THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

LOẠN TRƯƠNG LỰC CƠ

K.P.Frei và D.D. Trương M.D.
Người dịch: TS Nguyễn Hữu Công

Loạn trương lực cơ là một hội chứng co thắt cơ liên tục, thường gây các cử động xoắn vặn và lặp đi lặp lại, hoặc các dáng điệu bất thường (1). Nét đặc trưng của loạn trương lực cơ là các cử động lặp đi lặp lại ở cùng một số cơ, và kéo dài tương đối lâu. Run có thể có trong loạn trương lực cơ, gồm các co thắt cơ theo nhịp, cả các cơ chủ vận lẫn các cơ đối vận của phần cơ thể bị loạn trương lực cơ. Run có thể giống như thấy trong run nguyên phát, và cả hai dạng run này có thể cùng tồn tại. Loạn trương lực cơ bị nặng lên do hoạt động, stress và các trạng thái xúc cảm, giảm đi khi nghỉ ngơi thư giãn, và không có khi đang ngủ. Một dấu hiệu độc đáo khác của loạn trương lực cơ là tư thế đối vận (geste antagonistique) hay mẹo cảm giác (sensory trick). Ví dụ về mẹo cảm giác là loạn trương lực cơ cổ sẽ giảm đi khi chạm một tay vào một bên mặt. Trong giai đoạn sớm, loạn trương lực cơ có thể nhẹ và chỉ xuất hiện khi thực hiện các hoạt động đặc hiệu. Loạn trương lực cơ như vậy được gọi là loạn trương lực cơ kiểu “đặc hiệu theo công việc” (task specific). Một trong những ví dụ về “đặc hiệu theo công việc” là rối loạn phát âm do co thắt cơ, thường thoạt đầu chỉ có khi hát, và khi nói chuyện thì không có. Loạn trương lực cơ nghề nghiệp là loại loạn trương lực cơ đặc hiệu theo công việc, xuất hiện khi viết bằng tay, hoặc chơi nhạc cụ. Loạn trương lực cơ thường nặng tăng lên, cho tới khi đụng “trần” (plateau). Nó có thể lan rộng ra các phần cơ thể ở cạnh, và thậm chí có thể lan ra toàn thân.

Loạn trương lực cơ có lẽ đã có từ thời cổ đại và người ta đã thông báo về một dạng loạn trương lực cơ cổ ở xác ướp Birmingham do chấn thương cục bộ (2). Oppenheim mô tả lần đầu tiên một dạng loạn trương lực cơ có thể di truyền vào năm 1911. Từ đó, người ta đã ghi nhận được vài dạng loạn trương lực cơ, bao gồm cả các dạng di truyền.

Có thể phân loại loạn trương lực cơ theo tuổi khởi phát, theo phân bố và theo định khu (bảng 1). Loạn trương lực cơ có thể khởi đầu hoặc ở tuổi trẻ em hoặc khi đã lớn tuổi. Loạn trương lực cơ khởi phát tuổi trẻ em có thể di truyền, khởi phát ở chân tay và khuynh hướng lan rộng, đôi khi chuyển thành loạn trương lực cơ toàn thân. Ngược lại, loạn trương lực cơ khởi phát ở người lớn là dạng thường gặp hơn, hầu hết ảnh hưởng ở vùng cổ và thường đạt tới mức trần về độ nặng.

Loạn trương lực cơ khu trú (focal dystonia) chỉ ảnh hưởng tới một vùng duy nhất của cơ thể, như cổ, hoặc một tay. Chứng co thắt mi mắt (blepharospasm), loạn trương lực cơ cổ và loạn trương lực cơ miệng – hàm dưới (oromandibular) là các ví dụ về loạn trương lực cơ khu trú. Chứng chuột rút (vọp bẻ) của người viết (writer’s cramp) cũng là một dạng loạn trương lực cơ khu trú, được quy vào thành hội chứng “dùng quá nhiều” (overuse syndrome). Loạn trương lực cơ theo phân đoạn (segmental dystonia) ảnh hưởng tới những khu vực gần cạnh nhau như cổ và cánh tay, và loạn trương lực cơ toàn thể hóa (generalized dystonia) ảnh hưởng tới toàn bộ cơ thể. Chứng loạn trương lực cơ biến dạng (dystonia musculorum deformans), hay còn gọi là loạn trương lực cơ Oppenheim là ví dụ về một dạng di truyền của loạn trương lực cơ toàn thể hoá.

Các dạng loạn trương lực cơ đặc trưng, phân loại theo định khu bao gồm: chứng co thắt mi mắt, loạn trương lực cơ miệng – hàm dưới, chứng khó phát âm do co thắt (spasmodic dysphonia), loạn trương lực cơ cổ, chứng chuột rút của người viết, và chứng  co thắt uốn cong (camptocormia).

Chứng co thắt mi mắt (blepharospasm) ảnh hưởng tới các cơ xung quanh ổ mắt, gây nhắm mắt không chủ ý, kèm khó mở mắt. Về lâm sàng, chứng co thắt mi mắt có thể xuất hiện thành dạng nhắm mắt quá mức, hay thành dạng nhắm mắt bắt buộc bất chấp hoàn cảnh. Ở những trường hợp nặng, người bị bệnh bị làm cho gần như là mù. Ánh sáng chói có khuynh hướng làm nặng bệnh, và do cố dùng cơ trán để giúp mở mắt, dần tạo thành những nếp nhăn vắt ngang qua vùng trán. Mi mắt có thể trông như bị sụp mi (ptosis), nhưng hiếm khi che kín đồng tử. Chẩn đoán phân biệt chứng co thắt mi mắt gồm: bệnh nhược cơ (myasthenia gravis), khô mắt, và các tics hoặc thói quen. Trong bệnh nhược cơ, hiếm khi chỉ có mỗi sụp mi. Cùng với sụp mi, hay có kèm nhìn đôi (diplopia) hay các dạng yếu cơ khác. Yếu cơ do bệnh nhược cơ thừơng xuất hiện vào cuối buổi chiều và khi mệt mỏi. Sụp mi do bệnh nhược cơ thường không bị ánh sáng chói làm cho nặng lên. Trong những trường hợp nghi bị nhược cơ, test tensilon dùng cho sụp mi là một phương pháp chẩn đoán lâm sàng có giá trị. Kháng thể thụ cảm thể acetylcholine (acetylcholine receptor antibody) cũng có thể giúp chẩn đoán bệnh nhược cơ. Khô mắt (dry eyes) là một tình trạng thừơng gặp, gây nhắm mắt theo phản xạ. Khô mắt có thể là biến chứng của phẫu thuật mắt lasik hay các kiểu phẫu thuật mắt khác, và khô mắt có thể tồn tại cùng lúc với chứng co thắt mi mắt. Bệnh nhân than có cảm giác như có sạn trong mắt. Điều trị bằng nước mắt nhân tạo có thể làm nhẹ bớt bệnh. Các tic thường làm cho bệnh nhân có nhu cầu nhắm mắt hoặc giữ mắt nhắm lâu. Bệnh nhân biết trước và có thể chủ động kìm nén được một lúc. Sau thời gian chủ ý kìm nén, sẽ có xu hứơng xuất hiện cơn nhắm mắt mạnh. Điều trị các tics vận động thường dùng thuốc an thần mạnh (neuroleptic). Chích botulinum toxin cũng có thể giúp điều trị các tics khu trú, như nhắm mắt quá mức. Điều trị chứng co thắt mi mắt bằng thuốc tác dụng hạn chế, chích quanh ổ mắt bằng botulinum toxin làm yếu cơ vòng mi, giúp cho bệnh nhân giữ mắt mở được mà ít phải cố sức.

Loạn trương lực cơ miệng – hàm dưới (oromandibular dystonia) ảnh hưởng tới miệng và cằm, tạo ra nét mặt nhăn nhó. Miệng có thể bị kéo sang một bên và lưỡi thè  ra quá mức, không thích hợp. Các cử động này gây trở ngại cho nói, nhai và đôi khi cả nuốt. Co thắt cơ da cổ (platysma) cũng góp phần tạo nét mặt nhăn nhó. Hàm có thể bị ảnh hưởng, gây khó há miệng hoặc nghiến răng quá mức khi ngủ.

Hội chứng Meige bao gồm loạn trương lực cơ miệng – hàm dưới và co thắt mí mắt (3). Co thắt cơ mặt hai bên xuất hiện cùng lúc với các cơ vòng mi. Cùng với hội chứng này, loạn trương lực cơ có thể lan rộng một phần tới hệ cơ họng, cổ và tay. Hầu hết hội chứng Meige xuất hiện ở người lớn tuổi và tự phát. Các nguyên nhân thứ phát của hội chứng Meige gồm dùng thuốc, như dùng kéo dài các thuốc an thần mạnh (neuroleptic) hay levodopa, hoặc do tổn thương não khu trú. Trong hội chứng này, có vẻ như thân não cũng như hạch nền bị ảnh hưởng. Điều trị hội chứng bằng thuốc thường không có kết quả. Chích botulinum toxin vào cơ vòng mi và các cơ mặt có tác dụng tốt. Gần đây, có báo cáo cho thấy, trong hội chứng Meige nặng có kèm loạn trương lực cơ quanh trục theo phân đoạn (segmental axial dystonia), phương pháp kích thích não sâu vào cầu nhạt (pallidal deep brain stimulation) cả hai bên giúp làm nhẹ bớt các triệu chứng (4).

Chứng khó phát âm do co thắt (spasmodic dysphonia) ảnh hưởng tới thanh quản. Khởi đầu triệu chứng xuất hiện khi thực hiện các công việc đặc trưng, như khi hát, về sau xuất hiện cả khi thực hiện các phát âm khác, như khi nói. Chia ra 2 dạng khó phát âm do co thắt, dựa trên hệ cơ nào của dây thanh âm bị ảnh hưởng: kiểu cơ dạng (abductor) và kiểu cơ khép (adductor). Loạn trương lực cơ dạng thanh quản đặc trưng bằng chất giọng khàn, xen lẫn với những đoạn nghe được rõ tiếng thở và đoạn nói thầm. Đây là dạng khó phát âm do co thắt ít gặp, các cơ bị ảnh hưởng là nhẫn – phễu sau (posterior cricoarytenoid). Điều trị bằng chích botulinum toxin hoặc vào các cơ nhẫn – phễu sau, hoặc vào các cơ nhẫn – giáp (cricothyroid), nếu cần. Ở những bệnh nhân vốn có run từ trước, loạn trương lực cơ cả ở các nhóm cơ khác, hoặc có kèm rối loạn nhịp thở, thì chích botulinum toxin ít cải thiện được phát âm (5). Loạn trương lực cơ khép thanh quản gây giọng nói không tự nhiên, bị nghẹt, kèm ngắt quãng khi phát âm. Điều trị bằng chích botulinum toxin vào các cơ giáp – phễu dưới (vocalis) cả hai bên cho tác dụng tốt nhất. Các phương pháp điều trị chứng khó phát âm do co thắt khác, gồm cắt dây thanh quản và các kiểu trị liệu lời nói (speech therapy) cũng có tác dụng trong một số trường hợp (6).

Loạn trương lực cơ cổ (cervical dystonia) là tình trạng cổ bị giữ ở một tư thế đặc biệt. Thuật ngữ torticollis là xoay cổ sang bên phải hoặc sang bên trái. Laterocollis làm cho đầu bị nghiêng sang một bên vai, anterocollis làm cho đầu bị cúi ra trước ở tư thế cổ gấp, và retrocollis thì đầu bị ngửa ra phía sau, ở tư thế cổ duỗi. Torticollis là dạng loạn trương lực cơ thường gặp nhất. Trường hợp nhẹ thì đầu run nhẹ kèm khuynh hướng lệch sang một phía. Trường hợp nặng dễ thấy ngay được, cản trở đi lại và giữ thăng bằng. Các triệu chứng thường khởi đầu bằng run ở đầu, và có thể tiến triển thành kiểu đầu có khuynh hướng giữ nguyên ở một tư thế đặc biệt. Run rõ hơn khi bệnh nhân cố quay đầu vào giữa. Các cơ cổ bị bệnh thường phì đại. Đôi khi đau là dấu hiệu chính của bệnh và được coi là do có hai cơ chế: co thắt cơ cổ, và có thể cơ chế trung ương. Nhiều trường hợp giảm đau khi được chích botulinum toxin. Đôi khi chích botulinum toxin không làm giảm đau, và phải dùng thuốc trị đau thần kinh, như thuốc chống trầm cảm 3 vòng, hay gabapentin. Mẹo cảm giác (sensory trick), như sờ vào một bên mặt, có thể làm giảm bớt triệu chứng loạn trương lực cơ cổ được một lúc. Các triệu chứng thường nặng lên khi gắng sức và mất đi khi ngủ. Thường triệu chứng nhẹ nhất lúc mới tỉnh dậy, gọi là “thời kỳ trăng mật”. Tuổi khởi phát torticollis thường ở người lớn, căn nguyên là tự phát. Loạn trương lực cơ cổ có thể nguyên phát với nguyên nhân không rõ hoặc di truyền, cũng có thể là thứ phát do các nguyên nhân khác. Hiếm khi loạn trương lực cơ cổ đơn thuần xuất hiện trong gia đình. Có một dạng torticollis gia đình, khởi phát khi lớn tuổi, được thấy trong một gia đình ở miền bắc Đức, đặt tên là DYT 7, và được coi là định khu ở nhiễm sắc thể 18p (7). Loạn trương lực cơ cổ có thể xuất hiện như là phản ứng với thuốc, như levodopa hay các thuốc thuộc nhóm an thần mạnh (neuroleptic). Thuốc an thần mạnh đời cũ như haloperidol hay thioridazine có thể gây tác dụng phụ ngoại tháp.  Loạn trương lực cơ là một trong các dạng của tác dụng phụ ngoại tháp và thường được coi là loạn trương lực cơ muộn (tardive dystonia). Khi biểu hiện bằng loạn trương lực cơ cổ, thì dạng thường gặp nhất là anterocollis. Điều trị loạn trương lực cơ muộn gồm ngừng ngay thuốc đã gây ra tác dụng phụ, nhưng loạn trương lực cơ vẫn có thể kéo dài dù đã ngừng thuốc, khi đó người ta kkhuyên dùng các các điều trị loạn trương lực cơ truyền thống. Chấn thương não ảnh hưởng tới đồi thị, hạch nền và tiểu não có thể gây loạn trương lực cơ cổ, thường kèm ảnh hưởng tới các cơ khác như trong chứng loạn trương lực cơ nửa người (8,9). Chấn thương ngoại vi cũng được coi là có thể gây loạn trương lực cơ cổ, dù các quan điểm hiện nay còn trái ngược nhau, và có thể nó là dạng “không do loạn trương lực cơ” (nondystonic) của torticollis (10). Bất thừơng cấu trúc hệ xương cổ, như sai nhẹ khớp đốt đội – trục (atlantoaxial subluxation), cũng là nguyên nhân khả dĩ khác của loại torticollis không do loạn trương lực cơ. Loại này thường gặp ở trẻ em. Các loại u cũng có thể liên quan với torticollis khởi phát trẻ em. Loạn trương lực cơ cổ bẩm sinh là bệnh không thường gặp, đặc trưng bằng rút ngắn hệ cơ cổ kèm nghiêng đầu sang bên đối diện (11). Trong bệnh này, cơ thừơng bị nhất là cơ ức đòn chũm, và nhiều trường hợp bệnh thuyên giảm tự phát sau 1 tuổi. Trường hợp torticollis bẩm sinh không thuyên giảm, thừơng phải phẫu thuật. Điều trị loạn trương lực cơ cổ gồm dùng thuốc, vật lý trị liệu và botulinum toxin. Dùng thuốc thừơng không đủ để giảm triệu chứng. Để điều trị bệnh, người ta thường kê toa thuốc cholinergic (như trihexyphenidyl), benzodiazepine (như diazepam) và các thuốc chống co thắt (như lioresal và tizanidine). Vật lý trị liệu và các dạng tập luyện đặc biệt khác cũng có thể có ích, lời khuyên chung là không nên tập và matxa sâu hệ cơ cổ bị bệnh, vì có thể làm nặng bệnh hơn. Cách điều trị hiệu quả nhất là chích botulinum toxin vào hệ cơ bị bệnh, đó là cơ ức đòn chũm (sternocleidomastoid), thang (trapezius), gối đầu (splenius capitis) hoặc nâng bả vai (levator scapulae), tùy theo kiểu cơ nào bị ảnh hưởng của riêng từng người bệnh. Dùng điện cơ nhiều kênh có thể có ích, nhằm xác định đúng và tiêm vào cơ bị bệnh.

Chứng vọp bẻ của người viết (writer’s cramp), một dạng loạn trương lực cơ khu trú ở bàn tay và cẳng tay, là một kiểu của loạn trương lực cơ nghề nghiệp (occupational), hay do dùng quá nhiều (overuse). Nó có khuynh hướng đi liền với cử động lặp đi lặp lại và sớm có tính đặc hiệu với công việc. Bệnh thừơng ở tay thuận, co cơ không chủ ý gây tư thế bất thường và run khi viết. Bệnh có thể lan rộng và tay bên không thuận cũng có thể bị. Cũng có thể run các cơ sấp và cơ ngửa. Điện cơ cho thấy co cơ đồng thời cả các cơ chủ vận lẫn đối vận ở cẳng tay và bàn tay (12). Nghiên cứu sinh lý học cho thấy có suy giảm ức chế ngược của tủy sống, bất thường trong xử lý cảm giác trung ương và tạo xung vận động, các bất thường này có thể do suy giảm ức chế vỏ não. Các nghiên cứu gần đây trên động vật có vú củng cố cho quan niệm cho rằng vận động lặp đi lặp lại có thể gây biến đổi ở vỏ não cảm giác, dẫn tới suy thoái vùng đại diện định khu của bàn tay (13). Điều trị gồm tránh viết bằng tay nhiều quá mức, dùng thuốc như các anticholinergic, baclofen, benzodiazepine và chích botulinum toxin. Loạn trương lực cơ  nghề nghiệp có thể ảnh hưởng tới phần thân thể khác, như hệ cơ vùng môi ở người chơi trumpet (14).

Chứng co thắt uốn cong (camptocormia) là một kiểu loạn trương lực cơ theo phân đoạn (segmental dystonia) của các cơ bụng, tạo ra tư thế cong gaáp ra trước. Bệnh này không hay gặp, được nói nhiều trong thế kỷ trước. Dạng thứ phát thường xuất hiện như một phần của bệnh lý thoái hóa di truyền (như bệnh Parkinson) hoặc bệnh teo nhiều hệ thống (multisystem atrophy), bất thường cấu trúc như chứng gù lưng – thắt lưng, hoặc như một phần của hội chứng cận ung thư (15). Nó cũng kết hợp với bệnh cơ của cột sống và với bệnh tâm thần. Điều trị thường không hiệu quả bằng các thuốc như benzodiazepine, giãn cơ, và chống co thắt. Chích botulinum toxin vào cơ thẳng bụng (rectus abdominis) có thể có hiệu quả. Gần đây, kích thích não sâu (deep brain stimulation) vào cầu nhạt trong (globus pallidus internus) có tác dụng ở những trường hợp kháng thuốc (16).

Trong đa số trường hợp, căn nguyên của loạn trương lực cơ chưa được rõ. Khi đó bệnh được coi là loạn trương lực cơ nguyên phát, và loại này bao gồm cả dạng loạn trương lực cơ di truyền. Loạn trương lực cơ có nguyên nhân có thể xác định được, thì gọi là loạn trương lực cơ thứ phát. Loạn trương lực cơ khi xuất hiện như là một phần của bệnh khác, thì được coi là bệnh thoái hóa di truyền (hereditodegenerative), và khi phối hợp với các dấu hiệu phụ thêm khác, thì được gọi là các hội chứng có thêm loạn trương lực cơ (dystonia plus syndrome) (1).

Hiện nay đã xác định được 14 dạng di truyền của loạn trương lực cơ, được quy thành DYT 1 tới DYT 14 (bảng 2). DYT 1 là dạng loạn trương lực cơ toàn thể hóa di truyền trội theo nhiễm sắc thể thường (autosome), hay thấy nhất ở dân Do thái Ashkenazi. Bệnh được Oppenheim mô tả lần đầu tiên vào năm 1911 và thường được gọi là loạn trương lực cơ Oppenheim, hay loạn trương lực cơ biến dạng (dystonia musculorum deformans). Liên kết với bệnh này là đột biến kiểu khuyết đoạn GAG ở gen mã hóa cho Torsin A, định khu ở nhiễm sắc thể 9q34. Trong số người bị bệnh, cả Do thái lẫn không Do thái, đều có cùng một gen này bị rối loạn. Torsin A là một protein gắn với ATP (ATP-binding protein) và có thể là một trong các protein sốc nhiệt (heat shock protein) (17). Thường bệnh khởi phát vào khoảng năm 12 tuổi, ban đầu bị ở một chi thể, sau lan ra các phần thân thể khác, và tiến triển thành loạn trương lực cơ toàn thể hóa. Bệnh biểu hiện không đồng nhất, các thành viên trong cùng một gia đình, có cùng một đột biến, lại không có cùng một kiểu hình (phenotype), hay kiểu loạn trương lực cơ; và một số thành viên khác của gia đình, có đột biến, lại không bị loạn trương lực cơ. Tỷ lệ truyền lại bệnh (penetrance) được ước lượng vào khoảng 30-40% (18). Có lẽ cần có một số yếu tố phụ thêm nữa để có thể phát triển thành kiểu hình đầy đủ, vì người ta đã xác định được rằng nếu một cá thể có gen bị đột biến, tới năm 28 tuổi mà vẫn chưa bị loạn trương lực cơ, thì thường là suốt đời không còn bị mắc bệnh nữa (19). Chức năng của Torsin A còn chưa rõ và có thể nó là phần then chốt tạo ra sinh lý bệnh của loạn trương lực cơ.

DYT 5 và DYT 11 tương ứng với dạng các hội chứng có cộng thêm loạn trương lực cơ, như Parkinson có thêm loạn trương lực cơ (DYT 5), và myoclonus có thêm loạn trương lực cơ (DYT 11). DYT 5 còn được gọi là loạn trương lực cơ có đáp ứng với dopa hay bệnh Segawa, đột biến ở GTP-cyclohydrolase 1 enzyme (20). Đây là enzyme giới hạn tốc độ (rate limiting enzyme) trong tổng hợp tetrahydrobiopterin, là một đồng yếu tố (cofactor) thiết yếu của tyrosine hydroxylase. Tyrosine hydroxylase là enzyme giới hạn tốc độ liên quan sản sinh dopamine. Bệnh được di truyền kiểu trội theo nhiễm sắc thể thường (autosoma) và được Segawa mô tả lần đầu tiên vào năm 1976 ở dân Nhật (21). Bệnh thường khởi đầu ở trẻ em bằng loạn trương lực cơ, và  ở người lớn bằng hoặc là loạn trương lực cơ hoặc là Parkinson. Các triệu chứng kèm theo của Parkinson như cứng đờ, chậm vận động và tư thế không vững cũng xuất hiện. Điển hình trong bệnh này là đáp ứng mạnh với liều thấp dopamine (?). Muller cùng cộng sự, Klein và Ozelius có một bài tổng quan đầy đủ hơn về chủ đề này (8,9).

Các kiểu loạn trương lực cơ thứ phát là do ảnh hưởng của môi trường. Chấn thương, đột quỵ, khối u, một số thuốc, nhiễm trùng, độc tố, và các bệnh chuyển hóa đều có thể gây loạn trương lực cơ. Các chấn thương tủy sống, tổn thương ngoại vi, và chấn thương não ảnh hưởng tới đồi thị, thân não hoặc tiểu não, có thể gây loạn trương lực cơ. Người ta đã báo cáo về chấn thương sọ não nặng gây tổn thương hệ thần kinh trung ương, gây loạn trương lực cơ, đa số là loạn trương lực cơ nửa người (hemidystonia) (10,11). Người ta còn bàn cãi về việc chấn thương ngoại vi hoặc chấn thương sọ não nhẹ hơn có phải là nguyên nhân gây loạn trương lực cơ không. Đã có báo cáo là chấn thương ngoại vi gây torticollis sau chấn thương, cũng như thủ thuật răng gây loạn trương lực cơ miệng – hàm dưới (12,24). Bệnh lý mạch máu não gây đột qụi có thể gây ra loạn trương lực cơ. Bệnh bại não, xẩy ra trước khi sinh, cũng có thể bao gồm loạn trương lực cơ. Tổn thương não do thiếu oxy cũng có thể gây loạn trương lực cơ. Cùng kiểu cách như vậy, u não có thể gây loạn trương lực cơ. Các thuốc cũng có thể gây loạn trương lực cơ, thủ phạm thường gặp nhất là các thuốc an thần mạnh (neuroleptic) hoặc các thuốc phong bế thụ cảm thể dopamine. Trường hợp này được gọi là loạn trương lực cơ muộn (tardive dystonia). Loạn vận động muộn (tardive dyskinesia), các cử động không chủ ý của miệng và lưỡi, và chứng ngồi nằm không yên (akathisia) thường đi kèm với loạn trương lực cơ muộn. Các thuốc chữa bệnh Parkinson, Ergotamine và thuốc chống co giật cũng có thể gây loạn trương lực cơ. Các bệnh lý nhiễm trùng, sau nhiễm trùng và bệnh hủy myelin (như bệnh xơ rải rác) có thể gây loạn trương lực cơ nếu ảnh hưởng tới những vùng não đặc thù. Các độc tố như mangan, cyanide, 3-nitroproprionic acid, carbon monoxide, methanol, disulfirim và carbon disulfide đều có liên quan tới sự phát triển của loạn trương lực cơ. Cuối cùng, các bệnh lý chuyển hóa như thiểu năng cận giáp cũng có thể gây loạn trương lực cơ. Trong đa số trường hợp, các triệu chứng phụ, đi kèm theo loạn trương lực cơ, có thể giúp nhận diện tác nhân nào là thủ phạm.

Loạn trương lực cơ có thể là một phần của bệnh thoái hoá di truyền. Khi ấy, loạn trương lực cơ chỉ là một phần, trong nhiều triệu chứng, của một bệnh lý thoái hoá tiến triển. Loạn trương lực cơ có thể là một phần của bệnh Parkinson, liệt trên nhân tiến triển (progressive supranuclear palsy – PSP) và thoái hoá hạch vỏ – nền (corticobasal ganglionic degeneration – CBGD). Trong bệnh Parkinson, loạn trương lực cơ thường là một phần của trạng thái “tắt” (“off” condition) khi thuốc mất tác dụng. Nó cũng có thể là dấu hiệu ban đầu của bệnh và thường gây ảnh hưởng ở tay và/hoặc chân. Bệnh nhân tả “ngón chân xoắn lại”, bàn chân xoay vào, hoặc bàn tay nắm chặt, và có xu hướng tạo thành một tư thế nhất định. Loạn trương lực cơ có thể xuất hiện vào lúc sáng sớm, trước khi uống thuốc chữa Parkinson. Loạn trương lực cơ bàn tay và cánh tay là đặc trưng cho bệnh CBGD. Các ngón chân và bàn chân cũng bị ảnh hưởng. Trong CBGD, loạn trương lực cơ thường phát triển từ từ, và không đáp ứng với thuốc chữa Parkinson. Các bệnh thoái hóa di truyền khác, mà trong đó loạn trương lực cơ có thể đóng một phần vai trò, gồm DYT 3, bệnh Pelizaeus Merzbacher, bệnh Huntington, Machado-Joseph (SCA 3), Wilson, Niemann – Pick C, bệnh lipofuscinosis dạng sáp của tế bào thần kinh tuổi niên thiếu (juvenile neuronal ceroid lipofuscinosis), bệnh GM1 và GM2 gangliosidosis, bệnh loạn dưỡng chất trắng biến sắc (metachromatic leukodystrophy), bệnh Lesch-Nyhan, bệnh tiểu ra homocystin (homocystinuria), glutaric academia, thiếu hụt men đồng phân triosephosphate (triosephosphate isomerase deficiency), tiểu ra methylmalonic acid, bệnh Hartnup, thất điều giãn mao mạch (ataxia telangiectasia), bệnh Hallervorden-Spatz, bệnh tế bào gai thần kinh (neuroacanthocytosis), bệnh thể vùi thấu quang trong nhân tế bào thần kinh (neuronal intranuclear hyaline inclusion disease), liệt hai chi dưới co cứng di truyền (hereditary spastic paraplegia), đóng vôi hạch nền gia đình (famillial basal ganglia calcification), và các bệnh của ty lạp thể (mitochondrial disorder) bao gồm bệnh Leigh và bệnh Leber (1).

DYT 3, còn gọi là bệnh Lubag, là bệnh liên kết với nhiễm sắc thể X, được mô tả lần đầu tiên ở Phillipine. Nam giới bị là chính, mặc dù đôi khi phụ nữ mang mầm bệnh cũng có triệu chứng nào đó. Bệnh khởi phát ở tuổi người lớn trẻ. Có thể gây loạn trương lực cơ miệng – hàm dưới theo phân đoạn, hoặc loạn trương lực cơ toàn thể hóa. Có thể biểu hiện duy nhất chỉ là Parkinson, hoặc Parkinson tiến triển cùng với loạn trương lực cơ, và bệnh có khuynh hướng tăng tiến.

Sinh lý bệnh của loạn trương lực cơ vẫn còn chưa được sáng tỏ hoàn toàn. Không có bất thường cấu trúc, vì MRI scan bình thường. PET scan thấy tăng hoạt tính chuyển hóa ở các nhân đậu (lentiform nuclei), tiểu não, và vỏ não vận động phụ. Người ta cho rằng các hạch nền cũng bị ảnh hưởng, các hạch này chịu trách nhiệm điều chỉnh cử động. Trong loạn trương lực cơ thứ phát,  một vài vùng của não, gồm cả các hạch nền (đáng kể nhất là nhân bèo sẫm – putamen), đồi thị, vỏ não, tiểu não, thân não, tủy sống và các dây thần kinh ngoại vi cũng bị ảnh hưởng. Có thể có khác biệt căn bản giữa thể loạn trương lực cơ nguyên phát với thể thứ phát. Một số biến đổi trong hệ thần kinh có vẻ như là một phần của bệnh. Điện cơ cho thấy biểu hiện bất thường của điện thế, với co cùng lúc các cơ đối vận và tràn ngập ở những cơ vốn không liên quan gì tới cử động. Điều đó gợi ý có rối loạn ức chế ngược chiều (reciprocal inhibition) ở nhiều tầng của hệ thần kinh trung ương, đó là tủy sống và thân não. Rối loạn chức năng cảm giác có thể chuyển sang bệnh lý vận động, nếu thiếu ức chế ngược chiều (25). Trong loạn trương lực cơ khu trú thấy có biến đổi diện nhận cảm của vỏ não. Byl và cộng sự đã phát hiện hiện tượng này trên những con khỉ thực hiện thao tác lặp đi lặp lại giống nhau, làm phát sinh loạn trương lực cơ khu trú (26). Diện nhận cảm bị rộng ra cũng thấy có ở cầu nhạt và đồi thị. Như vậy đường cảm giác từ dây thần kinh ngoại vi đi vào sẽ bị chệch hướng ở mức vỏ não cảm giác vận động, làm mất khả năng hoạt hóa chọn lọc các cơ đặc hiệu, có thể góp phần phát triển loạn trương lực cơ (27). Cũng giống như vậy, ở bệnh nhân bị loạn trương lực cơ, sự thay đổi về kiểu cách hoạt động của tế bào thần kinh, mức độ đồng bộ hóa, và khả năng phản ứng với cảm giác thân (somatosensory responsivity) được thấy ở cả cầu nhạt lẫn đồi thị. Có vẻ như có giảm toàn bộ tính hoạt động ở cầu nhạt trong (globus pallidus interna), và tăng phóng điện trương lực ở các tế bào thần kinh của đồi thị. Người ta mô tả hiện tượng có phóng điện tự phát, kèm tăng đồng bộ và tăng khả năng phản ứng đối với kích thích cảm giác thân, thấy có ở cả cầu nhạt trong, lẫn ở đồi thị (27). Đồng bộ hóa phóng điện của tế bào thần kinh là điều cần thiết cho cử động bình thường; tuy nhiên tăng đồng bộ hóa có thể là gẫy (?), gây ra cử động không chủ ý. Có vẻ là phối hợp các sự kiện này sẽ gây ra loạn trương lực cơ, nhưng một sự kiện nào, hoặc các sự kiện nào có tính kích động, thì vẫn chưa rõ.

Cho tới nay vẫn chưa có xét nghiệm chẩn đoán cho loạn trương lực cơ. Về mặt thương mại, mới chỉ có xét nghiệm gen cho DYT 1 mà thôi. Chẩn đoán loạn trương lực cơ là dựa vào lâm sàng. Điều trị gồm dùng các thuốc như anticholinergic, benzodiazepine và thuốc chống co thắt, chích botulinum toxin , và trong một số trường hợp là kích thích não sâu hoặc thủ thuật mở cầu nhạt (pallidotomy). Các anticholinergic như benztropine và trihexyphenidyl có tác dụng hữu ích nhẹ trên loạn trương lực cơ; nhưng tác dụng phụ của các thuốc này làm hạn chế sử dụng chúng. Các Benzodiazepine gồm diazepam, lorazepam và clonazepam gây giảm co thắt cơ. Chúng có xu hướng an thần, điều đó cũng gây hạn chế sử dụng. Lioresal và tizanidine là những thuốc chống co thắt cơ tác dụng trung ương, có thể tạo thuyên giảm chút ít. Tác dụng phụ là an thần và choáng váng. Do đáp ứng rất tốt với dopamine trên DRD, cần thử dùng levodopa cho tất cả các bệnh nhân bị loạn trương lực cơ. Chích botulinum toxin là cách điều trị tại chỗ tốt nhất hiện nay. Về mặt thương mại, có sẵn 2 type là type A (Botox và Dysport) và B (Myobloc). Độc tố gắn kết vào tận cùng dây thần kinh cholinergic, được đưa vào bên trong rồi ngăn chặn phóng thích acetylcholine, bằng cách đó nó tạo hiện tượng mất phân bố thần kinh do hóa học (chemical denervation). Hiệu lực của độc tố bắt đầu vào khoảng sau 3 đến 12 tuần, và hết đi sau khoảng 3 tháng do hiện tượng mọc chồi của sợi trục (axonal sprouting) và tái phân bố thần kinh (reinervation). Điều trị phẫu thuật loạn trương lực cơ gồm: làm mất phân bố thần kinh ngoại vi chọn lọc, thủ thuật mở đồi thị (thalamotomy), mở cầu nhạt (pallidotomy), và kích thích não sâu (28). Làm mất phân bố thần kinh ngoại vi chọn lọc (selective peripheral denervation) bằng cắt dây thần kinh chọn lọc cho cơ bị bệnh. Phương pháp này có hiệu quả ở loạn trương lực cơ cổ. Loạn trương lực cơ toàn thể hoá có thể đáp ứng hoặc với mở đồi thị, hoặc với mở cầu nhạt. Yoshor và cộng sự thấy mở cầu nhạt có hiệu quả cho đoàn hệ bệnh nhân của các tác giả (29). Hiện nay phương pháp kích thích não sâu (deep brain stimulation – DBS) vào cầu nhạt được dùng như là một biện pháp điều trị có hiệu quả. DBS một bên cho loạn trương lực cơ cổ (30) và hai bên cho loạn trương lực cơ toàn thể hóa (31).

Bảng 1: phân loại loạn trương lực cơ

Bảng 2: các dạng di truyền của loạn trương lực cơ

AD – autosomal dominant (di truyền trội theo nhiễm sắc thể thường)

AR - autosomal recessive  (di truyền lặn theo nhiễm sắc thể thường)

X linked – di truyền liên kết với nhiễm sắc thể X

References

1. Fahn S, Bressman SB and Marsden CD.  Concept and classification of dystonia.  In: Fahn S, Marsden CD, DeLong M, eds, Dystonia 2: Advances in neurology, vol 78. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998. pg 1- 6.
2. Pahor AL, Cole J.  The Birmingham mummy: The first torticollis in history. J Laryngol Otol 1995;109(4):273-276.
3. Tolosa E and Marti MJ.  Blepharospasm-oromandibular dystonia syndrome (Meige’s syndrome): clinical aspects.  Advances in Neurology 1988; 49:73 – 84.
4. Muta D, Goto S, Nishikawa S, Hamasaki T, Ushio Y, Inoue N, and Mita S.  Bilateral pallidal stimulation for idiopathic segmental axial dystonia advanced from Meige syndrome refractory to bilateral thalamotomy.  Movement disorders. 2001 Jul; 16(4):774–777.
5. Blitzer A, Brin MF, Stewart C, Aviv JE and Fahn S.  Abductor laryngeal dystonia: a series treated with botulinum toxin.  Laryngoscope. 1992 Feb; 102(2):163 – 167.
6. Brin MF, Blitzer A, Fahn S, Gould W and Lovelace RE.  Adductor laryngeal dystonia (spastic dysphonia): treatment with local injections of botulinuim toxin A (Botox).  Movement Disorders. 1989;4(4):287 – 296.
7. Klein C, Ozelius LJ, Hagenah J, Breakefield XO, Rise NJ and Vieregge P.  Search for a founder mutation in idiopathic focal dystonia from Northern Germany.  Am J Human Genetics 1998; Dec;63(6):1777 – 1782.
8. Muller U, Steinberger D and Nemeth AH.  Clinical and molecular genetics of primary dystonias.  Neurogenetics. 1998; Mar;1 (3):165 – 177.
9. Klein C and Ozelius LJ.  Dystonia: Clinical features, genetics and treatment.  Curr Opin Neurol.  2002; Aug; 15 (4):491 – 497.
10. Krauss JK, Mohadjer M, Braus DF, Wakhloo AK, Nobbe F, Mundinger F.  Dystonia following head trauma: A report of nine patients and review of the literature.  Mov Disord 1992;7(3):263-272.
11. LeDoux MS and Brady KA.  Secondary cervical dystonia associated with structural lesions of the central nervous system.  Movement Disorders. 2003; Jan;18(1):60 – 69.
12. Truong DD, Dubinski R, Hermanowicz N, Olson WL, Silverman B, Koller, C.  Posttraumatic torticollis. Arch Neurol 1991;48(2):221-223.
13. Lawrence WT and Azizkhan RG. Congenital muscular torticollis: a spectrum of pathology.  Annal of Plastic Surgery. 1989 Dec;23(6):523 – 530.
14. Rhoad RC and Stern PJ.  Writer’s cramp- a focal dystonia: etiology, diagnosis and treatment.  J Hand Surgery. 1993; May; 18(3):541 – 544.
15. Chen R and Hallett M.  Focal dystonia and repetitive motion disorders.  Clinical Orthopedics.  1998; Jun; (351):102 – 106.
16. Frucht SJ, Fahn S, Greene PE, O'Brien C, Gelb M, Truong DD, Welsh J, Factor S and Ford B. The natural history of embouchure dystonia.  Movement Disorders.  2001 Sep;16(5):899-906.
17. Reichel G, Kirchhofer U and Stenner A.  Camptocormia-segmental dystonia.  Proposal of a new definition for an old disease.  Nervenarzt. 2001; Apr:72(4):281 – 285.
18. Nandi D, Parkin S, Scott R, Winter JL, Joint C, Gregory R, Stein J and Aziz TZ.  Camptocormia treated with bilateral pallidal stimulation  J Neurosurg. 2002; Aug; 97(2):461 – 466.
19. Ozelius LJ, Hewitt JW, Page CE, Bressman SB, Kramer PL, Shalish C, deLeon D, Brin MF, Raymond D, Corey DP,Fahn S, Riscisch NJ, Buckler AJ, Gusella JF and Breakefield XO.  The early torsion dystonia gene (DYT1) encodes an ATP-binding protein.  Nat Genet. 1997;17:40 – 48.
20. Klein C, Breakefield XO and Ozelius LJ.  Genetics of dystonia.  Semin Neurol. 1999;19:271 – 280.
21. Breakefield XO, Kamm C and Hanson PI.  Torsin A: Movement at many levels.  Neuron. 2001;31:9 –
22. Ichinose H, Ohye T, Takahi E, Seki N, Hori T, Segawa M, Normura Y, Endo K, Tanaka H and Tsuji S.  Hereditary progressive dystonia with marked diurnal fluctuation caused by mutations in the GTP cyclohydrolase 1 gene.  Nat Genet. 1994;(8):236 – 242.
23. Segawa M, Hosaka A, Miyagawa F, Nomura Y, Imai H.  Hereditary progressive dystonia with marked diurnal fluctuation. Adv Neurol. 1976;14:215-33.
24. Schrag A, Bhatia KP, Quinn NP, Marsden, CD.  Atypical and typical cranial dystonia following dental procedures.  Mov Disord 1999;14(3):492-496.
25. Hallett M.  The neurophysiology of dystonia.  Arch Neurol. 1998; May;55(5):601 – 603.