THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

DuPhong2

Home Up Feedback Contents Search

 

DuPhong3

ASPIRIN TRONG PH̉NG NGỪA ĐỘT QUỴ TIÊN PHÁT VÀ CÁC BIẾN CỐ MẠCH MÁU LỚN - NHỮNG SIÊU PHÂN TÍCH VÀ GIẢ THUYẾT (tiếp theo)

Roberg G. Hart, Jonathn L.Halperin, Ruth McBirde, Oscar Benavrnte, Malcolm Man-Son-Hing, Richard A, Keonmal: Aspirin for the Primary prevention of stroke and other major vascular events. Arch Neurol./vol.57, Mar 2000, p:326-331.

Người dịch: BS Bạch Thanh Thủy

BÀN LUẬN

Phân tích tổng quát 5 TNLS NN gồm hơn 50.000 người tham gia điều trị thử aspirin để PNTP thấy rằng không có hiệu quả toàn diện trên ĐQ, một kết quả không phù hợp với tác dụng rơ rệt của aspirin làm giảm 25% ĐQ ở những người có bệnh mạch máu. Nếu như tác dụng của aspirin phụ thuộc vào sự hiện diện của bệnh mạch máu biểu hiện trên lâm sàng, th́ sau đó có thể tồn tại hợp lư một nhóm bệnh nhân trung gian: nhóm này có yếu tố nguy cơ mạch máu nhưng không biểu hiện bệnh. Trong khi những số liệu có giá trị có thể bị bác bỏ bởi sự khác biệt trong liều aspirin và sự phân chia giới tính, chúng cũng ủng hộ giả thuyết rằng ở những người có yếu tố nguy cơ mạch máu, hiệu quả của aspirin trên ĐQ có thể trung gian giữa những người có bệnh mạch máu và những người không có bệnh mạch máu và cũng không có yếu tố nguy cơ bệnh mạch máu (tranh 2)

Trong 4 nghiên cứu quan sát, việc sử dụng thường xuyên aspirin kết hợp với tăng nguy cơ ĐQ ở cả đàn ông và đàn bà là đáng chú ư. Dùng aspirin trong những nghiên cứu này là tự chọn rộng răi và có thể bị nhầm lẫn do sự phân bố không đều của những người tham gia bị ĐQ khác mà không thể loại trừ, thậm chí sau khi đă điều chỉnh về mặt thống kê cho những khác biệt đă được ghi nhận này. Xem xét bối cảnh của những so sánh NN, dường như những nghiên cứu quan sát này làm tăng giả thuyết về sự kết hợp giữa liều cao aspirin dùng để giảm đau và ĐQ ở người lớn tuổi và những phụ nữ không có biểu hiện bệnh mạch máu, điều này đă không thể hiện đúng mức trong các TNLS NN cho đến ngày nay.

Đáng chú ư rằng không có sự giảm nhồi máu năo như mong đợi trong những TNLS NN PNTP. Bên cạnh ức chế thromboxan tiểu cầu là nền tảng cho tác dụng chống huyết khối của aspirin, có thể có các tác dụng cạnh tranh khác của aspirin. Đă có thông báo về việc điều trị aspirin làm tăng huyết áp (đặc biệt nếu huyết áp đo khi bệnh nhân nằm ngửa) và hiệu quả đối kháng với một vài loại thuốc hạ áp khác. Cao huyết áp là một yếu tố rất nguy hiểm phổ biến cho cả nhồi máu năo và xuất huyết năo. Tác dụng về đông máu của aspirin có thể liên quan với việc ức chế tổng hợp prostacyclin nội mạch đă được thực nghiệm chứng minh, đặc biệt với liều cao. Trong những bệnh nhân không có triệu chứng bệnh vữa xơ mạch, sự ức chế tổng hợp prostacyclin có thể đưa đến huyết khối (the aspirin dilemma), nhưng mối quan hệ lâm sàng của tác dụng này trong điều trị aspirin th́ chưa được biết.

Điều trị aspirin làm giảm 25% NMCT và xu hướng chắc chắn giảm tất cả các nguyên nhân tử vong, có cần thiết sử dụng aspirin thường xuyên cho những người lớn tuổi khoẻ mạnh không? Trong số những người lớn tuổi khoẻ mạnh (không ghi nhận bệnh mạch máu), tần suất ĐQ bằng hoặc lớn hơn NMCT, với những người trẻ hơn th́ ngược lại. Rơ ràng rằng điều trị aspirin làm tăng chảy máu ngoài sọ nghiêm trọng với RR (relative risk) trung b́nh bằng 1,5 trong những TNLS dùng liều giữa 75mg/ngày và 325mg/cách ngày. Tỷ lệ xuất huyết ngoài sọ nghiêm trọng ở những bệnh nhân dùng giả dược thay đổi giữa các TNLS PNTP ở những người trung tuổi (0,15%-0,5%/năm) một phần do các tiêu chuẩn khác nhau. Nguy cơ xuất huyết ngoài sọ nghiêm trọng khi dùng aspirin có thể liên quan với tuổi.

Ở những người không biểu hiện bệnh mạch máu, phân tích lợi hại của việc điều trị aspirin rất phức tạp và cần phải cân nhắc kỹ giữa một bên là giảm NMCT và một bên là tăng nhẹ chảy máu trong và ngoài sọ. Theo chúng tôi, tác dụng của việc thường xuyên sử dụng aspirin trong PNTP các biến cố mạch máu ở người lớn tuổi khoẻ mạnh đă không được đánh giá đầy đủ để cho phép giới thiệu dùng rộng răi. Các tư liệu có giá trị rơ ràng ủng hộ việc dùng aspirin ở người trung tuổi đặc biệt với nguy cơ NMCT. Những tiêu chuẩn riêng và kinh nghiệm có ư nghĩa quan trọng trong việc cân nhắc lợi hại.

Một số giới hạn của những phân tích này có thể bàn luận. Một phần những người tham gia trong 5 TN PNTP được ghi nhận có bệnh mạch máu (bảng 1) và người ta không rơ họ đă ảnh hưởng tới đánh giá của chúng ta về hiệu quả của điều trị aspirin trong những người không có bệnh mạch máu như thế nào. Đánh giá tầm quan trọng của yếu tố nguy cơ mạch máu đă bị nhầm lẫn do sự phân biệt dựa trên liều aspirin và giới tính; điều này chỉ có thể loại trừ được khi có kết quả của Trung tâm nghiên cứu sức khoẻ phụ nữ. Những hạn chế khác thường là những hạn chế thông thường đối với các siêu phân tích: Kết quả tổng quát của một số nghiên cứu có ư nghĩa thống kê khi tất cả các TNLS riêng biệt đều có ư nghĩa thống kê chắc chắn; khi ngược lại, ta nên xem xét sự phát sinh giả thuyết và bằng chứng không chắc chắn. Chúng tôi đă cố gắng t́m tất cả những TNLS thích hợp, mặc dù vậy không chắc chắn là đă không bỏ sót các TNLS lớn, việc bỏ sót có thể làm thống kê sai lệch.

KẾT LUẬN

Hiệu quả của aspirin với ĐQ có thể khác nhau dựa trên việc có hoặc không có bệnh vữa xơ mạch máu. Hiệu quả của việc sử dụng thường xuyên aspirin để PNTP các biến cố mạch máu ở người lớn tuổi th́ø chưa được hiểu biết hết v́ các TNLS NN gồm phần lớn những người trung niên, mà những người này th́ thường dễ bị NMCT hơn là bị ĐQ. Sử dụng aspirin lâu dài làm tăng nhẹ tỉ lệ xuất huyết năo (khoảng 1/2000 người dùng aspirin/năm ở người lớn tuổi). V́ tác dụng làm giảm NMCTû chắc chắn với giới hạn liều rộng nên aspirin trong PNTP có thể cần thiết nhất cho những người trung niên,những người có nguy cơ đặc biệt với NMCT (thí dụ những bệnh nhân bị bệnh tiểu đường). Những tài liệu mới đây thường ưa dùng liều aspirin thấp (75-81mg/ngày) cho PNTP. Tác dụng của aspirin trên ĐQ là rất phức tạp, khác nhau ở những nhóm bệnh nhân khác nhau, và những hiểu biết về cơ chế khác biệt này có thể cho phép sử dụng tinh tế hơn thứ thuốc được dùng rộng răi nhất này. 

TÁC DỤNG CỦA ASPIRIN VẪN KHÓ ĐÁNH GIÁ TRONG PH̉NG NGỪA ĐQ TIÊN PHÁT

(Bài của ban biên tập)

HJM Barnett, Michael Eliasziw: Aspirin benefit remains elusive in primary stroke prevention. Arch Neurol./vol.57, May 2000, p:306-308.

Người dịch: BS Bạch Thanh Thủy

Dường như những câu hỏi đơn giản về aspirin vẫn chưa có câu trả lời mặc dù các nhà lâm sàng đă nghiên cứu trong nhiều thập niên. Chẳng bao lâu nữa, 35 năm sẽ trôi qua từ khi những tính chất ức chế tiểu cầu của aspirin được thông báo, 25 năm từ khi thử nghiệm pḥng ngừa bệnh thứ phát đầu tiên, và 10 năm từ khi những thông báo bất lợi về PNTP của aspirin được thông báo. Hàng ngh́n bệnh nhân đă được chọn NN trong các nghiên cứu pḥng ngừa ĐQ tiên phát và thứ phát, nhưng câu hỏi quan trọng vẫn c̣n tồn tại.

Trong số phát hành này của tạp chí Archivers, Hart và CS đă đóng góp đầu tiên bằng một siêu phân tích các thử nghiệm dùng aspirin cho những người không triệu chứng, 2 TN gồm những người không có bệnh mạch máu được biết, 3 TN gồm những người có nguy cơ cao.

Kết luận: Aspirin không có hiệu quả PNTP ở nam giới không có triệu chứng hoặc nguy cơ bệnh mạch máu cao, và có hiệu quả ở những người không triệu chứng nhưng có nguy cơ cao hơn và có khả năng pḥng ngừa ĐQ thứ phát. Những kết luận này thật đáng khích lệ. Các cách điều trị khác cũng đă mang lại những ích lợi to lớn hơn cho những người có nguy cơ cao nhất. Ví dụ, ở Bắc Mỹ và Châu Âu người ta đă thử nghiệm cắt bỏ lớp áo trong động mạch ở những người có nguy cơ cao nhất và thấy có tác dụng nhất ở nhóm người này.

Phải chăng số liệu đă được Hart và CS xem xét và những kết luận đă bác bỏ việc coi aspirin như là một công cụ pḥng ngừa ĐQ tiên phát? Liệu có phải aspirin với liều bất kỳ sẽ pḥng ngừa được ĐQ ở những người khoẻ mạnh bất kỳ không?

Trong những thập niên khi mà cả hai giới có nhiều khả năng bị ĐQ nhất, người ta không thấy bằng chứng về ích lợi của aspirin cho những người không có bệnh mạch máu. Chỉ trong những TN NN lớn aspirn được so sánh với giả dược, ở Hiệp hội nghiên cứu sức khoẻ thầy thuốc, tuổi trung b́nh của những người tham gia là 53. Tất cả là đàn ông, ở thập niên mà họ thường bị NMCT, chứ không phải dễ bị ĐQ nhất. Trong những nghiên cứu khác tuổi trung b́nh được xem xét vẫn chỉ là 57. Những bằng chứng có sức thuyết phục về tác dụng bất lợi của aspirin th́ không liên quan với lỗi thuộc về thống kê, cần có một thử nghiệm trực tiếp ở cả nam và nữ (nữ nhiều hơn nam 10 năm hoặc thậm chí hơn 15 năm).

Sự hiểu biết về ĐQ mà không để ư đến nguyên nhân của nó đă thúc đẩy sự quan tâm trong những TN điều trị. Người ta có thể phân biệt ĐQ động mạch lớn, động mạch nhỏ (lỗ khuyết) hoặc ĐQ do những nguyên nhân từ tim. Các tác nhân chống đông máu th́ hiệu quả với ĐQ không giống nhau. Aspirin đă chứng tỏ được khả năng pḥng ngừa nhồi máu năo và ít có khả năng pḥng ngừa ĐQ do nghẽn mạch từ tim. Sự phê phán hướng về tác dụng bất lợi của aspirin do Trung tâm thử nghiệm ĐQ quốc tế bởi v́ ĐQ đă không được phân loại theo nguyên nhân. Tác dụng có lợi của điều trị chống đông có thể đă được nhận rơ nếu trong TN này đột quị được phân loại theo nguyên nhân. Hiệu quả của aspirin với ĐQ nguồn gốc từ tim có thể đă đưa đến một phát hiện riêng biệt. Một nghiên cứu hồi cứu cho thấy trong 216 thầy thuốc nam bị ĐQ trong TN của Hiệp hội nghiên cứu sức khoẻ thầy thuốc, đă có 181 người bị ĐQ không phải do xuất huyết: 63 (43%) do cục nghẽn, 49 (17%) là do huyết khối động mạch lớn, 58 người không thể phân biệt rơ là nhồi máu hay xuất huyết. 9 người đă không được biết (unknoun). 49 người ĐQ là quá ít để kiểm tra hiệu quả của điều trị aspirin.

Trong thử nghiệm của hiệp hội nghiên cứu sức khoẻ thầy thuốc gồm những người đàn ông trẻ hơn (tuổi trung b́nh là 53), trong số 11034 người dùng giả dược có 98 người (0,9%) bị ĐQ. So sánh với thử nghiệm của những thầy thuốc nam người Anh (tuổi trung b́nh là 61), trong số 1710 người không dùng aspirin có 39 người (2,3%) bị ĐQ. Trong thử nghiệm Anh, cả hai loại ĐQ là111 người, chỉ có 28 người bị ĐQ thiếu máu năo, 83 người không được xác định rơ nguyên nhân. Kết luận về điều trị là rất khó khi mà nguyên nhân ĐQ không dược định rơ.

Aspirin có thể không hoạt động như nhau trên tất cả các giường động mạch đối với chứng nghẽn mạch do huyết khối. Tuyên bố rằng "huyết khối là huyết khối trong giường mạch máu bất kỳ" là một giả thuyết trong siêu phân tích của Hiệp Hội Những Nhà Thử Nghiệm Thuốc Ức Chế Tiểu Cầu (Antiplatelet Trialists’ collaboration). Những giả thuyết như vậy đă được làm trong thử nghiệm mới đây với yếu tố ức chế tiểu cầu clopidogrel. Các bệnh nhân với triệu chứng ở 3 cơ quan đích đă được phân biệt rơ ràng: tác dụng bất lợi trong 6302 bệnh nhân tuổi trung b́nh 58 tham gia sau khi bị NMCT, không có hiệu quả rơ rệt trong 6431 bệnh nhân tuổi trung b́nh 65 tham gia sau khi bị nhồi máu năo, hiệu quả rơ rệt trên 6462 bệnh nhân tuổi trung b́nh 64 với bệnh thứ yếu. Hiệu quả khác biệt đă được nhận thấy trong TN của hiệp hội nghiên cứu sức khoẻ thầy thuốc: tác dụng 42% trong NMCT, không tác dụng trong ĐQ. Tất cả 3 nhóm có nguy cơ cao trong bài báo của Hart và CS, mà trong đó liều aspirin hàng ngày là 75mg,75mg và 650mg đă được xem xét thực nghiệm làm giảm NMCT, nhưng không làm giảm ĐQ. Giả thuyết về sự b́nh đẳng đối với các giường mạch máu trở nên khó được tin tưởng.

Liều tối đa aspirin trong cả hai PNTP và thứ phát đă là chủ đề để tranh luận. Ở mức độ nhất định, số phát hành này đă thống nhất là liều thấp. Bài báo của Hart và CS đă giới thiệu liều aspirin 81mg/ngày cho PNTP các biến cố mạch máu, pḥng ngừa các biến cố khác khác liều c̣n chưa rơ ràng. Sự tranh luận làm tăng hiểu biết v́ hai lư do. Thứ nhất, đă có mối liên quan với dung nạp dạ dày ruột ở liều cao, thứ hai, các nhà nghiên cứu trong thử nghiệm kháng đông đă không thiết kế những nghiên cứu trong tương lai để cho thấy hiệu quả ức chế tự phát của aspirin trên men cyclooxygenase trong tiểu cầu và trên tế bào nội mạch: hoạt động đông máu bị ức chế bởi tác dụng ức chế tự phát của aspirin trên men cyclooxygenase trong tiểu cầu và hoạt động kháng đông bị ức chế bởi tác dụng ức chế tự phát của aspirin trên tế bào nội mạch. Liều aspirin trong những TN sớm này được giới hạn từ 900-1300mg/tuần, liều cao hơn gây huyết khối thực nghiệm, giả thuyết rằng huyết khối có thể xuất hiện ở những người dùng liều 1300mg, một số thử nghiệm sử dụng liều thấp trong những bệnh nhân đe dọa NMCT và ĐQ.

Hiệu quả rơ rệt nhất của aspirin xuất hiện ở những bệnh nhân nguy cơ cao với đau ngực không ổn định. Liều 81-1300mg/ngày dă được chứng minh có hiệu quả như nhau trong pḥng ngừa NMCT. Hiệu quả bị giới hạn bởi nguy cơ: trong nghiên cứu của Anh, nhóm dùng giả duợc nguy cơ ĐQ hàng năm chỉ bằng một nửa ở nhóm thử nghiệm dùng liều aspirin lớn hơn (1200). Liều được so sánh với giả dược là 300mg hoặc 1200mg, không có sự khác biệt quan trọng giữa các liều, và nhóm dùng giả dược th́ ít tác dụng.

Các siêu phân tích đă được sử dụng để cố gắng t́m kiếm hiệu quả pḥng ngừa ĐQ , và cũng thay thế cho bằng chứng trực tiếp về liều tối đa. Các siêu phân tích cũng đă khẳng định tác dụng của các yếu tố ức chế tiểu cầu trong bệnh mạch máu. Điều này cũng thấy từ những TN lớn không phân biệt nguyên nhân của ĐQ. Cả hai phương pháp đều có thể che lấp thông tin của các bệnh nhân nhóm phụ đặc biệt. Một thông báo mới đây gồm những siêu phân tích của 14 thử nghiệm đă xác định rằng calcium pḥng ngừa chứng co giật. Một thử nghiệm lớn kế tiếp giới hạn ở những người phụ nữ khoẻ mạnh không dùng calcium. Các siêu phân tích được phân chia theo nguy cơ, hiệu quả đă được t́m thấy trong các nhóm có nguy cơ cao chứ không phải trong nhóm nguy cơ thấp. Bàn luận khuyến cáo về sự lạm dụng của các siêu phân tích đă xuất hiện trong số mới đây của những tạp chí quan trọng. Bị phê phán bởi tạp chí Lancet, "các siêu phân tích không thể luôn luôn đúng, kết luận lâm sàng của nó cũng không thể vượt quá thiết kế thử nghiệm đầu tiên". Chúng tôi lo lắng về liều thuốc được đưa ra bởi mỗi một siêu phân tích hoặc bởi các thử nghiệm lớn với những kết qủa tác động rộng lớn.

Bị ảnh hưởng bởi kết quả từ các nghiên cứu tim mạch, bởi sự hiểu biết trọn vẹn về sự ức chế kết tập tiểu cầu với liều nhỏ đơn độc và với sự tham gia của những biến chứng có liên quan với liều lượng, những thử nghiệm mới đây phần lớn dùng liều nhỏ. Thử nghiệm của Hiệp hội nhiên cứu sức khoẻ thầy thuốc đă sử dụng liều 325mg cách ngày và hiệp hội nghiên cứu sức khoẻ phụ nữ đă dùng 100mg cách ngày so sánh với giả dược. V́ tỉ lệ bệnh tim mạch ở đàn bà thấp hơn đàn ông rất nhiều, 40.000 nữ điều dưỡng sau măn kinh đă đang được t́m kiếm. Những người phụ nữ bị ĐQ hoặc NMCT thường sau những người đàn ông cùng lứa tuổi 10 năm. Nếu như trong những TN này, aspirin không có hiệu quả trong pḥng ngừa ĐQ, câu hỏi về tuổi, liều và sự không chắc chắn về nguyên nhân ĐQ có thể thừa nhận như là một bằng chứng rằng ĐQ không thể ngăn chặn được ở những người phụ nữ không triệu chứng trong những thập niên mà họ có nguy cơ cao nhất.

Aspirin đă trở thành đối lập chuẩn cho việc đánh giá các tác nhân ức chế tiểu cầu pḥng ngừa ĐQ mới mà không có liều tối đa được tán thành. Ví dụ, trong kiểm tra hiệu quả của ticlopidine hydrocloride, 1300mg aspirin đă được dùng, với clopidogrel người ta sử dụng 325mg aspirin .

Có thể có liều tối ưu chuẩn bằng cách so sánh trực tiếp từ thử nghiệm t́m kiếm tác dụng kết hợp bằng cách thêm dipyridamole vào điều trị aspirin. 3 thử nghiệm mới đây gồm 1774 bệnh nhân toàn bộ 900 tới 1300mg cho thấy không có tác dụng kết hợp. Thử nghiệm gần đây nhất với 6602 bệnh nhân nhưng với liều aspirin bằng 1/20 của 3 TN trên, hiệu quả của sự kết hợp được khẳng định. Cơ hội kiểm tra tác dụng của hai liều aspirin đă không được quan tâm. Thay vào đó một liều không bao giờ cho thấy có hiệu quả so sánh với giả dược trong pḥng ngừa ĐQ (25mg hai lần mỗi ngày) đă được dùng. Thử nghiệm lớn này kết hợp cùng với Hiệp Hội Thử Nghiệm Pḥng Ngừa cơn thiếu Máu Năo Thoảng Qua Liên Hiệp Anh đưa ra số lượng người tham gia lớn nhất trong những siêu phân tích mà nó cho phép Trung tâm quản lư thuốc và lương thực được quyền sản xuất để khẳng định rằng điều trị aspirin liều thấp sẽ pḥng ngừa ĐQ. Những nhà quan sát khác th́ hoài nghi hơn. Dyken đă phê phán rằng " thử nghiệm này không chứng minh rằng dipyridamole với sự kết hợp bất kỳ th́ tốt hơn aspirin với liều bất kỳ", điều này gợi ư rằng "dipyridamole có thể có hiệu quả với aspirin liều rất thấp".

Việc không dung nạp điều trị aspirin là một lư do để chấp nhận liều hiệu quả thấp nhất. Trong Hiệp Hội Thử Nghiệm Cắt Bỏ Lớp Áo Trong ĐM Cảnh Triệu Chứng Bắc Mỹ tất cả các bệnh nhân đă đáp ứng với aspirin được bao tan trong ruột và dă dùng từ 325mg-1300mg/ngày, trung b́nh là 600mg (Hiệp Hội Thử Nghiệm Cắt Bỏ Lớp Áo Trong Động Mạch Cảnh Triệu Chứng Bắc Mỹ, Richard Muson, MD, số liệu không được công bố, 1997).Không dung nạp thuốc do yếu tố dạ dày ruột chiếm 1/3 trong hiệp hội Thử nghiệm aspirin ở Canada, ở đó aspirin đă được dùng thường xuyên. Trong 11400 bệnh nhân-năm của những TN phát triển về sau, xuất huyết trong sọ, nhồi máu xuất huyết và những vết thương gây tụ máu không b́nh thường, tất cả đều liên quan đến liều. Đă có một xu hướng, dù thiếu ư nghĩa thống kê, cho biết 650-1300mg đă làm cho chảy máu dạ dày ruột nghiêm trọng hơn. Xuất hiện một trường hợp : bệnh nhân đă uống 325mg aspirin và chảy máu dạ dày ruột gây tử vong. Bằng chứng đă được công bố về biến chứng dạ dày ruột nghiêm trọng mà tất cả các dạng điều trị aspirin đều có khuynh hướng bị là không thuyết phục dựa trên một thiểu số người dùng thuốc với lớp bọc có thành phần khác nhau. Những quan sát của Hiệp Hội Thử Nghiệm Cắt Bỏ Lớp Áo Trong Động Mạch Cảnh Triệu Chứng Bắc Mỹ th́ có thể tin cậy nếu aspirin được nghiên cứu và so sánh lớn hơn với liều nhỏ hơn.

Liều aspirin tối đa trong chiến lược pḥng ngừa ĐQ vẫn chưa được biết là luận điểm của chúng ta. Liều có tính chất quan trọng. Nếu chúng ta tiếp tục dùng liều thấp cho pḥng ngừa thứ phát, chúng ta có thể phủ nhận tác dụng lớn hơn cho những bệnh nhân mà những người này với một liều lớn hơn có thể là tốt nhất. Việc dùng liều thấp như là đối lập chuẩn để kiểm tra những thuốc mới có thể làm cho kết luận sai lầm và dẫn đến việc sử dụng những thuốc đắt tiền với tác dụng phụ nguy hiểm khi một thứ thuốc cũ và được biết với tác dụng phụ vừa phải có thể có tác dụng tương đương.

Trong số phát hành này, liều tối đa và những người tham gia lư tưởng cho nghiên cứu vẫn c̣n chưa ổn định. C̣n tồn tại các ư kiến khác biệt rơ rệt. Nhà thơ Roberg Graves diễn tả:"con người cùng nh́n lên bầu trời, có người nh́n chỉ thấy mây đen, có người thấy những ngôi sao".

Cần có hai TN NN quyết định để rửa sạch mây đen. Thử nghiệm thứ nhất nên gồm đủ số lựơng, gồm cả nam và nữ không có bệnh mạch máu, tuổi giới hạn cho nam thấp hơn là 65, tuổi của nữ xu hướng lớn hơn nam 10 tuổi. TN thứ hai nên bao gồm những bệnh nhân bị thiếu máu năo thoảng qua và ĐQ nhỏ. aspirin tan trong ruột với liều khác nhau nên được dùng ngẫu nhiên trong cả hai thử nghiệm.

(Có 2 trang vẽ minh họa, không tŕnh bày ở đây) 

Bạn đọc có thể tham khảo thêm bài tổng quan của BS Lê Văn Nam.

Từ khóa: aspirin , dot qui , dot quy , tai bien mach mau nao , du phong