THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

BA GIA ĐÌNH BỊ VIÊM ĐA DÂY THẦN KINH CÓ PHỐI HỢP VỚI TĂNG GLOBULINE MIỄN DỊCH ĐƠN DÒNG

Sanne M. Manschot, Nicolette C. Notermans, Leonard H. van den Berg, Jan J. G. M. Verschuuren, Henk M. Lokhorst: Three Families With Polyneuropathy Associated With Monoclonal Gammopathy. Archives of Neurology, Vol 57, May 2000, p. 740-742.

Người dịch: BS. Tạ Vương Khoa.

Lời nói đầu:

Mối liên quan giữa viêm đa dây thần kinh (polyneuropathy) và tăng globuline miễn dịch đơn dòng (monoclonal gammopathy) đã được thừa nhận một cách rộng rãi. Phát hiện được một tình huống tăng globuline miễn dịch đơn dòng trong huyết thanh bệnh nhân có thể dẫn dắt chúng ta khám phá ra được một bệnh lý huyết học ác tính tiềm ẩn là căn nguyên gây ra bất thường này, chẳng hạn như bệnh amyloid nguyên phát, bệnh đa u tủy, bệnh tăng macroglobulin Waldenstrom trong máu, hoặc những rối loạn có liên quan khác. Thông thường thì ta không phát hiện được bệnh lý nào trong số các bệnh lý còn tiềm ẩn nêu trên, vì vậy người ta cho phép có thể dùng cách chẩn đoán “Tăng globuline miễn dịch đơn dòng không rõ nguyên nhân” (MGUS: Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance) một khi bắt gặp tình huống này. Tỉ lệ MGUS là 0.1% ở nhóm trên 25 tuổi, tăng lên 3% ở nhóm trên 70 tuổi. Thỉnh thoảng có vài báo cáo về sự xuất hiện có tính chất gia đình của tăng globuline miễn dịch đơn dòng nhưng đưa ra được con số chính xác để định mức tỉ lệ này quả thật là một điều khó khăn. Busis và CS đã có báo cáo về trường hợp xuất hiện tăng globuline miễn dịch này đi kèm với viêm đa dây thần kinh chỉ gặp ở bà mẹ và đứa con trai trong cùng một gia đình, tuy nhiên nếu nói rằng đây là một mối liên quan có tính chất gia đình giữa tăng globuline miễn dịch đơn dòng với viêm đa dây thần kinh thì có thể là không chính xác bởi Busis và CS chưa phân biệt với tình huống viêm đa dây thần kinh ở bà mẹ và đứa con trai nói trên có thể là viêm đa dây thần kinh vận động - cảm giác di truyền (HMSN: Hereditary Motor and Sensory Neuropathy). Trong bài viết này, chúng tôi mô tả 3 bệnh nhân và người thân của họ – tất cả đều có tăng globuline miễn dịch đơn dòng trong máu và đều bị viêm đa dây thần kinh.   

Mục đích:

Báo cáo lại sự xuất hiện có tính gia đình của viêm đa dây thần kinh đi kèm với tăng globuline miễn dịch đơn dòng.

Cách trình bày:

Dưới hình thức các bản tường thuật.

Bệnh nhân:

Chúng tôi mô tả 6 bệnh nhân (3 cặp) bị viêm đa dây thần kinh có đi kèm với tăng globuline miễn dịch đơn dòng. 4 trong 6 bệnh nhân này biểu hiện dưới dạng viêm đa dây thần kinh có hủy myelin khi khảo sát điện sinh lý thần kinh. 3 bệnh nhân có tăng lượng kháng thể kháng glycoprotein mà glycoprotein này có mối liên quan với myelin. Ở cả 3 cặp gia đình đều không thấy có hiện tượng nhân đôi trên nhiễm sắc thể số 17 hoặc hiện tượng đột biến gene trên nhiễm sắc thể số 1.

Báo cáo:

Chúng tôi báo cáo 3 cặp bệnh nhân, mỗi cặp có mối quan hệ họ hàng đời F1. Không bệnh nhân nào có tiền sử bệnh tiểu đường, bệnh hệ thống hoặc tiếp xúc với chất độc thần kinh. Tất cả những người khác cùng có mối quan hệ họ hàng đời F1 với các bệnh nhân nói trên không ai có các triệu chứng bệnh lý tương tự. Các kết quả thu được từ phòng thí nghiệm và từ khảo sát điện sinh lý thần kinh được trình bày trong bảng (cuối bài).

Cặp thứ 1: Một phụ nữ 50 tuổi (bệnh nhân 1) có biểu hiện gượng cứng ở chân và đi đứng không vững từ năm 44 tuổi, kèm theo dị cảm và giảm cảm giác ở cả 2 bàn tay và 2 chân. Bà ta còn có biểu hiện vọp bẻ ở chân và teo cơ ở bàn tay và bắp chân cả 2 bên. Thăm khám cho thấy có tình trạng yếu cơ đối xứng 2 bên ở cơ duỗi các ngón tay (MRC4: Medical Research Council 4), cơ chày trước (MRC3), cơ sinh đôi  cẳng chân (MRC4), cơ mác (MRC3) và cơ duỗi ngón cái dài (MRC0). Mất toàn bộ các phản xạ gân xương. Giảm cảm giác sờ nông và cảm giác đau ở 2 bàn chân kiểu mang vớ, giảm cảm giác xúc giác ở 2 bàn tay. Mất cảm giác rung ở 2 gối, cảm giác về tư thế khớp thì bình thường. Các cơ liên cốt bàn tay và bắp chân 2 bên đều teo. Dấu hiệu Romberg dương tính. Nồng độ IgM-K trong huyết thanh dưới 1g/L. Sinh thiết dây thần kinh ở bắp chân cho thấy có sự lắng đọng IgM và lớp ngoài của bao myelin có sự trải rộng ra tại vị trí của các nếp gấp dầy.

Một phụ nữ 75 tuổi (bệnh nhân 2), là mẹ của bệnh nhân 1, đã được xác định có tăng globuline miễn dịch đơn dòng loại IgM-K từ năm 69 tuổi. Đến năm 70 tuổi, bà ta bùng phát lên bệnh tăng macroglobulin Waldenstrom trong máu và được chữa trị bằng Chlorambucil. Trong suốt quá trình theo dõi nghiên cứu của chúng tôi, bệnh tăng macroglobulin Waldenstrom trở nên tồi tệ hơn và chúng tôi đã áp dụng một liệu trình 5 ngày Fludarabine phosphate trong 3 tuần đầu. Trong những năm đầu tiên của bệnh, bà ta không hề than phiền về triệu chứng khó chịu gì, nhưng kể từ 6 tháng nay bà ta than phiền về chứng giảm cảm giác ở chân bên phải, yếu chân bên phải và 2 bàn tay. Hơn thế nữa, bà ta còn có teo cơ bên chân trái và phàn nàn là đi đứng không vững. Thăm khám cho thấy có tình trạng yếu cơ đối xứng 2 bên ở cơ duỗi ngón cái dài (MRC4). Mất phản xạ gót 2 bên. Cảm giác xúc giác và cảm giác đau thì bình thường, giảm cảm giác rung ở các ngón chân, không có rối loạn về cảm giác tư thế khớp. Bà ta đã chết ở tuổi 75 bởi bệnh tăng macroglobulin Waldenstrom tiến triển.

Cặp thứ 2: Một bệnh nhân nam 57 tuổi (bệnh nhân 3) có biểu hiện dị cảm và giảm cảm giác ở 2 bàn tay và 2 chân, tê ở 2 chân từ năm 50 tuổi. Ông ta cũng có biểu hiện gượng cứng ở 2 bắp chân và đôi khi thấy đi đứng không vững. Sức cơ ở tất cả các cơ được thăm khám đều bình thường. Mất toàn bộ các phản xạ gân xương, ngoại trừ phản xạ cơ tam đầu còn nhưng giảm ở cả 2 bên. Giảm cảm giác đau ở 2 chân, cảm giác xúc giác thì bình thường, giảm cảm giác rung cả 2 bàn tay và 2 chân, cảm giác tư thế khớp  không bị rối loạn. Dấu hiệu Romberg âm tính. Nồng độ IgM-K trong huyết thanh là 7g/L.

Một người đàn ông 65 tuổi (bệnh nhân 4), là bố của bệnh nhân 3, đã được chúng tôi quản lý điều tra từ năm 63 tuổi bởi ông ta có tốc độ lắng hồng cầu tăng cao kéo dài phát hiện khi làm xét nghiệm mỗi ngày. Ông ta có biểu hiện tê ở 2 chân, ngoài ra không có than phiền khó chịu gì khác. Sức cơ ở tất cả các cơ được thăm khám thì bình thường. Phản xạ gân xương bình thường, ngoại trừ có giảm phản xạ gót ở cả 2 bên. Cảm giác xúc giác và cảm giác đau bình thường. Giảm cảm giác rung ở các ngón chân  phải, cảm giác vị trí khớp bình thường. Dấu hiệu Romberg âm tính. Nồng độ IgM-K trong huyết thanh là 13.1g/L.          

Cặp thứ 3: Một người đàn ông 78 tuổi (bệnh nhân 5) có biểu hiện tê chân bên trái và cảm giác giống như có vòng băng bao quanh ở phần ngọn 2 chi dưới từ năm 71 tuổi. Ông ta còn có biểu hiện dị cảm ở phần ngọn 2 chi dưới và 2 ngón tay cái, đi đứng không vững. Thăm khám cho thấy có tình trạng yếu cơ đối xứng 2 bên ở cơ chày trước (MRC4) và cơ duỗi ngón cái dài. Giảm phản xạ gối và mất phản xạ gót 2 bên. Giảm cảm giác xúc giác ở 2 ngón chân cái, giảm cảm giác đau ở 2 gối. Mất cảm giác rung ở 2 gối, rối loạn cảm giác tư thế khớp. Teo cơ liên cốt ở 2 bàn tay. Dấu hiệu Romberg âm tính. Nồng độ IgM-K trong huyết thanh là 7.6g/L.

Một người đàn ông 69 tuổi (bệnh nhân 6), là em trai của bệnh nhân 5, đã được chẩn đoán leucémie mãn vào năm 62 tuổi. Trong cùng năm này, ông ta có biểu hiện dị cảm ở 2 chân và cảm giác đau ở 2 ngón chân cái. Ngoài ra, ông ta còn than phiền có cảm giác lạnh 2 chân. Thăm khám cho thấy sức cơ là bình thường ở tất cả các cơ được thăm khám. Tất cả các phản xạ là bình thường. Giảm cảm giác xúc giác và cảm giác đau ở 2 chân. Giảm cảm giác rung ở 2 gót chân, rối loạn cảm giác tư thế khớp. Teo cơ duỗi các ngón chân ngắn 2 bên. Dấu hiệu Romberg âm tính. Nồng độ IgM-K trong huyết thanh <1g/L. Ông ta đã chết vào năm 69 tuổi do bệnh leucémie mãn.  

Bàn luận:

Chúng tôi đã mô tả 6 bệnh nhân bị viêm đa dây thần kinh có phối hợp với tăng globuline miễn dịch IgM đơn dòng, trong đó có 3 bệnh nhân còn có thêm sự hiện diện của kháng thể kháng glycoprotein liên quan với myelin. Bởi vì MGUS trong dân số khỏe mạnh thường là ở isotype IgG nên không thể nói rằng sự hiện diện của tăng IgM đơn dòng đi cùng với viêm đa dây thần kinh ở các bệnh nhân mà chúng tôi vừa báo cáo chỉ là do sự ngẫu nhiên mà thôi. Hơn nữa, nếu một dòng họ có nhiều thành viên cùng có tăng globuline miễn dịch đơn dòng thì thông thường các kháng thể này có isotype khác nhau (còn 3 cặp gia đình này đều cùng có tăng isotype IgM như nhau gợi ý có liên quan với một yếu tố nào khác, ở đây có thể là viêm đa dây thần kinh). Ở cả 6 bệnh nhân của chúng tôi, chẩn đoán HMSN type I có thể phải được tính tới, nhưng bệnh cảnh lâm sàng thì không điển hình lắm cho chẩn đoán HMSN type 1, còn khám dẫn truyền thần kinh thì thấy biểu hiện hủy myelin dạng đa ổ trong khi hủy myelin trong HMSN type 1 là đồng dạng. Thêm vào đó, sinh thiết dây thần kinh ở bệnh nhân MGUS thì thấy có sự trải rộng của lớp ngoài bao myelin tại vị trí các nếp gấp dầy (như ở bệnh nhân nhân 1) trong khi ở bệnh nhân HMSN type I thì thấy có sự trải rộng của lớp trong bao myelin. Hơn thế nữa, ở cả 3 gia đình đều không thấy có hiện tượng nhân đôi trên nhiễm sắc thể số 17 hoặc đột biến gene trên nhiễm sắc thể số 1 (như trong HMSN type I). Chẩn đoán HMSN type II có thể được loại trừ bởi vì điện sinh lý thần kinh đã cho thấy có hủy myelin ở các dây thần kinh bị tổn thương ở các bệnh nhân 1, 3, 5, 6.

Nguyên nhân khác có thể gây viêm đa dây thần kinh là nhiễm độc thần kinh do trị liệu bằng hóa chất (ví dụ dùng Fludarabine ở bệnh nhân 2). Cách giải thích này có thể được loại trừ ở bệnh nhân 2 bởi vì các triệu chứng của viêm đa dây thần kinh đã xuất hiện từ 6 tháng trước khi bà ta khởi đầu điều trị bằng hóa chất. Viêm đa dây thần kinh trong hội chứng cận ung thì cũng ít nghĩ tới bởi vì diễn tiến của nó thường là nhanh hơn. Ở bệnh nhân 6, nguyên nhân cận ung ít được nghĩ tới bởi vì điện sinh lý thần kinh đã cho thấy ông ta bị viêm đa dây thần kinh có hủy myelin.

Chúng tôi giới thiệu các trường hợp này để mô tả về sự xuất hiện của viêm đa dây thần kinh có tính gia đình và sự hiện diện của tăng globuline miễn dịch đơn dòng. Theo nhận xét của chúng tôi thì có bằng chứng cho thấy rằng có một mối liên quan giữa viêm đa dây thần kinh và tăng IgM đơn dòng ở cả 6 bệnh nhân, với kháng thể kháng glycoprotein (mà glycoprotein này có liên quan với myelin) hiện diện trong máu ở 3/6 bệnh nhân.

Chúng tôi kết luận rằng nếu như đã xác định được có viêm đa dây thần kinh có tính chất gia đình và đã loại trừ được nguyên nhân là HMSN type I thì việc truy tìm sự hiện diện của tăng globuline miễn dịch đơn dòng là điều cần thiết.

Bảng tóm tắt các đặc tính thu thập được từ bệnh nhân

M-Protein: monoclonal protein (protein đơn dòng);

D: demyelin (hủy myelin); A: axonal (sợi trục);

M: multifocal (đa ổ); U: uniform (đồng dạng);

MGUS: monoclonal gammopathy of unknown significance (tăng globuline miễn dịch đơn dòng không rõ nguyên nhân);

CLL: chronic lymphatic leukemia (leucémie mãn);

*:thời gian tiềm ngoại vi kéo dài.

Bạn đọc có thể xem bài tiếp về bệnh đa dây thần kinh do rối loạn globulin máu ở trang sau