THAM KHẢO THẦN KINH HỌC
|
|
VAI
TRÒ KHẢO SÁT ĐỘNG TRÊN CỘNG HƯỞNG TỪ
(DYNAMIC MRI) TRONG PHÁT HIỆN U TUYẾN YÊN KÍCH THƯỚC
NHỎ
TS
Phạm Ngọc Hoa, BS Lê Văn Phước, BS Nguyễn An
Thanh, BS Cao Thiện Tượng. Khoa chẩn đoán hình
ảnh, Bệnh viện Chợ Rẫy.
Tóm
tắt: Tuyến yên là tuyến có vai trò quan trọng trong
hoạt động cơ thể. Các khảo sát hình
ảnh học như X
quang, CT ít có giá trị trong đánh giá u tuyến yên kích
thước nhỏ. Dynamic MRI là kỹ thuật khảo sát
hình ảnh được xem là
tốt nhất hiện nay nhằm phát hiện u tuyến yên
kích thước nhỏ. Sự khác biệt về tăng
quang giữa nhu mô tuyến bình thường và mô u ở các
thời điểm khảo sát khác nhau trên Dynamic MRI cho phép
phát hiện dễ hơn các u tuyến yên kích thước
nhỏ. Ngoài ra, kỹ thuật này cũng đánh giá
rất tốt các u tuyến yên kích thước lớn, cũng
như các bất thường bệnh lý
khác của tuyến yên. Bài viết giới thiệu
kỹ thuật này, chương trình khảo sát UTYKTN
tại bệnh viện Chợ rẫy và vài nhận xét ban
đầu về đặc điểm UTYKTN trên dynamic-MRI.
Abstract:
The role of Dynamic MRI in the detection of pituitary microadenoma.
Pituitary gland has an important role in human body. Conventional X ray and CT
have a little value to confirm the pituitary microadenoma. Dynamic MRI is
considered the best imaging technique to detect the pituitary microadenoma at
present. The difference of enhancement between the normal gland and the
pituitary microadenoma in the different times on dynamic MRI improves the
detection of pituitary microadenoma. Besides, this technique is also useful for
evaluating the pituitary macroadenoma and the other abnormalities of the gland.
The lecture introduces this technique, protocol of examination at Choray
hospital and some remarks on the characteristics of pituitary microadenoma on dynamic MRI.
ĐẶT
VẤN ĐỀ
Tuyến
yên là tuyến có kích thước nhỏ nhưng có vai trò
nội tiết rất quan trọng trong hoạt động
cơ thể (phát triển, chuyển hoá, sinh dục). Trước
bệnh cảnh lâm sàng nghi ngờ bệnh lý tuyến yên
đặc biệt u tuyến yên (UTY) thì vai trò chẩn
đoán hình ảnh rất quan trọng. Đối với
các loại u có kích thước lớn, các thay đổi
có thể phát hiện trên X quang qui ước, CT. Tuy nhiên
đối với các u tuyến yên kích thước
nhỏ (UTYKTN) các khảo sát trên hầu như rất ít có
giá trị ngay cả CT. Kỹ thuật dynamic MRI
được xem là phương pháp khảo sát hình
ảnh học tốt nhất hiện nay nhằm đánh giá
tình trạng tuyến yên cũng như phát hiện UTYKTN. Giải
phẫu, sinh lý tuyến yên
Tuyến
yên nằm ở hố yên, gồm có 3 phần: thuỳ trước,
thuỳ sau và phần trung gian. Thùy trước tách từ
ngoại bì nguyên thuỷ, thuỳ sau là phần nối
tiếp với não trước. Các hormon bài tiết chính
của thuỳ trước là: ACTH, GH, FSH, LH, PRL, TSH; và
thuỳ sau: ADH, Oxytoxin. Mạch máu cung cấp cho các
phần tuyến yên khác nhau. Thuỳ sau được cung
cấp bởi động mạch yên dưới và động
mạch bè là nhánh của động mạch yên trên.
Thuỳ trước được cấp máu từ
hệ tĩnh mạch cửa tuyến yên do các tĩnh
mạch ngắn và dài trong tuyến tạo nên1,8. Các
cấu trúc liên quan với tuyến yên là: phía trên là
bể trên yên có hoành yên, cuống tuyến yên, mạng
mạch máu và giao thoa thị; hai bên là xoang tĩnh mạch
hang, động mạch cảnh đoạn xoang hang, liên
quan các dây thần kinh sọ: III, IV, V, VI; phía dưới là
nền yên và xoang bướm2. Kỹ
thuật khảo sát MRI u tuyến yên
kích thước nhỏ (chương trình thường
dùng tại bệnh viện Chợ rẫy)
Thực
hiện trên máy Magnetom Harmony 1 Tesla (Siemens). Chất
tương phản từ sử dụng là Magnevist (GdPA)
0,2ml/kg Chương
trình khảo sát tuyến yên trong bệnh lý UTYKTN như
sau: (1)
FLAIR axial toàn bộ não: TR: 9000 TE:105 TI: 2500 FA: 180 (2) T1W sagital SE: TR: 550 TE: 14
FA: 90, ma trận 75% x 256,
độ dày lát cắt 3mm, 19 lát cắt tập trung vùng tuyến yên. (3)
T1W coronal SE: TR: 550 TE: 14 FA: 90, ma trận 75% x 256, độ dày
lát cắt 3mm, 6 lát cắt. (4)
T2W coronal TSE: TR: 4000 TE: 120 FA: 180, ma trận
50% x 512, độ dày lát cắt 3mm, 6 lát cắt
với độ dày và vị trí giống (3). (5)
T1W coronal dynamic sella 30”:
TR: 380 TE: 12 FA: 180, ma trận 256, độ dày lát cắt
3mm, 4 lát cắt với
độ dày và vị trí giống (3). (Tiêm
nhanh Gd (bolus) làm lại chuỗi xung dynamic sella, đo 4
lần liên tục (30”, 60”, 90”, 120”). (6)
Lập lại xung (2) (để lấy hình sau Gd thì
muộn) (7)
Lập lại xung (3) (để lấy hình sau Gd thì
muộn) -
Thường
khảo sát Axial FLAIR trước để đánh giá thêm
tình trạng cấu trúc nội sọ, đặc biệt
các cấu trúc liên quan tuyến yên, vùng hạ đồi...
-
Khảo sát Coronal
T1W, T2W. Trên các phim này đánh giá tình trạng tuyến yên,
tín hiệu nhu mô tuyến trên T1W, T2W ở phim không Gd. -
Thực hiện
khảo sát động học MRI (Sau bơm Gd, thực
hiện các chuỗi xung thu nhận hình ảnh ở các
thời điểm khác nhau để quan sát thay đổi
tín hiệu của nhu mô tuyến theo thời gian). -
Kết quả
khảo sát động học MRI được trình bày
trên phim bằng các hình phóng đại; theo hàng ngang là các
hình ở các vị trí giải phẫu khác nhau của cùng
thời điểm khảo sát, còn hàng dọc là các hình
ở cùng vị trí giải phẫu nhưng ở các
thời điểm khảo sát khác nhau để tiện
so sánh. Hình
ảnh tuyến yên bình thường trên MRI
Hình
dáng, kích thước tuyến yên rất khác biệt
giữa các cá thể. Chiều
cao thường <10 mm. Tuyến thường mặt trên hơi
lồi và tăng kích thước ở phụ nữ lúc
dậy thì và có thai. Nhu mô
tuyến yên thường có tín hiệu đồng
nhất trên các chuỗi xung SE qui ước. Tuy nhiên, trên
các chuỗi xung ly giải cao, tín hiệu thường không
đồng nhất. Thuỳ trước tương đối
đồng tín hiệu với chất xám trên T1W, ngoại
trừ lúc mới sinh thuỳ trước có tín hiệu
cao. Thuỳ sau thường tăng tín hiệu trên T1W do các
thành phần phospholipid trong các túi chứa chất bài
tiết thần kinh. Tuyến yên, cuống tuyến yên không
có hàng rào mạch máu não nên thường tăng quang sau
tiêm Gd. Trên
phim Dynamic MRI, do sự khác biệt về nguồn gốc
cung cấp máu ở các phần khác nhau của tuyến, nên
đầu tiên phần cuống tuyến yên và thuỳ sau
sẽ tăng tín hiệu sau đó mới đến
thuỳ trước. Tác giả IK Indrajit quan sát thấy
rằng sau tiêm Gd khoảng 20 giây, phần cuống và
thuỳ sau tăng tín hiệu. Tăng tín hiệu ở
thuỳ trước trong khoảng 80 giây sau khi tiêm Gd. Tín
hiệu tuyến bình thường tăng cao nhất
khoảng 72-180 giây. Tuyến yên bình thường bắt
đầu tăng tín hiệu khoảng 43.1 giây và đạt
đỉnh điểm khoảng 111.9 giây sau tiêm Gd. Các
UTYKTN và đặc điểm hình ảnh trên MRI
Các
UTY phát sinh từ thuỳ trước. Các u kích thước
< 10 mm gọi là UTYKTN (microadenoma). Các u kích thước
> 10mm gọi là các u kích thước lớn (UTYKTL/
macroadenoma). Tần suất các UTY khoảng 8-15% các u nội
sọ, tỉ lệ mắc nữ / nam : ½. Riêng các UTYKTN
tần suất phát hiện qua hình ảnh học cũng như
phẫu tích tử thi khoảng 10%. Lâm sàng biểu hiện
tùy thuộc vào u thuộc loại bài tiết hay không bài
tiết hormon. UTY có thể có chức năng bài tiết
hormon hay không bài tiết. Các u không bài tiết thường
có kích thước lớn khi phát hiện do biểu
hiện muộn bằng sự chèn ép các cấu trúc lân
cận (giao thoa thị, xoang hang). Các u bài tiết hormon thường
là các UTYKTN do biểu hiện lâm sàng sớm bằng các
rối loạn nội tiết. Trong các UTYKTN u tạo
prolactin là u hay gặp nhất (20-50%).
Về mặt hình ảnh học và phẫu thuật
thần kinh người ta phân chia rất nhiều kiểu
dạng liên quan đến vị trí của UTYKTN trong nhu mô
tuyến cũng như cấu trúc xung quanh [Nistor R, Huk N,
1990]. Trên
phim MRI không có Gd, UTYKTN thường có tín hiệu thấp
hơn nhu mô tuyến bình thường trên T1W và cao hơn
chút ít trên T2W. Các dấu
hiệu gián tiếp khác có thể chỉ điểm
hiện diện u tuyến là: bề mặt tuyến
lồi không đối xứng, cuống tuyến yên
bị đẩy lệch, nền hố yên bị bào mòn. Trên
phim có Gd, UTYKTN tăng tín hiệu chậm hơn so với
nhu mô tuyến yên. Tác giả IK Indrajit trong một khảo
sát cho thấy tăng tín hiệu UTYKTN thường sau
khoảng 105.8 giây và đạt đỉnh điểm
khoảng 188.1 giây sau tiêm Gd. Như vậy, mức độ
tương phản giữa UTYKTN và nhu mô bình thường
rõ hơn ở thì sớm. Tương phản rất
tốt ở khoảng 1-2 phút đầu tiên. UTYKTN thường
đạt tín hiệu cao nhất chậm hơn và giảm
cường độ tín hiệu cũng chậm hơn so
với nhu mô tuyến bình thường. Sau khoảng 30 phút
sau tiêm Gd, UTYKTN và nhu mô tuyến trở nên đồng tín
hiệu. Kết
quả ban đầu qua 26 trường hợp
chỉ định khảo sát MRI với biểu
hiện lâm sàng rối loạn nội tiết nghi ngờ
UTY tại bệnh viện Chợ Rẫy (6/2001-8/2002) (không
có rối loạn thị giác, rối loạn vận nhãn).
Tỉ lệ phát hiện: Trong 26 trường hợp
khảo sát, ghi nhận có bất thường tuyến yên
23 trường hợp (88,5%): trong đó trên phim không bơm
Gd [hình T1W, T2W] phát hiện 18 trường hợp (69,2%),
dynamic-MRI phát hiện thêm 5 trường hợp (19,3%). Có 3
trường hợp MRI không phát hiện bất thường
(11.5%). Các
bất thường trên MRI không tiêm thuốc : Kích thước
tuyến yên lớn: 10 trường hợp
(43,5%); lồi bờ, không đối xứng :15 trường
hợp (65,2%), lệch cuống tuyến yên: 8 trường
hợp (34,8%), các ổ tăng tín hiệu bất thường
trên T2W: 11 trường hợp (47,8%). Trên
Dynamic MRI : Chúng tôi nhận thấy rằng ở các phim 60,
90 giây sau tiêm Gd, nhu mô
tuyến bình thường đạt độ tăng quang
cao, đồng nhất còn mô u tăng chậm hơn. Mô u
giảm tín hiệu hơn so với tuyến. Cường
độ tín hiệu nhu mô tuyến (biểu hiện
bằng các giá trị xám – grey values) đo được
là 725 và 720 so với vùng mô u là 480 và 527 ở thời
điểm 60 giây và 90 giây sau tiêm Gd. Ở các thời
điểm này, có sự tương phản cao nhất
giữa mô u và nhu mô tuyến bình thường. Sự khác
biệt đó giúp cho việc phát hiện tổn thương
ở thời điểm này dễ dàng hơn. Giá
trị Dynamic-MRI. Khảo sát Gd đặc biệt dynamic Gd tăng
độ nhạy của MRI trong
phát hiện UTYKTN. Bình thường không tiêm Gd, MRI với
độ ly giải và tương phản hình ảnh cao có
thể đạt độ nhạy khoảng 60-80 %. Dynamic
MRI có thể đạt độ nhạy khoảng 80-90%
đối với các u bài tiêt. MRI có thể phát hiện các
UTYKTN khoảng 2 mm. MRI với kỹ thuật dynamic do đó
được xem là kỹ thuật hình ảnh tốt
nhất hiện nay trong phát hiện UTYKTN.
Với
các UTYKTL, dynamic MRI giúp xác định vị trí chính xác,
ranh giới vùng mô lành và mô u, đánh giá xâm lấn, chèn
ép của tổn thương với các cấu trúc xung
quanh như: giao thoa thị, xoang hang, động mạch
cảnh, nhu mô não.... MRI là khảo sát hình ảnh quan
trọng nhất hiện nay trong đánh giá tiền
phẫu nhằm lựa
chọn phương pháp phẫu thuật thích hợp, chính
xác đối với u tuyến yên và theo dõi kết
quả sau điều trị.
Ngoài
vai trò quan trọng trong việc phát hiện UTYKTN, MRI còn
đánh giá tốt các bất thường bệnh lý khác
như: rỗng yên, chảy máu tuyến yên (h/c Sheehan),
tuyến yên lạc chỗ, UTYKTL, đái tháo
nhạt, các u khác (vùng yên và quanh yên). Một số
trường hợp còn giúp đánh giá mức độ
nặng nhẹ liên quan bệnh lý lâm sàng. MRI là
phương tiện hữu hiệu trong theo dõi sau phẫu
thuật, kết quả điều trị nội khoa
(giảm kích thước u), cũng như một số trường
hợp không điều trị mà có chỉ định
theo dõi thêm (u nhỏ không chức năng, mô nhỏ
của u còn sót sau phẫu thuật..). KẾT LUẬN
Dynamic
MR là kỹ thuật hình ảnh được sử
dụng thường qui tại bệnh viện Chợ
rẫy trong khảo sát MRI bệnh lý tuyến yên. Đây là
kỹ thuật hình ảnh tốt nhất hiện nay trong
đánh giá bệnh lý UTY đặc biệt UTYKTN, cũng
như các bất thường khác của tuyến yên. TÀI
LIỆU THAM KHẢO
1.
Mac E Hadley Endocrinology Prentice Hall 1992 2.
Jams D Palmes Manual of neurosurgery Churchill Livingstone 1996 3.
Greg Brown
Head imaging
- MRI Protocol Overview January 30 1999 4.
Tien R, Kucharczyk J, Kucharczyk W: MR imaging of the brain in
patients with diabetes insipidus. AJNR 12:533-542, 1991. 5.
.Kornreic L, Hore G,
Laza L, et al.: MR findings in growth hormone deficiency:
correlation with severity of hypopituitarism. AJNR Am J Neuroradiol.
1998;19:1495-1499. 6.
Yukio Miki The pituitary: MRI protocols 3/1999 7.
Yuh WT, Fisher DJ, Nguyen HD, Tali ET: Sequential enhancement pattern
in normal pituitary gland and in pituitary adenoma. AJNR 15: 101-108, 1994. 8.
GMBesser Clinical
endocrinology 9.
Miki Y, et al. Pituitary adenomas and normal pituitary tissue:
enhancement patterns on gadopentetate-enhanced MR imaging. Radiology
1990;177(1):35-38. 10.
Chong BW, Kucharczyk W, Singer W, George S: Distinguishing focal
signal hypointensities in the pituitary glands of normal volunteers from
microprolactinomas. AJNR 15:675-677, 1994 . 11.
IK
Indrajit, Value of dynamic MRI in pituitary adenoma 12.
David M Klachko Pituitary microadenoma E Medicine journal April
18-2002 JohnR.Hesselink
Sella and parasellar regions, UCSD Neuroradiology2002
|
Đường biểu diễn giá
trị xám của nhu mô tuyến và UTYKTN ở các thời
điểm khác nhau trên Dynamic MRI.
