THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

DieuTriTKCo

Home Up Feedback Contents Search

 

NCV

(Dành cho BS chuyên khoa Thần kinh)

ĐIỀU TRỊ NGÀY NAY ĐỐI VỚI CÁC BỆNH LƯ THẦN KINH CƠ

Lisa Kokontis, Ludwig Gutmann: Current Treatment of Neuromuscular Diseases. Archives of Neurology, Vol 57, July 2000, p.939-943.

Người dịch: BS. Tạ Vương Khoa.

SUMMARY: Neuromuscular diseases are a collection of all disorders of skeletal-striated muscle and peripheral nervous system. They occupy a large setting and play an important role in neurology. Research of neuromuscular diseases to find out any effective methods for treatment is really wonderful and always challenge for medicine. The diseases are caused from many reasons through various mechanisms, and not all of them are treatable. This review hasn’t ambitious regarding to current treatment of all but only some of them which are treatable immune-mediated neuromuscular diseases.

20 năm qua đă đánh dấu một bước tiến đáng kể trong việc điều trị các bệnh lư thần kinh cơ qua trung gian miễn dịch bởi 2 lư do: (1) các cơ chế bệnh sinh khác nhau của bệnh đă được hiểu biết cặn kẽ hơn, và (2) đă tiến hành nghiên cứu và phát triển phương thức miễn dịch trị liệu. Bài viết này đặt trọng tâm vào các bệnh lư thần kinh cơ có thể điều trị được, bao gồm cả bệnh xơ cột bên teo cơ (ALS: amyotrophic lateral sclerosis) bởi các phương pháp điều trị mới có thể làm thay đổi diễn tiến của bệnh này. Bảng 1 phác thảo những phương thức miễn dịch trị liệu khác nhau được sử dụng phổ biến nhất hiện nay trong việc điều trị các bệnh lư thần kinh cơ qua trung gian miễn dịch.

Các bệnh cơ do viêm:

3 bệnh cơ do viêm chính là viêm cơ da (DM: dermatomyositis), viêm đa cơ (PM: polymyositis) và viêm cơ thể vùi – chúng có các cơ chế bệnh sinh khác nhau. Trong DM xảy ra một phản ứng miễn dịch thể dịch phụ thuộc bổ thể đối với các kháng nguyên c̣n chưa được xác định nằm trên tế bào nội mạc. Trong PM, tế bào nội cơ bị thâm nhiễm bởi vô số các tế bào lympho T CD8 gây độc tế bào, kèm theo sự xâm nhập của các tế bào lympho này và các đại thực bào vào các sợi cơ không bị hoại tử. Trong viêm cơ thể vùi, các yếu tố miễn dịch học gây bệnh ít được hiểu biết một cách cặn kẽ và thể bệnh này không đáp ứng với miễn dịch trị liệu.

Corticosteroid là tác nhân chủ lực trong việc điều trị các bệnh cơ do viêm. Liều khởi đầu là 50-75 mg/ngày (1 mg/kg) Prednisolone acetate hoặc Prednisone. Liều này có thể được duy tŕ trong ṿng 4-6 tuần rồi đánh giá hiệu quả điều trị bằng sức cơ và mức độ gia tăng men creatine kinase (CK) trong máu. Việc thử ngưng dùng thuốc nên được thực hiện một cách từ từ trong thời gian vài tháng nhằm tránh khả năng tái phát bệnh.

20-30% số bệnh nhân mắc DM hoặc PM không có sự đáp ứng đầy đủ với điều trị corticosteroid đơn thuần. Methotrexate (liều khởi đầu 7.5-10 mg/tuần và tăng 2.5 mg/tuần/tháng đến liều 20 mg/tuần) hoặc Azathioprine (2-3 mg/kg/ngày) là các tác nhân thường được lựa chọn thứ hai. Không có dữ liệu so sánh có giá trị nào chứng minh được tác nhân nào trong 2 tác nhân trên là tốt hơn. Mỗi 1 trong số 2 tác nhân nói trên có thể được sử dụng như là các tác nhân "không steroid" (steroid-sparing) để điều trị cho các bệnh nhân mà ở họ, nếu như corticosteroid liều cao kéo dài được sử dụng, th́ có khả năng gây nên những tác dụng phụ không thể chấp nhận được. Phối hợp 2 tác nhân nói trên với corticosteroid làm giảm thiểu những biến chứng do việc điều trị thuốc lâu ngày khi so sánh với sử dụng corticosteroid đơn thuần.

Trong trường hợp không có sự đáp ứng đầy đủ với điều trị, các tác nhân khác có thể cần được sử dụng. Một nghiên cứu mở đă cho thấy rằng Cyclosporine (5 mg/kg/ngày) có hiệu quả tương đương với Prednisolone và Azathioprine trong việc làm thuyên giảm triệu chứng một phần hoặc hoàn toàn. 2 nghiên cứu sử dụng Cyclophosphamide đường tĩnh mạch th́ cho ra các kết quả trái ngược nhau. Chlorambucil (4 mg/ngày) có thể có hiệu quả đối với các trường hợp DM kháng thuốc.

Mức độ đáp ứng với điều trị bằng Immunoglobulin đường tĩnh mạch (IVIG) lại khác nhau qua một vài nghiên cứu. Không có một liều lượng chính xác nào được qui định nhưng trong thực hành ngày nay người ta sử dụng liều 400 mg/kg/ngày x 5 ngày, sau đó là 400 mg/kg/ngày x 3 ngày/tháng x 3-6 tháng. Triệu chứng sẽ được cải thiện rơ ràng sau liều thứ 1 hoặc thứ 2. Ngày nay người ta đă chứng minh rằng thay huyết tương (plasmapheresis) không phải là phương pháp điều trị DM hoặc PM.

Không giống như PM và DM, viêm cơ thể vùi đáp ứng kém hơn nhiều đối với điều trị ức chế miễn dịch. Trong một nghiên cứu hồi cứu ở 25 bệnh nhân bị viêm cơ thể vùi, 40% cho rằng họ có cải thiện với điều trị bằng Prednisolone và 20% cho rằng họ có cải thiện với điều trị bằng Azathioprine hoặc Methotrexate. Uống corticosteroid đơn thuần hoặc phối hợp corticosteroid với một tác nhân "không steroid" trong 2-6 tháng có thể là cách điều trị hợp lư.

Các bệnh lư viêm đa dây thần kinh có hủy myelin do viêm:

Hội chứng Guillain-Barré và viêm đa dây thần kinh có hủy myelin do viêm mạn tính là các bệnh lư thần kinh cấp và bán cấp/mạn tính được đặc trưng bởi sự hủy myelin qua trung gian miễn dịch. Chúng khác nhau về thời gian kéo dài triệu chứng và sự đáp ứng với điều trị. Trong hội chứng Guillain-Barré, mục tiêu điều trị là sớm làm giảm phản ứng viêm, giảm tử suất và cải thiện tiên lượng. Trong viêm đa dây thần kinh có hủy myelin do viêm mạn tính, mục tiêu điều trị là ức chế phản ứng miễn dịch đang lưu hành. Corticosteroid không giúp ngăn chặn diễn tiến của bệnh hoặc thúc đẩy quá tŕnh hồi phục, ngoại trừ việc nó làm giảm triệu chứng đau lưng dữ dội mà nhiều bệnh nhân mắc phải.

Thay huyết tương trong ṿng 2 tuần đầu tiên của bệnh đă cho thấy có hiệu quả trong các thử nghiệm ở Bắc Mỹ và ở Pháp. Thời gian nhờ cậy vào thông khí cơ học hoặc thời gian trung b́nh để bệnh nhân có thể tự đi lại được gia giảm. Tuy nhiên, trong cả 2 thử nghiệm, nhiều bệnh nhân cần có 1 hoặc nhiều hơn 1 đợt thay huyết tương đă phải ngưng lại v́ họ mắc phải biến chứng (do thay huyết tương). IVIG thay thế cho thay huyết tương là cách điều trị hợp lư, các nghiên cứu đă được công bố cho thấy rằng hiệu quả của IVIG là tương đương hoặc tốt hơn cả thay huyết tương. Bệnh cảnh của nhiều bệnh nhân sẽ vẫn tiếp tục nặng lên sau khi đă được điều trị bằng liệu tŕnh hoàn chỉnh IVIG (18%) hoặc thay huyết tương (17%). Khoảng 10% bệnh nhân có thể có cải thiện ban đầu với điều trị bằng IVIG hoặc thay huyết tương và rồi triệu chứng tồi tệ đi. Lập lại một liệu tŕnh tương tự nên được áp dụng trong t́nh huống như thế. IVIG hoặc thay huyết tương được áp dụng khi bệnh nhân không tự đi lại được hoặc khi có suy hô hấp đáng kể.

Hiệu quả của corticosteroid trong việc điều trị viêm đa dây thần kinh có hủy myelin do viêm mạn tính đă được minh chứng rơ ràng, với hiệu quả đạt được ở 95% bệnh nhân. 70% bệnh nhân tái phát bệnh sau khi ngưng sử dụng corticosteroid. Liều khởi đầu thông thường của Prednisone là 0.5-1 mg/kg rồi giảm dần đến liều thấp nhất có hiệu quả. Giai đoạn giảm liều Prednisone có thể trở nên dễ dàng hơn khi có sử dụng Azathioprine (2-3 mg/kg/ngày). Thay huyết tương và IVIG đă được chứng minh là có lợi ở 80% bệnh nhân, không có một ưu thế rơ ràng nào giữa phương thức này với phương thức kia trong 2 phương thức trên. Trở ngại chính của việc điều trị IVIG và thay huyết tương là giá thành cao và nguy cơ phát sinh những biến chứng nghiêm trọng. Corticosteroid th́ không đắc tiền nhưng gây tác dụng phụ đáng kể khi sử dụng kéo dài.

Mức độ biểu hiện triệu chứng ngay tại thời điểm thăm khám có thể quyết định phương thức điều trị. Nếu bệnh nhân không thể đi lại được th́ IVIG sẽ nhanh chóng làm b́nh ổn và cải thiện triệu chứng, thường là trong ṿng 1 tuần đầu. Tiếp sau đó có thể sử dụng corticosteroid trong 7 tuần để đạt được hiệu quả. Khả năng tái phát có thể xảy ra sau giai đoạn lui bệnh do điều trị IVIG. Bác sĩ và bệnh nhân phải lựa chọn giữa việc tiếp tục điều trị thêm bằng IVIG với việc khởi đầu điều trị bằng Prednisone. Liều lượng và cách sử dụng IVIG ở mỗi bệnh nhân mỗi khác nhau, nhưng liều khởi đầu hợp lư là 400 mg/kg/ngày x 5 ngày. Khi triệu chứng tái phát, có thể bổ sung bằng liều 400 mg/kg/2-4 tuần tùy thuộc vào mức độ tái phát trên lâm sàng. Cyclosporine (3-5 mg/kg/ngày) và gần đây nhất là Interferon alfa-2a đă được báo cáo là có hiệu quả điều trị các trường hợp viêm đa dây thần kinh có hủy myelin do viêm mạn tính kháng trị đối với các phương pháp điều trị thông thường.

Viêm dây thần kinh vận động đa ổ:

Viêm dây thần kinh vận động đa ổ được đặc trưng bởi t́nh trạng yếu cơ ngọn chi không đối xứng. Sự hiện diện của kháng thể kháng GM1 trong thể bệnh này đă được mô tả rơ ràng và chính sự hiện diện của kháng thể đó có thể đă mang đến câu trả lời về cơ chế miễn dịch trong sinh bệnh học của bệnh. Bất thường trên điện cơ bao gồm: block dẫn truyền ở dây thần kinh vận động, co giật bó cơ (fasciculation) và hiện tượng phóng điện rung cơ (myokimic discharge).

Bởi v́ cơ chế của viêm dây thần kinh vận động đa ổ dường như là qua trung gian miễn dịch nên một vài phương pháp điều trị hướng đến việc điều chỉnh đáp ứng miễn dịch đă được thử áp dụng. Hầu hết các nghiên cứu chỉ tiến hành trên mẫu nhỏ bệnh nhân và không có sự kiểm chứng trên placebo. Thay huyết tương và điều trị bằng corticosteroid dường như không hiệu quả và sau này c̣n có thể làm cho bệnh trở nặng nhanh hơn.

3 thử nghiệm sử dụng IVIG cho thấy hiệu quả chỉ là nhất thời. Hầu hết bệnh nhân được nghiên cứu đều không cho thấy có sự cải thiện về chuẩn độ kháng thể GM1 và chỉ có một vài bệnh nhân có cải thiện trên kết quả điện cơ.

Cyclophosphamide là phép điều trị được chọn lựa trong các trường hợp thất bại với IVIG hoặc để hạn chế bớt việc sử dụng IVIG. Sự dung nạp Cyclophosphamide tương đối lành tính ở nhiều bệnh nhân đă cho phép tŕ hoăn sử dụng IVIG trong một thời gian dài cho đến khi bệnh cảnh trở nặng trên lâm sàng đ̣i hỏi phải sử dụng đến nó.

Các bệnh lư neuron vận động:

Các bệnh lư neuron vận động bao gồm: liệt hành tủy tiến triển, teo cơ tủy sống tiến triển, ALS, bệnh neuron vận động hành năo-tủy sống (hội chứng Kennedy) và xơ cột bên nguyên phát. Các thử nghiệm điều trị qui mô lớn hướng vào ALS.

Không có cách điều trị hữu hiệu đối với ALS. Riluzole liều 50 mg x 2 lần/ngày là thứ thuốc đầu tiên được ghi nhận dùng để trị bệnh. Cơ chế hoạt động của thuốc có liên quan đến block không cạnh tranh với các thụ thể N-methyl D-aspartate, ức chế phóng thích glutamate, bất hoạt các kênh sodium phụ thuộc điện thế tại các đầu tận thần kinh glutaminergic. Có sự cải thiện có ư nghĩa thống kê về tỉ lệ sống sót ở những bệnh nhân được điều trị bằng Riluzole so với nhóm placebo, trong đó sự cải thiện đáng kể nhất xảy ra ở những bệnh nhân khởi phát triệu chứng tại hành năo. Trong t́nh huống khả quan nhất, tỉ lệsống sót tăng thêm khoảng vài tháng. Các thuốc khác gồm Gabapentin, Ascorbic acid, vitamin E vàbeta Carotene không được chứng minh là có hiệu quả.

Các yếu tố tăng trưởng neuron vận động tiềm ẩn khả năng làm gia tăng sự sống sót của neuron vận động trên các súc vật thực nghiệm trong suốt thời kỳ tăng trưởng và trưởng thành ban đầu. Có 4 loại yếu tố tăng trưởng đă được nhận dạng là: các neurotrophin (yếu tố tăng trưởng nguồn gốc từ năo, neurotrophin 3, neurotrophin 4), các cytokine (yếu tố dinh dưỡng tế bào thần kinh ở thể mi, yếu tố ức chế leukemia, cardiotrophin-1), yếu tố tăng trưởng biến đổi (yếu tố dinh dưỡng tế bào thần kinh nguồn gốc tế bào đệm và neuroturin), các yếu tố tăng trưởng giống insulin I và II (bảng 2). 2 thử nghiệm về tác dụng của yếu tố dinh dưỡng tế bào thần kinh ở thể mi người sau khi đă được tái tổ hợp có kiểm chứng trên placebo không cho thấy bất kỳ một hiệu quả nào. Một yếu tố tăng trưởng neuron vận động thứ hai là yếu tố tăng trưởng giống insulin ở người sau khi đă được tái tổ hợp khi dùng liều cao có tác dụng làm chậm tốc độ diễn tiến của bệnh nhưng hiện nay nó vẫn c̣n đang ở trong ṿng nghiên cứu.

Vào thời điểm này, vấn đề quan trọng nhất trong săn sóc bệnh nhân ALS là điều trị nâng đỡ. Chứng nuốt khó (dysphagia) đ̣i hỏi phải được bổ sung thêm chế độ ăn và sau này là nuôi ăn bằng mở thông dạ dày ra da. Suy hô hấp là nguyên nhân thông thường gây tử vong.

Bệnh nhược cơ (MG):

Cơ sở của việc điều trị bằng ức chế miễn dịch trong MG dựa trên bằng chứng các kháng thể kháng với thụ cảm thể acetylcholine là nguyên nhân gây nên khiếm khuyết dẫn truyền thần kinh cơ trong bệnh. Điều trị bằng chất ức chế miễn dịch phối hợp với các phương thức ở nấc cao hơn gồm thông khí cơ học và kháng sinh đă làm giảm đáng kể sự tiến triển của bệnh và tử vong do bệnh gây ra. Các phương thức điều trị có thể được phân chia thành 2 nhóm đối nghịch nhau: một nhóm có hiệu quả tức th́ nhanh nhưng thời gian kéo dài tác dụng ngắn; c̣n nhóm kia chậm có hiệu quả tức th́ nhưng thời gian duy tŕ tác dụng lại kéo dài.

Sử dụng các chất ức chế men acetylcholinesterase sẽ làm cản trở quá tŕnh thủy phân acetylcholine tại khớp nối thần kinh cơ, cho phép có nhiều acetylcholine hơn tiếp xúc với thụ cảm thể. Chúng làm giảm triệu chứng ở hầu hết bệnh nhân, đôi khi giảm một cách đầy ngoạn mục, nhưng hiếm khi chúng duy tŕ tác dụng trong một thời gian dài. Các chất ức chế men acetylcholinesterase thường dùng nhất là Pyridostigmine bromide (15-60 mg/4-6 giờ) và Neostigmine bromide (7.5-15 mg/4-6 giờ). Tác dụng phụ thường gặp nhất là tăng nhu động ruột và tăng tiết dịch ở miệng và đường hô hấp. Một khi các tác dụng phụ này gây nhiều phiền toái th́ sử dụng Atropine thường sẽ giải quyết được.

Thay huyết tương khiến triệu chứng được cải thiện nhanh nhưng thời gian duy tŕ tác dụng tương đối ngắn. Sự cải thiện triệu chứng có mối liên hệ với sự gia giảm chuẩn độ kháng thể. Phác đồ thường dùng là thay 1 thể tích huyết tương mỗi ngày hoặc cách ngày x 5 hoặc 6 lần. Hiệu quả có thể thấy được ngay sau 24 giờ. Hiệu quả điều trị hiếm khi kéo dài quá 10 tuần trừ khi có phối hợp thêm với diều trị bằng ức chế miễn dịch. Những hạn chế chính của điều trị thay huyết tương bao gồm hạ huyết áp, giảm các yếu tố đông máu, khó khăn trong việc t́m đường vào mạch máu, các biến chứng do sử dụng các phương tiện gây xâm lấn và chi phí cho điều trị.

Phương thức điều trị khác có thể áp dụng cho đợt tiến triển nặng của MG là IVIG. Chỉ định dùng IVIG tương tự như chỉ định thay huyết tương. Liều chuẩn của IVIG là 400 mg/kg/ngày x 5 ngày liên tiếp. Một nghiên cứu gần đây gợi ư rằng hiệu quả IVIG và thay huyết tương là như nhau. Tuy nhiên đă có các báo cáo về những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị bằng IVIG nhưng lại đáp ứng với điều trị bằng thay huyết tương. Chính v́ lư do này mà thay huyết tương có thể là sự lựa chọn khởi đầu tốt nhất trong trường hợp có cơn nhược cơ (crisis), c̣n IVIG dành cho những trường hợp không dung nạp với thay huyết tương.

Những thứ thuốc được sử dụng ngày nay để điều trị dài hạn MG bao gồm corticosteroid, Azathioprine, Cyclophosphamide và Cyclosporine. Corticosteroid là thứ thuốc điều trị chủ lực. Đáp ứng điều trị thường bắt đầu trong ṿng 2-3 tuần ở ít nhất 70% bệnh nhân. Bệnh nhân vẫn c̣n biểu hiện triệu chứng dù đang sử dụng chất ức chế men cholinesterase là những người đ̣i hỏi phải được điều trị bằng corticosteroid. Cần phải thận trọng trong khi điều trị bằng corticosteroid bởi v́ đă có bằng chứng rơ ràng về sự nặng lên của bệnh suốt 5-7 ngày đầu khi dùng corticosteroid liều cao. Trong một cố gắng để tránh mắc phải hiện tượng nặng lên thoáng qua này, người ta có thể khởi đầu với liều 20-25 mg Prednisone mỗi ngày hoặc cách ngày và tăng 5.0-12.5 mg mỗi 2-5 ngày.

Azathioprine 2-3 mg/kg/ngày là tác nhân không phải steroid cho phép giai đoạn giảm dần liều corticosteroid diễn ra nhanh hơn và nó hữu ích trong các trường hợp đáp ứng không đầy đủ với điều trị bằng corticosteroid và cắt tuyến ức hay không hội đủ tiêu chuẩn để áp dụng các phương pháp điều trị này. Tác dụng phụ của nó th́ nhẹ, bao gồm cả tác dụng làm tăng men gan và ức chế tủy xương là các tác dụng phụ đ̣i hỏi phải được theo dơi định kỳ. Cải thiện trên lâm sàng thường bắt đầu được nhận thấy trung b́nh là sau 6 tháng, c̣n hiệu quả tối đa đạt được sau 12-36 tháng. Khả năng sinh con quái thai đă làm hạn chế việc sử dụng Azathioprine ở những phụ nữ đang mong muốn có con.

Cyclosporine được sử dụng cho những bệnh nhân đáp ứng kém với các phương pháp điều trị khác. Liều thông thường (3-6 mg/kg/ngày chia làm 2 lần) sẽ đạt được nồng độ thuốc trong máu là 100-150 m g/L. Triệu chứng bắt đầu cải thiện sau 2 tuần, đạt đến hiệu quả tối đa trung b́nh là sau 3-4 tháng. Lợi thế của việc điều trị bằng Azathioprine là hiệu quả lâm sàng đạt được sau một thời gian ngắn hơn so với các phương pháp điều trị khác. Tác dụng phụ đáng kể của Cyclosporine bao gồm đau đầu, nhiễm độc thận, tăng huyết áp. Cyclosporine là một trong những thuốc ức chếmiễn dịch đắc tiền nhất.

Cyclophosphamide là một lựa chọn điều trị có hiệu quả khác với cải thiện lâm sàng bắt đầu đạt được trong ṿng 1 tháng. Liều thông thường là 3-5 mg/kg/ngày bằng đường uống, có thể khởi đầu trước đó bằng liều 200 mg/ngày x 5 ngày dùng đường tĩnh mạch.

Mối liên quan giữa u tuyến ức và tăng sản tuyến ức với MG đă dẫn đến việc sử dụng phương pháp cắt tuyến ức trong điều trị MG và bệnh nhân có thể có cải thiện đáng kể hoặc lui bệnh hoàn toàn sau khi cắt tuyến ức. Kỹ thuật tốt nhất là dùng đường mổ qua xương ức, cắt bỏ toàn bộ mô tuyến ức.

Lựa chọn phép điều trị nào đối với MG nên dựa trên từng bệnh nhân cụ thể, bao gồm triệu chứng mà họ than phiền, mức độ yếu cơ, tuổi tác, các bệnh lư phối hợp. Nói chung, nhược cơ ổ mắt đơn thuần nên được khởi đầu điều trị bằng các thuốc ức chế men cholinesterase, triệu chứng đă được cải thiện ở nhiều bệnh nhân. Nếu vẫn c̣n triệu chứng th́ có thể phải cần đến các thuốc ức chế miễn dịch như corticosteroid hay Azathioprine hay cả 2. Sử dụng thuốc ức chế men cholinesterase có thể đem lại một số kết quả trong nhược cơ toàn thể, nhưng sự tiến triển nặng lên của triệu chứng hoặc cơn nhược cơ có thể xuất hiện nếu như phản ứng miễn dịch không được khống chế. Cắt tuyến ức cần được xét đến ở tất cả bệnh nhân bị nhược cơ toàn thể, chỉ định tốt nhất là ở bệnh nhân trẻ tuổi, khỏe mạnh, mới được chẩn đoán gần đây (<2 năm). Nói chung, bệnh nhân cũng được khởi đầu bằng Prednisone (60-80 mg/ngày). Bổ sung bằng Azathioprine cho phép việc ngưng corticosteroid được sớm hơn. Những bệnh nhân có chức năng hô hấp hạn chế nên được khởi đầu điều trị corticosteroid trong môi trường nội trú bệnh viện và cân nhắc xem xét sử dụng thay huyết tương hoặc IVIG trước khi điều trị corticosteroid.

Hội chứng nhược cơ Lambert-Eaton:

Hội chứng nhược cơ Lambert-Eaton thường có liên hệ với ung thư biểu mô tế bào yến mạch (oat cell carcinoma) hoặc với các bệnh lư tự miễn mà trong đó các kháng thể hoạt động hướng vào các kênh calcium nhậy cảm với ḍng điện.

Điều trị phải dựa trên đặc thù của từng bệnh nhân cụ thể, bao gồm mức độ nghiêm trọng của triệu chứng, triển vọng kéo dài thêm tuổi thọ và những bệnh lư phối hợp khác. Một khi chẩn đoán đă được củng cố bằng điện cơ th́ phải tiến hành khám xét toàn diện để phát hiện bệnh lư ác tính tiềm ẩn là nguyên nhân gây bệnh. Nếu lúc đầu không t́m được khối ung thư th́ một đợt tiến hành theo dơi khác trong 3-6 tháng đảm bảo sẽ t́m ra. Điều trị khởi đầu nên hướng đến việc điều trị bệnh lư ác tính gây bệnh bởi v́ yếu cơ thường được cải thiện khi khối ung thư được điều trị hiệu quả.

Sử dụng thuốc ức chế men cholinesterase, liều lượng giống như trong MG, có thể có hiệu quả trong hội chứng nhược cơ Eaton-Lambert, cho dù nó không được ngoạn mục như trong MG. Chất 3,4-Diaminopyridine làm tăng phóng thích acetylcholine và có thể làm cải thiện đáng kể triệu chứng ở liều 5-25 mg x 3-4 lần/ngày. Hiệu quả điều trị của 3,4-Diaminopyridine được tăng lên khi có phối hợp với Pyridostigmine. Tác dụng phụ của nó không đáng kể, bao gồm dị cảm đầu chi và quanh miệng, đau thượng vị, mất ngủ. Vài bệnh nhân có tác dụng phụ động kinh và có thể được khống chế bằng cách giảm liều thuốc hoặc dùng thuốc chống co giật.

Đối với những bệnh nhân bị nhược cơ nặng, Prednisone (60-80 mg/ngày) và Azathioprine (2-3 mg/kg/ngày) là những thuốc ức chế miễn dịch thường dùng nhất, có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp. Cyclosporine (5-6 mg/kg/ngày chia làm 2 lần) có thể sử dụng điều trị cho những trường hợp không đáp ứng với Azathioprine, khi sử dụng cần phải thường xuyên kiểm tra nồng độ thuốc trong máu (mục tiêu là đạt được nồng độ 100-150 mg/L) và định lượng Urea nitrogen, Creatinin trong máu.

Cũng đă có báo cáo về sự cải thiện triệu chứng khi điều trị bằng thay huyết tương và IVIG, nhưng hiệu quả của chúng th́ chỉ ngắn hạn trừ khi có sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch, và việc điều trị bổ sung như vậy thường là cần thiết để duy tŕ hiệu quả. Giai đoạn cải thiện triệu chứng có thể kéo dài lâu và lâu hơn nữa sau mỗi đợt điều trị.

Bảng 1: Các liệu pháp miễn dịch thường sử dụng nhất trong điều trị các bệnh thần kinh cơ qua trung gian miễn dịch  

Thuốc  Hoạt tính  Tác dụng phụ  Theo dơi
Corticosteroid Phạm vi ảnh hưởng rộng lên cả tế bào T và B Tăng huyết áp, tiểu đường, béo ph́, loăng xương, đục thủy tinh thể Huyết áp, Glucose, máu, cân nặng
Azathioprine Tương tự Purine ức chế DNA và RNA Nhiễm độc gan, ức chế tủy xương, có khả năng gây bệnh lư ác tínhmuộn LTF và CBC
Cyclosporine Ức chế sản sinh và phóngthích Interleukin 2; block hoạt tính của tế bào T giai đoạn sớm Nhiễm độc gan, tăng huyết áp, đau đầu   Huyết áp, Creatinin, Urea nitrogen, LTF, CSA
Cyclophosphamide Tác nhân alkyl hóa tác động lên sự tăng trưởng của tế bào T nguyên phát Viêm bàng quang xuất huyết, ức chế tủy xương, vô sinh, gây bệnh lư  ác tính muộn   CBC và liều thuốc tích lũy
Chlorambucil Tác nhân alkyl hóa Ức chế tủy xương và vô sinh   CBC
Methotrexate Chất chống chuyển hóa   Ức chế tủy xương và nhiễm độc gan CBC và LTF
IVIG Điều biến các Cytokines và ức chế phóng thích sản phảm trước phản ứgn viêm của tương tác bổ thể - kháng thể chuyên biệt Đau đầu, ớn lạnh, sốt, suy giảm  chức năng thận, có thể gây tăng đông máu, giảm bạch cầu thoáng qua, viêm màng năo vô khuẩn, sốc phản vệ nếu khiếm khuyết IgA    IgA và Creatinin lúc khởi đầu điều trị
Thay huyết tương  Loại bỏ các kháng thể và các phức hợp miễn dịch  Hạ huyết áp, giảm yếu tố đông máu, giảm albumin trong máu,hạ calci máu, hư hại mạch máu  HA, fibrinogene, PT và PTT
Neurotrophins*      

LTF: liver function test (xét nghiệm chức năng gan); CBC: complete blood cell count (công thức máu); CSA: Cyclosporine blood levels (nồng độ Cyclosporine trong máu); PT: prothrombin time (thời gian prothrombin); PTT: partial thromboplastin time (thời gian thromboplastin từng phần); * xem ở bảng 2.

Bảng 2: Các loại yếu tố tăng trưởng neuron vận động (Motor Neuron Growth Factor)

Loại   Hoạt tính
Neurotrophins (NT)

BDGF

NT-3

NT4

 

Ngăn chết neuron vận động do tổn thương sợi trục và giảm teo cơ sau tổn thương sợi trục

Cytokines

CTNF

LIF

CT-1

 

Ngăn chết neuron vận động do tổn thương sợi trục và ngăn chết các tế bào vốn đă rơi vào kế hoạch sẽ bị tổn thương (programmed cell)

Các yếu tố tăng trưởng biến đổi

GDNF

 

Ngăn chết neuron vận động do tổn thương sợi trục; ngăn teo cơ sau tổn thương sợi trục; giảm chết neuron vận động ở người lớn trong tổnthương nhổ bật rễ bụng; tăng tổng hợp chất dẫn truyền thần kinh sautổn thương sợi trục

Neuroturin

Các yếu tố tăng trưởng giống insulin I và II

 

Thúc đẩy quá tŕnh tăng trưởng khởi đầu của neuron vận động; ngăn chết neuron vận động do tổn thương sợi trục; ngăn chết các tế bào vốn đă rơi vào kế hoạch sẽ bị tổn thương

BDGF: brain-derived growth factor (yếu tố tăng trưởng nguồn gốc từ năo); CNTF: ciliary neurotrophic factor (yếu tố dinh dưỡng tế bào thần kinh ở thể mi); LIF: leukemia inhibitory factor (yếu tố ức chế leukemia); CT-1: cardiotrophin-1; GDNF: glial cell-derived neurotrophic factor (yếu tố dinh dưỡng tế bào thần kinh nguồn gốc tế bào đệm).

Trở về đầu trang  

Từ khoá: dieu tri , therapy , benh than kinh co , neuromuscular diseases , polyneuropathy , mien dich .