THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

CHẨN ĐOÁN CHẾT NÃO BẰNG SIÊU ÂM XUYÊN SỌ

VỚI ĐƯỜNG VÀO QUA HỐC MẮT

Yair Lamp, Ronit Gilad, Yehiel Eschel, Mona Boaz, Abraham Rapoport, Menachem Sadeh: Diagnosing brain death using the Transcranial Doppler with a transorbital approach - Arch Neurol / vol 59, Jan 2002: 58-60.

Người dịch: BS Nguyễn Thanh Giang, Khoa nộI thần kinh, BV 175.

Mở đầu: TCD là một dụng cụ nhạy cảm để chẩn đoán chết não. Nguyên lý để xác định chết não bao gồm sự biểu hiện của những kiểu lưu lượng dòng máu đặc trưng trong những hệ thống lưu thông phía trước và phía sau. Nhược điểm của phương pháp này là sự thường xuyên phát hiện nhầm không có dòng chảy nào, đặc biệt khi tiến hành với đường vào qua thái dương ở người phụ nữ lớn tuổi.

Mục đích: Để đánh giá tính hiệu quả của đường vào qua hốc mắt trong chẩn đoán chết não bằng siêu âm xuyên sọ.

Phương pháp: Tiến hành phương pháp nghiên cứu thử nghiệm chẩn đoán, nghiên cứu tiến cứu có đối chứng. Những đường vào qua hốc mắt, thái dương và những lỗ ghép đã được sử dụng. Khảo sát 57 bệnh nhân (29 nam, 28 nữ, tuổi trung bình: 68,2 ( 12,1) với xác định lâm sàng chết não.

Kết quả: 45 bệnh nhân, lưu lượng dòng chảy dao động hoặc những gai nhọn trong thời kỳ tâm thu đã được tìm thấy ở tất cả các đường vào. 4 bệnh nhân không phát hiện được lưu lượng dòng chảy. 6 bệnh nhân với lưu lượng dòng chảy dao động hoặc những gai nhọn trong thời kỳ tâm thu đã được tìm thấy ở 2 đường vào (một đường vào qua hốc mắt). 2 bệnh nhân nhận thấy rõ ràng chết não đã được chứng minh chỉ sử dụng duy nhất đường vào qua hốc mắt. Khi sử dụng đường vào qua ổ mắt, tỷ lệ phần trăm việc xác định chắc chắn với những chẩn đoán cuối cùng chết não tăng lên từ 79% đến 88%.

Kết luận: Sử dụng máy TCD với đường vào qua hốc mắt góp phần hữu ích cho chẩn đoán chết não.

Trong xã hội hiện đại,  chết não đã được chấp nhận như là một yếu tố chỉ thị khách quan của việc kết thúc cuộc đời và được định rõ là sự vắng mặt tất cả các chức năng của não.Từ năm 1994 uỷ ban thường trực của các hội thần kinh khác nhau đã đồng ý rằng trách nhiệm của việc xác định tình trạng chết não là sự quyết định của lâm sàng và định rõ việc sử dụng các khảo sát thực nghiệm như là những thử nghiệm để chứng thực. Những kiểu lưu lượng dòng chảy đặc trưng thấy được trong chết não trong sử dụng TCD đã là sự giúp đỡ hiệu quả trong chảan đoán chết não. Tuy nhiên, tỷ lệ phần trăm cao (10% - 15%) của những tình trạng sai lầm do kỹ thuật trong việc không quan sát được dòng máu đã hạn chế việc sử dụng thử nghiệm này. Không có dòng chảy của động mạch não giữa có thể cho biết sự ngưng trệ toàn bộ của dòng máu hoặc có thể không thấy rõ do độ dày của xương thái dương. Phù hợp với nhóm nghiên cứu đặc biệt (Task Force Group) trong chết não của nhóm nghiên cứu siêu âm hệ thần kinh thuộc liên đoàn thế giới về thần kinh học (Neurosonology Research Group of the World Federation of Neurology), sự vắng mặt của dấu hiệu trình bày sự hạn chế của phương pháp trong hầu hết các trường hợp bệnh. Nhóm nghiên cứu đặc biệt đã bổ sung định nghĩa những tiêu chuẩn của chết não bao gồm: "những gai nhọn trong thì tâm thu hoặc lưu lượng dòng chảy dao động trong bất kỳ động mạch não mà có thể được ghi lại bởi siêu âm xuyên sọ hai bên của động mạch cảnh trong, động mạch não giữa, riêng từng cái và bất cứ nhánh nào hoặc động mạch khác có thể ghi lại (lưu thông phía trước và phía sau). Tuy vậy đường vào qua hốc mắt có thể được sử dụng cho việc xác định kiểu dòng chảy mẫu rõ ràng trong các động mạch lưu thông phía trước chỉ được chấp nhận một cách rời rạc mục đích chết não. Mục đích của nghiên cứu là để đánh giá liệu sử dụng đường vào qua hốc mắt cộng thêm thủ tục trong tất cả bệnh nhân nghi ngờ chết não sau khi trải qua TCD có thể gia tăng hiệu quả của khảo sát và giảm thiểu những kết luận bỏ lửng hay thường xảy ra.

ĐỐi TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP:

Tất cả bệnh nhân với xác định lâm sàng chết não tại trung tâm y khoa Wolfson, Holon, Israel từ 1/1994 - 12/1999 đã được khảo sát. Việc khảo sát phù hợp với sự hướng dẫn trong việc xác định chết não và tất cả bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn xác định chết não. Sự khảo sát của TCD đã được thực hiện thống nhất theo những quy định của thiết bị trước uỷ ban chết não của trung tâm y khoa cho những tình trạng này. Xác dịnh chết đã được đòi hỏi trong trường hợp người ta hiến tặng nội tạng hoặc những mục đích tương tự khác. Nguyên nhân của hôn mê sâu đã được thiết lập và đủ để giải thích cho việc mất chức năng lâu dài của não. Bệnh nhân trong tình trạng nhiễm độc, giảm thân nhiệt, giảm huyết áp (huyết áp tâm thu ( 60 mmHg) đã được loại trừ. Sử dụng TCD, mỗi bệnh nhân được khảo sát riêng rẽ 30 phút và sau đó ngừng 5 phút do hai nhân viên (1 bác sỹ và 1 kỹ thuật viên) thành thạo với phương pháp đánh giá chết não. Tốc độ dòng máu đã được đo qua đường vào xương thái dương (động mạch não giữa với chiều sâu 50 - 55mm một bên), qua lỗ ghép (động mạch đốt sống và động mạch thân nền với độ sâu 60 - 100mm), và qua hốc mắt (với chiều sâu 55 - 70mm một bên). Hình ảnh dòng chảy bất thường là những dòng dao động và những mũi nhọn trong thì tâm thu (mẫu xác thực) hoặc không có dòng. Phép siêu âm được hoàn chỉnh sử dụng đầu dò 2 MHz bộ chuyển đổi 100% năng lượng. Bởi vì phép siêu âm qua hốc mắt đã được sử dụng với 100% năng lượng nên phải có sự đồng ý ký tên từ những thành viên trong gia đình bệnh nhân.

Dữ liệu đã được lữu giữ trong máy tính bằng tiếng Do thái. Sự phân tích dữ liệu được tiến hành sử dụng phần mềm có thể có giá trị trong phương diện thương mại. Tuổi trung bình đã được ghi lại ( SD. Những phép tính tần số cho tất cả các dữ liệu khác đã thu được. Đường vào qua hốc mắt được so sánh độc lập với mỗi đường vào khác sử dụng test (2 cho tính đồng nhất. Trong những ca bệnh, với sự mong đợi tần số thấp, thử nghiệm chính xác Fisher đã được sử dụng. Sự hoà hợp quan sát tổng thể và chỉ số K đã được tính toán cho mỗi thử nghiệm. Tất cả những sự chênh lệch đã được xem xét một cách có ý nghĩa với p ( 0,05.

KẾT QUẢ:

57 bệnh nhân (29 nam và 28 nữ) đã được khảo sát. Tuổi trung bình là 68,2 ( 12,1 (38 -91 tuổi), nam: 66,2 ( 11,9 (38 - 91) và nữ: 71,1 ( 10,3 (42 - 90). Chỉ số K đáng tin cậy là 0,91.

Trong 45 bệnh nhân (25 nam và 20 nữ) dòng dao động hoặc những mũi nhọn trong thì tâm thu đã được tìm thấy trong tất cả các đường vào. 4 bệnh nhân (2 nam và 2 nữ) không khám phá được dòng trong tất cả các thử nghiệm. 5 bệnh nhân (tất cả là nữ) dòng dao động hoặc những mũi nhọn trong thì tâm thu đã được tìm thấy chỉ ở đường vào hốc mắt và qua lỗ ghép. 1 bệnh nhân nữ chỉ tìm thấy ở đường vào qua hốc mắt và qua xương thái dương, 2 bệnh nhân (1 nam và 1 nữ) chỉ tìm thấy ở đường vào qua hốc mắt. Trong tất cả các đối tượng, chẩn đoán đã được xác nhận bởi sự ghi lại các dấu hiệu hai bên qua sọ của tuần hoàn phía trước và phía sau. Sự hoà hợp quan sát được giữa đường vào qua hốc mắt và đường vào qua xương thái dương là 0,96 (p=0,008, K=0,78). Sự phù hợp quan sát được giữa đường vào qua hốc mắt với đường vào lỗ ghép là 0,92 (p=0,02, K=0,63).

BÀN LUẬN:

TCD là một phương pháp cộng thêm vào để đánh giá tình trạng chết não. Trong một bài phát biểu thống nhất của mình. Học Viện Thần Kinh Mỹ tuyên bố những hạn chế về hiệu quả của nó. Các nhà nghiên cứu đã chú ý đến việc tìm kiếm dòng máu phù hợp trong sự tuần hoàn phía trước cho chẩn đoán chết não nhưng đã không phát triển được đường hướng kỹ thuật phù hợp. Hiệu quả của TCD cho chẩn đoán chết não còn ngờ vực, và kết quả có thể gây ra tranh luận. Một số tác giả đã thông báo tính nhậy cảm là 100% và những cái khác là 90 - 95%. Tuy vậy một số nhà nghiên cứu khác kết luận rằng sự dụng TCD trong xác định chết não chỉ có hiệu lực đáng ngờ và các phương pháp khác tốt hơn trong chẩn đoán cuối cùng của chết não.

TCD cung cấp độ nhậy cao và độ đặc hiệu ở những dòng máu mẫu rõ ràng là dòng dao động hoặc những mũi nhọn trong thì tâm thu. Tuy nhiên do sự khó khăn trong việc xuyên qua hàng rào xương thái dương của TCD đã đưa đến kết quả sai lệch là không có dòng. Để giải quyết việc này, khảo sát ngoài sọ (động mạch cảnh trong) cũng được bao hàm để chẩn đoán chết não. Mục đích của nghiên cứu này nhằm xác định liệu sự kết hợp với đường vào qua hốc mắt có làm gia tăng độ nhậy cảm và độ đặc hiệu của TCD trong xác định chết não.

Những kết quả của nghiên cứu đã chứng minh mẫu xác thực trong tất cả các con đường, đường vào qua hốc mắt 79%. Tỷ lệ phần trăm cao không có dòng trong nghiên cứu của chúng tôi (5,5% trong mọi đường vào và 15% trong đường vào qua xương thái dương) có thể được giải thích bởi bệnh nhân già ( 90 tuổi, bệnh nhân của chúng tôi ( 20 tuổi so với tuổi trung bình của các nghiên cứu thông báo tính nhậy cảm cao. Những điều tra trước đây kết luận rằng mẫu lớn tuổi đưa đến phần trăm cao hơn cuadr tỷ lệ không có dòng đặc biệt là sử dụng đường vào qua xương thái dương. Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi cũng nhận thấy tỷ lệ phần trăm cao hơn của các mẫu chết não trong hệ thống tuần hoàn phía trước và phía sau sử dụng đường vào qua hốc mắt gia tăng từ 79% (45/57) đến 88% (50/57) phù hợp với định nghĩa chết não. So sánh phần trăm của các mẫu xác thực trong một hệ thống cuối cùng, phần trăm tăng từ 89% (51/57) đến 93% (53/57). Những khác biệt có ý nghĩa ở phụ nữ với đường vào qua hốc mắt so sánh với đường vào khác là phù hợp với nhìn nhận chung của tỷ lệ phần trăm cao hơn ở phụ nữ với việc không phát hiện được dòng ở đường vào qua xương thái dương khoảng từ 10% - 15% phụ thuộc vào tuổi, sự lựa chọn, dân tộc. Điều này có lẽ gợi ý tầm quan trọng lớn hơn trong sử dụng đường vào qua hốc mắt ở phụ nữ. Thêm vào đó việc thu nhận những bệnh nhân lớn tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi đáp ứng với tìm hiểu có liên quan đến câu hỏi về việc hiến tặng các cơ quan cho ghép tạng. Y học hiện đại gia tăng sự không chắc chắn về vai trò của nó trong việc kết thúc cuộc đời. Xác định chết não sẽ trở nên xác đáng hơn khi dân số già đi.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi chỉ ra rằng đường vào qua hốc mắt có thể làm gia tăng hiệu quả của TCD trong chẩn đoán chết não. Sự tương quan hệ số qua khảo sát ở mức cao đã chỉ ra rằng việc khảo sát bởi hai người quan sát chỉ có thể xác định chết não trong trường hợp dòng máu suy giảm theo lệ thường ./.