THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

MỘT TRƯỜNG HỢP HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NỘI  SỌ  VÀ NHIỄM TRÙNG HẬU SẢN

BS Phan Thị Mỹ Hạnh và BS Phan Công Tân, BV Nhân dân Gia Định

BỆNH ÁN

Nữ bệnh nhân Ma S T, 22 tuổi, công nhân mây tre lá, được nhập bệnh viện Nhân dân Gia Định ngày 16 tháng 8 năm 2002 vì yếu liệt nửa người trái. Bệnh nhân đã là bệnh cũ của khoa Sản B trước đó từ 4/8 đến 16/8/2002 với chẩn đoán tiền sản giật trên sản phụ sanh con so bằng sanh hút (đạm niệu > 5 g/L, phù chân, tăng huyết áp 150/100 mmHg) bị nhiễm trùng hậu sản. Trong giai đoạn đó, bệnh nhân đã được điều trị bằng kháng sinh liên tục trong bảy ngày với Cefaxon 2 g/ngày và metronidazol 1.5 g/ngày. Và được xuất viện sau đó sau khi dứt sốt được hai ngày. Tuy nhiên chỉ sau xuất viện được 3 giờ, bệnh nhân đột ngột bị bí tiểu và tế yếu nửa người trái, bắt đầu từ chân sau đó lan lên đến tay. Lúc tái nhập viện (18 giờ 40 ngày 16/8), bệnh nhân trong trạng thái sốt cao 3901 C, huyết áp 150/90 mmHg, yếu liệt nửa người trái. Sau nhập viện khoảng gần 1 giờ, bệnh

nhân có lên một cơn co giật với miệng bị méo sang phải, huyết áp lúc đó bằng 180/110 mmHg, nên được xử trí như là một sản giật. Ngày 19/8, bệnh nhân được chuyển Khoa Săn Sóc Đặc Biệt Nội và bị liệt thêm chân phải trong cùng ngày đó. Trong suốt thời gian cho đến ngày 20/8, bệnh nhân luôn luôn trong tình trạng số cao.

Về tiền căn, bệnh nhân và gia đình không ghi nhận được là có bị ệnh thận, tăng huyết áp, và bệnh tim mạch trước đó.

Thăm khám thực thể tại Khoa Săn Sóc Đặc Biệt Nội ghi nhận một nữ bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng, sốt 390 C, mạch 100/phút, huyết áp 130/80 mmHg, nhịp tim đều, có một ít ran ứ đọng, bụng mềm nhưng có bờ gan 3 cm dưới bờ sươn. Về mặt ý thức tri giác, bệnh nhân tỉnh, Glasgow Coma Scale bằng 15 điểm. Bệnh nhân có triệu chứng liệt nửa người trái và chân phải (cơ lực 0/5), liệt dây VII trung ương trái, liệt dây VI hai bên, phù nhẹ gai thị hai bên nhưng không có dấu màng não. Triệu chứng giảm cảm giác sâu nửa người bên trái cũng được ghi nhận. Các bất thường phản xạ  đã được ghi nhận gồm có tăng phản xạ gân cơ hai chi dưới (3+, so với phản xạ gân cơ chi trên là 1 đến 2+), phản xạ gan bàn tay cằm + bên phải, và dấu Babinski + cả hai bên.

Bệnh cảnh nhiễm trùng, co giật, liệt nửa thân trái và chân phải kèm bí tiểu xảy đến cấp tính trên một nữ bệnh nhân trong giai đoạn hậu sản gợi ý nhiều tới một nhồi máu não do huyết khối tĩnh mạch nội sọ hoặc / hay phải phân biệt với một ap-xe não. Trên cơ sở định hướng chẩn đoán đó, các xét nghiệm và thăm dò cận lâm sàng cần thiết đã được thực hiện và cho kết quả như sau: -TC:12’’1(11’’-13’’),  TCK:24’’1 (30’’-42”), tiểu cầu:162.000/mm3,  TĐLM   h1:110mm  h2:143mm, taux de prothrombine :100%, CTM: 10000 bạch cầu/mm3 (đa nhân trung tính:85%), dung tích hồng cầu: 21%, đạm niệu 24 giờ tăng cao (16/8: 2.85 g/L, 22/8:2.6 g/L), LE cell: âm tính.

Chụp CT scan sọ não ngày 18/8 ghi nhận trên hình không thuốc cản quang có hiện tượng giảm đậm độ bán cầu hai bên, nhiều ở chất trắng dưới vỏ, rõ ở vùng trán đính bên phải và gây di lệch nhẹ liềm não sang trái. Bên bán cầu phải thì có hình ảnh tăng đậm độ tự phát gợi ý của một xuất huyết. CT scan có cản quang không ghi nhận có bắt cản quang bất thường cũng như không phát hiện được dấu delta trống. Hình ảnh giảm đậm độ trên CT não không theo phân bố của vùng tưới máu động mạch gợi ý nhiều đến một nhồi máu do tắc xoang tĩnh mạch dọc trên do đó MRI và MRA não bộ đã được chỉ định thêm với kết quả như sau. Hình T1W không gadolinium cho thấy có giảm tín hiệu trong chất trắng  và  vùng dưới vỏ cả hai bán cầu, nhiều nhất ở vùng trán đính (bên phải nhiều hơn bên trái), và các rãnh vỏ não bị xoá mờ. Trên T2W, các vùng nói trên tăng tín hiệu ngoài ra có những nốt giảm tín hiệu trong ổ tổn thương bên phải gợi ý của xuất huyết. Hình ảnh chụp mạch máu cộng hưởng cho thấy toàn bộ 2/3 trước của xoang tĩnh mạch dọc trên bị tắc.

Kết quả MRI và MRA đã giúp xác định chẩn đoán nhồi máu não do huyết khối xoang tĩnh mạch dọc trên do đó điều trị kháng sinh trong 14 ngày (cefaxon 4 g/ngày, metronidazol 1.5 g/ngày, vancomycin 2 g/ngày) phối hợp chống động kinh (phenytoin 200 mg/ngày) và kháng đông (lovenox 0.4 mL x 2/ngày trong 8 ngày; kế tiếp là sintrom 0.25 mg/ngày và aspegic 0.5 g/ngày cho đến lúc xuất viện).

Sau 7 ngày điều trị như trên, triệu chứng sốt và đau đầu thoái lui,dấu hiệu liệt dây VII trung ương bên trái cũng thuyên giảm, nửa người bên trái nhận biết trở lại cảm giác nhưng cơ lực thì chưa phục hồi, và gan vẫn to hơn  5 cm dưới bờ sườn. Các xét nghiệm nghiệm kiểm tra sau đó như CRP và test Widal đều âm tính, số lượng bạch cầu bằng 4420 / mm3, nhưng test ANA dương tính. Bệnh được tiếp tục điều trị bằng vancomycin 2 g/ngày cho đủ 21 ngày, opekacin 1 g/ngày cho đủ 7 ngày, và xuất viện ngày 25/9/2002 trong tình trạng ý thức tri giác bình thường, không sốt, hết dấu hiệu liệt dây VII trung ương trái, phục hồi cảm giác nửa thân bên trái, tuy nhiên cơ lực thì vân chưa phục hồi.

BÀN LUẬN

Trường hợp nữ bệnh nhân này đã có bệnh cảnh lâm sàng với các đặc điểm sau đây: (1) xẩy đến đột ngột và cấp tính kiểu của tổn thương mạch máu não và có định vị tổn thương ở các vùng cạnh đường dọc giữa hai bên của vùng trán đính (bí tiểu, liệt hai chi dưới); (2) có hai triệu chứng nổi bật là đau đầu và co giật; (3) có tình trạng nhiễm trùng hậu sản; (4) có diễn tiến xấu dần cho đến khi được điều trị đặc hiệu. Các đặc điểm này rất phù hợp với bệnh cảnh của một huyết khối tĩnh mạch nội sọ thể có triệu chứng não cục bộ.1 Theo y văn  huyết khối tĩnh mạch nội sọ có biểu lộ lâm sàng rất đa dạng nhưng trong đó các triệu chứng chính yếu hay gặp nhất gồm có đau đầu, phù gai thị, dấu định vi thần kinh, co giật và rối loạn ý thức tri giác.1 Các thể lâm sàng thường gặp của huyết khối tĩnh mạch nội sọ đã đượ liệt kê trong y văn gồm có thể tăng áp lực nội sọ đơn độc, thể có triệu chứng não cục bộ, thể bệnh não bán cấp, và thể huyết khối gây tắc xoang hang.

Chẩn đoán  huyết khối tĩnh mạch nội sọ dựa trên sự phối hợp các yếu tố lâm sàng và yếu tố nguy cơ gợi ý với thăm dò hình ảnh học, trong đó có giá trị nhiều nhất là chụp cộng hưởng não bộ (MRI), chụp cộng hưởng mạch máu não (MRA) và chụp mạch máu não số hoá xoá nền (DSA).1,2,3 Hình ảnh CT đặc thù và trực tiếp của huyết khối tĩnh mạch nội sọ có thể được gặp là dấu dây thừng (cord sign), dấu tam giác đặc (dense triangle), và dấu delta trống (empty delta sign).1 MRI là phương thức thăm dò hình ảnh được chọn lựa cho chẩn đoán nhồi máu não do huyết khối tĩnh mạch nội sọ. Hình ảnh MRI trong huyết khối xoang tĩnh mạch dọc trên cho thấy tổn thương nhồi máu xâm phạm các vùng vỏ do các tĩnh mạch vỏ não đổ về xoang tĩnh mạch dọc trên, cũng như xâm phạm cả vùng tiếp hợp chất xám-chất trắng trong các khu vực đó. Xuất huyết thứ phát trong các ổ nhồi máu nói trên cũng rất hay được gặp. Mất tín hiệu dòng chảy của máu (flow void) trong xoang tĩnh mạch cũng là một dấu hiệu đáng tin cậy khác.2 cùng với MRI, MRA cũng là môt phương pháp thăm dò hình ảnh học có độ nhạy cao trong phát hiện các huyết khối tĩnh mạch nội sọ. Mra còn là một phương đơn giản để theo dõi hiệu quả của điều trị kháng đông trên xoang tĩnh mạch bị huyết khối.3

Về mặt nguyên nhân của huyết khối tĩnh mạch nội sọ, ở nữ bệnh nhân của thông báo này cũng đã có hai yếu tố đã được công nhận như là yếu tố nguyên nhân của huyết khối tĩnh mạch nội sọ gồm có tình trạng hậu sản và sự hiện diện của một hội chứng nhiễm trùng.1 Xét nghiệm ANA dương tính trong trường này cần được theo dõi và kiểm tra tiếp tục, bởi vì bệnh lupus hệ thống cũng được nhận dạng như là một yếu tố nguyên nhân của huyết khối tĩnh mạch nội sọ.1

Bệnh nhân đã được áp dụng chế độ điều trị phối hợp kháng sinh-kháng đông-chống động kinh như y văn đã đề cập1 với kết quả khả quan. Bệnh nhân cần được theo dõi lâu dài vì các di chứng của bệnh và khả năng tái phát của huyết khối tịnh mạch nội sọ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.  Bousser M.G., Barnett H.J.M. (1998). Cerebral Venous Thrombosis. In Henry J.M. Barnett, J.P. Mohr, Bennett M. Stein, Frank M. Yatsu (eds) Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management, Churchill Livingstone, Philadelphia, p 623-647.

2.  DeLaPaz R.L., Mohr J.P. (1998). Magnetic Resonance Scanning. In Henry J.M. Barnett, J.P. Mohr, Bennett M. Stein, Frank M. Yatsu (eds) Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management, Churchill Livingstone, Philadelphia, p 227-256.

3.  Lee D.H. (1988). Magnetic Resonance Angiography. In Henry J.M. Barnett, J.P. Mohr, Bennett M. Stein, Frank M. Yatsu (eds) Stroke: Pathophysiology, Diagnosis, and Management, Churchill Livingstone, Philadelphia, p 284-295.