THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

NGHIÊN CỨU KHÁNG INSULIN, YẾU TỐ NGUY CƠ MỚI

CỦA BỆNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

(Research on insulin resistance, new risk factor  of cerebral stroke)

ThS.BS. Lê Thanh Hải*

BS CKII. Lê Nhân*, PGS.TS. Hoàng Khánh**

*Bảo vệ sức khỏe cán bộ Thừa Thiên Huế, **Đại học Y Huế

TÓM TẮT:

MỤC ĐÍCH: Mục đích của đề tài này là xác định tình trạng và tỷ lệ kháng insulin ở bệnh nhân tai biến mạch máu não, nghiên cứu giá trị của một số chỉ số gián tiếp dùng đánh giá và theo dõi tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân tai biến mạch máu não.

PHƯƠNG PHÁP: Các chỉ số HOMA= insulin (mU/ml) x glucose (mmol/l) / 22,5; QUICKI= 1/log [I₀ +G₀]; I₀/ G₀ và I₂/ G₂ được tính toán qua xét nghiệm máu lúc đói và sau 2 giờ cho dung nạp 75g glucose bằng đường uống ở 82 bệnh nhân tai biến mạch máu não đã điều trị tại Bệnh viện trung ương Huế và 82 người chứng.

KẾT QUẢ: Nồng độ trung bình của I₀ (15,12+13,21 µU/ml) và I₂ (92,78+78,77 µU/ml) trong nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê. Giá trị trung bình của các chỉ số I₀/G₀ (3,42+3,08), I₂/G₂ (12,66+9,48), HOMA (3,06+2,71) trong nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê. Giá trị trung bình của chỉ số QUICKI (0,83+0,15) trong nhóm bệnh thấp hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ kháng insulin ở bệnh nhân tai biến mạch máu não  thay đổi từ 29,3% - 42,7%  tuỳ thuộc vào chỉ số sử dụng và  đều cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê. Chỉ số QUICKI tương quan chặt chẽ với chỉ số HOMA (r:-0,70; p< 0,001).

KẾT LUẬN: Có sự hiện diện của tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân TBMMN. Kháng insulin có thể là yếu tố nguy cơ dự phần vào bệnh sinh tai biến mạch máu não. Ngoài chỉ số  HOMA và một số chỉ số khác thì chỉ số QUICKI  là các chỉ số gián tiếp, đơn giản và có thể chấp nhận để đánh giá tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân tai biến mạch máu não.

ABSTRACT:

OBJECTS: The aim of the present study was to identify the insulin-resistant state and the percentage of insulin resistance of stroke patients, was also to investigate the usefulness of indirect indices for evaluating and following the insulin-resistant state of stroke patients.

METHODS: HOMA= insulin (mU/ml)x glucose(mmol/l)/22,5; QUICKI=1/log[I₀+G₀]; I₀/ G₀ and I₂/ G₂ indices were calculated from fasting values and 2h post-75g oral glucose load in 82 stroke patients from the Hue Central Hospital and 82 healthy control subjects.

RESULTS: The mean concentration of I₀ (15,12+13,21 µU/ml) and I₂ (92,78+78,77 µU/ml) of stroke patients were higher than those of control subjects (p<0,001). Mean values of the indices I₀/G₀ (3,42+3,08), I₂/G₂ (12,66+9,48), HOMA (3,06+2,71) were differentiated statistically between 2 groups. The mean value of the index QUICKI (0,83+0,15) of stroke patients was lower than that of control subjects (p<0,002). According to selected indices, the percentage of insulin resistance of stroke patients changed from 29,3% to 42,7% and were higher than those of control subjects statistically. The correlation between QUICKI and HOMA was very high  (r:-0,70; p< 0,001).

CONCLUSIONS: There is the insulin-resistant state in stroke patients. Insulin resistance may be a risk factor in the pathogenesis of stroke. In addition to HOMA and some other indices, QUICKI is an indirect, simple and acceptable index for evaluating the insulin-resistant state of stroke patients.

I ĐẶT VẤN ĐỀ :

Tai biến mạch máu não (TBMMN) được gọi là đột qụy, là một bệnh khá phổ biến và đang trở thành một vấn đề thời sự của y học và xã hội đối với tất cả các nước trên thế giới. Bệnh có xu hướng gia tăng theo tuổi và nhịp độ phát triển của xã hội. Tần suất mắc bệnh, tỷ lệ tử vong và tàn phế cao. Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) năm 1998 ở các nước phát triển, TBMMN là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau ung thư và bệnh tim mạch. Có nhiều yếu tố nguy cơ (YTNC) đối với bệnh TBMMN đã được nghiên cứu, nhưng vẫn chưa giải thích một cách đầy đủ sự khác biệt tần suất mắc bệnh giữa các khu vực khác nhau trên thế giới. Đặc biệt tần suất mắc bệnh TBMMN đang gia tăng nhanh ở khu vực Châu Á trong những năm gần đây. Nhiều nghiên cứu dịch tễ lớn đã chỉ ra tần suất cao tình trạng kháng insulin ở cộng đồng cư dân Châu Á so với các Châu lục khác và là YTNC góp phần tạo nên sự khác biệt này.

Kháng insulin là YTNC chính trong một số bệnh lý, bao gồm đái đường týp 2, béo phì, tăng huyếp áp (THA), rối loạn lipid máu và những bệnh lý tim mạch trong đó có TBMMN. Một số phương pháp đã được sử dụng để đánh giá nhạy cảm insulin ở người, phương pháp được công nhận “tiêu chuẩn vàng” là nghiệm pháp kìm giữ đẳng đường huyết cường insulin (euglycemic hyperinsulinemic Clamp), do đây là một nghiệm pháp đo lường trực tiếp hoạt động của insulin trên bắt giữ glucose dưới những điều kiện cố định. Tuy nhiên, kỹ thuật này chỉ tiến hành thuận lợi trong phòng thí nghiệm và chỉ áp dụng cho một số lượng nhỏ đối tượng nghiên cứu. Để thuận lợi cho những nghiên cứu lâm sàng và dịch tễ học, nhiều phương pháp gián tiếp và đơn giản đã được đề nghị để đánh giá tình trạng kháng insulin, dựa vào sự xác định nồng độ insulin lúc đói và sau khi kích thích tiết bằng glucose và dựa vào tỉ insulin/glucose được tính toán với những công thức toán học khác nhau. Phù hợp với đòi hỏi này có chỉ số HOMA (homeostasis model assessment) do Mathews đề xướng là một chỉ số được sử dụng rộng rãi trong nghiên cứu dịch tễ kháng insulin hiện nay. Gần đây, Katz và cộng sự đã đưa ra một chỉ số mới và chính xác để đánh giá nhạy cảm insulin ở người, được gọi là chỉ số QUICKI (quantitative insulin sensitivity check index), là một chỉ số có tương quan chặt chẽ với nghiệm pháp kìm giữ đẳng đường huyết cường insulin hơn các chỉ số đã sử dụng trước đây.

Xuất phát từ những thực tiễn đặt ra, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu trên nhóm bệnh tai biến mạch máu não tại Thừa Thiên Huế với các mục đích nghiên cứu sau:

1.Xác định tình trạng kháng insulin và tỷ lệ kháng insulin ở  bệnh nhân tai biến mạch máu não.

2.Tìm hiểu giá trị của một số chỉ số gián tiếp trong đánh giá tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân tai biến mạch máu não.

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

 1.Đối tượng nghiên cứu:

 -Nhóm bệnh : gồm 82 người bị tai biến mạch máu não. Đó là những bệnh nhân ở giai đoạn ổn định sau khởi phát bệnh và tình nguyện tham gia vào nghiên cứu, đã được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Trung ương Huế.

-Nhóm chứng : gồm 82 người (tuổi và giới tương đương với nhóm bệnh) được chọn một cách ngẫu nhiên trong các đối tượng đến kiểm tra sức khỏe tại Phòng bảo vệ sức khoẻ cán bộ Thừa Thiên Huế trong tình trạng mạnh khỏe.

 2.Phương pháp nghiên cứu:

-Chẩn đoán bệnh tai biến mạch máu não:

+Tiêu chuẩn xác định bệnh TBMMN: Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng.

*Lâm sàng: Dựa vào định nghĩa của TCYTTG 1990 “ TBMMN là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh, thường là khu trú hơn là lan toả, tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong 24 giờ. Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương “.

*Cận lâm sàng: Bằng chụp não cắt lớp vi tính

+Tiêu chuẩn loại bệnh: Không đưa vào nhóm nghiên cứu những trưòng hợp sau

*TBMMN thoáng qua, chấn thương sọ não, động kinh.

*Đái tháo đường, sử dụng các thuốc gây rối loạn glucose máu.

-Đo huyết áp:

Huyết áp đo vào buổi sáng thức dậy, tư thế ngồi, đo 3 lần cách nhau 15 phút bằng huyết áp kế đồng hồ đã hiệu chỉnh bằng máy đo huyết áp thủy ngân.

-Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống, kèm định lượng insulin:

+Định lượng glucose máu cơ sở (G₀) và insulin máu cơ sở (I₀) sau 12 giờ nhịn đói.

+Cho bệnh nhân uống 75g glucose hoà trong 250 ml nước sôi để nguội, uống trong vòng 5 phút, sau đó tiếp tục nằm nghỉ tại giường.

+Lấy máu ở cùng tĩnh mạch để định lượng glucose và insulin máu tại thời điểm 2 giờ sau khi uống glucose (G₂ và I₂).

+Trong quá trình làm nghiệm pháp bệnh nhân không ăn hay uống gì khác, không được hút thuốc lá.

-Định lượng insulin máu:

Định lượng insulin máu bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ (RIA-Radioimmunoassay) với kit INSULIN-CT (Hãng CIS bio international-Pháp). Thực hiện định lượng mẫu đôi tại Khoa Y học hạt nhân - Bệnh viện Trung ương Huế trên dây chuyền máy Automatic Well Scintillation Counting System (OAKFIELD-Anh) - Spectrometer/Interface Unit (OAKFIELD-Anh)-Mini Assay type 6-20 (Mini-Instrument, Anh). Đơn vị biểu thị  mU/ml.

-Định lượng glucose máu:

Lấy máu tĩnh mạch và định lượng glucose máu ở các thời điểm theo phương pháp GOD-PAP (test quang phổ enzym) với kit Glucose GOD  FS* (DiaSys) trên máy AUTOMATIC ANALYZER - HITACHI 704 (Đức) tại Khoa Sinh hoá - Bệnh viện Trung ương Huế. Đơn vị biểu thị mmol/l.

3.Xử lý kết quả nghiên cứu:

Các chỉ số được tính theo công thức sau:

Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học thông thường, chủ yếu áp dụng thống kê kiểm định t, thống kê kiểm định Z và xét tương quan hồi quy tuyến tính r.

 III. KẾT QUẢ  VÀ BÀN LUẬN:

 1. Phân bố tuổi và giới ở nhóm bệnh TBMMN :

Bảng 1: Phân bố nhóm bệnh TBMMN  theo tuổi và giới 

Bảng 2: Phân bố nhóm chứng  theo tuổi và giới 

-Bảng 1 cho thấy phân bố bệnh TBMMN chiếm tỷ cao nhất vào lứa tuổi từ 51 – 70 ( 52,44 % ), chiếm tỷ lệ thấp nhất là lứa tuổi từ 30-50 ( 15,85 % ). Tỷ lệ bệnh gặp ở nam giới cũng chiếm chủ yếu ( 67,07 % ) so với nữ giới ( 32,93 % ).

-Tuổi trung bình nhóm bệnh là 62,2 + 11,0 tuổi tương đương với tuổi trung bình nhóm chứng 62,5+11,1 tuổi.

-Tuổi trung bình nam nhóm bệnh là 62,07 + 11,42 tuổi tương đương với tuổi trung bình nam nhóm chứng 63,24+ 11,55 tuổi.

-Tuổi trung bình nữ nhóm bệnh là 62,5 + 10,3 tuổi tương đương với tuổi trung bình nữ nhóm chứng 61 + 10,2 tuổi.

-Bảng 2 cho thấy phân bố giới và tỷ lệ từng độ tuổi trong nhóm chứng là tương tự như phân bố trong nhóm bệnh.

-Nhóm tuổi mắc bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự với nhóm tuổi thường mắc bệnh TBMMN trong một số nghiên cứu trong và ngoài nước (Bảng 3).

 Bảng 3: Nhóm tuổi thường gặp mắc bệnh TBMMN trong một số nghiên cứu 

 2 .Phân tích các thông số và các chỉ số sử dụng để đánh giá tình trạng kháng insulin trong nhóm bệnh và nhóm chứng :

Bảng 4 : Các thông số đánh giá tình trạng kháng insulin ở nhóm bệnh và nhóm chứng  

Bảng 5 : Các chỉ số gián tiếp đánh giá tình trạng kháng insulin ở nhóm bệnh và nhóm chứng  

 Nhìn vào Bảng 4 và 5 có nhiều giá trị trung bình của các thông số đánh giá tình trạng kháng insulin đều có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm bệnh và nhóm chứng

   -Trong khi G₀ không khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm bệnh và nhóm chứng thì giá trị trung bình của I₀ ở nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê. Điều này phản ánh đã có hiện diện tình trạng kháng insulin ở nhóm bệnh nhân tai biến mạch máu não.

   -Nồng độ trung bình của I₂ ở nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê

   -Giá trị trung bình của các chỉ số I₀/G₀,  I₂/G₂ và HOMA ở nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê. Trong khi đó giá trị trung bình của chỉ số QUICKI ở nhóm bệnh thấp hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê

Sự  khác biệt trên cũng đã được nêu trong một số đề tài nghiên cứu của một số tác giả trên nhóm bệnh TBMMN khi so với nhóm chứng:

+Shinozaki K. (1996) tiến hành định lượng G₀, I₀ và G₂, I₂ sau khi sử dụng thử nghiệm dung nạp glucose trên 34 bệnh nhân nhồi máu não. Nghiên cứu đã đi đến kết luận kháng insulin liên quan với tăng insulin máu bù trừ và rối loạn lipid máu đóng vai trò bệnh sinh quan trọng trong nhồi máu não do xơ vữa gây thuyên tắc mạch.

+Goya W.S. và cs. (1999) tiến hành nghiên cứu tìm hiểu mối liên quan giữa tăng đường huyết không triệu chứng và tăng insulin máu với bệnh TBMMN. Nghiên cứu kéo dài 16,8 năm với mẫu nghiên cứu 7649 người (40-59 tuổi) ở các vùng Anh Quốc. Kết luận cho thấy những người tăng đường huyết và tăng insulin máu dễ có nguy cơ cao mắc bệnh TBMMN.

+Pyorala M. và cs. (2000) tiến hành nghiên cứu thuần tập kéo dài 22 năm để tìm mối liên quan giữa tăng insulin máu và nguy cơ TBMMN, định lượng G₀ và I₀ và G₁, I₁, G₂, I₂ sau khi sử dụng thử nghiệm dung nạp glucose. Nghiên cứu cho thấy tăng insulin máu liên quan với nguy cơ TBMMN, nhưng không độc lập với các YTNC khác, đặc biệt béo phì dạng nam.

+Kain A. và cs. (2001) khi tìm hiểu các YTNC của đột quỵ não  trên 143 bệnh nhân nhồi máu não người Nam Á so với chứng cho thấy nồng độ trung bình I₀ nhóm bệnh (12 µU/ml) cao hơn nồng độ I₀ nhóm chứng (8,5 µU/ml) (p<0,0001), giá trị trung bình của chỉ số HOMA nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng (p=0,001). Kết luận có tình trạng tăng insulin máu và tăng kháng insulin ở bệnh nhân nhồi máu não.

+Kernan và cs. (2002) nghiên cứu cho thấy kháng insulin là yếu tố nguy cơ nổi bật đối với TBMMN. Những thuốc mới có thể có hiệu quả làm giảm kháng insulin và có thể đóng vai trò trong phòng ngừa bệnh TBMMN.

Những khác biệt vừa nêu trong các nghiên cứu trên và trong nghiên cứu của chúng tôi khi định lượng các thông số đánh giá tình trạng kháng insulin cùng tập trung khắc hoạ thêm rõ nét sự hiện diện của tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân tai biến mạch máu não.

3 .Tỷ lệ kháng insulin ở nhóm bệnh nhân tai biến mạch máu não và nhóm chứng:

 Bảng 6: Tỷ lệ kháng insulin ở nhóm bệnh nhân TBMMN tính theo các chỉ số gián tiếp 

 Hiện nay các tác giả sử dụng nhiều thông số để xác định tỷ lệ kháng insulin trong nhiều nhóm bệnh khác nhau có tình trạng kháng insulin trong đó có bệnh lý TBMMN.

Để tiện cho việc chọn giá trị của các điểm cắt giới hạn của các thông số chúng tôi dựa vào các căn cứ sau và chủ yếu dựa vào các dữ liệu trong nhóm chứng chúng tôi thu thập được:

-Các thông số I₀, I₂, I₀/G₀ và  I₂/G₂ trong đề tài chúng tôi chọn giá trị X + 1SD trong nhóm chứng làm điểm cắt giới hạn. Lý do của sự chọn lựa này là chúng tôi dựa vào cách chọn được đa số các tác giả công nhận và đã từng áp dụng cho việc đánh giá tình trạng kháng insulin trên những nghiên cứu có quy mô và mẫu lớn dựa vào cộng đồng.

-Còn điểm cắt giới hạn của chỉ số HOMA thì dựa vào định nghĩa kháng insulin của TCYTTG (1998), tức là chọn tứ phân vị lớn nhất của chỉ số HOMA trong nhóm chứng.

-Xuất phát từ cách chọn điểm cắt giới hạn cho chỉ số HOMA như đã nêu ở trên, chúng tôi nhận thấy cả 2 chỉ số HOMA và QUICKI đều chọn I₀ và G₀ làm 2 biến số trong công thức tính toán của mình, với các công thức tính chúng ta cũng nhận thấy càng kháng insulin thì giá trị của chỉ số HOMA càng tăng và giá trị của chỉ số QUICKI càng giảm. Khi tiến hành so sánh giá trị trung bình chỉ số HOMA và chỉ số QUICKI giữa nhóm bệnh và nhóm chứng đều có khác biệt có ý nghĩa thống kê, chỉ khác là giá trị của chỉ số QUICKI trong nhóm bệnh thấp hơn nhóm chứng còn chỉ số HOMA thì ngược lại, thực tế qua nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy chỉ số QUICKI là chỉ số gián tiếp có giá trị cao trong đánh giá tình trạng kháng insulin và tương quan chặt chẽ với chỉ số HOMA, riêng phần tương quan giữa 2 chỉ số này trên nhóm bệnh nhân TBMMN chúng tôi sẽ trình bày ở phần dưới. Chính những lý do vừa nêu và xét về mặt lô gích chúng tôi chọn điểm cắt giới hạn cho chỉ số QUICKI là tứ phân vị thấp nhất của nhóm chứng và nếu nhỏ hơn giá trị này được gọi là kháng insulin.

*Với các điểm cắt giới hạn như đã được chọn lựa, tiến hành xác định tỷ lệ kháng insulin trong nhóm bệnh TBMMN và nhóm chứng. Chúng tôi đã thu được những kết quả sau:

-Mặc dù trong nghiên cứu chúng tôi có sử dụng nhiều thông số khác nhau để xác định tình trạng kháng insulin và chọn điểm cắt giới hạn cho từng thông số, nhưng tỷ lệ kháng insulin xác định được khi sử dụng các thông số là khá tương đồng, so sánh các tỷ lệ này không khác biệt về mặt thống kê.

-Điều đáng quan tâm là tỷ lệ kháng insulin ở nhóm bệnh TBMMN được xác định bởi các thông số khác nhau đều cao hơn tỷ lệ kháng insulin ở nhóm chứng có ý nghĩa thống kê.

-Hai chỉ số gián tiếp xác định tình trạng và tỷ lệ kháng insulin mà TCYTTG đang khuyến cáo sử dụng hiện nay là HOMA và QUICKI. Khi sử dụng hai chỉ số này chúng tôi đã xác định được tỷ lệ kháng insulin của nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê.

*Chỉ số HOMA, I₀, I₂ và I₀/G₀ và I₂/G₂ là các chỉ số đã được sử dụng rộng rãi trong nghiên cứu dịch tễ tình trạng kháng insulin và đã áp dụng trong nhiều công trình nghiên cứu trên các nhóm bệnh lý khác nhau.

   +Theo Marques-Vidal và cs. (2002) khi nghiên cứu dịch tễ tần suất hội chứng kháng insulin ở vùng Tây Nam của Pháp, trong một nghiên cứu cắt ngang trên mẫu 1153 người, hội chứng kháng insulin được xác định khi chỉ số HOMA > 3,8, tác giả đã xác định được tần suất hội chứng kháng insulin ở nam cao hơn nữ (23 so với 12%; p <0,001).

   +Ascaro và cs. (2003) tiến hành nghiên cứu với mục đích xác định phương pháp gián tiếp và đơn giản để thăm dò kháng insulin, tác giả đã chọn giá trị ở vị trí thứ 75 của bách phân vị như là điểm cắt giới hạn để xác định kháng insulin. Chỉ số này tương ứng với insulin lúc đói ở mức 12 µU/ml và chỉ số HOMA là 2,6.

   +Huỳnh Văn Minh (1996) nghiên cứu kháng insulin, một YTNC của bệnh tăng huyết áp nguyên phát. Trong nghiên cứu đã chọn điểm cắt giới hạn của chỉ số I₀  và  I₂ là 7 và 40 µU/ml. Điểm cắt giới hạn của chỉ số I₀/G₀ là 1,5.

+Nguyễn Cửu Lợi (2004) nghiên cứu kháng insulin, một YTNC của bệnh mạch vành. Chỉ số HOMA cũng được sử dụng để xác định tỷ lệ kháng insulin. Điểm cắt giới hạn của chỉ số HOMA được xác định theo định nghĩa kháng insulin của TCYTTG năm 1998: "Được xem là kháng insulin  khi chỉ số HOMA lớn hơn tứ phân vị cao nhất trong nhóm chứng". Cụ thể điểm cắt giới hạn của chỉ số HOMA là 4,88, điểm cắt giới hạn của I₀  và  I₀/G₀ là 22 và 4,23.

*Như vậy, để xác định kháng insulin hiện nay vẫn còn sử dụng nhiều chỉ số gián tiếp khác nhau, điểm cắt giới hạn của các chỉ số cũng khác nhau ở các tác giả. Điểm cắt giới hạn của các thông số phản ánh tình trạng kháng insulin trong nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy tương đồng với một số tác giả trong và ngoài nước.

Sau khi xác định có sự hiện diện tình trạng kháng insulin ở nhóm bệnh TBMMN trong phần đầu kết hợp với tất cả những kết quả thu được từ việc xác định tỷ lệ kháng insulin ở nhóm bệnh nhân TBMMN như đã trình bày ở phần này càng khẳng định thêm kháng insulin là YTNC dự  phần vào bệnh sinh TBMMN, có thể bằng cách tác động gây xơ vữa mạch trực tiếp hoặc gián tiếp qua kết chùm với các YTNC tim mạch khác để hình thành các hội chứng bệnh lý khác nhau biểu hiện trên lâm sàng.

*Trong khi tiến hành nghiên cứu và thực hành lâm sàng, ngoài các chỉ số truyền thống trước đây, chỉ số QUICKI là một chỉ số gián tiếp mới dùng xác định kháng insulin và đã được áp dụng  trên nhiều đối tượng nghiên cứu khác nhau:

            +Gonzalez (2001) xác định giá trị trung bình chỉ số QUICKI trên nhóm béo phì có THA, nhóm béo phì có huyết áp bình thường và nhóm chứng. Tương quan giữa chỉ số QUICKI và chỉ số nhạy cảm insulin ISI (insulin sensitivity index) là rất cao (r:0,88;p< 0,001).

            +Chen và cs. (2003) xác định giá trị chỉ số QUICKI trên nhóm bệnh nhân THA, kết quả cho thấy chỉ số QUICKI có tương quan chặt chẽ với nghiệm pháp kìm giữ đẳng đường huyết cường insulin (r: 0,84). Kết luận chỉ số QUICKI là một chỉ số chính xác và đơn giản đánh giá nhạy cảm insulin, sử dụng để đánh giá và theo dõi kháng insulin ở bệnh nhân THA.

            +Rabasa-L’horet  và cs. (2003) đã tìm hiểu tương quan giữa chỉ số QUICKI và nghiệm pháp kìm giữ đẳng đường huyết cường insulin trên nhiều đối tượng nghiên cứu khác nhau  liên quan rõ với tình trạng kháng insulin như béo phì, hội chứng buồng trứng đa nang, đái đường týp 2 và rối loạn dung nạp glucose. Kết quả cho thấy chỉ số QUICKI có tương quan rõ với nghiệm pháp kìm giữ đẳng đường (r:0,78; p < 0,001) và chỉ số này được xem như một dụng cụ đơn giản để ước tính nhạy cảm insulin trong nghiên cứu dịch tễ.

            +Rajala và cs. (2002) nghiên cứu liên quan giữa tình trạng xơ vữa động mạch cảnh với hội chứng kháng insulin, kết quả cho thấy có tương quan nghịch giữa độ dày lớp áo trong động mạch cảnh chung và chỉ số QUICKI (r:-0,158; p=0,027). Giá trị trung bình của chỉ số QUICKI là thấp hơn ở bệnh nhân đái đường (0,319 + 0,027) so với bệnh nhân có rối loạn dung nạp glucose (0,334 + 0,022) hay có glucose máu bình thường  (0,335 + 0,022; p=0,002).

Đa số các nhóm bệnh nghiên cứu trên là thuộc nhóm bệnh lý mạch máu nói chung, có kháng insulin đóng vai trò chính trong nguyên nhân bệnh sinh hay chiếm vị trí trung tâm trong kết chùm các YTNC. Như vậy, ngoài một số chỉ số gián tiếp sử dụng để đánh giá tình trạng kháng insulin trước đây như chỉ số HOMA, I₀, I₂,  tỷ I₀/G₀ và tỷ I₂/G₂ thì  chỉ số mới QUICKI có giá trị sử dụng khá thuyết phục và có thể ứng dụng để đánh giá tình trạng kháng insulin trong bệnh lý mạch máu trong đó có bệnh TBMMN.

 4 .Tương quan giữa chỉ số QUICKI với chỉ số HOMA, tỷ I₀/G₀ và tỷ I₂/G₂

Bảng 7: Tương quan giữa chỉ số QUICKI với chỉ số HOMA, I₀, I₂, tỷ I₀/G₀ và tỷ I₂/G₂ 

 Trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có sự tương quan chặt chẽ giữa chỉ số QUICKI với chỉ số HOMA (r:-0,70; p< 0,001),  I₀ (r:-0,74; p< 0,001) và tỷ I₀/G₀ (r:-0,70; p< 0,001), tương quan mức độ vừa với I₂ (r:-0,28; p< 0,01) và tỷ I₂/G₂ (r:-0,33; p<0,01) (Bảng 7).

Kết quả này đã được khẳng định trong nhiều nghiên cứu gần đây:

            +Gonzalez (2001) đã xác định giá trị trung bình chỉ số QUICKI và chỉ số HOMA trên nhóm béo phì có tăng huyết áp, nhóm béo phì có huyết áp bình thường. Kết quả cho thấy tương quan giữa chỉ số QUICKI và chỉ số HOMA là rất cao (r:-0,91; p < 0,001).

+Chen và cs. (2003) đã tiến hành nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân THA, kết quả nghiên cứu cho thấy chỉ số QUICKI có tương quan chặt chẽ với chỉ số 1/HOMA (r: 0,97, p< 0,001)  và chỉ số logHOMA (r:-0,99; p< 0,001).

*Từ kết quả tương quan thu được càng khẳng định thêm giá trị sử dụng của chỉ số QUICKI ngoài chỉ số HOMA đã được công nhận và sử dụng nhiều trong nghiên cứu lâm sàng và dịch tễ. Có thể xem chỉ số QUICKI như là một chỉ số gián tiếp, đơn giản, có thể chấp nhận và có giá trị trong đánh giá tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân TBMMN và có thể mở rộng áp dụng ở các nhóm bệnh lý khác mà kháng insulin là YTNC dự phần.

*Khi xét đến mối liên quan giữa 2 chỉ số QUICKI và HOMA được sử dụng trong đánh giá kháng insulin trên nhóm bệnh TBMMN. Chúng tôi có một số nhận xét sau:

+Cả 2 chỉ số HOMA và QUICKI đều chọn I₀ và G₀ làm biến số của mình.

+Giá trị trung bình của 2 chỉ số này đều khác biệt giữa nhóm bệnh và nhóm chứng. Điểm khác biệt là chỉ số HOMA trong nhóm bệnh cao hơn trong nhóm chứng , còn chỉ số QUICKI thì ngược lại.

+Nồng độ I₀ càng cao dần thì giá trị chỉ số HOMA càng tăng và giá trị chỉ số QUICKI càng thấp. Như vậy càng tăng kháng insulin thì giá trị của chỉ số HOMA càng tăng và giá trị chỉ số QUICKI càng thấp.

+Khi sử dụng chỉ số HOMA và QUICKI để tính tỷ lệ kháng insulin trên nhóm bệnh và nhóm chứng thì kết quả thu được khá tương đương và đều lớn hơn tỷ lệ kháng insulin ở nhóm chứng có ý nghĩa thống kê.

+Tương quan giữa chỉ số QUICKI và chỉ số HOMA là rất chặt chẽ.

+Căn cứ vào định nghĩa kháng insulin của TCYTTG 1998.

Qua những nhận xét trên có thể cung cấp một số cơ sở nhất định để chúng tôi có thể xây dựng định nghĩa mới cho kháng insulin: “Được xem là kháng insulin khi nhỏ hơn tứ phân vị thấp nhất của chỉ số QUICKI trong nhóm chứng”. Để định nghĩa mới này có sức thuyết phục, cần có nhiều nghiên cứu khác nhau sử dụng chỉ số QUICKI để đánh giá tình trạng kháng insulin trên nhiều nhóm bệnh khác nhau, có quy mô và mẫu nghiên cứu lớn hơn.

IV. KẾT LUẬN :

Qua việc định lượng G₀, G₂, I₀ và I₂ trên nhóm bệnh tai biến mạch máu não tại Tỉnh Thừa Thiên Huế để đánh giá tình trạng kháng insulin ở bệnh lý này. Chúng tôi đi đến một số kết luận sau :

1.Nồng độ trung bình của I₀ (15,12+13,21 µU/ml) và I₂ (92,78+78,77 µU/ml) trong nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê. Giá trị trung bình của các chỉ số I₀/G₀ (3,42+3,08), I₂/G₂ (12,66+9,48), HOMA (3,06+2,71) trong nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê. Giá trị trung bình của chỉ số QUICKI (0,83+0,15) trong nhóm bệnh thấp hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê.

2.Tỷ lệ kháng insulin ở bệnh nhân tai biến mạch máu não trong nhóm nghiên cứu thay đổi từ 29,3% - 42,7% tuỳ thuộc vào chỉ số dùng để đánh giá và giá trị của điểm cắt giới hạn tương ứng, tỷ lệ kháng insulin trong nhóm bệnh khi xác định bằng các thông số I₀, I₂, I₀/G₀, I₂/G₂, HOMA và QUICKI đều cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê.

3.Chỉ số QUICKI tương quan chặt chẽ với chỉ số HOMA (r:-0,70; p< 0,001) và tỷ I₀/G₀ (r:-0,74; p< 0,001), tương quan mức độ vừa với tỷ  I₂/G₂ (r:-0,33; p< 0,01).

Kiến nghị:

-Cần xác định tỷ lệ kháng insulin trên bệnh nhân TBMMN nhằm đánh giá dịch tễ của tình trạng kháng insulin và làm sáng tỏ YTNC mới này.

-Ngoài chỉ số HOMA và một số chỉ số khác, cần xem chỉ số QUICKI như là một chỉ số đơn giản, có thể chấp nhận và gián tiếp để đánh giá tình trạng kháng insulin, sử dụng chỉ số này trong nghiên cứu và trong thực hành lâm sàng trên bệnh TBMMN và mở rộng ở nhóm bệnh lý có tình trạng kháng insulin.

-Cần có nhiều nghiên cứu trên các nhóm bệnh khác nhau với quy mô và mẫu lớn hơn để kiểm chứng cho định nghĩa mới được xây dựng về kháng insulin: “Được xem là kháng insulin khi nhỏ hơn tứ phân vị thấp nhất của chỉ số QUICKI trong nhóm chứng”.

TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH

1.        Nguyễn Văn Đăng. Tai biến mạch máu não. Nhà xuất bản y học. Trang 76-113. 1998.

2.        Huỳnh Văn Minh. Nghiên cứu sự kháng Insulin, một yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát. Luận án Tiến sĩ  khoa học y dược 1996. Hà Nội.

3.        Nguyễn Cửu Lợi. Nghiên cứu sự kháng Insulin, một yếu tố nguy cơ ở bệnh mạch vành ở nam giới. Luận án Tiến sĩ  y khoa 2004. Huế.

4.        Lê Văn Thành. Nghiên cứu sơ bộ về dịch tễ học tai biến mạch máu não tại 3 tỉnh thành phía Nam TP Hồ Chí Minh, Tiền Giang và Kiên Giang. TPHCM 1995.

5.        Gonzalez-Albarran et al. Correlation between insulin suppression test and quantitative insulin sensitivity check index in hypertensive and normotensive obese patients. Diabetes Care 24:1998–2000. 2001

6.        Rajala U, Laakso M, Paivansalo M, Pelkonen O, Suramo I, Keinanen-Kiukaanniemi S. Low insulin sensitivity measured by both quantitative insulin sensitivity check index and homeostasis model assessment method as a risk factor of increased intima-media thickness of the carotid artery. J Clin Endocrinol Metab 87:5092–5097. 2002.

7.        Pyorala M, Miettinen H, Halonen P, Laakso M. Insulin resistance syndrome predicts the risk of coronary heart disease and stroke in healthy middle-aged men: the 22-year follow-up results of the Helsinki Policemen Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2000 Feb 20:538-44.

8.        Kain K. et al. Insulin resistance and elevated levels of tissue plasminogen activator in first-degree relatives of South Asian patients with ischemic cerebrovascular disease. Stroke 2001 32:1069-73.

9.        Chen H, Sullivan G, Yue LQ, Katz A, Quon MJ: QUICKI is a useful index of insulin sensitivity in subjects with hypertension. Am J Physiol Endocrinol Metab 284:E804–E812, 2003.

10.     Rabasa-Lhoret R, Bastard JP, Jan V, Ducluzeau PH, Andreelli F, Guebre F, Bruzeau J, Louche-Pellissier C, MaItrepierre C, Peyrat J, Chagne J, Vidal H, Laville M: Modified quantitative insulin sensitivity check index is better correlated to hyperinsulinemic glucose clamp than other fasting-based index of insulin sensitivity in different insulin-resistant states. J Clin Endocrinol Metab 88:4917–4923, 2003.

Liên hệ: ThS.BS. Lê Thanh Hải  -  Bảo vệ sức khỏe cán bộ TT Huế - ĐC: 01 Hai Bà Trưng Huế

ĐT: 054.822561 - DĐ: 0913.427.086 - Email: Bvskcb.Hue@vnn.vn