THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

ĐIỀU TRỊ ĐAU DÂY THẦN KINH SỐ V VÔ CĂN

BẰNG PHƯƠNG PHÁP NHIỆT ĐÔNG TẠI HẠCH GASSER QUA DA

TS Võ Văn Nho, Khoa Phẫu thuật Thần kinh.  

Trình bày trong Hội nghị khoa học lần IV của Hội Thần Kinh học Việt Nam.

Võ Văn Nho: Điều trị đau dây thần kinh số V vô căn bằng phương pháp nhiệt đông tại hạch Gasser qua da. Y học TP Hồ Chí Minh, tập 7, Phụ bản của số 4 - năm 2003. Trang 121-130.

Vo Van Nho: percutaneous controlled radiofrequency trigeminal rhizotomy in the treatment of idiopathic trigeminal neuralgia. Y hoc tp. Ho Chi Minh, special issue of neurology, vol. 7, supplement of no 4. 2003: 121 - 124

Mục tiêu: Đánh giá kết quả của phương pháp nhiệt đông dây V tai hạch Gasser qua da . Với 410 bệnh nhân đau dây V vô căn đã được phân tích và theo dõi trong thời gian từ 2 đến 27 tháng .Phương pháp: Với 410 bệnh nhân đau dây thần kinh vô căn được thực hiện 462 lần nhiệt đông dây V từ tháng 5 . 2001 đền tháng 8 . 2003 . Có hai trường hợp đau dây V hai bên . Phương pháp này được thực hiện cho mọi lứa tuổi , tất cả đều được kiểm tra tim mạch qua ECG hoặc siêu âm tim và kiểm tra huyết áp trước khi thực hiện thủ thuật này . Phương pháp được thực hiện qua da đi vào lổ bầu dục để thực hiện nhiệt đông tại hạch Gasser qua tần số sóng radio của máy Radionics . Tất cả bệnh nhân được làm CE CTScan đầu trước khi làm thủ thuật . Kết quả : Thời gian theo dõi từ 2 đến 27 tháng . Giảm đau ngay sau khi đốt điện là 98% . Hết đau hoàn toàn trên 2 năm là 70% với đa số đốt điện 1 lần . 20,9% đạt kết quả tốt , 5,8% giảm đau trên 50% và 3,2% đau lại như cũ . Đa số các trường hợp tái phát được đốt lại và có kết quả tốt . Vị trí đau bên phải nhiều hơn bên trái . Đa số là đau dây V3 hoặc dây V2 . Biến chứng thường gặp trong phương pháp này là tê nhẹ nửa mặt , giảm phản xạ giác mạc , yếu cơ nhai. Kết luận: Phương pháp nhiệt đông dây V sử dụng tần số sóng radio là một phương pháp đơn giản , ít có biến chứng nguy hiểm , không cần nằm viện và có hiệu quả ca, khi đau tái phát có thể thực hiện lại phương pháp này .

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đau dây thần kinh số V vô căn là một thể thông thường nhất của đau dây thần kinh trong sọ . Đau này thường xuất hiện ở mặt , một cơn đau kịch phát dữ dội này như là một sự liên quan đến cảm giác bản thể của dây V. Nguyên nhân của đau dây V thật ra chưa có giải thích một cách đầy đủ , mặc dù trong phẫu thuật giải áp vi mạch, nhiều tác giả đã nhận thấy dây V đã bị mạch máu chèn ép như là một nguyên nhân thông thường nhất trong vùng góc cầu tiểu não và đau đã dược giãm sau khi bệnh nhân được giải áp vi mạch.

Điều trị đau dây thần kinh số V hiện nay vẫn còn tồn tại nhiều phương pháp như nhiệt đông dây thần kinh số V tại hạch Gasser qua da hoặc hủy diệt dây thần kinh bằng Glycerol . Các nhà phẩu thuật thần kinh luôn chọn lựa một phương pháp tối ưu nhất trong điều trị đau dây thần kinh số V.

Nhóm nghiên cứu đã thực hiện phương pháp nhiệt động dây V tại hạch Gasser qua da trên 2 năm nay trong điều trị đau dây thần kinh số V.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Giữa 2001 và 2003 , 410 trường hợp đã được thực hiện 462 phương pháp nhiệt đông dây thần kinh số V tại hạch Gasser qua da với máy Radionics tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy. Tổng số 410 trường hợp đau dây V vô căn , tất cả đã được điều trị nội khoa với carbamazepin trong một thời gian dài và có một số trường hợp có phối hợp thuốc Diphenylhydantoin, châm cứu, cắt dây thần kinh ngoại biên. Trong nghiên cứu này, carbamazepin là loại thuốc đặc trị trong điều trị đau dây thần kinh số V trước khi điều trị phẫu thuậ . Trong số 410 bệnh nhân này, có 405 trường hợp dùng carbamazephin để kiểm soát đau trong một thời gian và có đáp ứng tốt trong giai đoạn đầu, sau đó thuốc này không còn dung nạp nữa.

Tất cả 410 bệnh nhân này đã được làm CT Scan đầu có cản quang hoặc cộng hưởng từ để loại trừ bất cứ một thương tổn nào trong vùng góc cầu tiểu não, ở đỉnh xương đá, xoang hang hoặc sàn so . Đa số các bệnh nhân đau dây thần kinh số V đã được làm chẩn đoán không phát hiện dâùu hiệu thần kinh bất thường khác có liên quan đến dây V. Điện tim và X-quang ngực được làm đầy đủ để đánh giá trước khi phẫu thuật.

Phương pháp này được áp dụng cho tất cả các bệnh nhân lớn tuổi, không muốn thực hiện giải phẫu vi mạch và cả những bệnh nhân có tình trạng sức khỏe kém. Tất cả bệnh nhân sau khi điều trị đốt điện tại hạch Gasser qua da đã được theo dõi với những câu hỏi để có những thông tin về mức độ và khoãng thời gian hết đau hoặc giảm đau và nhu cầu có thể điều trị thêm hoặc những thông tin di chứng ngoại khoa của phương pháp này. Người bệnh có thể qua những câu hỏi đặt ra cho biết sự cải thiện về tình trạng bệnh của họ là hết đau hoàn toàn, giảm đau một phần, giảm đau quá ít , không thay đổi hoặc xấu hơn.

KẾT QUẢ

Với 462 phương pháp nhiệt đông dây V tai hạch Gasser qua da với 361 trường hợp ( 88,04%) đã được điều trị một lần với phương pháp này và 49 bệnh được điều trị nhiều lần với phương pháp này . Có 42 trong số 49 bệnh nhân phải được thực hiện lần 2 ; cósáu bệnh nhân phải thực hiện ba lần và 4 lần cho một bệnh nhân.

Giảm đau ngay sau khi đốt điện là 98 % ,kết quả nầy là một thành công bước đầu của phương pháp. Đau tái phát sớm nhất là 2 tháng với 16 trường hợp, chậm hơn trên 6 tháng với 46 trường hợp. Như vậy , đau tái phát tổng cộng 52 trường hợp chiếm 12,68% mà thời gian theo dõi trung bình là 8ø tháng.

Trong thời gian theo dõi lâu nhất là 27 tháng và ngắn nhất 2 tháng, hết đau hoàn toàn sau phương pháp này là 287 trường hợp ( 70% ), với 21% đã hết đau nhưng thỉnh thoảng tái phát trong khoảng thời gian rất ngắn nên chỉ cần dùng thuốc với liều thấp không liên tục trong thời gian theo dõi .

Sau khi thực hiện nhiệt động dây V tại hạch Gasser qua da trong điều trị đau dây V, phản xạ giác mạc giảm hoặc bị mất chiếm tỉ lệ 4,1% với 17 bệnh nhân, trong số này không có bệnh nhân nào bị viêm giác mạc.

Bảng 1. Kết quả của 410 bệnh nhân được thực hiện phương pháp nhiệt đông dây V tại hạch Gasser qua da

Rối loạn cơ nhai có 12 trường hợp trong tổng số 410 bệnh nhân, chiếm tỉ lệ 2,9%, những trường hợp này xảy ra ngay sau khi thực hiện phương pháp và được cải thiện dần sau một thời gian theo dõi. Có một bệnh nhân liệt dây thần kinh số VI tạm thời. Không có bệnh nhân nào bị dò dịch não tủy hoặc bị viêm màng não trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi.

Một số bệnh nhân có huyết áp tăng trong lúc thực hiện phương pháp này, chiếm tỉ lệ 8%(32 bệnh nhân ). Không có trường hợp nào tử vong trong 410 bệnh nhân. Biến chứng có liên quan đến 462 lần thực hiện phương pháp nhiệt đông dây thần kinh số V tại hạch Gasser cho 410 bệnh nhân.

Bảng 2. Biến chứng liên quan đến phương pháp nhiệt đông dây V tại hạch Gasser qua da trong 410 trường hợp

BÀN LUẬN

Đau dây thần kinh số V thường xảy ra ở các lỉnh vực đau sọ mặt. Những nhà lâm sàng thường chẩn đoán phân biệt khi bệnh nhân có những cơn đau buốt và thoáng qua , thông thường xảy ra ở một hoặc hai nhánh của dây thần kinh số V, hiếm khi đau cả 3 nhánh. Đau nầy xuất hiện ở vùng nhỏ của nhánh dây thần kinh số V chi phối. Đặc trưng của đau dây thần kinh số V là xuất hiện đột ngột khi đánh răng, trong khi ăn uống hoặc có luồng gió thổi vào mặt, có khi xuất hiện lúc nói chuyện, một cơn đau dữ dội như có một điểm xuất phát (trigger zone), cơn thoáng qua trong 10 giây cho đến một phutù, sau đó trở lại hoàn toàn bình thường. Đau này được Dandy quan sát đầu tiên là do nguyên nhân cấu trúc mạch máu chèn khu vực rễ vào của dây V. Khi điều trị đau dây thần kinh số V với các loại thuốc Carbamazepin, Diphenylhydantoin … không kiểm soát được đau, từ dó nhiều phương pháp được đưa ra để cố gắng làm giảm đau dây V như nhiệt động dây V tại hạch Gasser qua da, giải áp vi mạch, dùng glycerol để hủy dây V, sử dụng bong bóng để làm một chèn ép nhỏ dây V, bởi vì chèn ép vi mạch củng là một nguyên nhân của đau dây V vô căn, do đó giải áp vi mạch được xem là một phương pháp điều trị thích hợp nhất mà nhiều tác giả đã áp dụng.

Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, đa số đau dây V xuất hiện bên phải với 291 trường hợp, chiếm 70,9%, dây V3 chiếm một tỉ lệ 30,7% và dây V2V3 với 34,8% như nhận xét của nhiếu tác giả. Trong giải áp vi mạch các báo cáo đã đề cập đến tổn thương tiểu não, mất thính lực, dò dịch não tủy như là một biến chứng quan trọng trong một nhóm tác giã với 4400 bệnh nhân. Trong nhóm nghiên cứu lớn khác cũng đã đề cập đến nhồi máu tiểu não, dò dịch não tủy và các biến chứng phổi sau thực hiện giải áp vi mạch với tỉ lệ dưới 1%. Nhóm nghiên cứu với 410 trường hợp nhiệt đông dây số V không có trường hợp nào dò dịch và viêm màng não.

Nhiệt đông dây số V là một phương pháp cho phép các nhà phẩu thuật kiểm soát được khi đốt và đốt có chọn lọc với nhiệt độ từ 55-77 độä C qua tần số sóng radio.

Một trong những bước quan trọng của phương pháp này là đưa kim xuyên qua lỗ bầu dục, vào vùng sau giữa của lỗ bầu dục là lý tưởng nhất. Phải sử dụng điện cực đưa đến điểm cuối cùng để gây thương tổn chọn lọc một cách dể dàng hơn. Nếu kim đưa vào không thích hợp sẽ gây ra biến chứng dò động mạch cảnh – xoang hang, còn nếu đưa kim xuyên qua lỗ hốc mắt, đôi khi gây mù mắt. Trên 2 năm thực hiện phương pháp này, không có biến chứng xảy ra như đã nêu trên trong nghiên cứu. Trong 410 bệnh nhân, đa số gặp ở nữ nhiều hơn nam, bên phải ưu thế hơn bên trái và dây V2, V3 chiếm đa số .3,7 Thời gian đau lâu nhất là trên 45 năm và ngắn nhất là hai tháng, tuồi lớn nhất là 92 tuồi và nhỏ nhất là 28 tuổi.

Đa số bệnh được thực hiện phương pháp nầy một lần, chỉ có 49 trường hợp thực hiện trên hai lần, trong số nầy có ba trường hợp thực hiện ba lần.1,3,6,7 Phương pháp nầy tuy hiệu quả không cao hơn so với phương pháp giải áp vi mạch.6 Phương pháp nhiệt đông dây V tại hạch Gasser được áp dụng cho mọi lứa tuổi với điều kiện hệ thống tim mạch không bị ảnh hưởng. Ngược lại, phương pháp giải áp vi mạch thường đựơc thực hiện cho những bệnh nhân dưới 60 tuổi nhưng có nhiều biến chứng nguy hiểm hơn. Biến chứng gặp trong nhiệt đông dây V qua da là tê nửa mặt, chiếm tỉ lệ 34% với mức độ tê khác nhau so với nhiều tác giả khác như Kanpolat,3 Alfelbaum,3 Samii6 cũng không khác biệt nhiều. Giảm phản xạ giác mạc chiếm tỉ lệ 2,8% so với Kanpolat chiếm một tỉ lệ 3% trong 1600 bệnh nhân đã thực hiện 2138 phương pháp nầy. Sau thực hiện phương pháp nầy, tỉ lệ yếu cơ nhai là 3,9% so với Kanpolat là 3%, tuy có yếu cơ nhai nhưng vẫn thực hiện được chức năng ăn uống và sau sáu tháng đã hồi phục dần. Một trường hợp liệt dây VI đã hồi phục sau 8 tháng theo dõi.

Trong 410 trường hợp đã thực hiện 462 phương pháp nầy, chúng tôi không gặp trường hợp nào viêm màng não, dò dịch não tuỷ so với Kanpolat3 có một trường hợp viêm màng não, hai trường hợp dò dịch não tủy. Trong nhóm nghiên cứu nầy có 2 bệnh nhân đau dây V hai bên điều trị có kết qủa tốt.

KẾT LUẬN

Không có một phương pháp chuẩn hay đơn độc nào dành cho điều trị đau dây thần kinh V vô căn. Vấn đề quan trọng nhất là phải chọn phương pháp điều trị cho phù hợp với tình trạng của bệnh nhân , phù hợp với tuổii tác và loại đau dây V có thực sự điển hình hay không. Phương pháp nhiệt đông tại hạch Gasser qua da sử dụng tần số sóng radio là phương pháp ít khả năng xâm lấn, không cần nằm viện, ít tốn kém, có hiệu quả cao và phương pháp này có thể làm lại nhiều lần nếu đau tái phát.