THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

 HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ ÐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP 

PGS TS Vũ Anh Nhị, Trưởng bộ môn Nội thần kinh, trường ÐH Y Dược TP Hồ Chí Minh, và CS   

VAI TRÒ CỦA ÐƠN VỊ ÐỘT QUỴ

       Ðơn vị đột quỵ là một bộ phận trong một bệnh viện có chức năng tối ưu hóa điều trị cấp cứu tai biến mạch máu não.

Nguyên tắc hoạt động:

-          Ðội ngũ đa chuyên khoa: bác sĩ điều trị, điều dưỡng, vật lý trị liệu được huấn luyện đặc biệt và liên tục các kiến thức và kỹ năng chẩn đoán và điều trị bệnh nhân tai biến mạch máu não.

-          Có phác đồ đánh giá, chăm sóc và điều trị chuyên biệt.

-          Sớm hướng dẫn thân nhân tham gia quá trình chăm sóc.

-          Quan hệ chặt chẽ với các chuyên gia phục hồi chức năng.

Tiêu chí của Ðơn Vị Ðột Quỵ:

-          Theo dõi liên tục tình trạng bệnh nhân trong giai đoạn cấp: nhịp thở, pO2, ECG, thân nhiệt.

-          Khám thần kinh mỗi 12 - 24 giờ.

-          Nghỉ  yên tĩnh tại giường ngay và tập phục hồi chức năng sớm.

-          Theo dõi và chẩn đoán sớm các biến chứng.

-          Xử trí kịp thời các diễn biến xấu của bệnh nhân.

-          Nhân sự được huấn luyện chuyên biệt, và thường xuyên cập nhật.

-          Trao đổi thông tin thường xuyên giữa bác sĩ, điều dưỡng và chuyên gia phục hồi chức năng.

Các lợi ích đã được chứng minh của Ðơn Vị Ðột Quỵ:

-          Ít tử vong hơn ( giảm 30%).

-          Phục hồi chức năng tốt hơn.

-          Thời gian nằm viện ngắn hơn.

Nhờ: chăm  sóc sớm; ổn định các hằng số sinh lý; giảm biến chứng và can thiệp kịp thời khi có biến chứng; vận động sớm. Do đó, mọi bệnh nhân đột quỵ đều phải tới bệnh viện càng nhanh càng tốt. Nếu đến trong vòng 3 giờ sẽ được chẩn đoán đầy đủ và khởi đầu điều trị trong đơn vị đột quỵ ngay, nếu đủ điều kiện có thể thực hiện điều trị tái tưới máu bằng rt-PA; Nếu đến sau 3 giờ (97%) thì điều trị theo mục tiêu 6 giờ, 12 giờ, 24 giờ từ lúc khởi phát, càng sớm càng tốt, cũng trong đơn vị đột quỵ.

XỬ TRÍ CHẨN ÐOÁN ÐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP:

Lâm Sàng

Nghi ngờ đột quỵ nếu bệnh nhân có:

-          Khiếm khuyết vận động, cảm giác một bên (yếu liệt nửa người, giảm cảm giác nửa người, bán manh) có hoặc không có rối loạn lời nói; hoặc

-          Khiếm khuyết dây sọ một bên (nhìn đôi, mất cảm giác vùng mặt, liệt dây VII, khó nuốt) và khiếm khuyết vận động, cảm giác nửa thân đối bên (yếu liệt nửa người, giảm cảm giác nửa người, thất điều nửa người), có hoặc không có rối loạn lời nói (dysarthria).

Khám lâm sàng khẩn: không được kéo dài quá 5-10 phút

Hỏi bệnh sử:

-          Thời gian và bản chất của triệu chứng đầu tiên, triệu chứng chính, các triệu chứng tương tự trước đây, các điều trị trước.

-          Các yếu tố nguy cơ: tăng huyết áp, tiểu đường, tăng lipid máu, bệnh mạch máu ngoại biên, bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim, loạn nhịp tim, các rối loạn đông máu.

-          Các lần nhập viện trước, các thuốc hiện đang sử dụng.

Khám lâm sàng tổng quát và khám thần kinh nhanh chóng

Tìm:

-          Chấn thương đầu, cổ

-          Aâm thổi ở tim, ở động mạch cảnh

-          Dấu cổ gượng

-          Rối loạn ý thức

-          Sốt

-          Các dấu thần kinh định vị

Nếu cần đánh giá các thang điểm:

-          Thang điểm đột quỵ: ví dụ NIHSS

-          Thang điểm chức năng hoạt động: ví dụ chỉ số Barthel

Nếu bệnh nhân rối loạn ý thức, cần lưu ý tìm

-          Co giật

-          Xuất huyết

-          Thiếu Oxy

-          Tăng áp lực nội sọ

-          Ðột quỵ thân não

CẬN LÂM SÀNG

Các Kỹ Thuật Cận Lâm Sàng Chẩn Ðoán Khẩn Cấp:

Mục đích:

-          Khẳng định chẩn đoán đột quỵ, xác định loại đột quỵ (thiếu máu não cục bộ, xuất huyết trong não, xuất huyết khoang dưới nhện)

-          Ðánh giá tiên lượng hồi phục

-          Tìm nguyên nhân

-          Ðánh giá biến chứng

-          Phục vụ điều trị tốt nhất hiện có

CT scan não không có cản quang

Chẩn đoán phân biệt

-          Xuất huyết não

-          Nhồi máu não (chỉ rõ 24 48 giờ sau khởi phát)

-          U não

-          Phù não

-          Não úng thủy

CT lần 2 sau 24 giờ: chỉ định trong trường hợp

-          Sau điều trị tiêu huyết khối

-          Bệnh nhân có triệu chứng tiến triển nặng dần (đột quỵ tiến triển)

-          Trước khi sử dụng kháng đông sớm theo kế hoạch ở bệnh nhân rung nhĩ

-          Ở bệnh nhân có phù não nặng ban đầu

-          Ở bệnh nhân có CT lần đầu không rõ ràng (nếu cần thiết chụp CT có cản quang, hoặc chụp MRI)

CT lặp lại sau 1 tuần, trong trường hợp

-          Trước khi khởi đầu kháng đông muộn theo kế hoạch ở bệnh nhân rung nhĩ

-          Ở bệnh nhân có CT lần 2 lúc 24 giờ không rõ ràng (nếu cần, chụp CT có cản quang hoặc chụp MRI)

-          Ở các bệnh nhân có phù não trên CT 24 giờ.

X quang tim phổi: xác định hoặc loại trừ một số bệnh lý tim phổi

ECG: tìm nhồi máu cơ tim, loạn nhịp tim

Xét nghiệm máu khẩn:

-          Công thức máu

-          Chức năng đông máu

-          Ðiện giải

-          Ðường huyết

-          Chức năng thận

-          Chức năng gan

-          Khí máu động mạch (không làm nếu dự định dùng thuốc tiêu huyết khối).

Các phương pháp chẩn đoán không khẩn cấp:

-          Siêu âm dupplex động mạch cảnh, động mạch đốt sống.

-          Nếu cần: doppler xuyên sọ, siêu âm tim, siêu âm tim qua thực quản, mạch não đồ và chọc dò dịch não tủy nếu có chỉ định.

-          Xét nghiệm bổ sung: chức năng tuyến giáp, bilan lipid máu, phân tích nước tiểu.

-          Các xét nghiệm huyết thanh cho viêm mạch máu và chức năng tiểu cầu nếu cần.

XỬ TRÍ ÐIỀU TRỊ

Các Biện Pháp Cấp ABC

-          Ðảm bảo đường thở thông thoáng (A)

-          Thông khí đầy đủ (B).

-          Tuần hoàn ổn định (C).

Oxy qua sonde mũi: 2-4 l/p, mục tiêu SpO2 từ 95-100%

Chỉ định nội khí quản:

-          Thở nhanh trên 30 lần/phút

-          pCO₂ > 50 mmHg

-          pO₂ < 50 mmHg

Dịnh truyền: ít nhất 1,5 2 lít/ngày

-          Dùng Ringer lactate, có thể dùng muối đẳng trương

-          Tránh dùng dung dịch Glucose

-          Nếu có thể thì bù dịch theo CVP

Ðiều chỉnh huyết áp

Ở người cao huyết áp:

-          Mục tiêu: giữ huyết áp không quá 180/100 (đồng thuận của hội nghị đột quỵ hội thần kinh học Việt Nam)

-          Lưu ý: huyết áp thường tự hạ xuống sau 24 48 giờ

-          Không có chỉ định hạ huyết áp nhanh

-          Không dùng nifedipine dưới lưỡi

Các biện pháp điều trị

-          Nghỉ tĩnh, điều trị lo lắng, đau, nôn, ho, táo bón

-          Ðiều trị tăng áp lực nội sọ

-          Dùng các thuốc điều trị tăng huyết áp mà bệnh nhân đang sử dụng trước đột quỵ, nếu có.

Bệnh nhân có tụt huyết áp

Hiếm gặp, cần tìm nguyên nhân: bóc tách động mạch chủ, giảm thể tích, giảm cung lượng tim thứ phát do nhồi máu cơ tim hoặc loạn nhịp tim.

-          Dùng dịch truyền mặn đẳng trương cải thiện cung lượng tim.

-          Dùng dopamine, dobutamine nếu cần.

-          Ðiều trị nguyên nhân.

Sốt:

-          Hạ sốt bằng các biện pháp vật lý (lau mát), dùng thuốc paracetamol

-          Dùng kháng sinh nếu có triệu chứng chỉ điểm của nhiễm trùng: CRP tăng, triệu chứng tim phổi, cấy máu

Ðường huyết

Tăng đường huyết:

-          Mục tiêu: giữ đường huyết < 200 mg/dl

-          Dùng insulin tác dụng nhanh (vd Actrapid) liều nhỏ với kiểm tra đường huyết thường xuyên.

Hạ đường huyết:

-          Phải điều chỉnh ngay vì gây tổn thương não thêm.

-          Dùng dung dịch Glucose để nhanh chóng đưa đường huyết về bình thường.

ÐIỀU TRỊ CHUYÊN BIỆT

Thuốc Tiêu Huyết Khối

Mục đích: ly giải cục máu đông và tái lập lại tuần hoàn não

Khuyến cáo: dùng rtPA (0,9mg/kg) ở bệnh nhân đột quỵ trong vòng 3 giờ, cần chụp CT trước.

Dùng Heparin đủ liều

Chỉ định:

-          Nhiều khả năng đột quỵ do thuyên tắc mạch: rung nhĩ, hẹp hai lá, van nhân tạo, có huyết khối thất trái, mảng xơ lớn trong cung động mạch chủ

-          Huyết khối tĩnh mạch hoặc xoang tĩnh mạch não

-          Thiếu protein C hoặc S đã xác định

Ngoài ra có thể chỉ định trong:

-          Huyết khối động mạch thân nền, với bằng chứng lâm sàng, MRI hoặc doppler xuyên sọ.

-          Ðột quỵ tiến triển

-          Bóc tách động mạch

-          Huyết khối trong động mạch lớn

Chống chỉ định

-          Xuất huyết trong não, xuất huyết khoang dưới nhện

-          Nhồi máu kích thước lớn

-          Rối loạn ý thức nặng

-          Viêm nội tâm mạc

Các chống chỉ định tổng quát:

-          Xuất huyết tiêu hóa, hô hấp hoặc niệu dục

-          Bệnh thận, gan, tụy nặng

-          Thiếu máu nặng

-          Bệnh nhân mới có phẫu thuật thần kinh hoặc phẫu thuật nhãn khoa.

Cách dùng:

Heparin chuẩn:

-          Liều đầu bolus TM 5000 đơn vị, sau đó duy trì 1000 đơn vị /giờ PIV.

-          Mục tiêu: duy trì TCK bằng 1,5-2 lần chứng (60-70 giây), theo dõi 1-2 lần mỗi ngày

Heparin trọng lượng phân tử thấp:

-          Dùng tiêm dưới da, vd Lovenox, Fraxiparin, liều 0,1ml/10kg x 2 lần/ngày

-          Không cần theo dõi đông máu

Cả hai đều phải theo dõi công thức máu để phát hiện sớm biến chứng giảm tiểu cầu miễn dịch (theo dõi 2 lần mỗi tuần).

Kháng đông uống (anti-vitamin K): dùng để duy trì tác dụng kháng đông của heparin, kéo dài 3-6 tháng hoặc đến khi yếu tố chỉ định vẫn còn. Mục tiêu duy trì INR từ 2,5-3 (trừ van nhân tạo duy trì từ 3-4).

Thuốc chống kết tập tiểu cầu:

-          Nên dùng Aspirin trong vòng 24-48 giờ đầu của đột quỵ, liều dùng 160 325 mg/ngày.

-          Không dùng Aspirin trong vòng 24 giờ sau điều trị r-tPA tĩnh mạch.

-          Có khuyến cáo về các thuốc chống kết tập tiểu cầu khác trong giai đoạn cấp. Chúng tôi đang sử dụng Triflusal trong giai đoạn đột quị cấp với liều 300 – 600mg/ngày cho nhưng bệnh nhân không dùng được aspirin và dùng cho các trường hợp cần điều trị lâu dài phòng ngừa huyết khối mạch.

PHÒNG NGỪA VÀ ÐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG CẤP

Nhiễm trùng:

-          Nhiễm trùng hô hấp: tránh hít sặc, tránh ứ đàm, xoay trở, vỗ lưng, vận động sớm. Tìm dấu hiệu nhiễm trùng và dùng kháng sinh thích hợp sớm khi có viêm phổi.

-          Nhiễm trùng đường tiểu: chỉ nên đặt sonde tiểu khi có chỉ định, săn sóc đường tiểu thường xuyên.

Huyết khối tĩnh mạch:

-          Tuổi cao, bất động, liệt chi dưới, liệt nặng, và rung nhĩ là các yếu tố làm tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu.

-          Phòng ngừa bằng vận động sớm, tập vật lý trị liệu thụ động sớm nếu chưa tập chủ động được.

Phù não và tăng áp lực nội sọ:

-          Xảy ra ở 10-20% bệnh nhân đột quỵ, đỉnh xuất hiện vào ngày thứ 3-5.

Ðiều trị:

-          Nằm tư thế nửa người trên cao 30o, giữ thông thoáng đường thở

-          Không dùng corticoid điều trị chống phù não và tăng áp lực nội sọ do nhồi máu não cấp.

-          Dùng dung dịch thẩm thấu và tăng thông khí cho các trường hợp lâm sàng xấu đi do tăng áp lực nội sọ, gồm cả những trường hợp tụt não.

Liều: Manitol 20%, 0,5g/kg mỗi 6 giờ, TTM nhanh

Tăng thông khí: đặt nội khí quản và thở máy, giữ pCO2 30-35 mmHg

-          Phẫu thuật, gồm cả dẫn lưu não thất nếu tăng áp lực nội sọ do não úng thủy.

-          Phẫu thuật giải ép và lấy mô não cho nhồi máu tiểu não lớn gây chèn ép thân não và não úng thủy.

-          Phẫu thuật giải ép và lấy mô não cho nhồi máu lớn bán cầu đại não có thể cứu sống bệnh nhân nhưng để lại di chứng nặng nề.

Co giật:

-          Xảy ra ở 4-7% bệnh nhân đột quỵ, hầu hết trong 24 giờ đầu.

-          Một cơn giật không làm thay đổi tiên lượng bệnh. Trạng thái động kinh hiếm gặp.

-          Ðiều trị chống co giật nếu cơn giật tái phát.

-          Bệnh nhân với 1-2 cơn giật trong tuần đầu không cần phải điều trị lâu dài.

-          Không khuyến cáo điều trị dự phòng cho bệnh nhân đột quỵ không có co giật.

Thuốc bảo vệ và yếu tốâ dinh dưỡng thần kinh (neuroprotection and Neurotrophic):

Bảo vệ thần kinh là mục tiêu cơ bản trong điều trị đột quị thiếu máu não cấp, bên cạnh việc điều trị cơ bản như trên, một số công trình nghiên cứu cho thấy một số dược phẩm có tác dụng tăng khả năng sử dụng oxy và ức chế gốc tự do, dinh dưỡng tế bào thần kinh.

               Piracetam  TM 6-12 gam/ngày trong hai tuần.

               Cerebrolysine TM 20-30ml/ ngày trong hai tuần.

Tập vật lý trị liệu và phục hồi chức năng sớm giúp ngừa các biến chứng và đẩy nhanh hồi phục.