THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH

Tiến sỹ Vũ Anh Nhị, Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh.

Abstract

Status epilepticus is a medical emergency that requires prompt diagnosis and treatment. Effective therapi  should be initiated as soon as the diagnosis is made, and the possible etiologies should be evaluated and treatment. Generalized convulsive status includes tonic-clonic seizures (gran mal) with either a partial or generalized onset.

Treatment Sequence:

1.Diagnose status epilepticus .2. Monitor & assure adequate vital functions, 3.Insert IV catheter; draw blood for lab. Tests; KVO with normal saline,4. Give vitamine B1 & glucose,

5.Administer IV lorazepam or diazepam, 6. Give IV phenyltoin, 7 If status persists, intubate & give IV phenobarbital , .

Tóm tắt:

Trạng thái động kinh một tình trang cấp cứu cần thiết phải có chẩn đoán sớm và điều trị tích cực. Kết quả điều trị phụ thuộc vào  chẩn đoán đầu tiên, cơ chế sinh bệnh để lượng giá và điều trị. Thể lâm sàng thường gặp trong trạng thái động kinh là co giật toàn thể từ tình trạng động kinh cục bộ hay động kinh toàn thể.

Những trình tự các bước điều trị:

1.Chẩn đoán trạng thái động kinh, 2 .Theo dỏi và đánh giác chức năng sinh tồnm 3. Đặt đường tĩnh mạch, lấy máu xét nghiệm và truyền normal saline,4. Cho vitamine B1 & glucose, 5.Truyền TM lorazepam, diazepam, 6.Truyền phenytoin, 7.Nếu co giật còn kéo dài thí dùng phenobarbital TM   

                                                                    * * * * *

Trạng thái động kinh là một tình trạng cấp cứu mà ở đó cần phải tiến hành khẩn cấp những kỹ thuật nhằm đưa bệnh nhân ra khỏi tình trạng co giật và mất ý thức.

Thuật ngữ trạng thái động kinh (statuts epilepticus) chỉ tất cả các cơn động kinh tồn tại thời gian dài hoặc lặp lại có khoảng cách gần nhau giữa các cơn, đều tạo ra tình huống động kinh mạnh và kéo dài. Giữa các cơn có thể duy trì các trạng thái khác nhau như mất ý thức, hôn mê trong các cơn động kinh toàn thể kéo dài trên 30 phút đến 1 giờ , khiếm khuyết về thần kinh trong các cơn động kinh cục bộ.

Khái niệm “Cơn liên tiếp” ( các cơn lấn vào nhau, cơn này tiếp cơn khác trong đó cơn sau bắt đầu trước khi cơn trước kết thúc hoán toán. Trong lâm sàng thì cơn liên tiếp đồng nghĩa với trạng thái động kinh (P.Thomas, P. Genton)

Thuật ngữ “cơn hàng loạt” , là tình trạng các cơn tiếp diễn, cơn này tiếp cơn khác với trạng thái tĩnh bình thường giữa các cơn. Trong thực hành lâm sàng ,sự lặp đi, lặp lại các cơn có thể báo hiệu trong thời gian ngắn sẽ hình thành trạng thái động kinh( thường cơn động kinh cục bộ , giật cơ…        

Phân loại triệu chứng học trạng thái động kinh

Các trang thái động kinh rất không đồng nhất ví chúng có rất nhiều biểu hiện khác nhau về triệu chứng học. Tính chất khởi phát, triệu chứng khở đầu mà lâm sàng không diễn tả hết. Để phù hợp phân loại quốc tế của các cơn động kinh cũng như tần xuất của các loại triệu chứng. Chúng tôi đưa ra phân loại trạng thái động kinh của Thomas, Rutecki (1997)    

Điều tra về các nguyên nhân đối với trạng thái động kinh nhiều tác giả nhấn mạnh đến như một tai biến xảy ra trên một người động kinh đã biết, coi đây là biểu hiện khác thường cần phải tiến hành tìm nguyên nhân phát động (nhiễm trùng, hạ đường huyết, hạ natri huyết, tình trạng điều trị hay ngưng thuốc …). Một vài bệnh nhân có thể là cơn lần đầu hay không rõ nguyên nhân (Bảng 1)

Bảng 1 : Phân loại trạng thái động kinh

Co giật toàn thể bao gồm co giật (clonic) – co cứng (tonic), động kinh cơn lớn và động kinh cục bộ toàn thể hóa. Trạng thái co giật – co cứng được định nghĩa khi cơn co giật xảy ra ý thức bệnh nhân không tỉnh lại giữa các cơn. Sự co giật liên tiếp kéo dài hơn 30 phút tạo ra trạng thái động kinh, tuy nhiên khi cơ co giật khoảng 10 phút phải tiến hành điều trị. Những biểu hiện lâm sàng đôi khi là co cứng, co giật giật cơ hay dạng tiềm ẩn chỉ biểu hiện cử động hay nháy mắt.

Trạng thái động kinh tiềm ẩn lâm sàng có khi chỉ biểu hiện cử động, nháy mắt, cơn thực vật (tăng tiết nước bọt, cơn hô hấp, nhịp nhanh, mặt đỏ) những bệnh nhân này chẩn đoán lâm sàng kết hợp với EEG ghi trong cơn hay theo dõi monitor. Tình trạng này được đánh giá ở giai đoạn cuối với thời gian mất ý thức nếu không được điều trị thì tử vong khoảng trên 50% ca.

Trạng thái giật cơ : Trong trạng thái giật cơ có thể là triệu chứng của bệnh não nhiễm độc, hoặc chuyển hoá xảy ra trong khuôn khổ môt động kinh tiến triển. 

Trạng thái động kinh không co giật, mà trên thực hành lâm sàng thường là các cơn động kinh vắng ý thức và cơn động kinh cục bộ phức tạp. Cơn vắng ý thức thường gặp trẻ em, liên quan đến ngủ lịm, chậm chạp sau cơn, chức năng vỏ não suy giảm, nháy mắt liên tục, giật các cơ hàm là triệu chứng thường thấy, hiếm gặp giật cơ hay co giật. Trong cơn EEG có các sóng bật thường với các gai nhọn, sóng chậm đa pha, điều trị với lorazepam cắt cơn rất hiệu quả. Cơn động kinh cục bộ phức tạp thường khởi đầu bằng tình trạng mất ý thức, hoặc những cơn động kinh cục bộ liên tiếp nhanh mà giữa các cơn mất ý thức, việc chẩn đoán các cơn dựa vào bệnh sử hoặc điện não ghi đợc những sóng bất thường cục bộ, trạng thái động kinh cục bộ phức tạp sau khi cắt cơn thường giảm trí nhớ có thể gặp thiếu sót thần kinh như yếu liệt, aphasia …

Trạng thái động kinh cục bộ đơn giản, thường gặp ba thể lâm sàng là động kinh vận động cục bộ đơn giản, động kinh cảm giác, aphasia. Sự xuất hiện liên tiếp và kéo dài liên tục có thể gây nên trạng thái động kinh, việc xác định chẩn đoán dựa vào tiền sử, khiếm khuyết thần kinh và EEG

Trạng thái động kinh cục bộ phức tạp có kènm theo suy giảm ý thức một cách có chọn lọc dưới dạng lú lẫn tâm thần, điện não đồ cần thiết phân biệt với trạng thaí vắng ý thức

Môt thể cục bộ khác mà Gastaut xếp vào trạng thái động kinh đó là các trạng thái động kinh một bên xảy ra ở trẻ em. Trạng thái động kinh này là triệu chứng biểu hiện của tình trạng xâm phạm não cấp hoặc sốt co giật. Cơn co giật nửa người kéo dài tồn tại với một hoạt động kịch phát tổn thương bán cầu não đối bên. Đôi khi liệt nửa người vĩnh viễn sau co giật    

Sinh lý bệnh

Trạng thái động kinh tạo ra những thay đổi sinh lý có hệ thống. Hiện tượng toan hóa do co cơ và liên quan sự gia tăng lactate. Trước tiên là sự tăng thông khí dẫn đến toan chuyển hóa với pH máu có thể ( 7 , tăng Kali máu, và hoại tử cơ càng làm cho toan hóa tăng lên dẫn đến loạn nhịp tim.

Trong trạng thái động kinh, động kinh liên tục làm tăng hoạt động cơ thể kết hợp tăng hoạt động hệ thần kinh tự chủ gây nên sốt cao gia tăng tiết nước bọt, tăng tiết mồ hôi đưa đến ất nước và nhịp tim nhanh hoặc loạn nhịp, phù phổi do thần kinh có thể xảy ra và làm suy chức năng hô hấp.

Sốt cao có thể gây nguy hại cho chức năng hệ thần kinh, sốt làm tăng tiết mồ hôi, tổn thương tiết niệu kịch phát có thể gây suy thận.    Nhiều yếu tố trên phối hợp lại càng làm cho trạng thái động kinh trầm trọng thêm và có nguy cơ tử vong

Thời gian cơn co giật trong trạng thái động kinh kéo dài 20 đến 30 phút là thời kỳ còn bù nên tổn thương não chưa xảy ra, nếu kéo dài 30 đến 60 phút khả năng hoạt động bù giảm, nếu thời gian trạng thái động kinh kéo dài trên 60 phút thì tổn thương thực sự và mất khả năng bù.

Trạng thái động kinh liên quan đến sự gia tăng lactat tạo ra từ não làm cho mạch máu não giãn và hậu quả làm phù não – tăng áp lực nội sọ, vì thế trạng thái động kinh càng kéo dài thì gây hoại tử não khó phục hồi. Ở giai đoạn trạng thái động kinh liên tục kéo dài chụp đện toán cắt lớp, cộng hưởng từ có thể có sự thay đổi như phù não cục bộ hay lan tỏa đặc biệt là vùng hypocampus.

Tổn thương thần kinh liên quan đến thời gian kéo dài co giật là một giả thiết từ một kết quả kích thích sự dẫn truyền thần kinh cũng như làm tăng Calci trong tế bào gây nên chết neuron. Từ cơ sở đó nhiều ý kiến đề nghị sử dụng thuốc bảo vệ thần kinh như hạ thân nhiệt, ức chế kênh calci, đối vận glutamate …

Nguyên nhân

Một số yếu tố phát động thường gặp, bệnh động kinh tự ý ngưng thuốc hay thay đổi thuốc, nhiều trường hợp sau một số ngày điều trị các cơn giảm người bệnh tự ý ngưng thuốc hoặc uống không đầy đủ nguy cơ làm thay đổi nồng độ thuốc trong máu dễ gây phát động cơn. Những bệnh nhân động kinh uống rượu, bệnh toàn thân kèm theo như nhiễm trùng, rối loạn chuyển hóa, thiếu oxy trong các bệnh hô hấp, hạ đường huyết, sốt cao, kiềm máu rối loạn nước và điện giải đều là những yếu tố làm tăng nguy cơ gây trạng thái động kinh 

Trên nguyên tắc mọi cơn động kinh đều có thể tạo ra một trạng thái động kinh nếu một hoặc nhiều yếu tố khởi phát được tập hợp lại.

Trong trường hợp trạng thái động kinh là triệu chứng của sự xâm phạn não thành ổ thì tai biến mạch máu não lá nguyên nhân thường gặp ( 15 % case), một động kinh cục bộ tiến triển, lan toả thường thấy trong nhiễm trùng hệ thần kinh mà viêm não là một bằng chứng

Một u não, chấn thương sọ não củng là nguyên nhân gây trạng thái động kinh (5-15 % case) lâm sàng thường là động kinh cục bộ hoặc toàn thể hoá khó kiểm soát

Khi trạng thái động kinh là triệu chứng của rối loạn lan toả trong não thì yếu tố nguyên nhân rất nhiều : trước tiên là tình trạng rối loạn nước điện giả hạ đường huyết, tăng đường huyế thiếu oxy, suy thận, suy chức năng gan, ngộ độc, thuốc chống trầm cảm…

Khoảng 15-20 %case không tìn thấy nguyên nhân, vì thế việc tiên lượng trạng thái động kinh phụ thuộc vào một động kinh tồn tại trước đó   

Bảng 2 : Nguyên nhân trạng thái động kinh  

Điều trị

Trạng thái động kinh là một cấp cứu nội khoa, tiên lượng sinh mạng bệnh nhân phụ thuộc vào rối loạn thần kinh tự chủ (hô hấp, tim mạch) và các tác động sinh hóa của các cơn co giật (toan chuyển hóa). Trạng thái động kinh càng kéo dài tổn thương não càng trầm trọng và không hồi phục. Trong điều trị việc cắt cơn phải phối hợp cấp cứu hô hấp, cân bằng nước điện giải, điều chỉnh toan chuyển hóa, chống phù não. Tất cả trạng thái động kinh dù cơn nguyên phát toàn thể hay cục bộ đều coi là triệu chứng, sau công việc điều trị cắt cơn, điều tra nguyên nhân đối với thể lâm sàng khởi đầu trạng thái động kinh, những hiểu biết về một bệnh sử có động kinh và phát hiện thêm những nguyên nhân phát động (nhiễm trùng, hạ đường huyết, hạ natri máu).

Điện não đồ (EEG) là một kỹ thuật cận lâm sàng dễ thực hiện, vì thế trong cấp cứu trạng thái động kinh cần kết hợp giữa lâm sàng và EEG để chẩn đoán và theo dõi điều trị.

Nguyên tắc cơ bản hướng dẫn điều trị:

KHUNG THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH

1. 0-9 phút:

-   Kiểm tra tình trạng hô hấp, tuần hoàn; xử trí ngay          

-   Xem xét bệnh sử, khám thần kinh và tổng quát

-   Đặt đường truyền tĩnh mạch, XN: đường, khí máu, BUN, ion đồ, SGOT, SGPT, nộng độ thuốc động kinh, chất độc

-   Đặt đường thở và thở oxy nếu cần thiết

-   Truyền TM dung dịch normal-salin

-   Truyền glucose (25g) và Thiamin B1,100mg   

2. 10-30 phút: Nếu vẫn còn co giật bắt đầu truyền tĩnh mạch:

-   Diazepam,

Người lớn; 10mg, hay 0,2mg/Kg, nếu cần thiết nhắc lại sau 5 phút có thể cho đến 30mg tấc độ IV 2mg/1 phút. Trẻ em   ; 0,2mg/Kg hay 1mg/tuổi nếu cấn nhắc lại liều 0,2mg/Kg

-  Rectal Diazepam

Là sự lựa chọn nếu không dùng đường IV:

2-5 tuổi liều - 0,5mg /Kg; 6-11 tuổi liều – 0,3mg/Kg; 12 tuổi trở lên – 0,2 mg/Kg. Nồng độ cao trong máu khoảng sau 10 phút

-  Lorazepam

Người lớn: 0,1mg/Kg, tổng liều đến 5mg, tốc độ 1mg/1 phút

Trẻ em : 0,1mg/Kg,  tổng liều đến 5mg, tốc độ 1-2mg/1 phút

Điều trị Diazepam hay Clonazepam cho đến khi hết co giật

Nếu không còn co giật :

-          Phenytoin, liều khởi đầu: 20mg/Kg, tốc độ IV 50mg/1 pphút

-          Theo dõi huyết áp thường xuyên và EEG

-          Dùng diazepam và clonazepam kết hợp với phenytoin nếu có co giật trong lúc điều trị

3. 31-60 phút: Nếu co giật dai dẳng, đặt ống nội khí quản (intubate)

-  Phenobarbital,

       Người lớn 20mg/Kg , IV 50mg/1 phút

       Trẻ em, 20mg/Kg , IV 25mg/1 phút

   Dùng đường tiêm bắp hay uống tuỳ thuộc  vào tình trạng bệnh và   kinh nghiêm của thày thuốc

4. Trên 1 giờ :

Nếu co giật dai dẳng dùng liệu pháp “Barbiturate -Coma”, đặt nội khí

quản và ở khoa săn sóc đặc biệt 

-     Pentobarbital, liều 5mg/Kg sau đó 1-3mg/giờ có thể cho trong 4 giờ

-         Phenobarbital liều cao: 30-120mg / Kg / 24giờ.

Các thuốc sử dụng điều trị trạng thái động kinh

Chỉ định dùng thuốc cắt cơn co giật trạng thái động kinh dựa vào hiệu lực của thuốc tác động nhanh vào não đang hoạt động co giật, nó không phụ thuộc vào tình trạng ý thức và hô hấp.

   Thuốc được chọn đầu tiên là diazepam (valium, seduxen) có hiệu lực ngắn (15 phút) IV 0,25mg/kg, liều bolus 10mg trong 2 phút liều khởi đầu khi co giật trong một số trường hợp duy trì thuốc ngủ là không cần thiết, vì thế diazepam và lorazepam chỉ dùng khi co giật tái diễn trước khi dùng phenytoin và kết hợp với phenytoin. Phenytoin một mình nó cũng có tác dụng cắt cơn co giật. Diazepam dùng lâu, liều cao làm giảm ý thức và ngưng hô hấp.

   Lorazepam có thuận lợi hơn trong điều trị trạng thái động kinh bởi có tác dụng kéo dài hơn trên hệ thần kinh trung ương so với diazepam. So sánh tác dụng của lorazepam và diazepam là 4mg lorazepam = 10mg diazepam, tương ứng chặn cơn là 76% và 89%, số bệnh nhân ngưng thở thì bằng nhau trên nghiên cứu mù đôi.

Một so sánh tác dụng của hydantoin và lorazepam thì lorazepam có tác dụng tốt hơn trong điều trị trạng thái động kinh (thuốc sử dụng nhiều Canada và Mỹ, chúng ta thường dùng valium hay biệt dược seduxen, ở Châu Aâu thường dùng clorazepam (rivotril) hiệu lực dài hơn valium nhưng thường suy giảm hiệu lực)

   Phenytoin, thuốc có thuận lợi kiểm soát cơn co giật do thời gian bàn hủy kéo dài, điều bất lợi làm ảnh hưởng tim mạch vì thế chống chỉ định trong các bệnh tim và huyết áp thấp. Khi dùng một liều lớn và nhanh là rất nguy hiểm, nên chỉ tiêm chậm không bao giờ quá 1mg/kg/1 phút

   Phenobarbital là thuốc tác dụng cắt cơn tốt hơn phenytoin, vì thế trạng thái động kinh có co giật cục bộ hay toàn thể tác dụng rất tốt, điều bất lợi là làm giảm ý thức kéo dài mà mục tiêu của điều trị là sau hết cơn bệnh nhân càng tỉnh càng tốt hạn chế tổn thương não khó hồi phục, một bất lợi nữa là ức chế hô ấp và ngưng thở mặc dù trớc khi dùng đã đặt nội khí quản và hô hấp nhân tạo giúp đỡ.

   Pentotal là thuốc tác dụng nhanh, kết quả bao giờ cũng có mặc dầu liều cắt cơn thấp hơn liều gây rối loạn ý thức và suy hô hấp.

Những điều trị khác

1)     Cấp cứu hô hấp, giải phóng đường hô hấp trên (đặt nột khí quản, cannule, đè lưỡi, tư thế nằm (nằm nghiêng) thở oxy 10 lít/phút)

2)     Chức năng tim mạch, trước tiên điều chỉnh nước và điện giải, đo ECG, giảm áp lực phổi đánh giá tình trạng trụy mạch thứ phát, phù phổi cấp, loạn nhịp. Trong thực hành lâm sàng việc kiểm soát được co giật hạn chế rất nhiều các biện chứng khác

3)     Hạ thân nhiệt bằng nhiều biện pháp khác nhau kể cả thuốc hạn chế tổn thương não do tăng thân nhiệt.

4)     Điều chỉnh nước và điện giải, Normal-salin là dung dịch bù nước có hiệu quả

5)     Chống phù não được đặt ra khi trạng thái động kinh kéo dài, tình trạng ý thức suy giảm, kèm những dấu thần kinh cục bộ, mannitol là thuốc được chọn

Điều trị nguyên nhân

   Ở những bệnh nhân động kinh thì tiếp tục thuốc đã điều trị, nếu sau trạng thái động kinh triệu chứng thiếu sót thần kinh nhiều hơn làm CTscan, MRI kiểm tra.

   Trong cơn sốt co giật trẻ em, sự xuất hiện trạng thái động kinh là yếu tố dự đoán có thể mắc bệnh động kinh do đó tiến hành điều trị ngay với các loại thuốc chống co giật trong thời gian dài.

   Những bệnh nhân có co giật lần đầu của trạng thái động kinh không tìm được nguyên nhân hoặc chưa tìm được nguyên nhân ngay thì tiến hành điều trị thuốc chống động kinh ngay, thời gian tùy thuộc vào loại động kinh và mức độ nặng của bệnh.