THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ĐỘT QUỊ

Guidline của đơn vị đột quỵ Bệnh viện Viên, Cộng hòa Áo, năm 1999.

Người dịch: Bs Nguyễn Minh Tuấn.

Về sự cần thiết phát hiện bệnh nhân đột quị sớm:

- Trong cộng đồng.

- Nhân viên giúp đỡ về y tế.

- Bác sỹ.

1/ Cộng đồng: Thông tin cho mọi người: Đột quị là một bệnh cấp cứu. Hướng dẫn cho bệnh nhân (BN) muốn quan tâm và BN có nguy cơ mắc bệnh cao thông tin về:

1. Đột quị là gì?

2. Trung tâm cấp cứu (EMS).

3. Không gọi cho bác sỹ đa khoa (GP) hoặc những người bà con của bạn.

2/ Nhân viên giúp đỡ về y tế: Được hướng dẫn về: triệu chứng, điều trị, vận chuyển và về bệnh nhân (hô hấp, chức năng sống, ECG, ý thức, co giật, điểm Glasgow, phản ứng của đồng tử, yếu liệt). Tại EMS: thông báo cho bệnh viện. Tại bệnh viện: chuẩn bị tiếp nhận và điều trị.

3/ Bác sỹ: cần

- Hướng dẫn cho tất cả các bác sỹ, đặc biệt bác sỹ tư vấn về bệnh.

- Hướng dẫn bác sỹ cộng đồng về cấp cứu ban đầu.

- Cách vận chuyển tới đơn vị cấp cứu đột quị.

- Hướng dẫn các điều dưỡng cách chăm sóc.

MỤC ĐÍCH: Nhận biết các triệu chứng sớm, tiến hành thăm khám sớm.

CHẨN ĐOÁN: Nghi ngờ đột quị nếu bệnh nhân có:

- Triệu chứng về vận động và/hoặc cảm giác nửa người (yếu liệt nửa người, giảm cảm giác nửa người, bán manh) có hoặc không có rối loạn ngôn ngữ.

- Hoặc: tổn thương dây sọ một bên (nhìn đôi, mất cảm giác nửa mặt, liệt dây 7 TW, khó nuốt) và triệu chứng vận động và cảm giác nửa người đối diện (liệt nửa người, giảm cảm giác,mất phối hợp động tác nửa người) có hoặc không có rối loạn vận ngôn.

Triệu chứng khu trú:

Bán cầu ưu thế: Mất vận ngôn, loạn vận ngôn, liệt nửa người, giảm cảm giác , bán manh và liệt vận nhãn bên phải, mất viết, mù đọc và mất khả năng tính toán.

Bán cầu không ưu thế: Không nhận thức nửa người trái, liệt nửa người, giảm cảm giác, bán manh nửa người trái, rối loạn định hướng không gian.

Thân não: Liệt hoặc rối loạn cảm giác có thể cả tứ chi hoặc bên đối diện, thất điều, loạn vận ngôn, nystagmus, liệt vận nhãn,mất thị trường cả 2 bên.

Đột quị ổ nhỏ ở thân não hoặc dưới vỏ: Liệt dây 7 TW và/hoặc yếu chi một bên, hoặc giảm cảm giác nửa mặt, hoặc giảm cảm giác ở chi mà không có rối loạn chức năng phía trên vỏ não.

Khám xét lâm sàng: Phải nhanh chóng, không kéo dài quá 5-10 phút. Phát hiện có hay không:

Chấn thương đầu và cổ.

Tiếng thổi ở tim.

Tiếng thổi ở động mạch cảnh.

Cứng gáy.

Hôn mê (chảy máu não, chảy máu dưới nhện)

Sốt (viêm màng não).

BN hôn mê, xem có:  Co giật - Chảy máu - Giảm Oxy máu - Tăng áp lực nội sọ - Đột quị thân não.

Khám xét thần kinh: Nhanh chóng, nếu cần tính điểm đột quị như SSS hoặc NIHSS. Điểm hoạt động hàng ngày như chỉ số Barthel.

Bệnh sử: (bao gồm tài liệu về bệnh nhân)       

Thời gian khởi phát triệu chứng đầu tiên, những than phiền/ triệu chứng chính. Điều trị trước đây.

Yếu tố nguy cơ: tăng huyết áp, tiểu đường, tăng lipid máu, nghẽn động mạch ngoại vi, bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim, loạn nhịp tim, rối loạn đông máu.

Có điều trị tại bệnh viện trước đây. Thuốc đang dùng của bệnh nhân.

Bác sỹ gia đình: tên, điện thoại.

Gia đình: tên, điện thoại.

Các xét nghiệm chẩn đoán cấp cứu:

Mục đích: Xác định đột quị + Phân loại + Nguyên nhân có thể có + theo dõi diễn biến + hướng điều trị (theo hướng tốt nhất).

Các xét nghiệm: cần làm CT lần 1 không cản quang nhanh chóng để phân biệt

1. Chảy máu/nhũn não/U não/Phù não/Não nước ?

2. Giảm tỉ trọng/Tăng tỉ trọng?

3. MRI ngay? Chụp động mạch bằng MRI?

Chú ý: Nếu có triệu chứng giảm tỉ trọng sớm: cần phân biệt với tỉ trọng chất trắng, phân biệt ranh giới não-tủy (đặc biệt ở thùy đảo). Xem thuộc vùng phân bố chính của động mạch nào. Phân biệt với hạch nền não .

Phù não: cần xem chèn đẩy não thất mà không có lệch đường giữa/Lệch đường giữa/Mất rãnh não.

CT lần 2 sau 24 giờ: cần làm nếu

1. Sau điều tri thuốc chống đông.  

2. Bệnh nhân có diễn biến xấu đi (đột quị tiến triển).

3. Trước khi dùng thuốc chống đông sớm ở bệnh nhân có rung nhĩ (dưới 36 giờ)

4. Triệu chứng CT lần 1 không rõ ràng (nếu cần CT có cản quang hoặc MRI)         

CT lần 3 sau 1 tuần: nếu

1. Trước dùng thuốc chống đông muộn ở bệnh nhân có rung nhĩ.

2. Triệu chứng CT lần 2 không rõ ràng (nếu cần CT có cản quang hoặc MRI).

3. Bệnh nhân đột quị chảy máu.

4. Bệnh nhân có phù não trên CT lần 2.

Xét nghiệm hô hấp và tuần hoàn: nhanh chóng nhằm loại trừ hoặc kết luận có bệnh phổi hoặc tim (tràn dịch, phù phổi, rung nhĩ,kích thước tim…)

ECG: nhanh chóng nhằm tìm Rung nhĩ và/hoặc loạn nhịp khác

Xét nghiệm máu:

1. Tế bào máu.

2. Xét nghiệm đông máu.

3. Điện giải đồ.

4. Glucemia.

5. Chức năng thận, gan.

6. Khí máu.

Xét nghiệm chẩn đoán hỗ trợ: (nếu cần)

1. Doppler.

2. Siêu âm sọ, tim, chụp động mạch và chọc sống thắt lưng.

3. T3, T4, TSH, Cholesterol, HDL, Triglycerides, xét nghiệm nước tiểu.

4. Xét nghiệm huyết thanh học đánh giá viêm động mạch? Chức năng tiểu cầu.

ĐIỀU TRỊ:

Điều trị đột quị bao gồm: Điều trị cơ bản + Phòng và đều trị biến chứng + Phục hồi chức năng sớm.

Điều trị giai đoạn cấp (cơ bản): Bất kỳ quyết định điều trị nào đều phải thực hiện nhanh chóng. Sự chậm trễ sẽ dẫn tới tiên lượng xấu.

Thở O2 qua mũi: 2-4 l/phút, mục đích nâng độ bão hòa O2 từ 95-100%. Chỉ định đặt ống nội khí quản: thở nhanh > 30 l/phút, Pco2 >50mmHg, Po2 <50 mmHg. Cân nhắc chỉ định khi bệnh nhân già yếu, tổn thương thần kinh nặng, khuyết tật trước đó.

Dịch truyền: từ 1,5 - 2 l/ngày dịch Ringer lactate, Không dùng dịch Glucose. Nếu có thể truyền dịch theo áp lực tĩnh mạch trung ương.

Bệnh nhân có tăng huyết áp: duy trì HAmin 130 mmHg, HAmax <220 mmHg. Chú ý HA thường tự xuống sau 24 - 48 giờ, không hạ HA xuống nhanh quá, tuy nhiên có thể dùng Nifedipine dưới lưỡi.

Phác đồ Heidelberg để kiểm soát HA ở bệnh nhân đột quị:

HA max < 220 mmHg và HA min < 120 mmHg: không điều trị.

HA max > 220 mmHg và/hoặc HA min > 120 mmHg: Urapidil, xem xét dùng Clonipine liều 0,075mg SC, nếu cao kéo dài dùng thêm Enalapril.

HA min >220 mmHg, HA max chỉ tăng trung bình: Nitroglycerine 5mg tĩnh mạch hoặc 10mg đường uống.

Bệnh nhân có HA thấp: Truyền dịch tăng cung lượng tim. Dùng Dopamine hoặc Dobutamine.

 Sốt: dùng sớm metamizole (Novalgin) hoặc paracetamol. Dùng kháng sinh nếu có biểu hiện nhiễm trùng.

Tăng Glucose máu: nên đưa Glucose máu về bình thường, dùng sớm Insulin tác dụng nhanh (Actrapid) và kiểm tra Glucose máu thường xuyên.

Bảo vệ tế bào não: Trong giai đoạn cấp, truyền 30 -50ml Cerebrolysin trong 10 -15 phút, pha loãng trong 50 ml NACl 0,9% hàng ngày, dùng liên tục trong 20 ngày. Trong giai đoạn phục hồi có thể dùng với liều thấp.

Ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu: Cho 5000 UI Heparin dưới da mỗi 24 giờ, sau đó cho xen kẽ Heparin trọng lượng phân tử thấp 5000 UI/12 giờ. Băng ép chi.

Ngăn ngừa biến chứng hô hấp: nuốt khó rất hay gặp 13 -71%, thường phục hồi sau tuần đầu tiên. Aên ở tư thế 45 độ, giai đoạn đầu thức ăn mềm, dễ tiêu hóa, ăn ít một và từ từ.

Đánh giá hôn mê: Tiến hành tất cả các bệnh nhân, cả ngôn ngữ, độ mềm của lưỡi, phản xạ hầu họng, phản xạ ho.

Đánh giá khả năng nuốt: Làm test tại giường khi bệnh nhân nuốt khó: cho bệnh nhân uống 1 thìa canh nước, 3 lần, sau đó uống 60 ml nước bằng ly. Nếu bệnh nhân ho hơn 1 lần trong 1 phút là nuốt khó. Nếu nuốt khó kéo dài thì tập nuốt bằng băng video, chế độ điều trị ngôn ngữ sớm. Thông mũi sớm trong tuần đầu tiên (nguy cơ cao ngừng hô hấp).

ĐIỀU TRỊ TAN HUYẾT KHỐI:

Mục đích: Làm tan cục huyết khối và tái lập tuần hoàn não.

Thử nghiệm lâm sàng:

MAST E(Multicentre Acute Stroke Trial European): dùng 1,5 triệuUI Streptokinase - sau thử nghiệm 270 BN thì phải ngừng do biến chứng chảy máu cao.                                           

ASK: dùng 1,5 triệu UI Streptokinase trong 4 giờ - ngừng nghiên cứu.

MAST I: dùng 1,5 triệu UI Streptokinase trong 6 giờ - ngừng ngiên cứu.

ECASS I (European Cooperative Acute Stroke Study): dùng rtPA trong 6 giờ, liều 1,1mg/kg cân nặng, liều tối đa 100mg, 10% viên trong 2 phút, nghỉ 1 giờ - tỉ lệ sống sót ở nhóm chứng có cải thiện.

NINDS (National Institute of Neurological Disorders): 1291 BN, rtPA trong 3 giờ, 0,9 mg/kg cân nặng, liều tối đa 90mg, 10% viên trong 1 phút, nghỉ 1 giờ - không cho Heparin trong 24 giờ

Đề nghị: Liều rtPA tĩnh mạch: 0,9mg/kg cân nặng trong 3 giờ. Có CT Scan trước.

Chống chỉ định:

1. Bệnh nhân uống thuốc chống đông và có thời gian Prothrombin IRN >1,7

2. Dùng Heparin trước 48 giờ và thời gian PTT 60 -70 giây.

3. Tiểu cầu < 100000

4. Đã bị đột quị hoặc chấn thương sọ não trong vòng 3 tháng trước.

5. Phẫu thuật lớn trong 14 ngày trước.

6. HA > 185/110mmHg, mặc dù đã được dùng thuốc hạ HA

7. Lâm sàng phục hồi nhanh chóng trước khi dùng thuốc tan huyết khối.

8. Chảy máu nội sọ trước đó.

9. Glucose máu < 2,775 mmol/l hoặc > 22,20 mmol/l

10. Co giật

11. Chảy máu dạ dày, ruột hoặc hệ niệu trước 21 ngày.

12. Nhồi máu cơ tim mới đây.

ĐIỀU TRỊ HEPARIN:

Phác đồ 1: Heparin truyền tĩnh mạch, xem bảng. Khởi đầu 5000 UI tĩnh mạch. Mục đích thời gian PTT Từ 60 -70 giây, kiểm tra PTT thường xuyên (1 -2 lần/ngày)      

Phác đồ 2: Heparin phân tử thấp (Fragmin), liều 100 UI/kg cân nặng, 2 lần/ngày, đường dưới da. Không cần kiểm tra chức năng đông máu.

Chỉ định:

1. Nghi ngờ nghẽn mạch, xem bảng.

2. Huyết khối xoang tĩnh mạch hoặc tĩnh mạch não.

3. Bệnh nhân thiếu Protein C hoặc S.

4. Huyết khối động mạch sống nền (có bằng chứng lâm sàng, MRI, hoặc Doppler  sọ)

5. Đột quị tiến triển.

6. Hẹp khít động mạch.

Chống chỉ định: đặc biệt khi

1. Chảy máu nội sọ, dưới nhện.

2. Tổn thương thiếu máu rộng.

3. Rối loạn ý thức nặng.

4. Viêm màng trong tim.

Chống chỉ định chung:

1. Chảy máu dạ dày, ruột, hệ niệu, đường hô hấp.

2. Bệnh thận, gan, tụy nặng.

3. Bệnh nhân đã phẫu thuật thần kinh hoặc mắt.

ĐIỀU TRỊ BẰNG HEPARIN Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỊ THIẾU MÁU

Bệnh nhân bị rung nhĩ, van tim nhân tạo, bệnh van 2 lá do thấp, huyết khối tĩnh mạch chi, mảng xơ lớn ở cung động mạch chủ:

 Điều trị biến chứng của đột quị:

có thể gặp

Biến chứng sau đột quị thiếu máu: Là nguyên nhân hay gặp nhất gây tử vong ở giai đoạn cấp và kéo dài thời gian nằm viện. Các biến chứng gặp từ 60 -95% các trường hợp.

ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG KHÔNG PHẢI THẦN KINH

Biến chứng tim mạch: 1/3 BN đột quị có triệu chứng bệnh mạch vành -tim, có đến 20% BN có loạn nhịp (như cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất), xấp xỉ 50% BN có rối loạn tái khử cực trên ECG. Do vậy, ECG cấp cứu là rất cần thiết, và tiếp tục theo dõi bằng ECG Monitoring, đồng thời tham khảo ý kiến của các bác sỹ tim mạch sớm (Digitalis, thuốc chống loạn nhịp…)

Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT): Phòng ngừa. Nếu nghi ngờ DVT cần Doppler, chụp nhấp nháy đồ (scintigraphy),D -dimer test, tham khảo Bs chuyên khoa về da. Điều trị bao gồm: phác đồ Heparin, vật lý trị liệu.

Huyết khối động mạch phổi (PE): Phòng ngừa. Nếu nghi ngờ PE tiến hành chụp X-quang ngực,chụp mạch nhấp nháy đồ, Doppler mạch, đo khí máu động mạch và tham khảo Bs phổi. Điều trị bằng Heparin.

Viêm phổi: 20 -40% BN đột quị chết vì viêm phổi ( phòng ngừa, cần phải tiến hành sớm. Xét nghiệm: X-quang phổi, máu. Điều trị bằng kháng sinh sớm (luôn bằng kháng sinh đồ nếu có thể).

Đau vai và co thắt cơ: phòng ngừa và điều trị tại giường bằng vật lý trị liệu chủ động, thụ động và NSAIDs.

Nhiễm trùng tiểu (UTIs): Phòng ngừa: Chỉ lưu sonde tiểu khi xác định là thật cần thiết.

1. Dùng sonde một lần.

2. Xét nghiệm nước tiểu thường xuyên.

3. Bổ xung dịch, cân bằng dịch điện giải.

4. Dùng catheter bao cao su.

5. Catheter trên xương mu nếu cần.

6. Tham khảo BS về hệ niệu.

7. Nếu BN có UTIs thì phân tích nước tiểu, điều trị bằng kháng sinh theo kháng sinh đồ 

ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG VỀ THẦN KINH:

Phù não:10 -20% BN có phù não, hay xảy ra vào ngày thứ 3 -5. Điều trị: nằm đầu cao 30 độ. Manitol 0,5 g/kg cân nặng mỗi 6 giờ. Đặt ống nội khí quản và thông khí nhân tạo. Giảm pCO2 khoảng 5 -10 mmHg thấp hơn áp lực sọ khoảng 25 -30%. Dẫn lưu nội sọ ở bệnh nhân chảy máu nếu cần thiết.

Co giật: Gặp từ 4 -7% BN đột quị, chủ yếu xảy ra trong vòng 24 giờ đầu. Tình trạng động kinh (trạng thái động kinh) hiếm khi xảy ra, nhưng nó cho thấy một tiên lượng xấu. Trong số bệnh nhân có động kinh thì 90% phải điều trị ngay lập tức. Điều trị: Khởi đầu 10mg Diazepam (tốt nhất dùng đường tĩnh mạch), sau 5 phút không có kết quả dùng thêm 10mg nữa, nếu sau 5 phút vẫn không cắt cơn thì cho 15 mg/kg cân nặng và Phenytoin tĩnh mạch (<50 mg/phút). Bệnh nhân có 1 -2 cơn co giật trong 2 tuần đầu thì không cần điều trị.

ĐƠN VỊ ĐỘT QUỊ:

Định nghĩa: Đơn vị được tổ chức và có nhiệm vụ chức năng trong một bệnh viện.

Chức năng: là đơn vị hoạt động theo một qui trình tự động, đảm bảo cấp cứu và điều trị bệnh nhân đột quị được tốt nhất.

Những nguyên tắc điều trị:

Đội ngũ nhân viên phải thống nhất và có kỷ luật: Bác sỹ, điều dưỡng, chuyên gia vật lý trị liệu Phải có hiểu biết chuyên môn cao về chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh nhân đột quị.

Cần có chương trình cụ thể về mặt tổ chức, chăm sóc và điều trị.

Kết hợp với gia đình và bạn bè bệnh nhân trong việc chăm sóc.

Có mối cộng tác chặt chẽ với các dịch vụ xã hội và chuyên gia phục hồi chức năng.

Nhiệm vụ của đơn vị đột quị:

1. Theo dõi liên tục bằng Monitor 24 giờ giai đoạn cấp (HA, ECG, Pco2, nhiệt độ)

2. Thăm khám thần kinh mỗi 24 giờ.

3. Vận động và phục hồi chức năng sớm.

4. Phát hiện sớm các biến chứng.

5. Điều trị ngay lập tức.

Các nhân viên cần có tay nghề cao (được huấn luyện bổ xung thường xuyên)

Có sự trao đổi thường xuyên giữa các bác sỹ, điều dưỡng và chuyên gia phục hồi chức năng.