THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐỘT QUỴ VỚI HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH TRONG

Alexander T, Gerald D, Gabriel R, Guy van M, Julien B. Stroke With Internal Carotid Artery Stenosis. Archives of Neurology. April 2001. 58: 605-609

Người dịch: BS. Tạ Vương Khoa

TÓM TẮT

Cơ sở: Mảng đề tài đột quỵ ở những bệnh nhân bị hẹp động mạch cảnh với những mức độ khác nhau đã không được nghiên cứu một cách có hệ thống.

Mục tiêu: Xác định nhóm bệnh nhân lần đầu tiên trong đời bị đột quỵ trong số những bệnh nhân có hẹp động mạch cảnh trong (ICA: internal carotid artery) đoạn ngoài sọ được chọn lựa ngẫu nhiên từ danh sách đăng ký bệnh nhân đột quỵ tại một bệnh viện chăm sóc sơ khởi.

Phương pháp: Tiến hành nghiên cứu trên 173 bệnh nhân, tương ứng với 6.5% trong số 2649 bệnh nhân bị đột quỵ tại khu vực tuần hoàn phía trước, được lưu danh tại “Cơ quan đăng ký đột quỵ Lausanne” (LSR: Lausanne Stroke Registry). Tất cả bị đột quỵ lần đầu tiên và có hẹp (50% (tiêu chuẩn được tính theo phương pháp NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy: “Thử nghiệm cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh hẹp có triệu chứng ở Bắc Mỹ”). Tất cả được siêu âm Doppler mạch, chụp hình động mạch cảnh (chụp qui ước hoặc chụp cộng hưởng từ), xét nghiệm hình ảnh học thần kinh (CT scan hoặc MRI) và những phương pháp đánh giá khác theo protocol tiêu chuẩn của “Cơ quan đăng ký đột quỵ Lausanne”.

Kết quả: Chúng tôi nhận thấy có những kiểu nhồi máu não sau đây trong khu vực phân bố của động mạch não giữa: khu vực màng nuôi phía trước 54 bệnh nhân (31%); khu vực dưới vỏ 34 bệnh nhân (20%); khu vực màng nuôi phía sau 32 bệnh nhân (19%); nhồi máu bán cầu đại não diện rộng 20 bệnh nhân (12%); khu vực vùng viền 17 bệnh nhân (10%). 14 bệnh nhân (8%) có nhồi máu đa ổ tại khu vực màng nuôi và 2 bệnh nhân (1%) có nhồi máu đa ổ sâu. Hẹp ICA mức độ trung bình (50-69%) liên quan có ý nghĩa với nhồi máu bán cầu đại não diện rộng (P=0.04) và một ICA bình thường ở đối bên (P=0.02). Hẹp ICA 70-89% liên quan có ý nghĩa với sự xuất hiện những cơn TIA trước khi bị đột quỵ nhồi máu (P=0.02). Sau khi đã kiểm tra loại trừ những trường hợp có thể do emboli từ tim, chúng tôi nhận thấy nhồi máu vùng viền có khuynh hướng dễ xuất hiện ở hầu hết các bệnh nhân hẹp ICA 90-99% (P=0.06).

Kết luận: Mối liên quan giữa một nhồi máu bán cầu đại não diện rộng với hẹp ICA mức độ trung bình gợi ý nguyên nhân do một emboli lớn và/hoặc một sự cung cấp máu không đầy đủ từ tuần hoàn bàng hệ. Trong khi một embolie cũng

có thể là nguyên nhân gây bệnh, mối liên quan giữa nhồi máu vùng viền với  hẹp ICA 90-99% đã nhấn mạnh ý nghĩa của rối loạn huyết động học trong sinh bệnh học của những loại nhồi máu não này.

NỘI DUNG

Những khía cạnh khác nhau về mối liên quan giữa bệnh lý tắc nghẽn ICA đoạn ngoài sọ với đột quỵ đã được đề cập môt cách rộng rãi trong y văn. Tuy nhiên, mối liên quan giữa những hình thức đột quỵ khác nhau, đặc biệt là những vị trí bị đột quỵ nhồi máu, với hẹp ICA còn ít được tìm hiểu rõ. Đã có những thử nghiệm ngẫu nhiên qui mô lớn đề cập đến mối liên quan này như “Thử nghiệm cắt bỏ nội mạc động mạch cảnh trong hẹp có triệu chứng ở Bắc Mỹ” (NASCET) và “Thử nghiệm phẫu thuật động mạch cảnh ở châu Âu” (European Carotid Surgery Trial), nhưng đều không phải là những thử nghiệm thể hiện được tính đặc trưng cho mối liên quan trên bởi chúng chỉ tiến hành nghiên cứu trên những bệnh nhân bị TIA và bị đột quỵ nhưng không gây tàn phế chức năng vốn là đối tượng được xem như có chỉ định phẫu thuật cắt bỏ nội mạc động mạch, hơn nữa những thử nghiệm này thường không báo cáo các chi tiết của mối liên quan giữa hình thức nhồi máu não với các mức độ hẹp động mạch. Những nghiên cứu khác chủ yếu phân tích về mối liên quan giữa đột quỵ với tắc nghẽn (occlusion) hơn là với hẹp (stenosis) ICA. Vài nghiên cứu đánh giá trên những bệnh nhân có hẹp ICA và sau đó bị đột quỵ đã chỉ ra rằng nguy cơ đột quỵ gia tăng theo mức độ hẹp động mạch và đột quỵ thì liên quan điển hình với hẹp động mạch khít nhưng lại không cho biết chi tiết về hình thức và vị trí của đột quỵ. Nghiên cứu trình bày trong bài này phân tích mối liên quan giữa đột quỵ nhồi máu với hẹp ICA bằng cách so sánh dữ liệu từ những bệnh nhân có hẹp ICA nhiều mức độ khác nhau theo phương pháp nghiên cứu đoàn hệ qui mô lớn.

Bệnh nhân và phương pháp:

Những bệnh nhân bị nhồi máu não tại chỗ xa so với chỗ hẹp của ICA đoạn ngoài sọ được chọn lựa trong số những bệnh nhân lần đầu tiên trong đời bị đột quỵ được đưa đến trung tâm chăm sóc sơ khởi của chúng tôi. Những bệnh nhân này đươc lưu danh một cách có hệ thống tại LSR. Những đặc tính được qui định trong LRS được áp dụng tỉ mỉ dù ở bất cứ nơi đâu. Tất cả bệnh nhân đột quỵ ban đầu đều được thăm khám bởi một bác sĩ chuyên khoa thần kinh có kinh nghiệm (J.B.) và được đánh giá hệ thống bởi ít nhất 1 CTscan hoặc 1 MRI não, siêu âm Doppler sóng duy trì phân tích bằng quang phổ, siêu âm cắt lớp mode B và siêu âm Doppler xuyên sọ, theo dõi điện tim bằng monitoring 3 đạo trình trong ít nhất 24 giờ, làm điện tim 12 đạo trình, làm các xét nghiệm huyết học. Một số bệnh nhân chọn lọc được cho chụp động mạch não có sử dụng catheter hoặc chụp MRA. Tất cả những bệnh nhân có tiền sử bệnh tim hoặc có bằng chứng bị bệnh tim trên ECG và những bệnh nhân dưới 50 tuổi đều được siêu âm tim 2 chiều và theo dõi điện tim bằng monitoring trì hoãn 24-48 giờ.

Hẹp ICA đoạn ngoài sọ được đánh giá trước tiên bằng siêu âm Doppler sóng duy trì dựa trên sự biến đổi của tần số Doppler và sự nhiễu loạn của hình dáng quang phổ (qua phân tích quang phổ) mô tả như nhau ở mọi nơi. Ngoài ra, mức độ và hình dạng (hình khuyết) của hẹp ICA còn được đánh giá dựa trên hiệu ứng kép của sóng xung động và hình ảnh dòng chảy bắt màu. Bằng cách sử dụng các kỹ thuật này, hẹp ICA được chúng tôi phân loại dựa trên tiêu chuẩn về huyết động học (tốc độ lưu thông máu tối đa ở thì tâm thu – peak systolic velocity, và tốc độ lưu thông máu cuối thì tâm trương – end diastolic velocity) và hình thái xuất hiện (hẹp đường kính lòng mạch theo thiết diện dọc và hẹp bề mặt lòng mạch theo thiết diện ngang). Dùng phép phân tích Doppler quang phổ giúp xác định các khoảng biến thiên có giá trị về mức độ hẹp ICA. Còn trong nghiên cứu này, chụp động mạch não (chụp qui ước hoặc chụp MRA) được tiến hành một cách có hệ thống ở tất cả những bệnh nhân hẹp ICA trên siêu âm Doppler. Mức độ và hình dạng của hẹp động mạch trên phim chụp động mạch được định lượng bằng cách sử dụng phương pháp NASCET trong đo lường hẹp mạch máu. Trong trường hợp có sự bất tương đồng khi đánh giá mức độ hẹp ICA giữa siêu âm và MRA thì chụp động mạch não có sử dụng catheter sẽ được tiến hành. Dựa trên tiêu chuẩn NASCET và protocol tiêu chuẩn của LSR, chúng tôi chia hẹp ICA thành 3 nhóm: hẹp 50-69%, hẹp 70-89% và hẹp 90-99%. Hẹp <50% được mô tả là “plaque” (mảng tổn thương) và không được đưa vào nghiên cứu này bởi vì theo LSR, chỉ những động mạch lớn bị hẹp (50% mới có thể là nguyên nhân tiềm ẩn gây nhồi máu não. Những nguyên nhân tiềm tàng chính yếu khác gây nhồi máu não là: (1) bệnh lý động mạch nhỏ (bệnh nhân bị cao huyết áp hoặc tiểu đường, đường kính lớn nhất của ổ nhồi máu trên CT hoặc MRI <15 mm, không xác định được nguyên nhân nào khác gây đột quỵ); (2) bệnh tim sinh emboli (huyết khối hoặc u trong buồng tim, hẹp van 2 lá, van 2 lá hoặc van động mạch chủ nhân tạo, viêm nội tâm mạc, phình thất trái hoặc mất vận động thất trái sau nhồi máu cơ tim, nhồi máu cơ tim cấp, giảm động hoặc loạn vận động cơ tim toàn bộ, tạo lập emboli nghịch thường, sa van 2 lá, phình vách liên nhĩ, rung nhĩ, hội chứng suy nút xoang). Những bệnh nhân trong nghiên cứu này được mạo muội xem là có emboli phối hợp vào nguyên nhân gây đột quỵ khi có mặt ít nhất 1 trong số những biểu hiện bất thường nêu trên.

Chúng tôi xin ghi lại các yếu tố nguy cơ mạch máu như cao huyết áp (huyết áp >160/90 mmHg trong ít nhất 2 lần đo trước khi bị đột quỵ), tiểu đường (xét nghiệm đường máu nhanh >6.0 mmol/L [>108 mg/dL] tồn tại trong ít nhất 2 lần đo trước khi bị đột quỵ), hút thuốc lá thường xuyên, tăng cholesterol máu (xét nghiệm cholesterol máu nhanh >6.5 mmol/L [>251 mg/dL]) và bất kỳ một tiền sử bệnh tim hay bệnh lý mạch máu ngoại biên nào.

Việc đánh giá và phân loại vị trí bị nhồi máu theo khuôn mẫu là phổ biến tại trung tâm của chúng tôi. Chúng tôi cũng đánh giá sự hiện diện của những trường hợp nhồi máu không liên quan với đột quỵ cấp (nhồi máu “câm”). Các đặc tính của đột quỵ trên những bệnh nhân có hẹp ICA với nhiều mức độ khác nhau đã được nghiên cứu. Phép so sánh thống kê dùng test (2 được áp dụng. P<0.05, 2-sided được xem là có ý nghĩa thống kê.        

Kết quả:     

Từ tháng 1/1979 đến ngày 31/12/1999 có 2649 bệnh nhân bị đột quỵ tại khu vực tuần hoàn phía trước được lưu danh sách tại LSR, trong đó 354 bệnh nhân có hẹp ICA cùng bên đoạn ngoài sọ (50%. Điều tra kỹ hơn thấy 145 bệnh nhân có kết quả chụp động mạch cảnh (chụp qui ước hoặc MRA) không sử dụng được và bị loại khỏi nghiên cứu. 36 bệnh nhân cũng bị loại bỏ do kết quả CTscan hoặc MRI không phát hiện được ổ nhồi máu mà vị trí nhồi máu chỉ được phỏng đoán dựa theo lâm sàng. 173 bệnh nhân còn lại lập thành nhóm bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi.

173 bệnh nhân của chúng tôi được phân chia theo mức độ hẹp ICA cùng bên thành 3 nhóm: 42 bệnh nhân hẹp 50-69%, 55 bệnh nhân hẹp 70-89%, 76 bệnh nhân hẹp (90%. Các yếu tố về nhân khẩu học, các yếu tố nguy cơ gây đột quỵ và tỉ lệ vài bệnh lý phối hợp giữa 3 nhóm là tương đương nhau trên mọi phương diện (bảng 1). Tuy vậy có khuynh hướng gia tăng mức độ hẹp ICA theo sự gia tăng của mức cholesterol máu nhưng sự khác biệt này là không có ý nghĩa thống kê (P=0.15). Cũng có khuynh hướng khiến phỏng đoán rằng một emboli tiềm ẩn ở tim (PCSE: potential cardiac source of emboli) có thể là nguyên nhân cùng tồn tại gây đột quỵ bởi nó được phát hiện chủ yếu ở nhóm bệnh nhân hẹp ICA 50-69% và 70-89% hơn là nhóm hẹp 90-99%, nhưng sự khác biệt này cũng không có ý nghĩa. Các cơn TIA ở cùng bên trước khi bị đột quỵ xảy ra thường xuyên hơn trong nhóm bệnh nhân hẹp ICA cùng bên 50-69% hơn là trong các nhóm khác.

Theo bảng 2, trong nhóm bệnh nhân hẹp ICA cùng bên 50-69% thì tỉ lệ ICA bình thường ở đối bên là nhiều hơn so với các nhóm khác.

Về vị trí bị nhồi máu ở các nhóm (bảng 3), chúng tôi nhận thấy dạng thông thường nhất là nhồi máu khu vực màng nuôi phía trước, sau đó là nhồi máu dưới vỏ và nhồi máu khu vực màng nuôi phía sau. Bảng 3 cũng tóm tắt vị trí nhồi máu theo từng mức độ khác nhau của hẹp ICA. Nhồi máu bán cầu đại não diện rộng (LH: large hemispheral) dường như có khuynh hướng xuất hiện thường xuyên ở nhóm hẹp ICA cùng bên 50-69% hơn ở các nhóm khác và sự khác biệt này là có ý nghĩa. 

Sau khi đã loại ra những bệnh nhân có PCSE, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ nhồi máu LH vẫn tiếp tục xuất hiện thường xuyên hơn ở nhóm bệnh nhân có hẹp ICA 50-69%, nhưng sự khác biệt này đã mất đi ý nghĩa thống kê. Ngược lại, nhồi máu vùng viền (BZ: border zone) lại có khuynh hướng xuất hiện phần lớn ở nhóm hẹp ICA 90-99% (bảng 4).

Chúng tôi phân tích sơ lược các yếu tố về nhân khẩu học và các yếu tố nguy cơ gây đột quỵ không chỉ cho các mức độ hẹp ICA khác nhau mà còn cho các vị trí nhồi máu khác nhau. Hầu hết các yếu tố này, ngoại trừ cao huyết áp và PCSE, phân bố đều nhau giữa các nhóm. Bệnh nhân bị nhồi máu LH thì ít có cao huyết áp hơn bệnh nhân không bị nhồi máu LH (25% [5/20] so với 50% [76/153]; P=0.03), trong khi cao huyết áp lại hay gặp hơn ở bệnh nhân bị nhồi máu BZ so với bệnh nhân không bị nhồi máu BZ (71% [12/17] so với 44% [69/156]; P=0.04). Có khuynh hướng gắn liền PCSE với nhồi máu LH nhưng không có ý nghĩa thống kê (3 [15%] trong số 20 trường hợp có nhồi máu LH so với 14 [9%] trong số 153 trường hợp không có nhồi máu LH; P=0.18) và nhồi máu đa ổ tại khu vực màng nuôi nhưng cũng không có ý nghĩa thống kê (3 [21%] trong số 14 trường hợp có nhồi máu đa ổ tại khu vực màng nuôi so với 14 [9%] trong số 159 trường hợp không có kiểu nhồi máu này; P=0.05). Chúng tôi cũng nhận thấy một sự liên quan có ý nghĩa giữa PCSE với nhồi máu BZ (4 [24%] trong số 17 trường hợp có nhồi máu BZ so với 13 [8%] trong số 156 trường hợp không có kiểu nhồi máu này; P=0.03).

Bàn luận: 

Trong nghiên cứu này, chúng tôi cố gắng phân tích mối liên quan giữa những bệnh nhân lần đầu tiên bị đột quỵ với hẹp ICA nhiều mức độ khác nhau trong số bệnh nhân được lưu danh tại một bệnh viện chăm sóc sơ khởi. Nghiên cứu này cũng có những ưu điểm sau đây về mặt phương pháp luận: mức độ hẹp ICA được đánh giá hoặc bằng chụp động mạch qui ước dựa theo phương pháp NASCET, hoặc bằng sự phối hợp giữa siêu âm Doppler và MRA. Phương pháp MRA mặc dù không phải luôn luôn có giá trị như ý như phương pháp chụp động mạch nhưng cũng có độ chính xác cao trong việc đánh giá hẹp ICA. Trong trường hợp có sự bất tương đồng giữa kết quả siêu âm và MRA, chúng tôi sử dụng phương pháp chụp động mạch não có sử dụng catheter xem như là tiêu chuẩn vàng trong việc đánh giá hẹp ICA. Các dữ liệu từ CT và MRI ở mỗi bệnh nhân được phân chia thành từng nhóm dựa vào mẫu bảng đồ phân bố sang thương được xuất bản gần đây. 

Có một điều đáng chú ý là sự xuất hiện các cơn TIA trước khi bị đột quỵ chiếm tỉ lệ cao nhất ở nhóm bệnh nhân hẹp ICA 70-89%; nghĩa là ở các bệnh nhân bị đột quỵ nguồn gốc từ động mạch cảnh, có sự song hành giữa tỉ lệ xuất hiện cơn TIA với mức độ tắc nghẽn do hẹp đến 90% động mạch cảnh, còn sau đó thì tỉ lệ cơn TIA giảm đi. Chính điều này đã giúp suy ra rằng các cơn TIA ở bệnh nhân của chúng tôi không phải đơn thuần chỉ do đặc tính không bền chắc của mảng tổn thương gây hẹp gây ra (ghi chú: mảng tổn thương càng lớn dần thì tính bền chắc của nó sẽ càng giảm dần và sẽ càng dễ bong ra) mà còn có môt số yếu tố khác có thể là nguyên nhân giải thích cho các cơn TIA này. Tỉ lệ thấp của các cơn TIA trong nhóm bệnh nhân hẹp ICA 50-69% và 90-99% có thể được giải thích bằng giả thuyết: trong nhóm hẹp 50-69%, mảng tổn thương bền chắc hơn nên khó bong ra; còn trong nhóm hẹp 90-99%, sự di chuyển chậm của dòng máu sau chỗ hẹp đã không thể làm bong cục emboli ra khỏi bề mặt mảng tổn thương và đẩy chúng đi xa ngay cả trong trường hợp đó là mảng tổn thương “hoạt động” (emboligenic). Gần đây, một “Thuyết bảo vệ não dòng chảy chậm” như vậy đã được dùng để giải thích cho nguy cơ ít bị đột quỵ ở những bệnh nhân có tắc nghẽn gần động mạch cảnh. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có sự xuất hiện đi trước của các cơn TIA ở xấp xỉ ½ số bệnh nhân đột quỵ liên quan tới hẹp ICA 70-89%. Điều này đã cho phép chúng tôi kết luận rằng sự xuất hiện các cơn TIA đi trước là đặc trưng cho nhóm bệnh nhân này.

Trong tất cả các nhóm bệnh nhân có hẹp ICA, nhồi máu khu vực màng nuôi (phía trước và phía sau) thuộc vùng chi phối của động mạch não giữa là đặc trưng, nó ủng hộ cho kết quả của 1 báo cáo trước đó và gợi ý cho thấy một tình trạng tương đối tốt của tuần hoàn bàng hệ nguyên phát. Tỉ lệ nhồi máu LH trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự với tỉ lệ nhồi máu LH ở các bệnh nhân có bệnh lý tắc nghẽn ICA trong báo cáo trước đó. Chúng tôi đề nghị công nhận rằng cơ chế emboli từ tim là nguyên nhân giải thích cho tỉ lệ gia tăng của một số nhồi máu LH vì lẽ có sự xuất hiện đồng thời của PCSE ở 3 (15%) trong số 20 bệnh nhân nhồi máu LH so với 14 (9%) trong số 153 bệnh nhân nhồi máu các dạng khác; và theo số liệu từ LSR, emboli từ tim được xem là nguyên nhân thường gặp thứ hai gây nhồi máu LH sau bệnh lý xơ vữa động mạch lớn. Số liệu từ LSR cũng gợi ý rằng ổ nhồi máu não nguồn gốc từ tim lớn hơn so với ổ nhồi máu não nguồn gốc động mạch – động mạch.

Tỉ lệ thấp của nhồi máu BZ trong nghiên cứu của chúng tôi, mặc dù có hẹp ICA, có thể được lý giải do số bệnh nhân có tắc nghẽn (occlusion) ICA đã bị loại khỏi nghiên cứu. Tỉ lệ thấp như vậy cũng chỉ ra rằng vòng tuần hoàn bàng hệ nguyên phát tương đối không bị tổn thương khiến máu nuôi não không phải chảy ngược vào những vùng giáp ranh (watershed area) đang thiếu máu để rồi phải giảm lưu lượng đến mức tới hạn đủ để gây nhồi máu BZ. Vai trò bảo vệ như vậy của tuần hoàn bàng hệ đối với nhồi máu BZ đã từng được đề cập trước đây. Chúng tôi cũng nhận thấy một mối liên quan giữa PCSE với nhồi máu BZ, điều đó cho phép chúng tôi suy luận rằng nguồn gốc của một số trường hợp nhồi máu BZ trong nghiên cứu của chúng tôi là emboli từ tim.

Về mối quan hệ giữa vị trí và kích thước của ổ nhồi máu với các mức độ hẹp động mạch khác nhau, điểm quan trọng nhất là mối liên quan có ý nghĩa giữa nhồi máu LH với hẹp ICA <70%. Kết quả này trái ngược với kết quả từ những nghiên cứu trước, mà theo đó, kích thước ổ nhồi máu có liên quan tới mức độ hẹp ICA. Dường như emboli nguồn gốc từ tim là nguyên nhân giải thích cho việc gia tăng tỉ lệ nhồi máu LH trong nhóm có hẹp ICA mức độ trung bình (50-69%). Phân tích gần đây của NASCET cho thấy rằng 10.8% trường hợp đột quỵ ở bệnh nhân có hẹp động mạch cảnh có triệu chứng được quy nguyên nhân do emboli nguồn gốc từ tim, dù cho số bệnh nhân này đã được sàng lọc một cách cẩn thận là không có PCSE. Hơn nữa, theo báo cáo này, đột quỵ nguyên nhân từ tim thường được chẩn đoán trong nhóm hẹp ICA mức độ trung bình (60-69%) hơn là nhóm hẹp nặng (70-99%) (12% so với 6.9%). Ý kiến của chúng tôi qua nghiên cứu của mình cũng theo khuynh hướng tương tự, mặc dù vậy số liệu của chúng tôi không có ý nghĩa thống kê vì số lượng bệnh nhân ít (14.3% [6/42] so với 8.4% [11/131]). Tuy nhiên, chúng tôi không nghĩ rằng một mình bản thân emboli nguồn gốc từ tim có thể gây nhồi máu LH ở bệnh nhân có hẹp động mạch cảnh mức độ nhẹ (low–grade). Suy đoán này dựa trên thực tế  PCSE cùng tồn tại với tỉ lệ hầu như ngang nhau ở 2 nhóm hẹp ICA 50-69% và 70-89% (14% [6/42] so với 13% [7/55]), trong khi nhồi máu LH liên quan có ý nghĩa chỉ đơn thuần với nhóm hẹp 50-69%. Ngay cả khi chúng tôi có  thiên vị chấp nhận giả thuyết cho rằng hầu hết nhồi máu LH ở bệnh nhân có hẹp động mạch cảnh là nguồn gốc từ tim đi chăng nữa thì sự gia tăng tỉ lệ loại nhồi máu này ở nhóm bệnh nhân có hẹp ICA 50-69% trong nghiên cứu của chúng tôi cũng khiến chúng tôi không thể phân tích dữ liệu mà không lưu tâm đến khái niệm về tuần hoàn bàng hệ. Vài nghiên cứu đã nhấn mạnh tầm quan trọng của tuần hoàn bàng hệ trong việc quyết định kích thước của ổ nhồi máu. Radu và Moseley đã chỉ ra rằng, ở bệnh nhân có bệnh lý tắc nghẽn ICA, độ nghiêm trọng của các khiếm khuyết thần kinh sẽ ít và kích thước của ổ nhồi máu trên CTscan sẽ nhỏ hơn nếu như có sự cung cấp máu đầy đủ từ tuần hoàn bàng hệ. Tất cả chúng ta đều biết rằng vòng tuần hoàn bàng hệ thứ phát (secondary) tại khu vực màng nhện và màng nuôi, bình thường vốn bất hoạt, sẽ được hoạt hóa một khi có bệnh lý gây tắc nghẽn mạch ở mức độ nặng (high-grade) và khi có sự giảm áp lực đổ đầy máu mãn tính. Đây là một quá trình cần có thời gian trái ngược với hoạt động vòng tuần hoàn bàng hệ nguyên phát (primary) vốn đáp ứng ngay lập tức trước một tình huống suy tuần hoàn cục bộ. Mối tương quan nghịch đảo giữa kích thước ổ nhồi máu với mức độ hẹp ICA ở bệnh nhân của chúng tôi có thể được giải thích bằng giả thuyết rằng vòng tuần hoàn bàng hệ thứ phát trong trường hợp hẹp ICA mức độ trung bình có hoặc không có rối loạn huyết động ở đầu xa đã bị kém chức năng, chính vì vậy mà não đã không ở tư thế “chuẩn bị sẵn sàng” trước một biến cố nhồi máu, hậu quả là đột quỵ ở những bệnh nhân như vậy có thể sẽ nghiêm trọng hơn và khu vực bị nhồi máu sẽ lớn hơn. Chúng tôi cho rằng ở những bệnh nhân có hẹp ICA (70%, emboli lớn nguồn gốc động mạch hoặc từ tim cũng có thể là nguyên nhân gây nhồi máu trong những trường hợp được xác định chắc chắn, nhưng não đã được bảo vệ tốt hơn để chống lại tình trạng nhồi máu LH có thể do sự hoạt hóa trước đó của vòng tuần hoàn bàng hệ thứ phát.

Thực tế là sau khi đã loại trừ nguyên nhân do emboli nguồn gốc từ tim, chúng tôi nhận thấy nhồi máu BZ hầu hết bắt gặp ở nhóm bệnh nhân có hẹp ICA 90-99%, phù hợp với quan điểm đã được chấp nhận rằng kiểu nhồi máu này có liên quan với bệnh lý tắc nghẽn ICA nghiêm trọng (hẹp và tắc khít) dù cho nguyên nhân có thể là emboli bên cạnh sự rối loạn về huyết động học. Vài nghiên cứu đã đề xuất ý kiến rằng bệnh lý tắc nghẽn ICA mức độ nặng đã khiến làm giảm áp lực đổ đầy máu tới vùng giáp ranh của tổn thương và hậu quả theo sau là nhồi máu BZ. Wodarz nhận thấy những biến đổi tại vùng viền gặp ở >40% bệnh nhân có hẹp hoặc tắc ICA, trong khi nhồi máu BZ lại không thường gặp trong bệnh nhân của chúng tôi ngay cả khi có hẹp khít. Khám phá của chúng tôi phù hợp với báo cáo trước đó cho rằng nhồi máu BZ là dạng hiếm gặp của bệnh lý tắc nghẽn ICA.         

Tóm lại, nghiên cứu của chúng tôi nêu bật các dạng khác nhau của nhồi máu não ở bệnh nhân có hẹp ICA đoạn ngoài sọ. Đặc tính không đồng nhất do nhiều dạng nhồi máu khác nhau này tùy thuộc vào mức độ của bệnh lý hẹp động mạch cơ bản và một vài yếu tố khác, trong đó những cơ chế và đặc thù khác nhau của vòng tuần hoàn bàng hệ đóng một vai trò quan trọng.

 Bảng 1: Nhân khẩu học, các yếu tố nguy cơ mạch máu và một số bệnh lý phối hợp ở bệnh nhân có hẹp động mạch cảnh trong

Đơn vị tính: số bệnh nhân (tỉ lệ phần trăm)

 Bảng 2: Những đặc tính về mạch máu ở bệnh nhân có hẹp động mạch cảnh trong

Đơn vị tính: số bệnh nhân (tỉ lệ phần trăm)

 Bảng 3: Vị trí nhồi máu ở bệnh nhân có hẹp động mạch cảnh trong

Đơn vị tính: số bệnh nhân (tỉ lệ phần trăm)

 Bảng 4: Sự phân bố kiểu nhồi máu LH và BZ ở bệnh nhân có hẹp ICA sau khi đã loại bỏ những bệnh nhân có PCSE

Đơn vị tính: số bệnh nhân (tỉ lệ phần trăm)