khác bị cao huyết áp. Bệnh mạch máu thoái hóa dạng tinh bột ở não cũng có liên quan với chảy máu não đa ổ cùng lúc mặc dù nó thường xảy ra ở những bệnh nhân trên 65 tuổi không có cao huyết áp, ổ máu tụ thường không ở hạch nền và tiểu não. Như đã xác định trong y văn, cao huyết áp là nguyên nhân chính ngây ra chảy máu não đơn ở. Hiếm khi cao huyết áp có liên quan với chảy máu não đa ở cùng lúc. Nó phù hợp với những báo cáo trước đậy ở Nhật Bản và các trường hợp có tính chất gia thoại khác, tất cả các bệnh nhân của chúng tôi có tiền sử cao huyết áp không được điều trị. Chỉ có một bệnh nhân đã và đang được uống enalapril 10 mg mỗi ngày trước khi vào nhập viện. 3 bệnh nhân còn lại đã không được điều trị thuốc hạ áp liên tục trong thời gian 3 tháng trước khi xuất hiện chảy máu não. 2 bệnh nhân đã được truyền sodium nitroprussid để điều chỉnh huyết áp lúc vào viện.

Thêm nữa, sơ đồ định vị của chảy máu não đa ổ tương tự như sơ đồ thường dùng cho chảy máu não đơn ổ  do cao huyết áp. Chúng tôi đã không tìm thấy bất kỳ nguyên nhân tiềm tàng khác của chảy máu trong nhu mô não như bệnh lý đông máu, chảy máu não thứ phát sau nhồi máu não đa ổ, viêm mạch máu, hay dùng thuốc chống đông. Mặc dù bệnh mạch máu thoái hóa dạng tinh bột cũng có thể là 1 chẩn đoán phân biệt, vị trí của khối máu tụ khiến cho quan điển này không hợp lý. Do đó chảy máu não đa ổ cùng lúc ở những bệnh nhân của chúng tôi có thể có khả năng liên quan tới cao huyết áp. Cơ chế sinh lý bệnh học của chảy máu não đa ổ cùng lúc  vẫn còn chưa được biết chắc chắn. Những nghiên cứu giải phẫu bệnh học chỉ ra những thay đổ thoái hóa do cao huyết  áp (cụ thể là thoái hóa lipohyalin và phình mạch Charcot-Bouchard) ở những động mạch sâu (penetrating). Điều này dẫn đến thành mạch máu bị tổ thương này có thể liên quan trực tiếp  tới chảy máu não đa ổ ở nhiều hơn 1 vùng nuôi bởi 1 động mạch. Komiyama và cộng sự tìm thấy  chảy máu cùng 1 lúc từ nhiều động mạch đậu vân ở 1 người đàn ông có cao huyết áp và chảy máu trong não bằng chụp mạch máu não qui ước. Broderick và cộng sự đã chỉ ra rằng 1 số bệnh nhân bị chảy máu não có 1 sự tăng thể tích chảy máu. Phần lớn các bệnh nhân đã duy trì huyết áp  trong suốt thời gian ban đầu của chảy máu não. Broderick và cộng sự đã đề nghị rằng cao huyết áp tái phát có thể là nguyên nhân gây chảy máu tiếp. Ngày nay với những kỹ thuật mới của cộng hưởng từ sóng ngược (gradien-echo) đã chỉ ra nhiều ổ chảy máu nhỏ không triệu chứng ở những bệnh nhân có cao huyết áp mạn tính và nhồi màu não đã không phát hiện được trên chụp cắt lớp. Kva và cộng sự đã nhân thấy rằng 26% bệnh nhân bị nhồi máu não cũng có bằng chứng của sự lắng đọng hemocyderin phối hợp với những tổn thương chất trắng trên hình ảnh cộng hưởng từ não.

Chúng tôi cho rằng cao huyết áp kéo dài trong suốt đột quỵ chảy máu não có thể làm bùng phát đợt chảy máu khác do những biến đổi mạch máu cấp ở những động mạch sâu, những lớp giữa và lớp nội mạc mạch máu thuộc động mạch bị tổn thương trước đó. Khẳng định những nhân xét như vậy có thể tác động đến việc điều trị khẩn cấp cao huyết áp sau đột quỵ chảy máu.

Chúng tôi nhận thấy rằng nghiên cứu của chúng tôi có 1 vài hạn chế. Thứ nhất, đây là một nghiên cứu theo hình thức thu thập một loạt các trường hợp. Những kiểu  nghiên cứu này có ích cho giả thuyết, nhưng không kiểm chứng sự hiện diện của những liên quan về thống kê có hiệu quả. Hạn chế khác  là thiếu nhóm chúng. Vì vậy các yếu tố nguy cơ và tình trạng gây bệnh, thậm trí theo đề nghị, có thể đơn giản chỉ  là trùng lặp ngẫu nhiên. Thứ hai, tần số của chảy máu não đa ổ  cùng lúc trong nghiên cứu này có thể gây thành kiếm  bởi vì tỷ lệ mắc bệnh cao của chảy máu não trong sọ trong dân số của chúng tôi. Tuy nhiên, bệnh viện chúng tôi không phải là 1 trung tâm nghiên cứu. Chúng tôi cho rằng có 1 vài yếu tố khác có liên quan như là: cao huyết áp quản lý kém, uống nhiều rượu, hay sắc tộc (ethnicity).

Nói tóm lại, chảy máu trong não đa ổ cùng lúc  có thể có tỷ lệ cao hơn như đã báo cáo. Những nghiên cứu phân tích sâu hơn nữa, bao gồm những kỹ thuật về hình ảnh mới, là cần thiết để xác định mối liên quan giữa cao huyết áp và chảy máu não đa ổ cùng lúc, những yếu tố nguy cơ, và cơ chế sinh lý bệnh học cơ bản.

Trở về đầu trang