THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHÓNG MẶT

TS Vũ Anh Nhị (Trường Đại học Y Dược TP HCM)

Chóng mặt báo hiệu sự rối loạn chức năng của bộ phận ngoại vi hay bộ phận trung tâm của hệ tiền đình. Chóng mặt bộ phận trung tâm do các rối loạn ở thân não hoặc các đường tiền đình tiểu não. Chóng mặt ngoại vi do các rối loạn liên quan đến bộ phận tận tiền đình( các ống bán khuyên) hoặc các neuron ngoại vi của chúng (đoạn tiền đình dây thần kinh sọ số VIII).

Chóng mặt (vertigo) là cảm giác của vận động quay hay cảm giác di chuyển hay quay tròn của bản thân hoặc của đồ vật quay xung quanh, mà người bệnh nhân thấy khi ở trạng thái tĩnh hay trạng thái động mà bình thường không có. Rối loạn thăng bằng (dysequilibrium) là tình trạng bất thường về vận động khi đi lại hoặc thay đổi tư thế. Trong thực hành lâm sàng, chóng mặt và rối loạn thăng bằng thường phối hợp với nhau liên quan tổn thương tiền đình. Trong phần này chúng tôi chủ yếu nhắc đến một số dạng lâm sàng liên quan đến chóng mặt và rối loạn thăng bằng do 2 nhóm nguyên nhân thường gặp và có thể điều trị được:

Chóng mặt trung tâm ( central vertigo) là triệu chứng thường gặp của các rối loạn tuần hoàn sau như nhồi máu – chảy máu của tiểu não hoặc thân não, cơn thiếu máu thoáng qua. Trong bối cảnh bệnh mạch máu, chóng mặt hầu như bao giờ cũng kết hợp các triệu chứng của thân não, tiểu não. Chóng mặt trung tâm cũng có thể gây ra bởi các u hố sau, bệnh mất myelin, di dạng mạch máu, viêm thân não, do một vài loại thuốc giảm đau - an thần gây ra.

Chóng mặt ngoại vi, gây nên bởi các rối loạn chức năng mê đạo một bên hay hai bên, viêm neuron tiền đình, các tổn thương góc cầu tiểu não ảnh hưởng đến dây thần kinh số VIII, bệnh Meniere, hoặc chóng mặt tư thế lành tính.

Phân loại chóng mặt

1.      Chóng mặt ngoại vi

2.      Chóng mặt trung tâm

3.      Chóng mặt do nguyên nhân tâm thần

4.      Chóng mặt không rõ nguồn gốc

CHÓNG MẶT DO BỆNH TAI

Bảng 2 liệt kê các nguyên nhân của chóng mặt liên quan đến bệnh lý của tai (bệnh tai trong). Đó là những nguyên nhân thường gặp và điều trị.

 CHÓNG MẶT TƯ THÊ KỊCH PHÁT LÀNH TÍNH

Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính là một loại thường gặp của các loại chóng mặt, và chiếm khoảng gần 50% trường hợp chóng mặt do tai. Lâm sàng chủ yếu là khai thác bệnh sử chóng mặt khi thay đổi tư thế kết hợp rung giật nhãn cầu (Nystagmus) hướng ngang  hay xoay để làm thử nghiệm tiền đình tư thế. Nguyên nhân của chóng mặt tư thế kịch phát lành tính là do chấn thương, nhiễm trùng và thoái hóa tiển đình,

 Bảng 1: Các đặc trưng phân biệt chóng mặt ngoại vi và trung tâm

·        Thao tác Nylen (Nylen maneuver) được thực hiện : cho bệnh nhân nằm xuống nhanh từ tư thế ngồi, đầu thấp xuống dưới mặt phẳng ngang 30(, lặp lại nghiệm pháp với đầu quay trái, quay phải và đầu thẳng, quan sát nhãn cầu và ghi lại các triệu chứng. ở đó người ta không tìm thấy những tổn thương thật sự và đúng hơn là khởi điểm khôngbình thường của sự kích thích vào hệ thống tiền đình còn nguyên vẹn. Những bệnh nhân thường nói họ có cảm giác tai đung đưa (ear rocks). Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính gia tăng theo tuổi, trong nhiều trường hợp chóng mặt kèm theo nôn. Khoảng 1% trường hợp có chỉ định phẫu thuật nếu chóng mặt kéo dài trên 1 năm, đa số các trường hợp điều trị chủ yếu là nội khoa, thuốc được ưa dùng là các loại thuốc kháng histamine, kháng cholineric, thuốc chẹn kênh canxi.

 VIÊM THẦN KINH TIỀN ĐÌNH VÀ BỆNH LÝ TIỀN ĐÌNH MỘT BÊN

Viêm thần kinh tiền đình, nguyên nhân thuờng gặp và phần tiền đình của dây thần kinh VIII nhiễm virus. Lâm sàng biểu hiện chóng mặt, nôn, ataxie và nystagmus. Nghe không giảm, nếu nghe bị ảnh hưởng thì có thể là viêm mê đạo, thông thường diễn tiến tăng trong một số ngày đầu sau giảm dần vào tuần thứ hai, thuốc thường sử dung chữa triệu chứng là chống nôn và chống chóng mặt như bảng 2 và 3. Khoảng 10-20% trường hợp kéo dài trên hai tháng những trường hợp này nên chụp MRI, CT hoặc là electronystagmogam (ENG) để xác định do nguyên nhân trung ương hay dấu hiệu lâm sàng của bệnh Ménière.

 Nguyên nhân thường gặp của chóng mặt do bệnh tai

Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính

Liệt một bên tiền đình hay rối loạn

       Labyrinthitis

       Viêm thần kinh tiền đình

       Khối choán chỗ (u Tk VIII)

       Bệnh Ménière

       Chèn ép mạch máu thần kinh

Liệt tiền đình hai bên

Suy giảm chức năng tai giữa

       Tắc ráy tai

       Vòi eustache không hoạt động

       Viêm tai giữa

       Dò ngoại dịch tai trong

       Xơ cứng tai

Bệnh Ménière, là bệnh liệt tiền đình một bên. Lâm sàng biểu hiện với 4 triệu chứng chính:

·      Chóng mặt từng đợt dữ dội

·      Tiếng ù trong tai (như xay lúa)

·      Cảm giác đặc một tai

·      Nghe lúc trầm lúc bổng

Bệnh Ménière thông thường chẩn đoán dựa vào bệnh sử và thăm khám lâm sàng, chú ý tình trạng giảm thính lực một bên. Điều trị cơ bản bệnh Ménière chủ yếu là phòng ngừa và điều trị chóng mặt cấp tính bao gồm:

·      Chế độ ăn ít muối và kết hợp lợi tiểu như Dyazide (buổi sáng), Hypothiazide

·      Kết hợp với verapamil từ 120-240 mg mỗi buổi sáng

·      Điều trị chóng mặt với antivert, lorazepam (0.5mg ngày hai lần)

·      Nếu triệu chứng kèo dài nhiều tháng nên xem xét chỉ định phẫu thuật và kiểm tra lại chẩn đoán với viêm thần kinh tiền đình, viêm mê đạo, và các nguyên nhân do choán chỗ trong thân não hay u thần kinh VIII.

LIỆT TIỀN ĐÌNH HAI BÊN

Liệt tiền đình hai bên hầu hết do nhiễm độc thuốc, thông thường sau 3 tuần hay dài hơn khi dùng một số thuốc như gentamycine hay nhóm thuốc có “mycine”, kháng sinh. Lâm sàng biểu hiện chủ yếu là mất thăng bằng, cảm giác loạng choạng, giảm thính lực, nhìn dao động, ảo giác và chóng mặt, thử nghiệm tiền đình cho kết quả (+). Điều trị bệnh liệt tiền đình do nhiễm độc thuốc là phát hiện sớm ngưng thuốc khi có dấu hiệu nhiễm độc thuốc, kết hợp vật lý liệu pháp cho các triệu chứng như chóng mặt, mất thăng bằng, rối loạn nhìn và kết hợp với các thuốc chóng mặt như bảng 2, 3.

BỆNH TAI GIỮA

Bệnh tai giữa cũng là nguyên nhân thường gặp của chóng mặt, bao gồm những tổn thương gây tắc nghẽn ống tai như do cục ráy tai hay một vật từ ngoài vào.

Vòi eustach, do tắc nghẽn hoặc mất chức năng không còn thông giữa mũi và tai gây ra chóng mặt. Điều trị chủ yếu là chống phù nề, antihistamine và thông vòi nhĩ bằng corticoide hoặc bằng đường toàn thân.

Viêm tai giữa là nguyên nhân gây chóng mặt và mất thăng bằng thường gặp, ngoài triệu chứng lâm sàng viêm tai giữa, những biểu hiện về thần kinh chủ yếu là chóng mặt vừa, đau đầu, nôn ói thì hiếm hơn chỉ khi có biến chứng tăng áp lực nội sọ. Điều trị cơ bản là nhiễm trùng tai giữa với kháng sinh, xem xét điều trị phẫu thuật và thuốc chống chóng mặt nhóm kháng cholineric, thuốc chẹn kênh canxi.

Xơ cứng tai (otosclerosis) là nguyên nhân không thường xuyên gây chóng mặt và giảm thính lực. Bệnh nhân cầm được các chuyên gia tai muĩ họng xem xét khả năng phẫu thuật.

Dò ngoại dịch tai trong hiếm gặp hơn so với các nguyên nhân trên, bệnh thường liên quan đến chấn thương, bệnh tai giữa. Điều trị triệu chứng chóng mặt, nôn và tránh gây chấn thương và những tổn thương lân cận. Bệnh diễn tiến đến lành bệnh chậm có khi kéo dài trên 6 tháng. Một vài trường hợp có chỉ định phẫu thuật khi điều trị nội khoa không kết quả.

Bảng 3. Thuốc điều trị chóng mặt  

 Bảng 4. Thuốc chống nôn và chống chóng mặt

CHÓNG MẶT DO TRUNG TÂM

   Bảng 5, là liệt kê các nguyên nhân của chóng mặt trung ương. Đột quị và thiếu máu thoáng qua chiếm 1/3 các trường hợp chóng mặt do thần kinh trung ương, vertebrobasilar migraine khoảng 15%. Một số lớn khác do nguyên nhân rối loạn thần kinh, co giật, xơ cứng rải rác, di tật Arnol-Chiari.

Bảng 5. Nguyên nhân thông thường của chóng mặt trung tâm

ĐAU ĐẦU VÀ CHÓNG MẶT

Đau đầu và chóng mặt là hội chứng kết hợp thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi 30-40, bệnh được nhìn nhận như đau đầu migraine thông thường hay migraine sống nền. Điều trị kết hợp verapamil và amitriptyline, đôi khi kết hợp với beta-blockers hoặc thuốc chống chóng mặt (bảng 3) và chống nôn (bảng 4).

XOAY NHANH

Người bệnh có cảm giác chóng mặt xoay tròn một hay nhiều vòng xoay trong một giây, triệu chứng này thường thấy sau chấn thương đầu, ghi điện não có sóng bất thường, một số khác có thể do dãn động mạch cột sống – thân nền, mà nguyên nhân gây là triệu chứng do chèn ép vào thần kinh tiền đình hay rễ thần kinh số VIII trong hành – cầu não (neurovascular compression). Carbamazepine (tegretol) có thể điều trị cho một số trường hợp với liều 100-200 mg x 2-3 lần trong ngày, kết hợp với các thuốc chống chóng mặt kết quả điều trị tốt trong các trường hợp chóng mặt kéo dài.

TỔN THƯƠNG CẤU TRÚC THÂN NÃO VÀ TIỂU NÃO

Chóng mặt và mất thăng bằng cũng là triệu chứng thường thấy trong các hội chứng thần kinh của thân não và tiểu não, một triệu chứng phối hợp giữa chức năng thần kinh như cuống não, cần não, hành não, tiểu não đều giúp cho chẩn đoán phân biệt tổn thương thần kinh trung ương và những rối loạn tiền đình ngoại biên. Những chỉ địng chụp cắt lớp điện toán (CT), công hưởng từ (MRI) cho những trường hợp điều trị không kết quả và những dấu lâm sàng không đủ thuyết phục cho chẩn đoán chóng mặt do tai là cần thiết.

CHÓNG MẶT KHÔNG BIẾT NGUYÊN NHÂN

Trong thực hành lâm sàng nhiều trường hợp chóng mặt và mất thăng bằng không rõ nguyên nhân, có số ít trường hợp việc chẩn đoán phân biệt với viêm mê đạo, chóng mặt kịch phát lành tính, đột quị hay do chèn ép … Những gợi ý chẩn đoán bệnh nhân chóng mặt không tìm thấy nguyên nhân:

-  Chóng mặt không rõ nguyên nhân hay chóng mặt không biểu hiện đặc biệt

-  Chóng mặt sau chấn thương hay mê đạo đụng giập

-  Hội Chứng tăng không khí

-   Mất thăng bằng người lớn tuổi

Điều trị chủ yếu là chữa triệu chứng, thuốc thường dùng như bảng 3 và 4, hiện nay có nhiều thuốc có tác dụng tương tự.

CHÓNG MẶT DO TÂM THẦN

Chóng mặt là triệu chứng thường thấy trong bệnh tâm thần, bên cạnh những triệu chứng chủ yếu của loạn tâm thần bệnh nhân than chóng mặt, đi lảo đảo, trạng thái kích thích hoảng loạn, chứng sợ khỏang rộng.

 Bảng 6. Các loại chóng mặt tâm thần

Điều trị nguyên nhân tâm thần là chủ yếu, kết hợp điều trị triệu chứng chóng mặt, mất thăng bằng như bảng 3 và 4.