THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

gammaKnife

Home Up Feedback Contents Search

 

Mitochon

MỞ ĐỒI THỊ BẰNG CON DAO GAMMA TRONG ĐIỀU TRỊ RUN GÂY TÀN PHẾ

Douglas Kondziolka. Gamma Knife Thalamotomy for Disabling Tremor. Arch Neurol. Oct 2002; 59: 1660

Người dịch: BS. Tạ Vương Khoa

Okun và CS báo cáo các biến chứng ở 8 bệnh nhân bị bệnh Parkinson được điều trị phẫu xạ bằng con dao gamma. Tất cả các bệnh nhân này cùng được điều trị tại 1 trung tâm. Mặc dù các tác giả đă báo cáo một cách cẩn thận những cải thiện trên lâm sàng của bệnh nhân nhưng có một vài điểm đăng tải trong bài viết của họ nên được đưa ra và cần làm sáng tỏ. Sự mơ hồ của các tác giả bắt đầu bằng tuyên bố sau: “Nhiều trung tâm y khoa trên khắp thế giới nhận xét rằng phẫu xạ bằng con dao gamma (GK: gamma knife) để mở cầu nhạt (pallidotomy) và mở đồi thị (thalamotomy) là một phương pháp an toàn và hiệu quả so với phẫu thuật bóc tách dùng tần số sóng vô tuyến và kích thích năo sâu trong điều trị bệnh Parkinson”. Tôi không tin điều này là đúng. Nhiều trung tâm y khoa có con dao gamma không ủng hộ phương pháp điều trị này; hầu hết họ sử dụng để điều trị u năo hoặc dị dạng mạch máu năo. Các rối loạn vận động thường chỉ được điều trị bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm trong vấn đề này. Đây là một kỹ thuật không thường xuyên được sử dụng so với các kỹ thuật khác. Hầu hết các trung tâm y khoa có con dao gamma không triển khai kỹ thuật mở đồi thị hay mở cầu nhạt.

Trong phần “Bàn luận”, các tác giả tranh luận rằng con dao gamma có thể không phải là một công cụ thích hợp để tạo sang thương trong mở đồi thị. Họ nói: “Nếu muốn tạo một sang thương kích thước 5-7mm th́ phải sử dụng một tia chuẩn trực (collimator) 8mm để tạo một sang thương lớn hơn sang thương cần có”. Điều này không hoàn toàn đúng; không việc ǵ phải là “phải sử dụng”. Nếu đó là kích thước sang thương cần tạo th́ phẫu thuật viên sẽ sử dụng tia chuẩn trực chuẩn là 4mm. Như các tác giả đề cập, các báo cáo từ những năm 1980 cho thấy một tia chuẩn trực 8mm đi liền với một dung lượng tia xạ lớn hơn và các tác dụng phụ nhiều hơn. Theo tôi được biết, không ai lại sử dụng tia chuẩn trực 8mm trong phẫu xạ. Cho rằng phương thức này có thể đă được một số trung tâm y khoa sử dụng là không chính xác. Ngược lại, liên quan đến vấn đề thể tích nhỏ của sang thương, các tác giả cho rằng “Kỹ thuật GK không thể nào tạo ra được một thể tích sang thương nhỏ như vậy. Ngày nay, cần phải phát triển việc sử dụng các tia chuẩn trực nhỏ hơn, đạt trọng tâm hơn”. Một lần nữa, quan niệm này là không đúng. Tia chuẩn trực 4mm của con dao gamma có thể được sử dụng theo những cách khác nhau. Theo truyền thống, các phẫu thuật viên sử dụng đường tia xạ bằng 50% đồng liều như là liều tia xạ tới hạn. Tuy nhiên, có thể tạo ra một thể tích sang thương nhỏ hơn bằng cách sử dụng đường tia xạ bằng 80% đồng liều với tia chuẩn trực 4mm. Theo như một kết quả của kỹ thuật này, tôi đă có thể chiếu xạ và phá hủy giao thoa thị của một con chuột mà không gây tổn thương có ư nghĩa mô năo xung quanh với liều xạ 100 Gy. Điều này cho thấy rằng một mô đích có thể tích rất nhỏ có thể được chiếu xạ một cách chính xác bằng con dao gamma.

Kích thước sang thương do tia xạ tạo ra tùy thuộc vào liều xạ cũng như kích thước tia chuẩn trực. Trong một nghiên cứu gần đây, chúng tôi tiến hành mở đồi thị một con khỉ đầu chó với liều xạ 100 Gy và có thể tạo ra được một khu vực hoại tử có đường kính 3mm ở thời điểm 6 tháng. Trong nghiên cứu của Okun và CS, liều xạ để mở đồi thị là 200 Gy, một liều xạ mà các tác giả khác có sử dụng trong quá khứ nhưng không được sử dụng tại Đại học Pittsburgh (Pittsburgh, Pa) của chúng tôi. Tại trung tâm của chúng tôi, liều 130-140 Gy được sử dụng cho những bệnh nhân cần mở đồi thị bằng con dao gamma (chúng tôi không triển khai mở cầu nhạt). Chúng tôi không tán thành quan điểm xem phẫu xạ  là một phương pháp “an toàn và hiệu quả so với phẫu thuật bóc tách dùng tần số sóng vô tuyến và kích thích năo sâu trong bệnh Parkinson”. Chúng tôi thích sử dụng phẫu xạ hơn trong trường hợp bệnh nhân có chống chỉ định về y khoa nếu sử dụng các phương pháp khác. Hầu hết những bệnh nhân này là những bệnh nhân lớn tuổi và bị tàn phế mắc bệnh run vô căn; những người này có thể đang phải sử dụng các thuốc kháng đông hay có những bệnh lư khác khiến phải cân nhắc nếu phải dùng phẫu thuật năo có xâm lấn. Với việc lựa chọn bệnh nhân đúng đắn, tạo mô đích và chọn liều xạ phù hợp, tỉ lệ biến chứng tiếp tục duy tŕ ở mức thấp. Mặc dù chúng tôi không tán thành việc phẫu xạ mở đồi thị 2 bên nhưng có 1 bệnh nhân lớn tuổi đă được mở đồi thị 2 bên suốt khoảng thời gian 2 năm sau kết quả tốt ban đầu từ lần phẫu xạ đầu tiên.

Phẫu xạ bằng con dao gamma có thể là một phương pháp điều trị hiệu quả đối với chứng run gây tàn phế ở những bệnh nhân mà các kỹ thuật dùng tần số sóng vô tuyến hay kích thích năo sâu có thể là không phù hợp.        

 

 PHẪU XẠ BẰNG CON DAO GAMMA LÀ MỘT PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ THAY THẾ CÁC RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG

Ronald F. Young. Gamma Knife Radiosurgery as an Alternative Form of Therapy for Movement Disorders. Arch Neurol. Oct 2002; 59:1660-1662

Người dịch: BS. Tạ Vương Khoa

     Tôi đang viết bài phản hồi đối với bài viết của tác giả Okun và CS đăng trên tạp chí ARCHIVES nói về các biến chứng của phẫu thuật bằng con dao gamma trong bệnh Parkinson và cũng phản hồi đối với bài xă luận đi kèm của bác sĩ Jankovic (Gamma Knife is a registered trademark of Elekta Inc, Atlanta, Ga.: Con dao gamma là một thượng hiệu đă được đăng kư của tổ hợp liên hợp Eletka, Atlanta, Ga.).

    Theo tôi, bài viết là một sự chơi khăm đối với bệnh nhân cũng như các nhân viên y tế, các bác sĩ nội thần kinh và phẫu thuật thần kinh là những người quan tâm đến các bệnh lư rối loạn vận động. Thực tế là từ nhiều năm qua, người ta đă biết rằng các biến chứng có thể xảy ra với bất cứ một phẫu thuật xâm lấn nào dùng điều trị các rối loạn vận động. Nhóm nghiên cứu của chúng tôi cũng như các nhóm nghiên cứu khác đều đă báo cáo về các biến chứng xuất hiện sau kỹ thuật phẫu xạ dùng con dao gamma để tạo sang thương chức năng. Theo tôi được biết, Okun và CS không hề có kinh nghiệm cá nhân nào trong vấn đề sang thương chức năng khi sử dụng phương pháp phẫu xạ trong điều trị các rối loạn vận động. Đề cập đến các biến chứng được phát hiện bởi các nhà nghiên cứu khác vốn thật sự có thực hiện kỹ thuật này, các báo cáo về những trường hợp bị biến chứng không được chi tiết đủ cho phép đánh giá kỹ thuật của họ. Bài viết của Okun và CS cũng như bài xă luận đăng kèm đều không thử đánh giá lỗi sai của các phương pháp khiến có thể gây nên các biến chứng mà họ đă mô tả.

Nguồn gốc gây tranh căi dễ nhận thấy bao gồm mô đích giải phẫu đă xác định, phương pháp định mô đích và liều phẫu xạ phải sử dụng. Xem xét đến liều phẫu xạ gây biến chứng là một thực tế cho thấy các tác giả đă không mường tượng output factor sử dụng để tính toán liều xạ này là ǵ. Bởi v́ một tia chuẩn trực 4mm của con dao gamma th́ quá nhỏ để cho phép định liều trực tiếp so với việc định liều qua một tia chuẩn trực 18mm, và output factor sử dụng để tính toán liều ước chừng là dùng tia chuẩn trực 4mm. Trước kia, người ta sử dụng output factor là 0.8, nhưng gần đây hơn người ta đề nghị con số 0.87. Tôi cho rằng Okun và CS đă sử dụng output factor là 0.8; c̣n với output factor là 0.87, liều xạ sẽ cao hơn xấp xỉ 9% và sẽ biến thiên từ 109-218 Gy. Tôi biết rằng không có bất cứ ai trong kỷ nguyên hiện đại của sang thương chức năng do con dao gamma tạo ra lại sẽ sử dụng giới hạn liều 200 Gy. Một ḿnh yếu tố này đă có thể giải thích cho nhiều biến chứng đă báo cáo.

Trước đây, chúng tôi có báo cáo về việc cần thiết phải có một chương tŕnh bảo đảm chất lượng chính xác tuyệt đối khi sử dụng một ḿnh MRI để hướng dẫn định vị mô đích trong phẫu thuật thần kinh chức năng. Gần đây, De Salles và CS có báo cáo một nghiên cứu thực nghiệm khẳng định rằng khi sử dụng các kỹ thuật như vậy, việc định vị  mô đích nhờ MRI rất chính xác. De Salles và CS cũng nhận thấy rằng các sang thương do phẫu xạ có thể được thực hiện một cách chính xác tại nhân dưới đồi của khỉ vervet. Quan điểm hàm ư trong bài viết của Okun và CS cũng như bài xă luận – rằng lựa chọn mô đích nhờ điện sinh lư sử dụng vi điện cực hướng dẫn th́ ưu việt hơn so với các kỹ thuật định vị khác không dùng phương thức này – là hoàn toàn không có bằng chứng xác đáng. Thêm vào đó, vật mang vi điện cực bản thân nó đă gây nguy cơ tổn thương năo và gây ra xuất huyết trong sọ. Trong bài viết của ḿnh, Okun và CS chủ yếu lựa chọn những h́nh ảnh T2 và sử dụng h́nh ảnh tái hồi đảo ngược giảm đậm độ dịch (FLAIR: fluid-attenuated inversion recovery), những h́nh ảnh này có khuynh hướng làm phóng đại kích thước hiển thị của sang thương. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, kích thước của sang thương thật sự và vị trí của nó hầu như luôn luôn xác định khả năng cải thiện về sinh lư học, hiệu quả điều trị hoặc các biến chứng tốt hơn so với các tín hiệu từ khu vực xung quanh vốn có thể xuất hiện trên h́nh ảnh T2 và FLAIR. Có một điều may mắn là các tín hiệu quá sự thật nhận thấy trên những h́nh ảnh này sẽ mất dần theo thời gian và hầu như không bao giờ có mối quan hệ với bất cứ hiệu quả lâm sàng nào.        

Cuối cùng, trong nghiên cứu của ḿnh, Okun và CS đă không cung cấp mẫu thức để đánh giá tỉ lệ biến chứng. Mặc dù có một đoạn ngắn trong bài xă luận đăng kèm chỉ ra vấn đề này, nhưng nó đă kết luận một cách không trung thực rằng phẫu trị bằng con dao gamma “có liên quan với một tỉ lệ biến chứng tức th́ và muộn cao không chấp nhận được”. Bài xă luận này được thực hiện mà không có sự tham khảo nhiều bài xuất bản của chúng tôi, trong đó chúng tôi đă chỉ ra cho thấy rằng với một kỹ thuật thực hiện tỉ mỉ, chính xác, sử dụng con dao gamma trong điều trị các rối loạn vận động là một phương pháp hiệu quả và an toàn hơn các phương pháp phẫu thuật xâm lấn như tạo sang thương bằng tần số sóng vô tuyến và kích thích năo sâu (DBS: deep brain stimulation). Chúng tôi đă thực hiện hơn 350 trường hợp dùng con dao gamma điều trị các rối loạn vận động suốt một giai đoạn hơn 10 năm. Không có một trường hợp nào bị tử vong. Có 2 bệnh nhân bị khiếm khuyết thị trường vĩnh viễn. Trong một báo cáo xuất bản gần đây theo dơi trong một thời gian dài (trung b́nh 52 tháng) về kinh nghiệm của chúng tôi trong mở đồi thị bằng con dao gamma để điều trị run (158 bệnh nhân), tỉ lệ bị biến chứng vĩnh viễn là 1.3%, không có bệnh nhân nào bị biến chứng cần phải nhập viện điều trị. Thời gian lưu lại bệnh viện để thực hiện phẫu thuật tối đa là 24 giờ.

Phần đáng buồn trong bài viết của Okun và CS là nếu như họ cung cấp cho chúng ta phân tích chi tiết về mỗi trường hợp biến chứng theo từng nhóm tương ứng với các kỹ thuật phẫu xạ tiến hành th́ chúng ta có thể học hỏi được cách thức làm thế nào để tránh các biến chứng do con dao gamma gây ra. Thật là lố bịch khi tranh luận về “tỉ lệ biến chứng đáng kể” từ 1-2% trong mở đồi thị hay cầu nhạt không dùng con dao gamma. Nhóm chúng tôi đă thực hiện sang thương dùng tần số sóng vô tuyến và DBS, cũng như ghép neuron, đă hơn 25 năm nay, và chúng tôi đă gặp bệnh nhân phẫu thuật ở tất cả các trung tâm trên khắp nước Mỹ, Mexico, Canada và châu Aâu. Tôi đồng ư với các tác giả rằng không phải toàn bộ các biến chứng của kỹ thuật tạo sang thương bằng tần số sóng vô tuyến và DBS đă được báo cáo. Các báo cáo gần đây, bao gồm cả 1 báo cáo của Jankovic và CS, đă báo cáo tỉ lệ biến chứng trong kỹ thuật tạo sang thương bằng tần số sóng vô tuyến cao hơn 1-2%. Trong một bài viết dài trong y văn về kỹ thuật mở đồi thị bằng tần số sóng vô tuyến để điều trị run, Tasker mô tả tỉ lệ tử vong từ 0-5%, liệt nửa người vĩnh viễn gần 6.3%, loạn phối hợp từ (dysphasia) vĩnh viễn gần 3%, loạn vận ngôn (dysarthria) vĩnh viễn gần 25%, loạn dáng đi vĩnh viễn gần 6%. Trong chuỗi nghiên cứu gần đây của chúng tôi trên 77 trường hợp điều trị  rối loạn vận động bằng DBS, chúng tôi đă bắt gặp 1 trường hợp xuất huyết lan tràn trong sọ, 1 trường hợp xuất huyết dưới màng cứng 2 bên, 3 trường hợp động kinh cơn lớn hậu phẫu, 3 trường hợp điện cực lạc chỗ mặc dù có vi điện cực ghi, 3 trường hợp điện cực bị vỡ đ̣i hỏi phải lấy ra và thay thế, 4 trường hợp trở nẹn hung hăn và lú lẫn hậu phẫu mà không giải thích được. Có 7 bệnh nhân đ̣i hỏi phải nhập viện và 1 bệnh nhân tử vong sau phẫu thuật do biến chứng của DBS. Kinh nghiệm biết trước của bản thân chúng ta về DBS trong điều trị đau mạn tính gợi ư rằng việc theo dơi lâu dài thậm chí sẽ làm hé mở thêm nhiều biến chứng nữa, chẳng hạn biến chứng vỡ điện cực, giảm hiệu quả, động kinh. Những bệnh nhân đă trải qua DBS có thể không dung nạp phép điện nhiệt, siêu âm hay tiếp xúc sóng vi ba (sóng cực ngắn). Trong những trường hợp hiếm gặp, tàn phế nghiêm trọng và tử vong có thể xuất hiện từ sự phơi nhiễm ngẫu nhiên với các yếu tố trên. Cuối cùng, ḍng điện trong DBS có thể đột ngột bị ngắt khiến đột ngột làm trầm trọng thêm các triệu chứng của bệnh Parkinson và có thể phải đ̣i hỏi nhập viện.

Một kỹ thuật điều trị bằng con dao gamma trong điều trị rối loạn vận động được xem là đúng khi có sự phối hợp giữa việc không gây biến chứng ngay lập tức và hạn chế đến mức cực thấp các biến chứng muộn. Không có dụng cụ kim loại, không có sự thay đồi điện thế hay chương tŕnh lặp đi lặp lại đối với cả bệnh nhân và thầy thuốc gắn liền với một cơ sở nền tảng của phương pháp. Nói cách khác, DBS nhân dưới đồi có thể điều trị các triệu chứng hiển nhiên của bệnh Parkinson mà không có một phẫu thuật bóc tách nào, cả kỹ thuật dùng tần số sóng vô tuyến cũng như phẫu xạ bằng tia gamma, có thể điều trị được trong thời điểm hiện nay. Đây chính là điều mà tại sao chúng tôi tiếp tục sử dụng DBS trong điều trị  chứng dao động vận động, chứng cứng đờ, mất vững tư thế và dáng đi. Đối với bệnh Parkinson nổi trội về triệu chứng run, , run vô căn và những bệnh lư tương tự, chúng tôi tin rằng một kỹ thuật dùng con dao gamma đúng nên được tiếp tục áp dụng cho tất cả bệnh nhân. Đánh giá một cách cẩn thận các nghiên cứu về tất cả các dạng điều trị can thiệp bệnh Parkinson và các rối loạn vận động khác hiển nhiên là điều hữu ích. Tuy nhiên, thật là không có ích lợi ǵ khi chỉ có các dữ liệu hạn chế mà lại đưa ra các công bố gây hoang mang.         

HỒI ÂM: PHẢI CHĂNG BÁO CÁO VỀ CÁC BIẾN CHỨNG LÀ MỘT SỰ CHƠI KHĂM ĐỐI VỚI NỘI THẦN KINH VÀ PHẪU THUẬT THẦN KINH? CÁC BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT BẰNG CON DAO GAMMA TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH PARKINSON

Michael S. Okun, Jerrold L. Vitek, Mahlon R. DeLong. In reply: Is the Reporting of Complications a Disservice to Neurology and Neurosurgery? Complications of Gamma Knife Surgery for Parkinson Disease. Arch Neurol. Oct 2002; 59: 1662-1663

Người dịch: BS. Tạ Vương Khoa

 Bác sĩ Young, người đang viết bài phản hồi lại bài viết của chúng tôi, cho rằng trong báo cáo về các biến chứng nghiêm trọng ở 8 bệnh nhân bị bệnh Parkinson (PD: Parkinson disease) được điều trị phẫu thuật bằng con dao gamma, chúng tôi đă tạo ra “một sự chơi khăm đối với bệnh nhân cũng như các nhân viên y tế, các bác sĩ nội thần kinh và các bác sĩ phẫu thuật thần kinh là những người chăm sóc bệnh nhân bị các rối loạn vận động”. Chúng tôi hoàn toàn không đồng ư với ư kiến này và những ngụ ư tiềm ẩn của nó đối với khoa học và đối với việc điều trị bệnh nhân. Lá thư của bác sĩ Young hướng sự chú ư của người đọc đến việc so sánh kinh nghiệm sử dụng con dao gamma của ông ta với kinh nghiệm tạo sang thương dưới hướng dẫn của vi điện cực và DBS của các nhóm tác giả khác. Tuy nhiên, điều nguy hiểm là dụng ư thật sự trong báo cáo của chúng tôi sẽ bị đánh mất đi. Dụng ư của chúng tôi rất đơn giản. Chúng tôi là một trung tâm nghiên cứu cấp 3 lớn nghiên cứu về PD và các rối loạn vận động, và trong suốt một khoảng thời gian rất ngắn, chúng tôi đă bắt gặp 8 bệnh nhân PD mắc phải các biến chứng đáng kể sau khi được phẫu thuật bằng con dao gamma ở một cơ sở bên ngoài. Có thể có nhiều trường hợp hơn nữa tại cơ sở này; kể từ sau khi bài viết chúng tôi được phát hành, chúng tôi đă bắt gặp tiếp sau đó 1 trường hợp khác bị biến chứng và chúng tôi không có ư kiến ǵ về việc những bệnh nhân khác cũng được điều trị phẫu thuật bằng con dao gamma cải thiện tốt lên như thế nào.

Từ việc số bệnh nhân bị biến chứng đáng kể sau phẫu thuật bằng con dao gamma ở cơ sở bên ngoài gia tăng đột ngột, chúng tôi cảm thấy rằng việc đưa vấn đề đang gây tranh căi này ra là điều cần thiết. Mặc dù bác sĩ Young nêu ư kiến rằng “biến chứng có thể xảy ra trong bất cứ một phẫu thuật xâm lấn nào dùng điều trị các rối loạn vận động” nhưng tỉ lệ biến chứng khác nhau từ những cách thức điều trị khác nhau này tiếp tục là một câu hỏi quan trọng đ̣i hỏi phải được trả lời.

Trong bức thư của ḿnh, bác sĩ Young cũng sử dụng một vài tuyên bố biện hộ cho các lời phê b́nh khác. Đầu tiên, ông ta tuyên bố rằng ông ta biết “không một ai trong kỷ nguyên hiện đại của kỹ thuật tạo sang thương chức năng bằng con dao gamma sẽ sử dụng liều xạ ở giới hạn 200 Gy”. Bằng thành quả từ nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi biết rằng tuyên bố này là không đúng. Liều 200 Gy được Friehs và CS báo cáo vào năm 1970, Lindquist và CS báo cáo vào năm 1992. Thêm vào đó, vào năm 1991, Lindquist và CS đă thực hiện phẫu thuật tâm lư (mở bao trước: anterior capsulotomy) ở 10 bệnh nhân sử dụng liều 200 Gy. Mặc dù hầu hết các nghiên cứu sử dụng liều 140-160 Gy nhưng cũng có nhiều nghiên cứu – bao gồm cả 1 nghiên cứu do Young công bố – đă sử dụng giới hạn liều 180 Gy, điều này đă cho thấy sự thiếu nhất quán giữa các trung tâm sử dụng con dao gamma phẫu thuật điều trị các rối loạn vận động trong việc lựa chọn liều xạ sao cho an toàn và hiệu quả nhất. Chúng tôi tin rằng những ư kiến phê phán của bác sĩ Young về phẫu thuật bằng con dao gamma trong điều trị PD và các rối loạn vận động khác nhấn trọng tâm vào ư: đă có sự thiếu nhất quán trong việc lựa chọn liều xạ và kỹ thuật tốt nhất tại các cơ sở sử dụng con dao gamma điều trị PD và các rối loạn vận động khác. Vấn đề này là một trong những vấn đề tối quan trọng cho sự an toàn của bệnh nhân và nên được xem xét một cách chặt chẽ hơn nữa tại các cơ sở y khoa.      

Ư kiến của bác sĩ Young rằng h́nh ảnh T2 và FLAIR mà chúng tôi sử dụng làm phóng đại kích thước sang thương, và rằng vấn đề này “mất đi dần dần theo thời gian và hầu như không bao giờ có mối liên quan với bất cứ một hiệu quả lâm sàng nào” là các ư kiến không có cơ sở chứng minh. Báo cáo của chúng tôi cho thấy 8 trường hợp (1 trường hợp có các dấu hiệu bệnh học) có h́nh ảnh trên T2 và FLAIR phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng và cải thiện của bệnh nhân. V́ thế, những h́nh ảnh này là có ư nghĩa lâm sàng. Thêm nữa, ư kiến cho rằng những biến đổi này sẽ mất đi theo thời gian không được tán thành. Trong 8 trường hợp chúng tôi báo cáo, sang thương và các khiếm khuyết trên lâm sàng vẫn tồn tại, một số c̣n ph́ đại lớn hơn trong 1 trường hợp sau này bi7 tử vong.

Bác sĩ Young cho rằng khi các kỹ thuật phẫu thuật thích hợp được áp dụng th́ việc định vị mô đích sẽ “rất chính xác” nhờ vào MRI. Ông ta cho rằng nghiên cứu của De Salles và CS khẳng định các sang thương do phẫu xạ tạo ra “được thực hiện một cách chính xác tại nhân dưới đồi của con khỉ vervet”. Phân tích cẩn thận nghiên cứu này cho thấy các tác giả đă tạo ra các sang thương vừa không chính xác vừa không được ước đoán trước khi sử dụng liều phẫu xạ 150 Gy và tia chuẩn trực 3mm. Ở một con thú mà trong đó nhân dưới đồi là cơ quan đích, sang thương được định vị tại phần bụng của nhân và gồm cả các thành phần của chất đen. Ở 2 con thú mà trong đó chất đen là cơ quan đích, phân tích mô học cho thấy có sự phá hủy mô tối thiểu ở một con, trong khi lại không t́m thấy bằng chứng có phá hủy mô. Như vậy, ngược với khẳng định của bác sĩ Young rằng mô đích sẽ được định vị “rất chính xác” khi sử dụng các kỹ thuật phẫu thuật thích hợp, sang thương được tạo ra trong nghiên cứu này (mặc dù sử dụng tia chuẩn trực nhỏ hơn, chỉ là 3mm) vừa không chính xác vừa không được khu trú.

Về ư kiến của bác sĩ Young liên quan đến vấn đề tỉ lệ biến chứng, bài viết của chúng tôi có cung cấp một bài phân tích chi tiết trong y văn, gồm cả báo cáo của ông ta, về các biến chứng của phẫu thuật bằng con dao gamma trong điều trị PD. Điểm nổi bật là kết quả của ông ta lại không song hành với kết quả của các CS của ḿnh. Không có một nhóm nghiên cứu nào khác công bố tỉ lệ biến chứng thấp như tỉ lệ 1.3% mà ông ta công bố trong bức thư của ông ấy, và không có bất kỳ một dữ liệu xác thực hay có thể chấp nhận được nào trong 8 bản xuất bản mà ông ta trích dẫn (tất cả đều do tự ông ta lập ra) ủng hộ quan điểm của ông ta rằng “con dao gamma hiệu quả và an toàn hơn các phương pháp phẫu thuật xâm lấn như tạo sang thương bằng tần số sóng vô tuyến và DBS trong điều trị các rối loạn vận động. Không có những nghiên cứu tiền cứu có tính chuyên biệt cao nào về phẫu thuật bằng con dao gamma trong điều trị Parkinson tiếp bước theo “Chương tŕnh đánh giá cốt yếu phương pháp ghép mô trong năo” (Core Assessment Program for Intracerebral Transplantation protocol) và có thể đem so sánh với các phương pháp phẫu thuật khác. Thêm vào đó, kể từ khi công bố, chúng tôi đă biết có 118 trường hợp được tiến hành điều trị các rối loạn vận động (96 trường hợp là PD) ở cơ sở bên ngoài chính là nơi đă phẫu thuật cho các bệnh nhân mà chúng tôi đă mô tả trong bài viết của ḿnh. Mặc dù không biết được tỉ lệ biến chứng chính xác nhưng chúng tôi biết được trong nhóm này có 9 bệnh nhân bị PD đă được chúng tôi thăm khám và phát hiện có các biến chứng đáng kể, tạo ra một tỉ lệ biến chứng cao hơn 9%. Đối với 87 bệnh nhân c̣n lại, chúng tôi không thể bàn luận đến bởi v́ chúng tôi chưa thăm khám.          

Về ư kiến của bác sĩ Young liên quan đến tiêu chuẩn phẫu thuật ở bệnh nhân bị PD, một đề tài không được đưa ra trực tiếp trong bài viết của chúng tôi, đă cho thấy ông ta thiếu hiểu biết về nội dung vấn đề đang được đề cập. Lời khẳng định rằng: “Không có kỹ thuật bóc tách nào, cả phẫu xạ bằng tần số sóng vô tuyến lẫn con dao gamma” hiện thời điều trị được các dao động vận động và rằng bệnh nhân có các triệu chứng này cần điều trị bằng DBS là câu nói sai. Các thầy thuốc nên nhận thức rằng mở cầu nhạt có hiệu quả trong điều trị dao động vận động như đă được chứng minh trong một vài nghiên cứu về mở cầu nhạt  trong điều trị PD. Mặc dù triệu chứng run đáp ứng với điều trị mở đồi thị tại nhân bụng trung gian nhưng các triệu chứng khác của PD th́ không phải như vậy khiến cho số bệnh nhân bị PD được điều trị bằng mở đồi thị (bằng con dao gamma hoặc tạo sang thương bằng tần số sóng vô tuyến) giảm đáng kể. Bởi v́ các dạng mở đồi thị này đă không được báo cáo là làm cải thiện chứng mất vận động hay chậm vận động nên kỹ thuật này hiện nay hiếm khi được sử dụng để điều trị PD. Hầu hết các trung tâm có con dao gamma dùng để phẫu thuật điều trị các rối loạn vận động trong PD đă ngừng kỹ thuật mở cầu nhạt bằng con dao gamma bởi v́ tỉ lệ biến chứng cao. Chính v́ vậy, số lượng bệnh nhân PD tiềm ẩn khả năng thích hợp với phẫu thuật bằng con dao gamma thấp, có lẽ chỉ giới hạn ở số bệnh nhân không thể điều trị can thiệp bằng tần số sóng vô tuyến hoặc DBS.

Chúng tôi hoàn toàn không đồng ư với tuyên bố rằng: “Kỹ thuật con dao gamma đúng cách trong điều trị rối loạn vận động không gắn liền với các biến chứng tức th́ và gắn liền với tỉ lệ cực thấp các biến chứng muộn”. Chúng tôi đề xuất với cơ sở y tế về việc định nghĩa như thế nào là một kỹ thuật “được thực hiện đúng cách”. Chúng tôi rất hài ḷng khi đọc lá thư của bác sĩ Kondziolka của Đại học Pittburgh. Trong thư của ḿnh, bác sĩ Kondziolka đă phân loại các vấn đề liên quan đến kích thước tia chuẩn trực và đề xuất một cách tiếp cận khác để tạo ra một sang thương nhỏ hơn bằng con dao gamma. Ông ta thảo luận về một nghiên cứu trên thú vật gần đây trong đó ông ta có thể tạo ra một sang thương nhỏ tại giao thoa thị của một con chuột, cũng như vấn đề kiểm soát tốt kích thước sang thương. Chúng tôi sẽ khuyến khích bác sĩ Kondziolka báo cáo phát hiện của ông ấy và phát hành kỹ thuật của ông trong phẫu thuật bằng con dao gamma; các h́nh thức cải tiến này chính xác là những ǵ cần thiết để đưa lĩnh vực này tiến về phía trước. Ông ta cũng dẫn ra vấn đề rất quan trọng trong việc lựa chọn bệnh nhân, và trái ngược với bác sĩ Young, ông ta ủng hộ xem kỹ thuật này như là một phương pháp điều trị tiềm năng ở những bệnh nhân không thích hợp với điều trị bằng tần số sóng vô tuyến hay DBS. Chúng tôi sẽ khuyến khích các cơ sở phẫu thuật thần kinh quan tâm chặt chẽ hơn đến vấn đề phẫu thuật bằng con dao gamma trong điều trị PD và các rối loạn vận động khác để cung cấp những phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn nhất cho bệnh nhân của chúng ta. Chúng tôi không đồng ư với bác sĩ Young rằng báo cáo của chúng tôi biểu thị cho một “lời gieo hoang mang” với cộng đồng. Tuy nhiên, chúng tôi hi vọng rằng các cảnh báo đó sẽ mất đi tại các trung tâm có con dao gamma dùng điều trị các rối loạn vận động, thức tỉnh họ về việc cần phải có các thử nghiệm lâm sàng tiền cứu có kiểm chứng theo dơi trong một thời gian dài.