THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

CÁC ĐIỆN THẾ GỢI (EVOKED POTENTIALS - EP) VÀ Ý NGHĨA LÂM SÀNG

Tiến sỹ Y khoa Nguyễn Hữu Công, Khoa nội Thần kinh, Bệnh viện 175.

KHÁI NIỆM CHUNG:

1.     Bản chất:

Khi kích thích vào các cơ quan cảm thụ thần kinh, hay vào dây thần kinh ngoại vi, các xung thần kinh hướng tâm về hệ thần kinh trung ương và gây ra các hoạt động điện của tổ chức thần kinh trung ương. Hoạt động điện ấy có thể ghi lại được dưới dạng các làn sóng trên màn hình hay giấy ghi, những làn sóng điện đó gọi là điện thế gợi (Evoked Potential - EP).

Ngược lại, khi kích thích bằng điện hoặc bằng từ trường lên vùng vỏ não vận động, các xung thần kinh ly tâm ra khỏi hệ thần kinh trung ương qua dây thần kinh ngoại vi tới bắp cơ, gây co cơ ở chi thể. Điện thế co cơ ghi được cũng gọi là điện thế gợi (EP).

Để ghi được các EP, thường cần kích thích nhiều lần và ghi nhiều lần. Cần có máy chuyên dụng được điện toán hoá, nhằm khuyếch đại tín hiệu và lưu giữ các tín hiệu ghi được, rồi tính trung bình cộng (average), cho ra đường ghi rõ ràng trên màn hình hoặc trên giấy, không chịu ảnh hưởng các nhiễu loạn nhất thời. Thông thường người ta dùng máy điện cơ để ghi, có kèm theo các bộ phận chuyên biệt để kích thích (ví dụ máy điện cơ gắn kèm dụng cụ kích thích âm thanh hay ánh sáng…).

2. Thuật ngữ:

Thuật ngữ điện thế gợi (Evoked potentials) do chúng tôi dịch có thể còn chưa chuẩn. Evoked nghĩa là được "gọi ra", được "gợi lên", Potential nghĩa là điện thế của dòng điện, là một làn sóng ghi trên màn hình hay trên băng giấy. Nếu ta dùng thuật ngữ "điện thế do kích thích gây nên" hoặc "điện thế kích thích", thì dễ bị hiểu nhầm là stimulated potentials, tức là những sóng điện có được do kích thích và ghi một cách trực tiếp, ví dụ kích thích điện trực tiếp vào dây thần kinh và ghi được sóng điện lan truyền trên chính dây thần kinh đó, hoặc sóng điện co cơ do dây đó chi phối.

3.  Định nghĩa:

Theo định nghĩa của ủy ban thuật ngữ thuộc Hiệp hội Điện cơ và Chẩn đoán điện Hoa kỳ 1987, thì điện thế gợi là một làn sóng điện có được một cách tạm thời và được khêu gợi ra nhờ kích thích, thường là kích thích điện, lên thụ cảm thể hoặc dây thần kinh cảm giác, hoặc nhờ tác dụng kích thích trực tiếp một vùng cụ thể của não, tủy sống hay bắp cơ. Khám nghiệm điện thế gợi (evoked potential studies) là phép ghi và phân tích các làn sóng điện có nguồn gốc sinh học được khêu gợi ra khi đáp ứng với các kích thích điện hoặc kích thích sinh lý. Thông thường thuật ngữ "khám nghiệm điện thế gợi" dùng để chỉ các nghiên cứu về sóng phát ra từ hệ thần kinh trung ương và hệ thần kinh ngoại vi, trong khi đó "khám dẫn truyền thần kinh" (Nerve Conduction Studies) dùng để chỉ các nghiên cứu về sóng phát ra chỉ từ hệ thần kinh ngoại vi.

4.  Các loại điện thế gợi: Sau đây là một số khám nghiệm điện thế gợi chính, thường gặp trong y văn:

Điện thế gợi thính giác - Auditory Evoked Potentials, gọi tắt là AEP.

Điện thế gợi thính giác thân não - Brain stem Auditory Evoked Potentials, gọi tắt là BAEP.

Điện thế gợi thị giác - Visual Evoked Potentials, gọi tắt là VEP.

Điện thế gợi cảm giác thân thể - Somatosensory Evoked Potentials, gọi tắt là SEP.

Điện thế gợi cảm giác thân thể có thời gian tiềm ngắn- Short latency Somatosensory Evoked Potentials, gọi tắt là SSEP.

Điện thế gợi vận động - Motor Evoked Potentials, gọi tắt là MEP.

Ngoài ra còn một số phép ghi điện thế gợi nữa, nhưng không thông dụng.

5.     Những phép ghi khác không phải là điện thế gợi:

Những phép ghi hoạt động điện của cơ thể sau đây, về bản chất cũng giống như ghi điện cơ hay điện não, thì không thuộc về khám nghiệm các điện thế gợi:

Ghi điện võng mạc - Electroretinography, gọi tắt là ERG: người ta làm giãn đồng tử và gây tê nhãn cầu, rồi đặt điện cực ghi (có thể có hình dạng gần giống contact lens) lên trên giác mạc, kích thích võng mạc bằng các chớp sáng, từ điện cực ghi sẽ ghi được các hoạt động điện của võng mạc dưới dạng 1 làn sóng. Chủ yếu ứng dụng cho chuyên khoa mắt để nghiên cứu các bệnh lý võng mạc.

Ghi điện rung giật nhãn cầu - Electronystagmography, gọi tắt là ENG: người ta đặt 2 cặp điện cực ghi trên da đầu quanh ổ mắt, một cặp ở trên và dưới ghi thay đổi điện theo trục đứng, một cặp bên trái và phải ghi thay đổi điện theo trục ngang. Nhãn cầu là một trục điện theo chiều trước sau, với giác mạc mang điện âm so với võng mạc, khi nhãn cầu xoay thì tạo nên thay đổi về điện ở các cặp điện cực ghi. Người ta cho bệnh nhân nhìn về các phía và nhờ vậy phát hiện được các tổn thương tinh tế của dây thần kinh vận nhãn, hoặc các rối loạn phối hợp vận nhãn do bệnh lý tiểu não, thân não…; Sau đó làm các test gây rung giật nhãn cầu (ví dụ caloric test) nhằm đánh giá hoạt động chức năng của mê đạo.

MÔ TẢ KỸ THUẬT VÀ ỨNG DỤNG:  

Hãy tham khảo thêm trang Web của công ty sản xuất máy điện cơ

1. Các loại điện thế gợi thính giác (AEP và BAEP).

Bản chất:

Điện thế gợi thính giác (Auditory Evoked Potentials, gọi tắt là AEP) là điện thế ghi được khi kích thích âm thanh. Người ta còn dựa vào thời gian tiềm (thời gian từ khi kích thích cho tới khi bắt đầu có điện thế gợi) để chia ra: 1) Các điện thế gợi AEP của thân não (gọi tắt là BAEP) có thời gian tiềm ngắn (dưới 10 ms), 2) Các AEP có thời gian tiềm trung bình (từ 10 đến 50 ms), 3) Các AEP thời gian tiềm dài (trên 50 ms). Trong đó thực tế hay dùng các BAEP. 

Điện thế gợi thính giác thân não - Brain stem Auditory Evoked Potentials, gọi tắt là BAEP, bao gồm các điện thế (sóng) được đánh dấu bằng chữ số la mã, xuất hiện trong vòng 10 ms đầu tiên sau kích thích âm thanh. 

Kỹ thuật: cho bệnh nhân đeo tai nghe 2 bên, kích thích bằng âm thanh ở riêng 1 bên tai. Âm thanh có cường độ khoảng 90-120 dB trên ngưỡng thích giác của bệnh nhân hoặc trên mức nghe trung bình của người bình thường, thời khoảng là 100 m sec, đều đặn lặp lại thành chu kỳ khoảng 8-10 lần/phút. Các điện cực ghi được đặt ở dái tai 2 bên và xương chũm 2 bên.

Ứng dụng: Thường người ta ghi được 5 làn sóng (điện thế), đánh số từ I tới V. Điện thế I phản ánh chức năng thính giác của dây VIII, điện thế II và III liên quan tới hành - cầu, điện t hế IV và I liên quan chức năng của cầu não trên và trung não dưới. Khi các cấu trúc này tổn thương, nhất là tổn thương myelin, thì các điện thế này thay đổi. Do đó AEP có ích trong chẩn đoán u dây thính giác, xơ rải rác, u thần kinh đệm (gliomas) ở thân não, và chấn thương sọ não. Xin xem thêm hình minh họa.

2. Điện thế gợi thị giác - Visual Evoked Potentials, gọi tắt là VEP.

Bản chất: Các VEP là những sóng điện của não, ghi được khi có kích thích ánh sáng. Người ta ký hiệu là P nếu là sóng dương (positive), và N nếu là sóng âm (negative). Thường có 2 sóng: 1 sóng âm có thời gian tiềm 75 ms, ký hiệu N75; 1 sóng dương tiếp sau có thời gian tiềm 100 ms, ký hiệu P100.

Kỹ thuật: kích thích ánh sáng vào 1 mắt, dưới dạng chớp sáng hình bàn cờ, gồm các ô vuông màu tương phản tối đa (trắng và đen) xen kẽ nhau. Chớp sáng có tần số khoảng 2 Hz. Điện cực ghi gồm 1 điện cực chính giữa chẩm (Oz của EEG) và 2 điện cực 2 bên, cách 5 cm (O1 và O2 của EEG). Thực hiện 100-200 kích thích để ghi được một điện thế trung bình của tất cả các điện thế đơn lẻ ghi được mỗi khi có 1 chớp sáng (xem hình minh họa).

Ứng dụng: Phương pháp ghi VEP giúp khảo cứu đường thị giác từ dây II, qua giao thoa và dải thị giác, tới thể gối ngoài, và phóng chiếu thể gối - khe cựa, cho tới vỏ não thị giác. Bằng cách kích thích từng mắt riêng rẽ, người ta xem xét được chức năng của từng dây thị giác. Phân tích các sóng ghi được trên vỏ não, cũng có thể phân biệt được những tổn thương dẫn truyền thị giác sau giao thoa. Do vậy, VEP có thể bất thường trong bệnh xơ rải rác và mù vỏ não, người ta còn thấy VEP bất thường trong bệnh glaucoma, Parkinson. Còn dùng VEP để đo thị lực trẻ nhỏ.

3. Điện thế gợi cảm giác thân thể - Somatosensory Evoked Potentials, gọi tắt là SEP.

Bản chất: Các SEP là những sóng ghi được khi kích thích vào các sợi thần kinh cảm giác ngoại vi. Bao gồm các điện thế khác nhau, được ký hiệu dựa vào phân cực và thời gian tiềm trung bình. Ví dụ N20 là điện thế âm (negative) và thời gian tiềm (thời gian từ lúc có kích thích vào thần kinh ngoại vi, cho tới khi ghi được sóng điện trên hệ thần kinh trung ương) là khoảng 20 ms.

Kỹ thuật: Kích thích điện vào một dây thần kinh ngoại vi, ở chi trên thường là dây giữa hoặc trụ, ở chi dưới thường là dây chầy sau hoặc mác chung. Dùng xung điện có tần số 3-5 Hz, thời khoảng 100-200 ms, cường độ đủ gây co nhẹ cơ đối chiếu ngón cái ở tay hoặc cơ gấp ngón cái ở chân, thường là 4-10 mA. Các điện cực ghi đặt ở đường đi của xung hướng tâm ở dây thần kinh ngoại vi, trên tủy sống, và vỏ não.

Ứng dụng: Trong những năm gần đây, phương pháp khám nghiệm SEP đã trở nên một phương pháp chẩn đoán có giá trị trong thần kinh học hiện đại. Nó có thể khảo cứu được hệ thống hướng tâm từ các dây thần kinh ngoại vi tới vỏ não. Người ta thường lưu ý tới những SEP có thời gian tiềm ngắn, như ở tay thời gian tiềm dưới 25 ms và ở chân dưới 50 ms, gọi là SSEP (short latency SEP). Nếu kích thích dây giữa, thường ghi được các điện thế sau: N9, N13, N20. Nguồn phát của N9 từ đám rối cánh tay, ghi được tốt nhất từ điểm Erb; Còn N13 phản ánh hoạt động của các cột sau, ghi được tốt nhất từ cột sống cổ. Phóng chiếu đồi thị - vỏ não (thalamocortical radiation) đóng vai trò chính yếu cho N20 (xem trang chuyên về nghiên cứu SSEPs dây giữa của chúng tôi). Nếu kích thích dây chầy sau, thường ghi được các điện thế: N18/22, N30/32. N18/22 phát xuất từ các cột sau tủy thắt lưng, N30/32 có nguồn phát là phóng chiếu đồi thị - vỏ, sau đó là vỏ não cảm giác thân thể. Có thể tham khảo thêm hình minh họa về các điện thế gợi cảm giác thân thể với kích thích ở chân - dây thần kinh chầy sau. SSEP đặc biệt có ích lợi trong chẩn đoán tổn thương chức năng của bệnh xơ rải rác: nếu biểu hiện lâm sàng tương đối rõ thì SSEP bất thường ở khoảng 80% (bất kể là có rối loạn cảm giác trên lâm sàng hay không), nếu lâm sàng không rõ thì SSEP bất thường ở khoảng 25 - 35% số bệnh nhân. Ngoài ra khám nghiệm SSEP còn có giá trị chẩn đoán tổn thương chức năng trong u tủy cổ, các tổn thương hành cầu não, đồi thị, và bán cầu đại não (ví dụ trong đột quỵ), và còn dùng để theo dõi trong tiến trình phẫn thuật tủy sống.

4. Điện thế gợi vận động - Motor Evoked Potentials, gọi tắt là MEP.

Bản chất: điện thế gợi vận động là những điện thế ghi nhận được ở bắp cơ, dây thần kinh ngoại vi hoặc tủy sống khi kích thích vỏ não hoặc bó vận động bên trong hệ thần kinh trung ương. Phương pháp thường dùng nhất là dùng nam châm điện để kích thích vỏ não vận động xuyên qua xương sọ và ghi điện thế của co cơ ở tay hoặc chân.

Kỹ thuật: đặt 1 nam châm điện lên trên da đầu, chính giữa đỉnh đầu, phóng điện qua nam châm. Nếu dùng nam châm hình tròn, bán cầu trái bị kích thích khi dòng điện cảm ứng đi ngược chiều kim đồng hồ, bán cầu phải bị kích thích khi dòng điện đi xuôi chiều kim đồng hồ. Nếu dùng nam châm hình số 8, thì vị trí kích thích nằm ngay dưới chỗ tiếp nối của 2 vòng tròn của số 8. Điện cực ghi được đặt ở các cơ bàn tay hoặc bàn chân.

Ứng dụng: Thời gian tiềm sóng F là thời gian xung điện 2 lần đi trên dây thần kinh vận động ngoại vi (hướng tâm từ ngoại vi về tới rễ, rồi ly tâm từ rễ ra tới cơ). Nếu lấy thời gian tiềm của MEP (từ lúc kích thích trên não tới lúc co cơ tay hoặc chân) trừ đi 1/2 thời gian tiềm sóng F, ta có thời gian dẫn truyền vận động trung ương (central motor conduction time - CMCT). CMCT chính là thời gian dẫn truyền xung thần kinh từ não, theo bó tháp tới sừng trước tủy sống. Ngoài kích thích vỏ não, người ta còn có thể kích thích tủy sống hoặc thân não, từ đó giúp định khu vùng rối loạn vận động trong hệ thần kinh trung ương. Phương pháp MEP giúp chẩn đoán xơ rải rác (chủ yếu là kéo dài CMCT), bệnh neuron vận động như xơ cột bên teo cơ (chủ yếu suy giảm biên độ của MEP). MEP giúp tiên lượng trong đột quỵ: theo Nicholas MF Murray, nếu 3-4 ngày sau tai biến mạch não mà mất hoàn toàn đáp ứng, thì khả năng hồi phục rất xấu, ngược lại nếu biên độ MEP bình thường thì tiên lượng hồi phục rất tốt. Cũng như SEP, người ta còn dùng MEP để theo dõi trong khi đang phẫu thuật thần kinh. (Xin xem thêm trang chuyên về từ trường xuyên sọ)

VÀI ỨNG DỤNG BAN ĐẦU TẠI VIỆT NAM:

1. Cho tới nay, chúng tôi chưa nhận được thông báo chính thức nào về việc triển khai thực hiện phép ghi các điện thế gợi (EP) tại Việt nam. Như đã báo cáo lần đầu vào tháng 12 năm 1998, tại phòng điện cơ thuộc khoa Chẩn đoán Chức năng của BV 175 đã bước đầu thực hiện được phương pháp ghi SEP. Chúng tôi thấy có 3 điện thế SSEP (tức là SEP có thời gian tiềm ngắn) khi kích thích dây giữa là N9, N13 và N20. N9 ghi ở đám rối cánh tay và không thay đổi trong các bệnh lý tủy sống hay não. N13 ghi ở tủy cổ, còn N20 ghi được trên sọ. Do khó khăn trong tổ chức nghiên cứu và thời gian eo hẹp, hiện chúng tôi mới chỉ ứng dụng trong nghiên cứu, chưa phục vụ rộng rãi trong lâm sàng. Chúng tôi rút ra những kết luận ban đầu như sau:

2. Trên người Việt nam và với phương pháp mắc điện cực được thực hiện tại Labô của chúng tôi, có 2 SSEP quan trọng nhất thuộc hệ thần kinh trung ương khi kích thích dây giữa là N13 và N20, đặc biệt có ý nghĩa là N20.

Trên bệnh nhân đột quỵ, biên độ N20 góp phần tiên lượng khả năng hồi phục vận động, mặc dù bản chất nó là một EP của đường cảm giác. Nhận xét của chúng tôi cũng rất phù hợp với các công trình mới công bố gần đây trên thế giới.

Trên một vài bệnh nhân xơ rải rác (multiple sclerosis) hiếm hoi mà chúng tôi có được, đã chẩn đoán hình ảnh học bằng MRI: hầu như mất hẳn N20 cả 2 bên bán cầu đại não, dù trên lâm sàng bệnh nhân chỉ có suy giảm (không mất hoàn toàn) cảm giác sâu một bên, và cảm giác sâu bên kia thì bình thường. Như vậy SSEP giúp vạch rõ một rối loạn cảm giác khách quan mà thăm khám lâm sàng có thể không phát hiện được.

Trên một bệnh nhân rỗng tủy, chúng tôi thấy N13 và N20 hoàn toàn bình thường cả 2 bên, cũng phù hợp với sinh lý bệnh và giải phẫu bệnh trong thể bệnh này (không tổn thương dẫn truyền cột sau).

3. Như vậy, theo những thông tin hiện có, thì trong các khám nghiệm EP tại Việt nam mới chỉ thực hiện được SSEP, và cũng chỉ là những bước đi ban đầu (xin xem thêm trang chuyên về SSEP). Như đã trình bày trên, có nhiều phương pháp khám nghiệm EP, đặc biệt SSEP và MEP có thể có ứng dụng rất rộng rãi trong thực hành thần kinh học và là mảnh đất nghiên cứu mầu mỡ hầu như chưa khai phá, cũng là điều kiện thuận lợi để các BS trẻ giành được những học vị trên đại học.

4. Theo thiển ý chúng tôi, nhằm tạo điều kiện gắn chặt với lâm sàng để chuyên sâu hóa và nghiên cứu tốt hơn, theo đà kinh tế phát triển, nên tiến tới có đơn vị chẩn đoán chức năng nằm trong lòng khoa Nội Thần kinh với các máy móc như điện não, điện cơ, kích thích từ trường xuyên so, siêu âm xuyên sọï… như ở khoa nội thần kinh ở các nước tiên tiến hiện nay.  

Hãy tham khảo thêm trang Web của công ty sản xuất máy điện cơ

Trở về đầu trang