THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

chongmat

Home Up Feedback Contents Search

 

DauDayV

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHÓNG MẶT

TS Vũ Anh Nhị (Trường Đại học Y Dược TP HCM)

Chóng mặt báo hiệu sự rối loạn chức năng của bộ phận ngoại vi hay bộ phận trung tâm của hệ tiền đ́nh. Chóng mặt bộ phận trung tâm do các rối loạn ở thân năo hoặc các đường tiền đ́nh tiểu năo. Chóng mặt ngoại vi do các rối loạn liên quan đến bộ phận tận tiền đ́nh( các ống bán khuyên) hoặc các neuron ngoại vi của chúng (đoạn tiền đ́nh dây thần kinh sọ số VIII).

Chóng mặt (vertigo) là cảm giác của vận động quay hay cảm giác di chuyển hay quay tṛn của bản thân hoặc của đồ vật quay xung quanh, mà người bệnh nhân thấy khi ở trạng thái tĩnh hay trạng thái động mà b́nh thường không có. Rối loạn thăng bằng (dysequilibrium) là t́nh trạng bất thường về vận động khi đi lại hoặc thay đổi tư thế. Trong thực hành lâm sàng, chóng mặt và rối loạn thăng bằng thường phối hợp với nhau liên quan tổn thương tiền đ́nh. Trong phần này chúng tôi chủ yếu nhắc đến một số dạng lâm sàng liên quan đến chóng mặt và rối loạn thăng bằng do 2 nhóm nguyên nhân thường gặp và có thể điều trị được:

Chóng mặt trung tâm ( central vertigo) là triệu chứng thường gặp của các rối loạn tuần hoàn sau như nhồi máu – chảy máu của tiểu năo hoặc thân năo, cơn thiếu máu thoáng qua. Trong bối cảnh bệnh mạch máu, chóng mặt hầu như bao giờ cũng kết hợp các triệu chứng của thân năo, tiểu năo. Chóng mặt trung tâm cũng có thể gây ra bởi các u hố sau, bệnh mất myelin, di dạng mạch máu, viêm thân năo, do một vài loại thuốc giảm đau - an thần gây ra.

Chóng mặt ngoại vi, gây nên bởi các rối loạn chức năng mê đạo một bên hay hai bên, viêm neuron tiền đ́nh, các tổn thương góc cầu tiểu năo ảnh hưởng đến dây thần kinh số VIII, bệnh Meniere, hoặc chóng mặt tư thế lành tính.

Phân loại chóng mặt

1.      Chóng mặt ngoại vi

2.      Chóng mặt trung tâm

3.      Chóng mặt do nguyên nhân tâm thần

4.      Chóng mặt không rơ nguồn gốc

 

CHÓNG MẶT DO BỆNH TAI

Bảng 2 liệt kê các nguyên nhân của chóng mặt liên quan đến bệnh lư của tai (bệnh tai trong). Đó là những nguyên nhân thường gặp và điều trị.

 CHÓNG MẶT TƯ THÊ KỊCH PHÁT LÀNH TÍNH

Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính là một loại thường gặp của các loại chóng mặt, và chiếm khoảng gần 50% trường hợp chóng mặt do tai. Lâm sàng chủ yếu là khai thác bệnh sử chóng mặt khi thay đổi tư thế kết hợp rung giật nhăn cầu (Nystagmus) hướng ngang  hay xoay để làm thử nghiệm tiền đ́nh tư thế. Nguyên nhân của chóng mặt tư thế kịch phát lành tính là do chấn thương, nhiễm trùng và thoái hóa tiển đ́nh,

 Bảng 1: Các đặc trưng phân biệt chóng mặt ngoại vi và trung tâm

  Đặc trưng         

Chóng mặt ngoại vi

Chóng mặt trung tâm

Lâm sàng

  Khởi phát

   Kiểu

  Tính dữ dội

  Ù tai

  Ngă trong test Romberg

  

Kích thích nhiệt

Nystagmus

   Tự phát

   Loại 

   Hướng nhanh

 

Đột ngột

Kịch phát

Cực kỳ

Hay gặp

Về phía tổn thương, đối bên pha nhanh của  nystagmus.

  

Không đáp ứng

 

 

Tự phát

Giật ngang+ xoay,

Không biến đổi cho mọi hướng nh́n

 

 

Âm ỉ, ít khi đột ngột

Liên tục, đôi khi kịch phát

Ít , thường là nhẹ

Hiếm gặp

Về phía tổn thương, cùng phía hướng nhanh của nystagmus

 

B́nh thường

 

 

Có thể có

Ngang, xoay hoặc dọc

Biến đổi với hướng nh́n

Thao tác Nylen

    Thớ gian tiềm

     Yếu đi do làm liên tiếp

     Cố định thị giác

     Hướng nystagmus

     Cường độ

 

Thời gian : 3-45 giây

Ức chế chóng mặt   

Cố định

Chóng mặt dữ dội, nôn

 

Không có

Không

 Không thay đổi

Không phụ thuộc

Chóng mặt nhẹ hiếm khi nôn

·        Thao tác Nylen (Nylen maneuver) được thực hiện : cho bệnh nhân nằm xuống nhanh từ tư thế ngồi, đầu thấp xuống dưới mặt phẳng ngang 30(, lặp lại nghiệm pháp với đầu quay trái, quay phải và đầu thẳng, quan sát nhăn cầu và ghi lại các triệu chứng. ở đó người ta không t́m thấy những tổn thương thật sự và đúng hơn là khởi điểm khôngb́nh thường của sự kích thích vào hệ thống tiền đ́nh c̣n nguyên vẹn. Những bệnh nhân thường nói họ có cảm giác tai đung đưa (ear rocks). Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính gia tăng theo tuổi, trong nhiều trường hợp chóng mặt kèm theo nôn. Khoảng 1% trường hợp có chỉ định phẫu thuật nếu chóng mặt kéo dài trên 1 năm, đa số các trường hợp điều trị chủ yếu là nội khoa, thuốc được ưa dùng là các loại thuốc kháng histamine, kháng cholineric, thuốc chẹn kênh canxi.

 VIÊM THẦN KINH TIỀN Đ̀NH VÀ BỆNH LƯ TIỀN Đ̀NH MỘT BÊN

Viêm thần kinh tiền đ́nh, nguyên nhân thuờng gặp và phần tiền đ́nh của dây thần kinh VIII nhiễm virus. Lâm sàng biểu hiện chóng mặt, nôn, ataxie và nystagmus. Nghe không giảm, nếu nghe bị ảnh hưởng th́ có thể là viêm mê đạo, thông thường diễn tiến tăng trong một số ngày đầu sau giảm dần vào tuần thứ hai, thuốc thường sử dung chữa triệu chứng là chống nôn và chống chóng mặt như bảng 2 và 3. Khoảng 10-20% trường hợp kéo dài trên hai tháng những trường hợp này nên chụp MRI, CT hoặc là electronystagmogam (ENG) để xác định do nguyên nhân trung ương hay dấu hiệu lâm sàng của bệnh Ménière.

 Nguyên nhân thường gặp của chóng mặt do bệnh tai

Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính

Liệt một bên tiền đ́nh hay rối loạn

       Labyrinthitis

       Viêm thần kinh tiền đ́nh

       Khối choán chỗ (u Tk VIII)

       Bệnh Ménière

       Chèn ép mạch máu thần kinh

Liệt tiền đ́nh hai bên

Suy giảm chức năng tai giữa

       Tắc ráy tai

       Ṿi eustache không hoạt động

       Viêm tai giữa

       Ḍ ngoại dịch tai trong

       Xơ cứng tai

Bệnh Ménière, là bệnh liệt tiền đ́nh một bên. Lâm sàng biểu hiện với 4 triệu chứng chính:

·      Chóng mặt từng đợt dữ dội

·      Tiếng ù trong tai (như xay lúa)

·      Cảm giác đặc một tai

·      Nghe lúc trầm lúc bổng

Bệnh Ménière thông thường chẩn đoán dựa vào bệnh sử và thăm khám lâm sàng, chú ư t́nh trạng giảm thính lực một bên. Điều trị cơ bản bệnh Ménière chủ yếu là pḥng ngừa và điều trị chóng mặt cấp tính bao gồm:

·      Chế độ ăn ít muối và kết hợp lợi tiểu như Dyazide (buổi sáng), Hypothiazide

·      Kết hợp với verapamil từ 120-240 mg mỗi buổi sáng

·      Điều trị chóng mặt với antivert, lorazepam (0.5mg ngày hai lần)

·      Nếu triệu chứng kèo dài nhiều tháng nên xem xét chỉ định phẫu thuật và kiểm tra lại chẩn đoán với viêm thần kinh tiền đ́nh, viêm mê đạo, và các nguyên nhân do choán chỗ trong thân năo hay u thần kinh VIII.

LIỆT TIỀN Đ̀NH HAI BÊN

Liệt tiền đ́nh hai bên hầu hết do nhiễm độc thuốc, thông thường sau 3 tuần hay dài hơn khi dùng một số thuốc như gentamycine hay nhóm thuốc có “mycine”, kháng sinh. Lâm sàng biểu hiện chủ yếu là mất thăng bằng, cảm giác loạng choạng, giảm thính lực, nh́n dao động, ảo giác và chóng mặt, thử nghiệm tiền đ́nh cho kết quả (+). Điều trị bệnh liệt tiền đ́nh do nhiễm độc thuốc là phát hiện sớm ngưng thuốc khi có dấu hiệu nhiễm độc thuốc, kết hợp vật lư liệu pháp cho các triệu chứng như chóng mặt, mất thăng bằng, rối loạn nh́n và kết hợp với các thuốc chóng mặt như bảng 2, 3.

BỆNH TAI GIỮA

Bệnh tai giữa cũng là nguyên nhân thường gặp của chóng mặt, bao gồm những tổn thương gây tắc nghẽn ống tai như do cục ráy tai hay một vật từ ngoài vào.

Ṿi eustach, do tắc nghẽn hoặc mất chức năng không c̣n thông giữa mũi và tai gây ra chóng mặt. Điều trị chủ yếu là chống phù nề, antihistamine và thông ṿi nhĩ bằng corticoide hoặc bằng đường toàn thân.

Viêm tai giữa là nguyên nhân gây chóng mặt và mất thăng bằng thường gặp, ngoài triệu chứng lâm sàng viêm tai giữa, những biểu hiện về thần kinh chủ yếu là chóng mặt vừa, đau đầu, nôn ói th́ hiếm hơn chỉ khi có biến chứng tăng áp lực nội sọ. Điều trị cơ bản là nhiễm trùng tai giữa với kháng sinh, xem xét điều trị phẫu thuật và thuốc chống chóng mặt nhóm kháng cholineric, thuốc chẹn kênh canxi.

Xơ cứng tai (otosclerosis) là nguyên nhân không thường xuyên gây chóng mặt và giảm thính lực. Bệnh nhân cầm được các chuyên gia tai muĩ họng xem xét khả năng phẫu thuật.

Ḍ ngoại dịch tai trong hiếm gặp hơn so với các nguyên nhân trên, bệnh thường liên quan đến chấn thương, bệnh tai giữa. Điều trị triệu chứng chóng mặt, nôn và tránh gây chấn thương và những tổn thương lân cận. Bệnh diễn tiến đến lành bệnh chậm có khi kéo dài trên 6 tháng. Một vài trường hợp có chỉ định phẫu thuật khi điều trị nội khoa không kết quả.

Bảng 3. Thuốc điều trị chóng mặt  

Tên thuốc Liều dùng Tác dụng
Meclizine (Antivert, Bonne) 25-50mg/4-6 / giờ (3-4 lần) Kháng histamine, Kháng cholinergic  
Flunarizine (Sibelium) 5-10mg/24 giờ Chẹn kênh canxi
Amitriptyline (Elavil) 10–50mg/24giờ Kháng histamine ,Kháng cholinergic  
Lorazepam (Ativan)  0,5 mg/ tối Benzodiazepine
Betahistine (Merislon) 12-36mg/24giờ Hoạt động giống như histamine  

 Bảng 4. Thuốc chống nôn và chống chóng mặt

Tên thuốc

Liều dùng

Tác dụng

      Cinnarizin (Stugeron)

      Meclizine(Antivert)

      Metoclorperamide  (Primperan)

      Promethazine (Phenergan)

 

25-75mg/24 giờ

12,5-25mg/4-6gi

10-30mg/24 giờ

 25 mg/6-8 giờ

Kháng histamine

Kháng histamine

Đồng vận- Dopamine

Phenothiazine

 

CHÓNG MẶT DO TRUNG TÂM

   Bảng 5, là liệt kê các nguyên nhân của chóng mặt trung ương. Đột quị và thiếu máu thoáng qua chiếm 1/3 các trường hợp chóng mặt do thần kinh trung ương, vertebrobasilar migraine khoảng 15%. Một số lớn khác do nguyên nhân rối loạn thần kinh, co giật, xơ cứng rải rác, di tật Arnol-Chiari.

Bảng 5. Nguyên nhân thông thường của chóng mặt trung tâm

Đột quị và thiếu máu cục bộ thoáng qua

-  Tiểu năo

-  Động mạch tiểu năo dưới trước (AICA)

-  Động mạch tiểu năo dưới sau (PICA)

Vertebrobasilar migraine

-  Thể người lớn

-  Thể trẻ em (chóng mặt kịch phát lành tính của trẻ )

Co giật (Thùy thái dương)

Xơ cứng rải rác

Di tật Arnol-Chiari

U dây thần kinh VIII và u thân năo – Tiểu năo

Thoái hóa tiểu năo

ĐAU ĐẦU VÀ CHÓNG MẶT

Đau đầu và chóng mặt là hội chứng kết hợp thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi 30-40, bệnh được nh́n nhận như đau đầu migraine thông thường hay migraine sống nền. Điều trị kết hợp verapamil và amitriptyline, đôi khi kết hợp với beta-blockers hoặc thuốc chống chóng mặt (bảng 3) và chống nôn (bảng 4).

XOAY NHANH

Người bệnh có cảm giác chóng mặt xoay tṛn một hay nhiều ṿng xoay trong một giây, triệu chứng này thường thấy sau chấn thương đầu, ghi điện năo có sóng bất thường, một số khác có thể do dăn động mạch cột sống – thân nền, mà nguyên nhân gây là triệu chứng do chèn ép vào thần kinh tiền đ́nh hay rễ thần kinh số VIII trong hành – cầu năo (neurovascular compression). Carbamazepine (tegretol) có thể điều trị cho một số trường hợp với liều 100-200 mg x 2-3 lần trong ngày, kết hợp với các thuốc chống chóng mặt kết quả điều trị tốt trong các trường hợp chóng mặt kéo dài.

TỔN THƯƠNG CẤU TRÚC THÂN NĂO VÀ TIỂU NĂO

Chóng mặt và mất thăng bằng cũng là triệu chứng thường thấy trong các hội chứng thần kinh của thân năo và tiểu năo, một triệu chứng phối hợp giữa chức năng thần kinh như cuống năo, cần năo, hành năo, tiểu năo đều giúp cho chẩn đoán phân biệt tổn thương thần kinh trung ương và những rối loạn tiền đ́nh ngoại biên. Những chỉ địng chụp cắt lớp điện toán (CT), công hưởng từ (MRI) cho những trường hợp điều trị không kết quả và những dấu lâm sàng không đủ thuyết phục cho chẩn đoán chóng mặt do tai là cần thiết.

CHÓNG MẶT KHÔNG BIẾT NGUYÊN NHÂN

Trong thực hành lâm sàng nhiều trường hợp chóng mặt và mất thăng bằng không rơ nguyên nhân, có số ít trường hợp việc chẩn đoán phân biệt với viêm mê đạo, chóng mặt kịch phát lành tính, đột quị hay do chèn ép … Những gợi ư chẩn đoán bệnh nhân chóng mặt không t́m thấy nguyên nhân:

-  Chóng mặt không rơ nguyên nhân hay chóng mặt không biểu hiện đặc biệt

-  Chóng mặt sau chấn thương hay mê đạo đụng giập

-  Hội Chứng tăng không khí

-   Mất thăng bằng người lớn tuổi

Điều trị chủ yếu là chữa triệu chứng, thuốc thường dùng như bảng 3 và 4, hiện nay có nhiều thuốc có tác dụng tương tự.

CHÓNG MẶT DO TÂM THẦN

Chóng mặt là triệu chứng thường thấy trong bệnh tâm thần, bên cạnh những triệu chứng chủ yếu của loạn tâm thần bệnh nhân than chóng mặt, đi lảo đảo, trạng thái kích thích hoảng loạn, chứng sợ khỏang rộng.

 Bảng 6. Các loại chóng mặt tâm thần

  Nguyên nhân

      Trạng thái lo lắng bồn chồn và hoảng loạn

      Trầm cảm

      Chứng sợ khoảng rộng (agoraphobia)

      Malingering

      Rối loạn cảm giác thân thể

 

Điều trị nguyên nhân tâm thần là chủ yếu, kết hợp điều trị triệu chứng chóng mặt, mất thăng bằng như bảng 3 và 4.