THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

Chủng tộc: Người da đen1,10,14 và một số người Mỹ gốc Tây Ban Nha và Bồ Đào Nha14,15 có tỉ lệ mắc ĐQN và có tử vong cao hơn người da trắng. Tỉ lệ ĐQN và tử vong cao trên người da đen có thể là do sự tăng phổ biến các bệnh tăng huyết áp, béo phì và đái tháo đường trong cộng đồng người da đen16,17. Các cộng đồng người Nhật và Trung Quốc cũng có một tỉ suất bị ĐQN cao18.

Tiền sử gia đình: Cả bố và mẹ bị ĐQN có thể làm tăng nguy cơ bị đột quỵ ở con19. Sự tăng nguy cơ này có thể thông qua một số cơ chế di truyền bẩm sinh của các yếu tố nguy cơ, sự thừa kế các tác động của các yếu tố này, tính tương đồng của nếp sinh hoạt , môi trường và cung cách sống của gia đình và sự tương tác giữa các yếu tố di truyền và môi trường20. Các khảo sát về các cặp sinh đôi cho thấy các bằng chứng thừa kế bệnh lý đột quỵ của gia đình. Tỉ lệ bị ĐQN đặc biệt cao hơn hẳn ở các cặp sinh đôi cùng trứng so với các cặp sinh đôi hai trứng21.

Các yếu tố nguy cơ đủ chứng cứ có thể thay đổi được

Nhiều YTNC của ĐQN đủ chứng cứ có thể thay đổi đuợc

Tăng huyết áp: Tăng huyết áp (HA) là một YTNC chủ yếu cho cả hai thể nhồi máu não (NMN) và xuất huyết não22. Tỉ lệ mắc bệnh của ĐQN tăng tương ứng với sự tăng HA tâm thu và tâm trương. Huyết áp, đặc biệt là HA tâm thu, tăng theo tuổi tác. Tăng HA tâm thu đơn thuần là một yếu tố nguy cơ quan trọng của ĐQN ở người cao tuổi (HA tâm thu (160 mmHg và HA tâm trương( 90 mmHg)23.

Trong hơn 30 năm qua đã có những bằng chứng đầy tính thuyết phục cho sự kiểm soát đuợc tăng HA đã ngăn ngừa đuợc ĐQN cũng như ngăn ngừa hoặc giảm thiểu tổn thương các cơ quan đích ( suy tim mất bù, suy thận )24,25. Một phân tích tổng hợp 18 nghiên cứu ngẫu nhiên dài hạn cho thấy liệu pháp ức chế bêta và lợi tiểu liều cao có hiệu quả phòng chống ĐQN26. Trong 10 năm qua , việc kiểm soát được tăng HA tâm thu nhằm ngừa ĐQN trên người cao tuổi  đã đuợc  nghiên cứu nhiều. Trong một nghiên cứu27 trên 4695 bệnh nhân (BN) bị tăng HA tâm thu đơn thuần đuợc điều trị ngẫu nhiên (bằng nitrendipine và có thể với enalapril hoặc hydrochlorothiazide để hạ 20 mmHg HA tâm thu ) so với nhóm dùng giả dược. Nghiên cứu đã ngưng khi có sự giảm tỉ lệ ĐQN là 42% trong nhóm dùng thuốc. Chương trình Tăng HA Tâm thu trên Người cao tuổi ( The Systolic Hypertension in the Elderly Program ) cho thấy có sự giảm 36% tỉ lệ mắc bệnh ĐQN với thuốc hạ HA ( chlorthalidone hoặc atenolol )28. Tuy nhiên dù có nhiều nỗ lực trong công tác tuyên truyền giáo dục sức khoẻ cho cộng đồng nhưng vẫn còn một số luợng đáng kể BN tăng HA trong cộng đồng không được chẩn đoán và điều trị đúng đắn.

Hút thuốc lá: Việc hút thuốc lá đã đuợc nhận thức là một yếu tố nguy cơ chủ yếu của ĐQN. Tác động sinh lý bệnh học của việc hút thuốc xảy ra trên cả hệ mạch máu toàn thân và sự lưu thông của máu. Thuốc là làm mạch máu kém căng phồng và giảm đáp ứng cung cấp máu do làm cứng thành mạch29. Thuốc lá cũng kết hợp với tăng kết dính tiểu cầu, tăng thể tích huyết cầu và giảm mức  cholesterol mật độ cao (HDL cholesterol)30.

Một phân tích tổng hợp trên 22 nghiên cứu cho thấy có sự tăng gấp đôi nguy cơ NMN ở những người hút thuốc so với nguời không hút 31. Một ước đoán về sự tăng 1,8 lần của nguy cơ ĐQN kết hợp với thuốc lá ( sau khi đã loại các yếu tố nguy cơ khác) của Nghiên cứu tim mạch Framingham xác định sự gia tăng nguy cơ này32.

Việc đã từng hút thuốc vẫn làm tăng nguy cơ bị ĐQN làm cho nỗ lực ngăn chặn việc bắt đầu hút thuốc trở nên vô cùng quan trọng cho việc đề phòng ĐQN. Nguy cơ tương đối (relative risk) của ĐQN ở người đã từng hút thuốc  là 1,34ù trong Khảo sát Sức khỏe Điều dưỡng33. Tuy nguy cơ bị ĐQN trên những người đã từng hút thuốc sẽ giảm dần khi thời gian ngưng thuốc tăng dần nhưng khảo sát Framingham 34 cho thấy nguy cơ ĐQN vẫn hiện diện trong thời gian 5 năm sau khi đã ngưng hút thuốc. Một báo cáo khác33 cho thấy nguy cơ bị NMN biến mất từ 2 đến 4 năm sau khi ngưng hút thuốc và lợi ích của việc ngưng hút này độc lập với tuổi bắt đầu hút và số luợng thuốc hút mỗi ngày.

Việc tránh hít phải khói thuốc lá trong môi trường sống cũng có vai trò trong việc phòng ngừa ĐQN. Việc phát hiện nicotine trong huyết thanh của khoảng 90% người không hút thuốc được cho là do phơi nhiễm trong môi trường có khói thuốc lá 35. Người ta cho rằng việc phơi nhiễm này làm tăng nguy cơ bị bệnh mạch vành từ 20%-70% và ước đoán có khoảng 62.000 tử vong do bệnh mạch vành trong năm 1985 là do nhiễm khói thuốc lá trong môi trường sống 35.

Tình trạng xơ vữa mạch có thể dẫn đến ĐQN và bệnh mạch vành nên rất hợp lý khi cho rằng việc hít phải khói thuốc trong môi trướng là nguyên nhân của một số trường hợp ĐQN. Bonita và cs36 tìm thấy có sự tăng gấp 1,8 lần nguy cơ bị ĐQN trên người không hút thuốc nhưng có sống dài ngày trong môi trường nhiều khói thuốc và nguy cơ này có ý nghĩa ở cả nam lẫn nữ giới.

Tóm lại các dữ kiện trên cho thấy dân số bị nguy cơ đột quỵ có liên quan đến nhiễm khói thuốc lá dưới nhiều hình thức khác nhau là rất đáng quan tâm, nhất là trên những người hắng ngày đang hút thuốc.

Đái tháo đường, Cường insuline máu, Kháng insuline:

Thể đái tháo đuờng (ĐTĐ) phụ thuộc insuline vừa làm tăng tình trạng xơ vữa mạch lẫn tăng tỉ lệ mắc phải các yếu tố nguy cơ gây xơ vữa , đặc biệt là tăng huyết áp, béo phì và rối loạn lipid máu. Người ta cũng ghi nhận được một nhóm các yếu tố nguy cơ chuyển hóa mệnh danh là hội chứng X trong vài trường hợp ĐTĐ typ 2 37,38. Đặc trưng chính của hội chứng X là cường insuline huyết và kháng insuline. Điều này dẫn đến các biểu hiệu thứ phát của hội chứng , bao gồm tăng đuờng huyết, tăng VLDL (very-low-density lipoprotein ) cholesterol, giảm HDL cholesterol và tăng huyết áp.

Các khảo sát về ĐQN và các nghiên cứu dịch tễ học đã xác nhận tác động của ĐTĐ trên ĐQN. Tại Hoa Kỳ, từ 1976 đến 1980, suất độ ĐQN là 2,5 đến 4 lần thường gặp hơn trên người bị ĐTĐ so với người có mức đường huyết bình thường. Trong Chương trình Tim mạch Honolulu, những nam giới người Hawai gốc Nhật bị ĐTĐ có nguy cơ đột quỵ do huyết khối-thuyên tắc mạch gấp 2 lần những người không bị ĐTĐ. Đây là một sự tăng nguy cơ độc lập với các yếu tố khác39. Trong Khảo sát Tim mạch Framingham, mặc dù tác động lớn nhất của ĐTĐ là trên bệnh lý mạch ngoại biên ( nguy cơ tăng gấp 4 lần ), nhưng vẫn có tác động trên mạch vành tim và mạch não. Đối với NMN, tình trạng bất dung nạp glucose tác động mạnh trên nữ giới hơn là trên nam giới. Nói chung ở BN có tình trạng bất dung nạp glucose sẽ bị nguy cơ NMN cao gấp đôi người có glucose máu bình thường40.

Tăng HA thường thấy trên BN bị ĐTĐ typ 2 với tỉ lệ từ 40%-60% ở người trưởng thành .Người ta tin rằng sự kết hợp ĐTĐ và tăng HA làm tăng tần suất biến chứng do ĐTĐ, trong đó có ĐQN. Các khảo sát gần đây nhất so sánh lợi ích của việc kiểm soát chặt đường huyết và HA ở người ĐTĐ typ 2 cho thấy có sự giảm 44% nguy cơ tương đối ĐQN trên nhóm có kiểm soát chặt đuợc HA ( HA trung bình đạt 144/82 mmHg) so với nhóm có HA chưa đuợc kiểm soát chặt ( HA trung bình là 154/87 mmHg )41. Tuy nhiên việc chỉ kiểm soát tốt đuờng huyết lại không tạo nên sự giảm có ý nghĩa tỉ lệ mắc phải của ĐQN sau 9 năm theo dõi41.

Từ các quan sát trên và từ một nghiên cứu mới đây cho phép rút ra kết luận là việc kiểm soát chặt chẽ tăng HA trên BN bị đái tháo đuờng làm giảm tỉ lệ mắc ĐQN43. Các biện pháp hiện hành nhằm kiểm soát chặt đuờng huyết lại ít có giá trị trong việc phòng ngừa ĐQN. Tuy nhiên việc kiểm soát chặt đuờng huyết (với ( 3 liều insuline/ 1 ngày) ở BN bị ĐTĐ lệ thuộc insuline ( ĐTĐ typ 1) dẫn đến việc làm giảm các biến chứng vi mạch, biến chứng lên thận và võng mạc cũng như bệnh thần kinh ngoại biên41.

Trong một nghiên cứu phòng ngừa bệnh tim mạch44, 3.577 BN đái tháo đường ( trong số 9.541 BN của nghiên cứu này )được nhận thêm một thuốc ức chế men chuyển là ramipril .  Kết quả là có sự giảm 25% số tử vong có liên quan đến nhồi máu cơ tim, đột quỵ não và bệnh tim mạch và giảm 33% tỉ lệ  ĐQN so với nhóm dùng placebo. Lợi ích này vẫn có ngay cả khi HA chỉ hạ ít trong nhóm BN dùng ramipril. Người ta cũng thấy có sự giảm các biến chứng của đái tháo đuờng ( bệnh lý thận, lọc thận ).

Như vậy việc kiểm soát tăng HA trên BN đái tháo đuờng và điều trị BN đái tháo đuờng (có nguy cơ cao bị ĐQN) với thuốc ức chế men chuyển ramipril có khả năng ngừa được đột quỵ não.

Hẹp động mạch cảnh chưa có triệu chứng: Có khoảng 7%-10% nam giới và 5%-7% nữ giới trên 65 tuổi bị hẹp ( 50% đường kính động mạch (ĐM) cảnh45,46.

Nhiều nghiên cứu đã được tiến hành nhằm xác định nguy cơ tăng ĐQN trên các  BN bị hẹp ĐM cảnh chưa có triệu chứng. Một nghiên cứu47 cho thấy đốt quỵ dạng thiếu máu não thường gặp hơn trên những BN bị hẹp ĐM cảnh nặng ((75% đường kính ), hẹp ĐM cảnh tiến triển hoặc có bệnh tim và ở nam giới. Một công trình khác48 theo dõi 38 trường hợp bị hẹp (90% ĐM cảnh trong chưa có triệu chứng lâm sàng trong thời gian trung bình là 48 tháng cho thấy mỗi năm có 1,7% BN bất ngờ bị ĐQN cùng bên với bên bị hẹp.Với hai nghiên cứu khác49,50 qua 5 năm quan sát cho thấy  nguy cơ bị ĐQN hàng năm là 3,2% trên những BN bị hẹp 60% đến 99% ĐM cảnh. Nguy cơ trung bình bị ĐQN cùng bên ĐM bị hẹp hàng năm là 3 % (cho những trường hợp hẹp 60%-74% ) sẽ tăng lên 3,7% nếu hẹp 75%-94%.

Tóm lại các quan sát này cho thấy tỉ lệ đột quỵ não phía cùng bên với hẹp ĐM cảnh đoạn ngoài sọ có kèm rối loạn huyết động học rõ là từ (1% đến 2% mỗi năm. Vài quan sát khác đưa ra tỉ lệ ĐQN cao hơn trên những BN có hẹp ĐM tiến triển so với BN có tình trạng bệnh ổn định và cao hơn nữa nếu hẹp nặng hơn. Một hẹp ĐM cảnh chưa có triệu chứng có biểu hiện là một tiếng thổi tại ĐM cảnh có thể là chỉ điểm quan trọng của bệnh lý thiếu máu tim đồng thời47,48. Nghiên cứu bóc tách 158 trường hợp hẹp mạch cảnh chưa có triệu chứng của dưỡng đường Mayo51 cho thấy không có trường hợp nào bị ĐQN hoặc chết. Tuy nhiên đã phải ngưng nghiên cứu này do tỉ lệ nhồi máu cơ tim sau đó là 26% so với tỉ lệ 9% ở nhóm điều trị nội khoa với aspirin ( p=0,002). Quan sát này cho thấy một tỉ lệ bệnh mạch vành cao cùng xảy ra trên những BN bị hẹp ĐM cảnh .

Nghiên cứu Xơ Vữa ĐM Cảnh Chưa Triệu Chứng52 giúp đánh giá lợi ích của phẫu thuật bóc tách mạch cảnh trên những BN bị hẹp cấp độ cao( (60% đường kính ĐM cảnh). Đã có 828 BN được bóc tách ĐM có kèm điều trị nội và 834 BN chỉ điều trị nội không bóc tách ĐM. Có 1,2% nguy cơ bị biến chứng có liên quan đến chụp động mạch ( trong số 424 ca có làm mạch đồ ) và 2,3% nguy cơ bị ĐQN quanh thời gian phẫu thuật.    Người ta đã ngưng nghiên cứu sau thời gian theo dõi trung bình là 2,7 năm do phương pháp phẫu thuật đã mang lại ích lợi rõ rệt. Ở nhóm BN đuợc phẫu thuật, tỉ lệ ĐQN  hoặc chết là 5% trong hơn 5 năm so với 11% ở nhóm BN điều trị bằng thuốc ( giảm 53% nguy cơ, p=0,004 ).Kết quả kém hơn ở nữ ( chỉ giảm 17% nguy cơ so với giảm 66% ở nhóm nam ) do nhiều biến chứng quanh cuộc mổ hơn ở nữ ( 3,6% ở nữ và 1,7% ở nam).

Như vậy nên tiến hành phẫu thuật bóc tách ĐM cảnh chưa triệu chứng ở BN bị hẹp ở cấp độ cao với tỉ lệ tử vong và thương tật là ( 3%. Cần cẩn thận khi lựa chọn BN, chú ý các thông số cá nhân như giới tính, niềm hy vọng vào cuộc sống và rất cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ của phẫu thuật.  

Rung nhĩ: Rung nhĩ (RN) là một rối loạn nhịp tim thường gặp và là một yếu tố nguy cơ quan trọng của ĐQN, nhưng nếu điều trị tốt sẽ giúp phòng ngừa ĐQN rất hiệu quả. Trên BN bị rung nhĩ không tổn thương van tim có nguy cơ ĐQN hàng năm là 3%-5% và RN là nguyên nhân của 50% trường hợp ĐQN do huyết khối-thuyên tắc mạch53. Một ước tính cho thấy khoảng hai phần ba ĐQN trên BN bị rung nhĩ là do tắc mạch từ tim. Nghiên cứu Framingham54 cho thấy có một sự gia tăng rõ rệt ĐQN trên BN bị rung nhĩ khi tuổi tác tăng: từ 1,5% ở tuổi 50-59 lên 23,5% ở tuổi 80-89.

Việc khảo sát hiệu quả của warfarin trong việc phòng ngừa NMN qua 5 nghiên cứu có đối chứng với placebo55-59 cũng như khảo sát hiệu quả của aspirin được tiến hành cũng qua 2 trong 5 nghiên cứu này55, 57 đã cung cấp các dữ liệu cho thấy nguy cơ tương đối của NMN giảm 68% ở nhóm BN dùng warfarin.

Các nghiên cứu trên cũng gợi ý một số yếu tố giúp tiên đoán nguy cơ cao bị ĐQN trên những BN có rung nhĩ . Đó là các yếu tố cao tuổi, đã từng bị cơn thiếu máu não thoáng qua hoặc ĐQN, tăng HA tâm thu ( (160 mmHg), tiền sử có bị tăng HA,  loạn chức năng thất trái, đái tháo đuờng phụ thuộc insuline và nữ giới hơn 75 tuổi. Việc điều trị dài hạn những BN có các nguy cơ cao này với thuốc kháng đông uống giúp giảm nguy cơ bị ĐQN từ 68% đến 80%60.

Các bệnh tim mạch khác: Các bệnh tim mạch khác có thể gây nên một số ít trường hợp NMN bao gồm bệnh cơ tim dãn nở, bệnh van tim ( như sa van hai lá, viêm nội tâm mạc, có van tim nhân tạo) và các khuyết tật trong tim bẩm sinh (như còn lỗ bầu dục, khuyết tật vách tâm nhĩ, phình mạch vách nhĩ ). Nói chung dự đoán có khoảng 20% các trường hợp thiếu máu não là do thuyên tắc mạch từ tim. Căn nguyên tắc mạch từ tim này có lẽ chiếm đến 40% các trường hợp NMN chưa rõ nguồn gốc ở vài nhóm BN trong đó có những người còn trẻ 61.

Bệnh lý mạch não có thể kết hợp với các bệnh tim mạch có hay không có triệu chứng62-65 .Theo Khảo sát Tim mạch Framingham54, 8% nam giới và 11% nữ giới sẽ bị ĐQN trong vòng 6 năm sau nhồi máu cơ tim cấp. Thêm nữa nhồi máu cơ tim thường kết hợp với sự phát triển của rung nhĩ và là nguyên nhân thường gặp của tắc mạch não từ tim⁵⁴. Tuy nhiên vài nghiên cứu khác66,67 lại cho thấy nhồi máu cơ tim cấp lại ít kết hợp với ĐQN do chỉ xảy ra trong 0,8% BN.

Đột quỵ não xảy ra khoảng 1%-7% trường hợp BN đang được mổ tim ( nhất là trong phẫu thuật bắc cầu mạch vành và mổ tim hở ). Tiền căn tổn thương mạch não, tuổi cao, đái tháo đường và rung nhĩ là những yếu tố nguy cơ cao cho ĐQN sau một cuộc mổ tim68^{-70. Các} yếu tố khác kết hợp với việc ĐQN xảy ra quanh cuộc mổ tim là khoảng thời gian bắc cầu tim phổi (cardio- pulmonary bypass) và sự hiện diện của xơ vữa ĐM chủ 71,72.

Bệnh tế bào hình liềm (Sickle Cell Disease) Bệnh tế bào hình liềm (TBHL) là rối loạn di truyền trên nhiễm sắc thể trội trong đó sự biến đổi chuỗi ( của hemoglobin do bất thường về gen. Dù có nhiều biểu hiện lâm sàng nhưng thể bệnh TBHL điển hình xuất hiện lúc trẻ dưới thể thiếu máu tán huyết nặng xen kẽ với những cơn đau xảy ra tại tứ chi và hệ xương, nhiễm khuẩn và nhồi máu nội tạng trong đó có NMN. Ngoài ra còn có những biểu hiện toàn thân như phát triển bất thường hoặc chậm phát triển73 .

Việc quan trọng cần làm là phòng ngừa ĐQN trên những BN đồng hợp tử bị bệnh TBHL. Tỉ lệ bị ĐQN trên những BN này ở tuổi 20 là 11% và một số đáng kể BN bị ĐQN chỉ thấy trên hình ảnh cộng hưởng từ não74 .Tỉ lệ bị đột quỵ cao nhất xảy ra trong thời thơ ấu. Nguy cơ bị đột quỵ trong thời kỳ này khoảng 1%/ năm nhưng trên BN có tăng vận tốc  máu qua não ((200 cm/s đo qua Doppler xuyên sọ ) thì tỉ lệ này vượt hơn 10% /năm.

Nghiên cứu STOP (Stroke Prevention Trial in Sickle Cell Anemia)75 trên 120 trẻ bị thiếu máu hồng cầu hình liềm đuợc truyền máu cách quãng (trung bình 14 lần / năm trong thời gian hơn 2 năm) với mục tiêu hạ Hb S từ 90%-95% lượng Hemoglobin  xuống còn ( 30% so với nhóm điều trị thường quy. Các tác giả đã ngừng nghiên cứu 16 tháng sớm hơn dự kiến khi kết quả đạt được chỉ có 1 trường hợp bị ĐQN trong nhóm đuợc truyền máu so với 11 trường hợp bị ĐQN trong nhóm không truyền máu.Nguy cơ bị ĐQN giảm từ 10% /năm xuống ( 1% /năm .

Tuy nhiên người ta vẫn chưa xác định được thời gian cần truyền máu. Truyền máu dài hạn dẫn đến ngộ độc chất sắt .Trong nghiên cứu STOP không thấy trường hợp nào bị nhiễm khuẩn do truyền máu nhưng nhiễm khuẩn và hiện tượng tự miễn là nguy cơ của truyền máu. Vai trò  của các phương pháp trị liệu khác như ghép tủy xương hoặc dùng hydroxyurea có thể làm giảm các cơn đau nhưng không loại trừ khả năng gây tổn thương nội tạng trong đó có tổn thương não nên cần nhiều nghiên cứu thêm76 .Chưa thấy bằng chứng thuốc kháng đông và chống ngưng tập tiểu cầu có hiệu quả. Chưa có đủ các dữ liệu về việc phòng ngừa TBMN ở người trưởng thành bị bệnh TBHL. Vấn đề đang đuợc lưu tâm là cần có các phương pháp phòng ngừa khác ngoài việc truyền máu cho những BN này.

Tăng lipid máu:  Các rối loạn lipid máu ( trilycerides, cholesterol, LDL và HDL cholesterol) đã đuợc chấp nhận là yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu gần đây đã giúp làm rõ mối liên hệ giữa lipid và ĐQN cũng như cho thấy liệu pháp làm giảm cholesterol có thể làm giảm nguy cơ ĐQN và giảm mảng xơ vữa ở ĐM chủ.

Vài nghiên cứu cho thấy có một mối tương quan yếu giữa nồng độ cholesterol máu với việc gia tăng nguy cơ NMN77. Nghiên cứu MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial )78 cho thấy có gia tăng tử vong trên nam giới có cholesterol máu cao : tỉ số nguy cơ ( risk ratio) là 1,8 với cholesterol máu là 240-279 mg/dL và là 2,6 ứng với mức cholestrol ( 280 mg/dL. Nghiên cứu Tim mạch Honolulu39 cho thấy có một sự gia tăng liên tục và phát triển không ngừng cả bệnh mạch vành lẫn ĐQN do huyết khối-thuyên tắc mạch cùng với mức tăng cholesterol. Ngoài ra trong các nghiên cứu Oxfordshire (Oxfordshire Community Study ) và nghiên cứu Bắc Mahattan ( North Mahattan Stroke Study )79,80 các tác giả cũng đã phát hiện một mối liên hệ giữa nồng độ HDL cholesterol và nguy cơ bị ĐQN. Các nghiên cứu mới đây dùng kỹ thuật siêu âm đã phát hiện mối liên hệ giữa mức lipid máu với tình trạng xơ vữa ĐM cảnh đoạn ngoài sọ và độ dày của các mảng xơ vữa tại nội mạc và trung mạc của thành mạch  45,46.

Trong thời gian gần đây việc sử dụng chất ức chế (-hydroxy-(-methylglutaryl-CoA( HMG-CoA) reductase (statin ) làm giảm sự tăng  LDL cholesterol đã có thể làm chậm tiến trình xơ vữa ĐM cảnh46,81,82. Quan sát này dựa trên khảo sát hình ảnh siêu âm động mạch.

Một số nghiên cứu khác cho thấy lợi ích của việc dùng statin trong việc giảm nguy cơ ĐQN trên những BN có bệnh mạch vành có tăng cholesterol cũng như trên những người chỉ có tăng cholesterol. Nghiên cứu 4S ( Simvastatin Survival Study )khảo sát hiệu quả của việc hạ cholesterol trên 4444 BN bị tăng cholesterol và có kèm bệnh mạch vành83 .Trên nhóm BN đuợc điều trị với simvastatin thấy có giảm 51% NMN không do thuyên tắc mạch và giảm 35% cơn thoáng thiếu máu não (CTTMN). Năm 1998 Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã công nhận simvastatin làm giảm nguy cơ đột quỵ lần đầu hoặc CTTMN trên người bị bệnh mạch vành và có tăng cholesterol toàn phần. Nghiên cứu CARE (Cholesterol And Recurrent Events ) khảo sát hiệu quả của việc hạ cholesterol bằng pravastatin trên 4.159 BN đã từng bị đột quỵ tim trong vòng 2 năm trước đó đã cho thấy có sự giảm 32% các trường hợp NMN hoặc CTTMN84. Cùng năm 1998 FDA cũng công nhận pravastatin có tác dụng giảm nguy cơ NMN hoặc CTTMN trên BN đã bị nhồi máu cơ tim và có mức cholesterol bình thường (cholesterol toàn phần( 240 mg/dL).

Nguời ta chưa biết chắc chắn làm thế nào statin có thể giúp phòng ngừa ĐQN. Việc giảm một số trường hợp ĐQN có thể do sự thay đổi thành phần lipoprotein nhưng statin cũng có thể có tác động thông qua những cơ chế không liên quan đến đặc tính làm giảm lipid máu như cải thiện chức năng nội mạc, ổn định các mảng xơ vữa, các đặc tính kháng viêm, kháng huyết khối và bảo vệ tế bào thần kinh 85-87 .

Tóm lại nên có chỉ định sử dụng statin trên BN có bệnh mạch vành và tăng LDL cholesterol. Cần có một chế độ theo dõi và chăm sóc chặt chẽ những BN có tăng cholesterol theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Hoa Kỳ năm 2001( Xem bảng 4).        

Các yếu tố nguy cơ có ít chứng cứ hoặc còn nhiều biến đổi

Các yếu tố nguy cơ có ít chứng cứ hoặc còn nhiều biến đổi đuợc trình bày.

Béo phì: Chứng béo phì ( xác định qua tỉ số khối cơ thể [BMI] ( 30 kg/m2 ) dẫn đến bệnh lý tim mạch nói chung và ĐQN nói riêng. Tuy nhiên số trường hợp mắc béo phì tăng khi tuổi tăng và béo phì cũng kết hợp với tăng HA, tăng đuờng huyết và tăng lipid huyết. Dựa trên các kết hợp này thì không có gì đáng ngạc nhiên khi béo phì có liên hệ tới việc gia tăng nguy cơ ĐQN. Tuy nhiên một số nghiên cứu khác cho rằng chính béo phì vùng bụng chứ không phải béo phì toàn thân hoặc tăng BMI mới có liên hệï nhiều đến nguy cơ ĐQN. Nguy cơ tương đối của ĐQN là 2,33 trong một so sánh trị cực đại của tỉ lệ số đo vòng eo/ vòng mông của nam giới trong khảo sát Health Professionals Follow-Up Study88.

Ở nữ giới, béo phì kết hợp vơiù tăng nguy cơ NMN nếu BMI tăng. Nguy cơ tương đối là 1,75 nếu BMI là 27-28,9 kg/m2, là 1,9 khi BMI là 29-31,9 kg/m2 và là 2,37 nếu BMI ³32 kg/m2 . Tăng trọng sau tuổi 18 cũng làm tăng nguy cơ bị NMN89 . Như vậy, các chứng cớ mới đây cho thấy béo phì vùng bụng trên nam giới cùng béo phì toàn thân và tăng trọng trên nữ giới là  những yếu tố nguy cơ độc lập của ĐQN.

Tóm lại việc giảm cân là cần thiết trên những người tăng trọng quá nhiều do tăng kết hợp với các tình trạng có thể dẫn đến ĐQN.   

Kém hoạt động thể lực: Hoạt động thể lực hàng ngày ngoài việc giúp giảm nguy cơ chết non và chết do bệnh tim mạch còn góp phần vào việc làm giảm nguy cơ ĐQN90-91. Các nghiên cứu Honolulu và Framingham90,91 cho thấy tác dụng bảo vệ của hoạt động thể lực đối với nam giới. Trên nữ giới, nghiên cứu Copenhagen92 phát hiện một mối liên quan ngược giữa mức độ hoạt động thể lực và tần suất của ĐQN.

Đôi lúc khó mà đánh giá chính xác mối liên hệ giữa mức độ hoạt động thể lực và sự đáp ứng hoạt động này. Trong khảo sát North Mahattan93, các hoạt động thể lựïc mạnh mẽ tạo đuợc nhiều lợi ích hơn so với các hoạt động thể lực nhẹ và vừa phải. Cũng ghi nhận được tác dụng bảo vệ này khi gia tăng thời gian vận động . Tác dụng bảo vệ của hoạt động thể lực có thể thông qua việc kiểm soát được một số yếu tố nguy cơ đã biết như tăng HA, bệnh tim mạch, đái tháo đường và tăng cân. Các cơ chế sinh học khác của hoạt động thể lực bao gồm giảm fibrinogen máu, giảm hoạt tiểu cầu và tăng HDL- cholesterol 94^-96.

Trung tâm Kiểm soát Bệnh tật Hoa Kỳ97 khuyến cáo nên có vận động thể lực vừa phải ít nhất 30 phút mỗi ngày trong phần lớn hoặc tốt hơn là trong tất cả các ngày trong tuần. Nhằm ngừa đột quỵ  cần mức hoạt động từ nhẹ cho đến vừa phải như đi bộ. Có thể có thêm lợi ích khi gia tăng cường độ và thời gian hoạt động thể lực trong các hoạt động giải trí của từng cá nhân. Hoạt động thể lực là một hành vi có nhiều thay đổi nên cần nghiên cứu tìm hiểu thêm trong công tác phòng ngừa ĐQN.

Kém dinh dưỡng: Chúng ta chưa có nhiều dữ liệu về sự tác động của tình trạng dinh dưỡng trên nguy cơ đột quỵ não cũng như chưa thấy các bằng chứng làm giảm nguy cơ ĐQN của việc bổ sung vitamin E hoặc C vào khẩu phần ăn hàng ngày. Có thể có mối liên hệ bảo vệ ngừa ĐQN của việc ăn trái cây và rau củ, đặc biệt là các loại rau thuộc họ cải , nhiều lá xanh và trái cây họ cam quít 98. Nghiên cứu này cho thấy trên người không có bệnh tim nguy cơ tương đối của ĐQN là 0,69 ( với ĐTC 95%, 0,52-0,92) nếu họ thường xuyên ăn rau và trái cây. Việc sử dụng rau quả 1 lần trong ngày kết hợp với sự giảm 6% nguy cơ đột quỵ. Tuy nhiên chưa thể khẳng định tác động này là do chế độ ăn uống này hay chỉ là phản ảnh của một lối sống khỏe mạnh của những cá nhân này.

Nghiện rượu: Còn nhiều tranh luận về vai trò của rượu như là một yếu tố nguy cơ của NMN và có lẽ có liên quan đến lượng rượu được uống. Với xuất huyết não, các nghiên cứu cho thấy rượu có một tác động trực tiếp có liên quan với liều lượng uống99,100. Với NMN, nghiện rượu nặng và ngộ độc rượu cấp làm tăng nguy cơ NMN ở người trẻ101. Ở người lớn tuổi, nguy cơ này chỉ tăng trên nam giới nghiện rượu nặng. Không có sự khác nhau về tác động của rượu giữa nam và nữ và rượu lại có một tác dụng bảo vệ nếu uống một lượng vừa phải ^99,100,102. Tác dụng bảo vệ này thấy ở những người uống không quá 2 lần một ngày và nguy cơ NMN tăng lên nếu uống hơn 5 lần/ ngày  so với những người không uống. Tác động độc hại của rượu đối với ĐQN có thể qua nhiều cơ chế như tăng HA, tăng đông máu, loạn nhịp tim và giảm tuần hoàn máu não. Tuy nhiên nếu chỉ uống rượu với lượng ít hoặc vừa thì có thể giảm nguy cơ bệnh mạch vành tim, tăng HDL-cholesterol và tăng hoạt hóa plasminogen nội sinh của mô. Việc chỉ định rượu cho những người không uống là việc khó làm nhưng việc không uống nhiều, chỉ uống vừa phải ( không hơn 2 lần một ngày ) cho những người đang uống rượu có khả năng không gây nguy hiểm và có thể còn làm giảm tỉ lệ bị ĐQN.

Tăng homocysteine máu: Bình thuờng mức homocysteine trong máu là 5-15 (mol/L và mức (16 (mol/L được xem là tăng homocysteine máu103. Một số nghiên cứu ca-bệnh chứng (case-control study) cho thấy có mối liên hệ giữa tăng homocysteine máu và ĐQN. Boushey và cs104 nhận thấy khi trị số homocysteine máu tăng lên 5 (mol/L thì nguy cơ tương đối gần đúng (odd ratio) của ĐQN là 1,5( ở ĐTC 95% là 1,3-1,9 ). Trong nghiên cứu Framingham105, nguy cơ tương đối ( relative risk )của ĐQN là 1,82 ( ở ĐTC 95% là 1,59- 3,18) . Tuy sự liên quan giữa tăng homocysteine và nguy cơ ĐQN là đáng tin cậy về mặt sinh học nhưng lại là kết quả của nhiều nghiên cứu ca-bệnh chứng nên vẫn cần có thêm các nghiên cứu khác để xác định vấn đề.

Acid folic cùng sinh tố B6 và B12 được chứng minh là có tác dụng hạ mức tăng homocysteine máu. Tuy nhiên vẫn còn thiếu các nghiên cứu ngẫu nhiên chứng tỏ việc hạ homocysteine máu dẫn đến giảm tỉ lệ ĐQN.

Nghiện ma túy: Việc nghiện các chất ma túy nhất là amphetamine, cocaine và heroin nổi lên như một mối lo ngại nghiêm trọng cho sức khoẻ cộng đồng. Mặc dầu các dữ liệu đầu tiên xuất phát từ các nghiên cứu dịch tễ học trên những cộng đồng dân cư có mức sinh hoạt kinh tế xã hội thấp nhưng rất đáng lưu ý khi có sự gia tăng tỉ lệ xuất huyết não lẫn nhồi máu não gấp 7 lần trên những người nghiện ma túy106,107 . Tuy nhiên Qureshi và cs 108  lại cho rằng không có mối liên hệ giữa nghiện ma túy và ĐQN. Sinh bệnh học của ĐQN trong các trường hợp nghiện ma túy gồm nhiều yếu tố như cơn tăng HA đột ngột , viêm mạch máu, các bất thường về huyết động học và huyết học gây tăng độ nhớt của máu và tăng ngưng tập tiểu cầu109  .

Tăng đông máu: Mặc dầu có vài xét nghiệm máu cho thấy có sự liên hệ của tình trạng tăêng đông với huyết khối tĩnh mạch, nhiều kết quả khác vẫn chưa cho thấy mối liên hệ rõ với huyết khối động mạch não. Đã phát hiện kháng thể kháng phospholipid ( antiphospholipid antibodies-aPL ) trong nhiều nghiên cứu ca-bệnh chứng. Hai xét nghiệm thường làm nhất nhằm phát hiện aPL là tìm kháng thể kháng-cardiolipin( thịnh hành nhưng kém đặc hiệu ) và kháng đông lupus [ lupus anticoagulants] ( kém thịnh hành nhưng tính đặc hiệu cao ).

Tuy nhiên chưa có được sự nhất trí trong việc xác định thế nào là xét nghiệm aPL có kết quả dương tính có ý nghĩa. Kết quả là chưa có được các dữ kiện chính xác về chỉ số lưu hành hoặc nguy cơ của ĐQN có liên quan với sự hiện diện của aPL. Mặc dù đã có các phương pháp điều trị theo kinh nghiệm nhằm ngừa ĐQN thứ phát trên BN có aPL nhưng vẫn chưa đủ bằng chứng cho thấy hiệu quả của các phương pháp này110 . Vẫn cần thêm các nghiên cứu khác cho việc phòng ngừa ĐQN tiên phát trên những BN có aPL.

Một số thông báo trường hợp và nghiên cứu ca-bệnh chứng cho thấy có sự liên hệ giữa các đông máu bất thường khác ( như yếu tố V Leiden, thiếu hụt protein C, protein S và kháng-thrombin III…)111-114 với ĐQN nhưng những quan sát này chưa loại được tác động của các nguy cơ khác. Các nghiên cứu gần đây nhất về các bất thường đông máu này vẫn chưa đủ khẳng định đấy là các yếu tố nguy cơ độc lập đối với ĐQN. Thế nên hiện nay  tình trạng tăng đông khó được xem là mục tiêu cho việc phòng ngừa ĐQN.

Liệu pháp thay thế hormon: Tuy chưa có các chứng cứ rõ rệt về vai trò của liệu pháp thay thế hormon trong thời kỳ hậu mãn kinh như là một yếu tố nguy cơ của ĐQN  nhưng do thiếu các nghiên cứu đối chứng nên chưa thể có kết luận cụ thể. Từ 1980 có ít nhất 18 nghiên cứu về vấn đề này đã được công bố115 nhưng trừ Nghiên cứu Tim Framingham116 ra, không có nghiên cứu nào phát hiện có sự gia tăng nhiều nguy cơ ĐQN cả. Nghiên cứu Framingham cho thấy có sự gia tăng gấp 2,6 lần nguy cơ tương đối của NMN trên phụ nữ nhận liệu pháp thay thế hormon so với những người không điều trị trong khi một đánh giá khác117 cho thấy liệu pháp này không có tác động vì nguy cơ tương đối chỉ là 0,96.  Như vậy  nguy cơ ĐQN kết hợp với liệu pháp thay thế hormon có lẽ còn thấp nên cần có thêm những nghiên cứu khác. Cho đến khi có đủ dữ liệu có giá trị, liệu pháp này nên tập trung cho những lợi ích khác như ngừa loãng xương hơn là nhằm hạ thấp nguy cơ đột quỵ.

Thuốc viên  ngừa thai:  Trước đây phần lớùn sự gia tăng nguy cơ ĐQN trên người dùng thuốc viên ngừa thai là dựa trên những nghiên cứu sử dụng các thuốc có nồng độ hoạt chất cao115 ( thế hệ thứ nhất của thuốc viên ngừa thai chứa ( 50(g estradiol ). Đa số các nghiên cứu thuốc viên ngừa thai thế hệ thứ hai có chứa một luợng estrogen thấp hơn đều không ghi nhận có sự tăng nguy cơ ĐQN trên người sử dụng118 trừ nghiên cứu của Heinemann và cs119. Lý do của sự khác nhau này chưa được biết rõ. Tuy nhiên trên phụ nữ có hút thuốc lá, có tăng HA, bị đái tháo đường, migraine, hoặc trước đó bị huyết khối-nghẽn mạch có thể bị tăng nguy cơ ĐQN nếu họ có sử dụng thuốc viên ngừa thai120.

Gillum và cs121  trong một nghiên cứu phân tích tổng hợp cho rằng có sự tăng nguy cơ NMN trên những người dùng thuốc viên ngừa thai nhưng trị tuyệt đối của sự tăng này thấp do tỉ lệ mắc NMN còn thấp trong cộng đồng này. Sự gia tăng nguy cơ này vẫn xảy ra ngay cả khi chỉ dùng các chế phẩm có nồng độ estrogen thấp. Chưa có sự nhất quán trong việc kết luận vai trò của các yếu tố nguy cơ khác đi kèm như tăng HA và hút thuốc lá trên những người sử dụng thuốc viên ngừa thai do có sự khác biệt của các phương pháp tính toán .

Như vậy nguy cơ bị ĐQN có vẻ còn thấp trên phụ nữ dùng thuốc viên ngừa thai có nồng độ estrogen thấp khi không kèm các yếu tố nguy cơ khác. Nên tránh chỉ định thuốc viên ngừa thai trên nữ  giới có hút thuốc , tăng huyết áp hoặc bị huyết khối -nghẽn mạch trước đó

Tình trạng viêm nhiễm: Xơ vữa mạch máu- nguyên nhân thuờng gặp nhất của ĐQN- hiện nay được coi là bệnh lý do viêm nhiễm mãn tính gây ra. Sang thuơng điển hình xảy ra tại đầu nhánh và tại chỗ chia đôi của các ĐM có kích thước lớn và vừa của hệ cơ. ĐM cảnh trong đoạn ngoài sọ và ĐM cột sống ( ngay tại gốc và cách xa ĐM tiểu não sau dưới )là các ĐM não thường bị xơ vữa nhất.

Tế bào nội mạc thành mạch tiết ra P-selectin, ICAM-1 (intercellular adhesion molecule-1) và E-selectin dưới tác động của cytokines, peroxides vá các kícth thích khác từ các tổn thương do thiếu oxy. Các chất này có vai trò øtrong sự kết dính và di chuyển của tế bào bạch cầu. Ngoài ra tế bào nội mạc còn tạo nên các thụ thể ICAM-1 và VCAM-1(vascular cell adhesion molecule-1) tại các vị trí có khuynh hướng  bị xơ vữa và các thụ thể này vẫn tiếp tục được tạo ra trong suốt quá trình hình thành mảng vơ xữa122.

Tế bào đơn nhân và lympho T sẽ gắn vào vị trí các phân tử kết dính đã nêu trên , được kích hoạt và tiết ra các enzym như các cytokine và các enzym phân giải protein gây nên sự phá hủy mạch máu. Sự hiện diện của các chỉ điểm của hiện tượng viêm như thụ thể kết dính bạch cầu ( leukocyte adhesion receptor), các chất cytokine, tế bào T hoạt hóa và đại thực bào trong các mẫu bóc tách của thành mạch cảnh cho thấy các đáp ứng với hiện tượng viêm cấp có thể dẫn đến việc làm mất ổn định các mảng xơ vữa và tạo nên triệu chứng. Sự gia tăng các thụ thể kết dính bạch cầu kết hợp với tình trạng xơ vữa mạch cảnh123 .

Các nhiễm khuẩn mãn tính có thể gây nên xơ vữa ĐM. Người ta đã tìm thấy sự hiện diện của Chlamydia pneumoniae -một vi khuẩn Gram âm nội tế bào- trong các mảng xơ vữa của ĐM cảnh và tại các vùng có sự thay đổi hình thái học của xơ vữa124.

Như vậy Chlamydia có thể có vai trò trong sự tiến triển và mất ổn định mảng xơ vữa tạo nên mối tương quan giữa hiệu giá kháng thể của C. pneumoniae và TBMN . Tuy nhiên lợi ích của việc trừ tiệt C. pneumoniae tại các mảng xơ vữa mạch cảnh vẫn chưa rõ ràng ¹²⁵ . Mối liên hệ giữa các nhiễm khuẩn khác như nhiễm  cytomegalovirus, herpes simplex virus với xơ vữa mạch chưa có tính thuyết phục mạnh như so với nhiễm C. pneumoniae126.

Nhiều quan sát cho rằng nhiễm khuẩn cấp có thể kết hợp với thiếu máu não. Gan sản sinh ra các chất đánh dấu của nhiễm khuẩn hệ thống như protein phản-ứng-C(C-reactive protein [CRP] ) và amyloid A huyết thanh (những chất  xuất hiện trong giai đoạn cấp của tình trạng nhiễm khuẩn ). Có một mối liên hệ dương tính rõ giữa việc tăng nồng độ CRP trong huyết tương và nguy cơ tổn thương mạch máu, trong đó có ĐQN127 .

Một số nghiên cứu ngẫu nhiên cho rằng hiệu quả của các thuốc dự phòng ĐQN như aspirin, chất ức chế HMG-CoA reductase co thể có liên quan đến tác dụng kháng viêm của chúng. Theo Ridker127 aspirin làm giảm nguy cơ tổn thương mạch máu chỉ trên nam giới có mức CRP cao, mặc dù tác động trực tiếp của aspirin trên CRP chưa rõ ràng128 . Pravastatin làm giảm nguy cơ ĐQN và gây giảm CRP trong thời gian theo dõi 5 năm trong lúc CRP tăng trên những BN dùng giả dược129. Tính chất này của pravastatin độc lập với tác động hạ LDL-cholesterol của nó. Như vậy việc CRP góp phần hình thành bệnh mạch máu hay chỉ là một chỉ điểm của nguy cơ bệnh này thì chưa được rõ nhưng nhiễm khuẩn có dẫn đến nguy cơ ĐQN trên các mô hình nghiên cứu thực nghiệm130.

KHUYẾN CÁO DỰ PHÒNG

Các khuyến cáo này dựa theo hướng dẫn của Hội Tim Mạch Hoa Kỳ 2001131

BẢNG 4 : Khuyến cáo dự phòng

NGHIÊN CỨU TƯƠNG LAI

Mặc dù đã đạt nhiều chứng cứ qua một số lớn nghiên cứu nhưng hiện nay vẫn tồn tại những ý kiến khác nhau về tác động của những yếu tố đặc biệt trên nguy cơ đột quỵ não. Thêm nữa các nhà nghiên cứu vẫn chưa khẳng định được hiệu quả điều trị trên nhiều yếu tố nguy cơ có thể sửa đổi này. Do vậy trong tương lai vẫn cần nhiều khảo sát hơn nữa về hiệu quả của việc điều chỉnh các yếu tố nguy cơ của đột quỵ não trên các nhóm chủng tộc khác nhau. Cũng cần tiến hành các nghiên cứu khác nhằm đạt được những hiểu biết đầy đủ hơn về sự khác nhau của các nguy cơ giữa nam và nữ. Tuy đã có nhiều tiến bộ trong việc điều trị đột quỵ não cấp và nhiều hứa hẹn khả quan về mặt phục hồi sau đột quỵ, công tác dự phòng vẫn có vai trò nền tảng trong việc giảm bớt tỉ lệ mắc bệnh của loại bệnh phá hủy chức năng thần kinh nặng nề này.