THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

CÁC DẠNG CHẨN ĐOÁN ĐIỆN TRONG BỆNH LÝ DÂY THẦN KINH DO BỆNH LÝ GAMMA ĐƠN DÒNG MỨC Ý NGHĨA KHÔNG XÁC ĐỊNH

J.R.Wilson, J.D. Stittsworth, Jr. & M.A. Fisher.: Electrodiagnostic patterns in MGUS Neuropathy.Electromyogr. Clin. Neurophysiol. 2001. 41. 409-418.

Người dịch: BS Hứa Thị Tú Sơn Khoa NTK BV 115.

Tóm tắt:

Bệnh gamma đơn dòng(Monoclonal gammopathy of undertermined significance-MGUS) mức ý nghĩa không xác định thường kết hợp bệnh lý thần kinh đặc biệt ở người lớn tuổi.Để phân loại tốt hơn các dạng chẩn đoán điện ở bn MGUS có kết hợp bệnh lý thần kinh, chúng tôi phân tích các dữ liệu chẩn đoán điện từ 35 bn MGUS kết hợp bệnh lý thần kinh mà bệnh lý thần kinh không do nguyên nhân nào khác (tuổi TB 70,6: 12 IgM, 19 IgG, 4 IgA). Các dữ liệu cũng được phân tích từ 29 bn có tuổi tương đương (tuổi TB 69,8) có bệnh lý TK tiểu đường. Dựa trên những tiêu chuẩn chẩn đoán điện các nghiên cứu được phân loại theo tổn thương hủy myelin; 9 bn có tổn thương sợi trục và 3 bn có tổn thương hủy myelin và sợi trục.Tuy nhiên 24/35 bn MGUS đó có biểu hiện bất đối xứng.Ngược lại chỉ 4/29 bn tiểu đường có biểu hiện bất đối xứng (p<0,0001). Ở bn MGUS kết hợp bệnh lý thần kinh, tính bất đối xứng là dạng chẩn đoán điện bất thường có thể xác định hay gặp nhất.

GIỚI THIỆU:

Bệnh gammo đơn dòng mức ý nghĩa không xác định (MGUS) được định nghĩa là sự xuất hiện protein đơn dòng nhưng không có biểu hiện bệnh lý liên quan đến các protein này.Mặc dù bệnh MGUS thường chỉ gặp tỉ lệ nhỏ ở các bn trẻ, bệnh chiếm tỉ lệ 3% ở lứa tuổi trên 65, và 19% ở lứa tuổi trên 95.Ở nhóm bn này, 29 (71 % được báo cáo có biểu hiện bệnh lý TK, chiếm tỉ lệ cao đáng kể hơn tỉ lệ thường gặp là 6% ở nhóm bệnh kiểm chứng ở lứa tuổi trung bình 68.Vì lý do này, các paraprotein được xem là nguyên nhân của bệnh lý TK ngoại biên. Bệnh MGUS kết hợp bệnh lý thần kinh TK thường gặp ở bn lớn tuổi và là nguyên nhân hay gặp của bệnh lý TK vô căn ở nhóm tuổi này.Hơn nữa vì bệnh MGUS kết hợp bệnh lý thần kinh TK diễn tiến nhanh và có thể được điều trị với thay huyết tương và ức chế miễn dịch, nên những hiểu biết về cơ chế sinh lý bệnh sẽ quan trọng trong phân loại bệnh cũng như trong điều trị.

Mặc dù những bệnh lý TK được xác định tương đối rõ ràng như là bệnh kháng thể với anti-MAG/SGPG (myelin-associated-glycoprotein/sulfate-3-glucuyronyl-paragloboside), đã được mô tả ở bn với bệnh MGUS, các dạng chẩn đoán điện cũng đựơc ghi nhận ở nhóm bệnh TK và nhóm bệnh kết hợp này. Những tài liệu gần đây báo cáo bệnh MGUS kết hợp bệnh lý thần kinh có cả tổn thương hủy myelin và sợi trục, với dạng hủy myelin chiếm ưu thế ở nhóm bệnh gammo IgM. Trên LS bệnh gammo IgM thường  liên quan đến tổn thương sợi cảm giác lớn hơn dạng IgG . Theo dữ liệu của chúng tôi dựa trên tiêu chuẩn tổn thương hủy myelin và sợi trục thì tổn thương TK trong MGUS không thỏa đủ tiêu chuẩn này hoặc kia. Bằng những quan sát kinh nghiệm về thay đổi gia tăng gia tăng dẫn truyền TK ở bn MGUS kết hợp bệnh lý thần kinh,chúng tôi đưa thêm tiêu chuẩn tính bất đối xứng vào dạng chẩn đoán điện ở bệnh MGUS kết hợp bệnh lý thần kinh.

DỮ LIỆU và PHƯƠNG PHÁP :

Dữ liệu về chẩn đoán điện được phân tích từ 35 bn liên tiếp có bệnh MGUS kết hợp bệnh lý thần kinh( tuổi TB 70,6 giới hạn 53( 83 ; 12 IgM ,19 IgG , 4 IgA) được nghiên cứu từ 1995( 1999.Biểu hiện LS của bệnh lý TK ở nhóm bệnh này là cảm giác chiếm ưu thế đối xứng ngọn chi.Dữ liệu về chẩn đoán điện cũng được phân tích từ 29 bn có tuổi tương với bệnh lý thần kinh tiểu đừơng giác đối xứng ngọn chi ( tuổi TB 69,8 giới hạn 52-85).Những bn có bệnh lý TK tiểu đường cục bộ cũng như bn tăng urê máu, amyloidosis, tăng sinh lympho bào, đa u tủy, tiền căn chấn thương ,chèn ép, bệnh lý rễ cũng bị loại trừ .Điện di protein và cố định miễn dịch chứng minh sự hiện diện protein đơn dòng cũng như các type đặc biệt bao gồm chuỗi kappa và lambda.Ở dạng IgG MGUS nồng độ protein đơn dòng < 3g/dl ; IgA hoặc IgM < 2,5g/dl . 5/12 bn IgM MGUS đươc kiểm tra có hiện diện kháng thể kháng MAG/ SGPG.Tất cả bn MGUS đều có thăm dò hệ xương như là sinh thiết tủy.Thâm nhiễm tế bào lympho và tế bào huyết tương vào tủy # 5% và không có bằng chứng nhiễm amylois.

ĐÁNH GÍA VỀ CHẨN ĐOÁN ĐIỆN

Những đánh giá chẩn đoán điện dựa vào kỹ thuật chuẩn những gía trị bt trên CLS và máy Nicolet Viking IV EMG.Nghiên cứu về dẫn truyền vận động được thực hiện ở ít nhất 3/4 dây TK ngọn chi ở chân cũng như ít nhất 1 dây TK giữa và trụ.Nghiên cứu dẫn truyền cảm giác bao gồm ít nhất 1 dây TK hiển cũng như 1 dây TK giữa và trụ.Nghiên cứu dẫn truyền cảm giác TK giữa và trụ được thực hiện thuận chiều lần lượt từ ngón 2(5,sóng F được ghi từ ít nhất 1 dây TK ở chân. Thăm dò điện cơ kim đồng tâm cũng được thực hiện và đánh giá nhóm cơ ngọn chi ở 2 chân cũng như nhóm cơ ở tay.Nhiệt độ chi được đo và vào #33(C ở chân và 34(C ở tay.Tốc độ dẫn truyền, thời gian tiềm vận động ngoại vi, dạng biên độ sóng( đo từ đường chuẩn( đỉnh đối với CMAPvà đỉnh dương( âm đối với SNAP), và thời khoảng đáp ứng toàn bộ hoặc âm đều được ghi nhận. Sóng F được phân tích sau một loạt 20 kích thích trên tối đa và cả tối thiểu và thời gian tiềm trung bình sóng F cũng được ghi lại.Điện cơ kim ghi nhận hoạt động điện thế tự phát, hình dạng, biên độ, kết tập của đơn vị vận động.

PHÂN LOẠI:

* Hủy myelin được xác định khi có biểu hiện một trong những tiêu chuẩn sau ở ít nhất 2 dây TK:

_  Tốc độ dẫn truyền vận động chậm hơn 70% so với giới hạn bình thường thấp

_  Thời gian tiềm sóng F kéo dài > 130% giới hạn bình thường cao

_  Thời gian tiềm vận động kéo dài >150% giới hạn bình thường cao

_  Block dẫn truyền khi biên độ đáp ứng ( đo từ đường chuẩn ( đỉnh âm )  đoạn gốc chi <70% ngọn chiù.

_  Phát tán nếu thời gian tiềm ngọn chi < 70% gốc chi.

* Tổn thương sợi trục được xác định khi có biểu hiện một trong những tiêu chuẩn sau ở ít nhất 2 dây TK:

_  Biên độ vận động ngọn chi < 80% giới hạn bình thường thấp và tốc độ dẫn truyền vận động > 70% giới hạn bình thường thấp .

_   Hoạt động điện thế tự phát và biên độ cao của đơn vị vận dộng ở cơ được chi phối bởi dây TK.

* Tính bất đối xứng được xác định khi có một trong những tiêu chuẩn sau ở nhất 2 dây TK và ít nhất ở 2 vị trí trên 1 dây TK.

_    Tốc độ dẫn truyền vận động khác biệt >20% so sánh với cùng dây TK chi phối ở chi đối bên ((fast CV- slower CV)/ faster CV(( 0,2.

_   Biên độ CMAP ngọn chi khác biệt ( 50% so với cùng dây TK ở chi đối bên í(large CMAP- smaller CMAP )/ larger CAMPý³ 0,5.

_   Tốc độ dẫn truyền vận động khác biệt so với dây TK cùng 1 chi ( 5m/s giũa TK trụ và giữa hoặc ( 7m/s giữa TK chày và mác.

_  Đáp ứng cảm giác bất thường TK giữa và hoặc TK trụ với đáp ứng cảm giác TK hiển bình thường( CV TK hiển ( 39m/s và biên độ ( 6 (V)

Việc xác định tổn thương sợi trục và hủy myelin và tính bất đối xứng không loại trừ lẫn nhau.1 bn có thể biểu hiện tất cả , một vài hoặc không tiêu chuẩn nào.Test Fisher và test-t kiểm định không theo cặp được dùng phân tích thống kê với ý nghĩa thống kê xác định là p < 0,05.

KẾT LUẬN:

So sánh dữ liệu chẩn đoán điện giữa MGUS kết hợp bệnh lý TK và bệnh TK tiểu đường.Biên độ điện thế hoạt động phức hợp vận động trung bình(CMAP) thì cao hơn ở nhóm bệnh gammo đơn dòng hơn bn tiểu đường.Sự khác biệt có ý nghĩa ở dây TK trụ và chầy (lần lượt p= 0,002và p= 0,005) nhưng không rõ ràng ở dây TK giữa và mác.Tốc độ dẫn truyền vận động có ý nghĩa lớn ở bn MGUS hơn bn tiểu đường ( p= 0,04(p= 0,004).Không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa thời gian tiềm vận động ngoại vi, biên độ cảm giác trung bình hoặc tốc độ dẫn truyền cảm giác.

Vì bệnh TK liên quan bệnh gammo đơn dòng thì đa dạng nên chẩn đoán điện ở bn MGUS kết hợp bệnh lý thần kinh được chia làm 2 nhóm dựa trên đồng dạng type miễn dịch.Bn với bệnh gammo IgM  được phân ra nhóm có KT anti-MAG và nhóm không có KT.Bn có KT anti-MAG có thời gian tiềm vận động ngọai vi kéo dài một cách đáng kể (p=0,02(p=0,006) và biên độ SNAP thấp ở TK giữa và hiển (p<0,001).Tốc độ dẫn truyền vận động và biên độ CMAP có khuynh hứơng chậm hơn ở nhóm bệnh thần kinh anti-MAG nhưng không đáng kể( p=0,3 ).Chú ý bệnh TK kết hợp bệnh gammo IgM không có MAG thì không khác biệt rõ so với bất kỳ phân loại bệnh MGUS kết hợp bệnh lý thần kinh nói chung( p=0,3( p=0,9).

Đặc điểm hằng định nhất của MGUS kết hợp bệnh lý thần kinh là sự thay đổi gia tăng tốc độ dẫn truyền TK.Phân tích đối xứng cho thấy bn MGUS kết hợp bệnh lý thần kinh thì có sự thay đổi biên độ vận động và tốc độ dẫn truyền giữa 2 bên so với bn bệnh lý thần kinh tiểu đường.Hơn nữa,để tăng sự thay đổi qua đường giữa, bn MGUS có biểu hiện chiếm ưu thế sự thay đổi gia tăng tốc độ dẫn truyền vận động trong cùng1 chi.Điều này rõ nhất khi so sánh dây TK giữa và trụ (p= 0,004).Sự khác nhau giữa dây chầy và mác không khác biệt có ý nghĩa giữa bn tiểu đường và bn MGUS( p=0,1).

Trong 35 bn MGUS kết hợp bệnh lý thần kinh,chẩn đoán điện ở 24 bn đạt tiêu chuẩn bất đối xứng trong khi chỉ có 4/29 bn tiểu đường đạt tiêu chuẩn này(bảng 1). Hơn nữa, khi phân tích 4 tiêu chuẩn riêng biệt về tính bất đối xứng thấy rằng sự khác biệt tốc độ dẫn truyền trong cùng 1 chi là bất thường hay gặp ở bn MGUS. Trong khi 3 tiêu chuẩn còn lại không đưa ra sự khác biệt rõ giữa bệnh tiểu đường và MGUS về sự khác biệt tốc độ dẫn truyền trong cùng 1 chi, sự kết hợp 4 tiêu chuẩn là sự phân biệt rất toàn diện giữa bn MGUS và bn tiểu đường.Ngược lại, không có sự khác biệt có ý nghĩa về tần xuất dạng hủy myelin giữa bn tiểu đường và bn MGUS( p=0,1).

Phần lớn bn có biểu hiện hủy myelin sẽ đạt tiêu chẩn bất đối xứng nhưng bn có bất đối xứng thì thường không đạt tiêu chuẩn hủy myelin.Bất đối xứng là đặc điểm  đặc trưng ở tất cả type bệnh gammo đơn dòng, bao gồm bệnh thần kinh anti-MAG,mặc dù bệnh gammo IgM có xu hứơng có dạng đối xứng hơn những dạng đồng miễn dịch khác.

BÀN LUẬN:

Trên LS bệnh MGUS kết hợp bệnh lý thần kinh có triệu chứng cảm giác đối xứng ở ngọn chi như đau,dị cảm và thất điều cảm giác mà có thể là bất lực. Cả sợi cảm giác lớn và nhỏ đều có thể bị tổn thương vàloại sợi cảm giác nào chiếm ưu thế là tùy vào type gammo bệnh. Type gammoIgM thì dường như có triệu chứng của sợi cảm giác lớn trong khi type gammoIgG thì dường như có biểu hiện sợi cảm giác nhỏ. Hơn nữa những bn có IgM anti-MAG/SGPG kết hợp bệnh lý TK có đặc điểm chẩn đoán điện riêng biệt. Chúng tôi chọn nhóm bn tiểu đường với bệnh lý TK cảm giác ngọn chi chiếm ưu thế để kiểm chứng bởi vì đặc điểm LS tương tự nhóm MGUS kết hợp bệnh lý TK. Hơn nữa, nhóm bệnh này cũng có biểu hiện tương tự bệnh MGUS kết hợp bệnh lý TK, là tổn thương cả sợi cảm giác lớn và nhỏ, chẩn đoán điện bất thường ở bn tiểu đường có cả đặc điểm tổn thương sợi trục và hủy myelin. Ngược lại với bệnh cảnh LS tương đối giống nhau,các cố gắng đo dẫn truyền TK ở bn MGUS ít khả quan hơn. Một phần vấn đề là sự công nhận tổn thương sợi trục và hủy myelin có thể hoàn toàn mô tả ở dạng rối loạn chức năng TK vàcác tổn thương này riêng lẽ nhau. Tương tự như các báo cáo khác, dữ liệu của chúng tôi cho thấy rằng bệnh MGUS kết hợp bệnh lý TK có đặc điểm của cả tổn thương sợi trục và hủy myelin, sự phân loại dựa trên dạng tổn thương sợi trục và hủy myelin rất khó. Hơn nữa bệnh TK tiểu đường và CIDP cũng thường có những đặc điểm của cả hủy myelin và mất sợi trục. Chính vì điều này, chúng tôi xác định tổn thương sợi trục bằng tiêu chuẩn đặc biệt, một cách rõ hơn là giảm biên độ điện thế với tốc độ dẫn truyền tương đối bảo tồn và có bằng chứng của mất phân bố TK trên EMG. Điều này cho phép chúng tôi dễ dàng phân loại các tổn thương TK như hủy myelin, sợi trục, cả hai hoặc một trong hai. Cũng có thể dùng tiêu chuẩn khác, như là tính bất đối xứng để phân loại bệnh lý TK tốt hơn.

Chúng tôi đưa ra thuật ngữ tính bất đối xứng để mô tả sự thay đổi gia tăng các gía trị dẫn truyền TK trong bệnh MGUS kết hợp bệnh lý TK. Mặc dù sự mất đối xứng giữa 2 bên có vai trò chính trong sự thay đổi này, nhưng đặc điểm quan trọng nhất là sự thay đổi được ghi nhận giữa các dây TK của mỗi chi thì không được mô tả chính xác bằng thuật ngữ mất đối xứng. Mặc dù tính bất đối xứng có đặc điểm tương tự tính đa ổ, thuật ngữ “đa ổ”(multifocality) dùng để chỉ sự hủy myelin tại chỗ hoặc viêm mạch máu. Bởi vì không có những đặc điểm điển hình của bệnh MGUS kết hợp bệnh lý TK nên dùng thuật ngữ “multifocality” không được đề cập đến trong bài. Bất đối xứng bao hàm ý nghĩa đối xứng bất thường nhưng đôi khi khác với mất đối xứng. Các kết qủa của chúng tôi gợi ý rằng mất sợi trục không đồng đều ở các dây TK ngoại biên thì không là nền tảng duy nhất cho tính bất đối xứng. Vì mất sợi trục có thể ảnh hưởng tốc độ dẫn truyền , thương tổn một vài dây TK có thể thỏa tiêu chuẩn bất đối xứng trong những ca rất đặc biệt. Ví dụ tổn thương không đồng đều các dây TK ngoại biên  có thể tạo nên sự khác biệt >50% giữa 2 bên ở dây TK mác và chày cùng một chi. Để là yếu tố quyết định quan trọng của tính bất đối xứng, 2 điều kiện phải tồn tại. Đầu tiên, bn với bất đối xứng phải cần có mất sợi trục hơn bn với đối xứng. Hai la,ømất sợi trục ở dây TK bị ảnh hưởng sẽ làm chậm tốc độ dẫn truyền đáp ứng thích hợp với tiêu chuẩn bất đối xứng. Khi so sánh giữa bn tiểu đường có bất đối xứng và đối xứng, sự khác biệt rõ về biên độ điện thế trung bình CMAP dây mác. Tuy nhiên cũng không có khác biệt rõ giữa biên độ CMAP hoặc SNAP ở nhóm MGUS có bất đối xứng và đối xứng. Không giống bệnh TK tiểu đường, sự mất sợi trục có ý nghĩa không là yếu tố quyết định tính bất đối xứng ở bn MGUS kết hợp bệnh lý TK. Hơn nữa, khi mất sợi trục có thể dẫn đến chậm dẫn truyền TK, hệ qủa này chiếm ưu thế nhất ở bệnh TK tiểu đường và tương đối ít hơn ở bệnh MGUS kết hợp bệnh lý TK. Nếu tốc độ dẫn truyền được vẽ tương phản với biên độ ở 1 dây TK nào đó, độ dốc đi xuống của đường kẻ (“best fit”) biểu hiện hệ qủa rằng tổn thương sợi trục có ảnh hưởng đến tốc độ dẫn truyền. Hệ qủa này gặp ở bệnh tiểu đường hơn bệnh MGUS kết hợp bệnh lý TK. Nếu tính bất đối xứng này chỉ là kết qủa của sự mất sợi trục đa ổ thì tổn thương này chiếm ưu thể ở bn tiểu đường hơn bệnh MGUS kết hợp bệnh lý TK và tổn thương này không thực tế.

Tính bất đối xứng gợi ý rằng có chẩn đoán điện mất đối xứng có ý nghĩa ở bệnh lý TK cũng như sự biểu hiện của tính bất thường không phụ thuộc độ dài. Điểm cơ bản của tính bất đối xứng ở bn MGUS kết hợp bệnh lý TK có thể phản ánh rối loạn chức năng vùng của sự kéo dài điện thế hoạt động. Điều này có thể do sự khác biệt vùng ở sự tạo thành KN, kênh sinh lý, sự cung cấp máu hoặc sự di chuyển sợi trục dọc theo chiều dài dây TK. Mặc dù phải chú ý rằng khi xem diễn tiến sinh lý bệnh trên là sự bất thường chẩn đoán điện đặc biệt thì biểu hiện mà bệnh MGUS kết hợp bệnh lý TK có bất đối xứng chiếm ưu thế thì quan trọng cả ở mức độ LS và lý thuyết. Dạng chẩn đoán điện bất đối xứng giúp phân loại bệnh MGUS kết hợp bệnh lý TK và cho phép thấu hiểu cơ chế sinh lý bệnh. Mặc dù có dạng chẩn đoán điện bất đối xứng nhưng biểu hiện LS của bệnh MGUS kết hợp bệnh lý TK thì không giống viêm đơn dây TK đa ổ (mononeuritis multiplex) nhưng hơi giống bệnh dây TK  cảm giác đối xứng ngọn chi. Sự trái ngược rõ ràng giữa biểu hiện LS và chẩn đoán điện thì có thể dự đoán được. Yếu và mất cảm giác là kết qủa hoặc do block dẫn truyền hoặc mất sợi trục. Mặc dù bệnh MGUS kết hợp bệnh lý TK có ảnh hưởng đến các dây TK không đồng bộ nhưng một cách điển hình thì không gây nên  block dẫn truyền. Vì vậy sự tổn thương không đồng bộ tốc độ dẫn truyền dù chẩn đoán điện có thể nhận biết được cũng không tạo nên triệu chứng tại chỗ cần thiết. Ví dụ không có block dẫn truyền giải thích sự mất tính yếu tương đối trong bệnh TK anti MAG mặc dù tốc độ dẫn truyền vận động chậm đáng kể. Việc mọc chồi bên của các tận cùng TK sẽ làm giảm đi hậu qủa của sự mất sợi trục trên chiều dài của sợi cơ. Điều này không đúng với hệ cảm giác. Dạng đối xứng một cách tương đối của sự mất cảm giác có thể dẫn đến sự tập trung lan rộng tổn thương không đồng bộ đến nhiều sợi TK. Tính bất đối xứng là sự bất thường về chẩn đoán điện có ý nghĩa hay gặp nhất ở bn MGUS. Bất đối xứng là dạng hay gặp ở bn có anti-MAG dù nhóm  bn này rất khác nhau về nhiều mặt so với bn MGUS kết hợp bệnh lý TK. Trong 4/6 bn có cả bệnh tiểu đường và bệnh MGUS kết hợp bệnh lý TK, tính bất đối xứng được ghi nhận (những bn này không được tính trong bảng phân tích trong bài này). Điều này đúng bởi vì đặc điểm bất đối xứng của bệnh MGUS kết hợp bệnh lý TK  khi bị che lấp bởi bệnh lý TK đối xứng quan trọng vẫn duy trì tính bất đối xứng. Ở những bn lớn tuổi, biểu hiện không đối xứng sẽ làm gia tăng tính  nghi ngờ bệnh gammo đơn dòng. Biểu hiện của tính thay đổikhông thường xuyên tốc độ dẫn truyền sẽ gợi ý chẩn đoán điện thăm do để xác định tính bất đối xứng. Sự đánh gía tính bất đối xứng cũng xem là một phần trong bất kỳ thăm dò chẩn đoán nào trong bệnh lý TK ngoại biên.

Bảng 1:Các tiêu chuẩn riêng về tính bất đối xứng ở bn tiểu đường và bn MGUS

*Biểu hiện ở hai hay hơn hai tiêu chuẩn hay một tiêu chuẩn ở hai vị trí riêng biệt của dây thần kinh.

Con số trong bảng này biểu hiện số lượng bn thỏa tiêu chuẩn ở ít nhất hai vị trí của dây thần kinh.