THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

CO GIẬT DO SỐT CAO TRẺ EM

Tiến sỹ Vũ Anh Nhị, Trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

Định nghĩa: co giật do sốt xảy ra khoảng 3 % trẻ em. Bệnh thường gặp ở lứa tuổi sơ sinh và trẻ nhỏ, từ 3 tháng đến 5 tuổi. Bệnh liên quan đến sốt nhưng không có bằng chứng của nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương hoặc một nguyên nhân khác đã xác định như rối loạn chuyển hoá hay động kinh trước đó không do sốt. Co giật do sốt thường biểu hiện co giật toàn thể ( co cừng – co giật hay co giật) 

 Những yếu tố ảnh hưởng co giật do sốt

1.  Di truyền:

Yếu tố di truyền có vai trò quan trọng về nguyên nhân co giật do sốt. Việc xác định tính trội hay lặn của nhiễm sắc thể và nhiều cơ chế di truyền khác. Ở những gia đình có người co giật do sốt thì nguy cơ co giật ở trẻ tăng gấp 2- 3 lân. Nếu cả bố lẫn me có tiền sử co giật do sốt thí nguy cơ tăng lên nhiều, cả trai lẫn gaí đều có thể bị, những thế hệ con cái cũng có thể bị. Tỷ lệ co giật do sốt cũng tuỳ theo vùng, theo Duchowny ở các nước Châu Aù trẻ em bị nhiều hơn các nuớc phía Tây và Châu Aâu.

2.Tuổi:

Co giật do sốt thường xảy ra 3 năm đầu của trẻ em, 4% ca trước 6 tháng, 6 % ca sau 3 năm, ½ ca xảy ra năm thứ hai, các tác giả nhấn mạnh đến thời gian “18 – 24 tháng” là tuổi thường có co giật do sốt.

3.Sốt:

- Co giật sốt xảy ra liên quan sớm bệnh lý nhiễm trùng, khi đang sốt đột ngột nhiệt độ tăng cao theo đường biểu diễn nhiệt độ hình cung, nhiệt độ lúc này khoảng 39.2°C ( lầy ở hậu môn), xấp xì 25% ca xảy ra khi  nhiệt độ trên 40.2(C. Theo dõi mối liên hệ giữa nhiệt độ và cơn co giật thì sự gia tăng hay giảm nhiệt độ không ảnh hưởng đến ngưỡng của cơn. Trong nhóm tuổi 6-18 tháng có nhiệt độ trên 40(C, co giật tái phát gấp 7 lân trẻ em sốt nhiệt độ dưới 40(C.

- Co giật sốt thưòng liên quan đến nhiễm trùng đường hô hấp trên, viêm tai giữa, hệ thống tiêu hoá, mà virus là tác nhân chính, trong khi vi trùng có thể gây nhiễm trùng huyết, viêm phổi, viêm màng não thì hiếm hơn có co giật do sốt.

- Những bé gái, tuổi càng nhỏ càng dễ bị co giật hơn so với các bé trai cùng nhóm tuổi. Nhũng rối loạn điện giải, vitamine B6 cũng là những yếu tố làm tăng nguy cơ co giất.  

Co giật do sốt cao thường xảy ra sớm, cơn co giật hầu hết là cơn toàn thể, vận động hai bên, chỉ có 15% ca là cục bộ: 80 % cơn co giật, 14% ca là cơn trương lưc, 6 % là cơn mất trương lực. Dựa theo mức độ trầm trọng của bệnh có 3 dạng lâm sàng cơ bản: co giật sốt đơn thuần, co giật sốt phức tạp, trang thaí động kinh do sốt . 

-   Co giật sốt cao đơn giản,

Có thời gian co giật < 15 phút, không có dấu thần kinh cục bộ và không có cơn thứ hai. Bệnh thường khỏi 90 % ca  kết thúc mà không để lại di chứng nào.

- Co giật do sốt phức tạp,

Co giật do sốt phức tạp là co giật do sốt kèm một trong những dấu hiệu sau:

+  Thời gian co giật kéo dài > 15 phút.

+  Co giật vận động cục bộ hoặc sau cơn có liệt Todd

+  Trên một cơn trong 24 giờ

+  Tình trạnh thần kinh không bình thường

+  Cha me, anh – em có co giật không sốt

Những bệnh nhân có từ hai dấu hiệu trên trở lên sau 7 tuồi khoảng 6% ca mắc bệnh động kinh. Bệnh viện “Myo Clinic” nhận thấy khoảng 7% ca co giật do sốt phức tạp sẽ suy giảm thần kinh và tiến tới mắc bệnh động kinh, tỷ lê này là 2,5% trẻ co giật không có các dấu hiệu trên.

-  Trạng thái động kinh do sốt,

Đa số các bệnh nhân tự khỏi, nhưng co giật kéo dài từng đợt và trạng thái động kinh do sốt không phải là hiếm. Nhiều báo cáo đã cho thấy khi xảy ra trạng thái động kinh do sốt cao gây hoại tử não, hay  tử vong. Trong nghiên cứu ghi nhận 1706 trẻ em co giật do sốt (NCCPP) thì 8% trường hợp co giật < 15 phút, 4% trường hợp co giật > 30 phút, 25% trường hợp trạng thái động kinh do sốt trẻ em. Nghiên cứu tử thi những trẻ em trạng thái động kinh do sốt có hoại từ vỏ não, hạch nền, đồi thị, tiểu não và cấu trúc thuỳ thái dương.

-   Một số trẻ nhỏ có co giật nửa người sau đó yều hay liệt nửa người, loại co giật này sẽ phát triển thành liệt cứng và động kinh cục bộ vận động.    

Các xét nghiệm bổ trợ trong co giật do sốt cao:

Cho đến nay không có một xét nghiệm đặc hiệu nào cho co giật do sốt, các xét nghiệm thực hiện khi co giật do sốt chủ yếu vẫn là những xét nghiệm định hướng và loại trừ. Vì tính phức tạp của co giật do nhiều nguyên nhân gây ra và tính trần trọng của các nguyên nhân dẫn đến tử vong, nên các xét nghiệm liên quan đến sốt cũng như tìm nguyên nhân co giật phải đặt lên hàng đầu.

1. Các xét nghiệm huyết học

- Công thức bạch cầu: Tình trạng nhiễm trùng toàn thân hay cục bộ

-  Sinh hoá : Đường máu, Calcium, Natrium, Kalium…

2. Dịch não tuỷ: Lấy dịch não tuỷ khi nghi ngờ là viêm màng não, những trẻ em < 1 tuổi nên chọc dò dịch não tuỷ cho tất cả các trường hợp. Theo dõi sát lâm sàng cần thiết khi nghi ngờ cấy dịch não tuỷ, vì trong giai đoạn đầu viêm màng não chưa có sự thay đổi dịch não tuỷ.

3. Điện não đồ: Ghi điện não trong khi co giật do sốt có vài trò quan trong vì giúp xác định đặc tính các cơn hay những biến đổi điện não: trong tuần đầu thường thấy sóng chậm và mất cân đốn hai bên bán cầu, trong nhiều trường hợp sóng điện não bất thường kiểu động kinh xảy ra từ 2-5 tuổi và nó không liên quan đến co giật do sốt. EEG không có tính đặc hiệu cho co giật do sốt, và cũng không phân biệt được co giật do sốt đơn giản và co giật do sốt phức tạp

4. Hình ảnh học (CTscan và MRI) hiếm có các chỉ định trong trường hợp co giật do sốt cao, tuy nhiên khi có một khiếm khuyết về thần kinh như liệt cục bộ, tăng áp lực nội sọ, nghi ngờ một choán chỗ trong sọ thì cách tốt nhất để loại trừ chúng là chụp CT scan hay MRI.    

Điều trị sốt cao co giật

1. Điều trị cấp:

- Đa số các cơn co giật do sốt thường tự hết theo thời gian, mà chưa cần xử trí gì, những trường hợp này không cần thiết phải nằm viện. Tuy nhiên nếu đã đến bệnh viện có thể theo dõi tại phòng cấp cứu vài giớ sau đó khám laị lâm sàng, nếu thấy ổn định và nguyên nhân sốt đã rõ thì điều trị sốt và điều trị nguyên nhân. Một số trương hợp cần theo dõi tiếp: nghi ngờ có bệnh nặng đang xảy ra, co giật sốt cao phức tạp, trẻ nhỏû <18 tháng.

- Một số trưòng hợp cơn kéo dài hay tiếp tục cơn thứ hai hay nhiều hơn nhưng không phải là trạng thái động kinh do sốt: Cấp cứu hô hấp như thông thoáng đường hô hấp trên, cung cấp oxy và tiêm TM diazepam với liều 0,3mg/kg hoặc có thể cho bằng đường hậu mộn với liều 0,5 mg/kg.

-  Trạng thái động kinh do sốt cao khoảng 5% ca (co giật kéo dài trên 30 phút) diazepam (0,3mg/kg,TM chậm) hay lorazepam (0,1mg/kgTM, có thể cho tới 4mg), tiếp sau là phenobarbital, dihydantoin.    

-  Điều trị sốt cao: chưa có bằng chứng gì để nói dùng thuốc hạ sốt để phòng được cơn co giật mặc dù cho thuốc hạ sốt để làm đỡ phần lo lắng. Nhưng điều quan trọng của thuốc hạ sốt có thể làm giảm bớt những tỗn thương do sốt cao gây ra

2. Điều trị phòng ngừa tái phát và động kinh

Co giật do sốt cao tái phát: mặc dù co giật do sốt tái phát không nhiều nhưng khi tái phát cơn thứ hai thì nguy cơ các cơn tiếp theo có thể xảy ra, vì thế cần theo dõi và đề phòng cơn tái phát. Một số các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới sự tái phát: Trẻ càng nhỏ càng rễ tái phát, tiền sử gia đình có sốt cao co giật, sốt xảy ra ngắn đã co giật hay sốt chưa cao đã co giật.

Quan điểm điều trị co giật do sốt cao là cho diazepam đặc biệt là  đường hậu môn – trực tràng, vì hấp thu nhanh và ít có biến chứng suy hô hấp. Khi phòng ngừa tái phát co giật diazepam (0,5mg/kg) cứ 12 giờ một lần khi nhiệt độ (38,5(C).

Valproate cũng tác dụng phòng ngừa cơn tái phát, tỷ lệ tác dụng phụ thấp nhưng lại độc cho các cơ quan gan thận, tuỵ do đó thuốc chưa được sử dụng rộng rãi cho trẻ em bị sốt cao co giật.

Carbamazepine và phenytoin, cả hai thuốc không có hiệu quả để phòng ngừa tái phát co giật do sốt cao.

3. Động kinh, khoảng 5% trẻ em bi co giật do sốt cao về sau có thể trở thành độngkinh. Nelson và Ellenberg đưa ra một số các yếu tố nguy cơ gây động kinh : Nghi ngờ có dấu TK cục bộ trước khi co giât do sốt cao đầu tiên, tiền sử co giật không sốt cao, cơn co giật sốt cao phức tạp đầu tiên.

 Chưa có bằng chứng gì để nói việc sử dụng thuốc chống co giật kéo dài cho trẻ co giật do sốt cao có thể phòng ngừa được phát triển động kinh, cũng đã có những báo cáo mặc dù điều trị rất đúng vẫn phát triển bệnh động kinh. Hội nghị về co giật do sốt cao của Viện Sức Khoẻ Quốc Gia tổ chức năm 1980 xác định 5 tình huống trong đó càn thiết xem xét dùng thuốc chống co giật với mục đích phòng sau co giật do sốt cao;

(1)  Cơn co giật cục bộ hoặc kéo dài,

(2)  Nhiều cơn co giật xảy ra trong 24 giờ,

(3)  Các thiếu sót thần kinh,

(4)  Cơn co giật không do sốt cao xảy ra trong gia đình

(5) Trẻ em dưới 1 tuổi.

4. Thuốc chống co giật, việc điều trị hàng ngày liên tục với phenobarbital hoặc valproate đã làm giảm nguy cơ tái phát co giật do sốt cao. Riêng phenobarbital thuốc được dùng rộng rãi với trẻ em co giật do sốt cao, hiệu quả của thuốc là rõ ràng, nhưng thuốc làm giảm chỉ số trí tuệ (IQ) vì thế khi dùng lâu dài có thể ảnh hưởng đến chức năng nhận thức của trẻ.

Một vài công trình nghiên cứu cho thấy với mục đích phòng ngừa tái phát cơn, hàng năm có thể cho diazepam vài lần thì giảm tỉ lệ thái phát từ 5o-75%. Tuy nhiên cũng cần  phải cẩn thận ngừa suy hô hấp mặc dù rất hiếm

Kết luận: 

Sốt cao co giật trẻ em là chứng bệnh thường gặp, một cháu bé có thể nguy hiểm nếu sự chăm sóc không được tốt. Người ta nhấn mạch vai trò chăn sóc ban đầu mà ngưới có vai trò quan trọng là bố mẹ. Nhiều ý kiến nhận thấy thuờng bố mẹ cháu hay quên hoặc ít chú ý. Bố mẹ cần phải biết rằng trẻ bị sốt cao co giật thường ít bị thổn thương não và tỷ lệ trở thành động kinh cũng thấp, tuy nhiên sự tái phát co giật là thường gặp, phòng ngừa tái phát là việc làm cần thiết, bên cạnh phải biết cách chăm sóc ngay từ đầu khi chưa có thày thuốc. Khi trẻ bị co giật thì bố mẹ cần đặt cháu ở nơi thuận tiện, cho cháu nằm nghiêng, không nên đè lưỡi vào mồn có thể gây nghẹt thở ( việc này là của các nhà chuyên môn). Nếu kéo dài trên 10 phút thì nên cho cháu vào viện ngay.