THAM KHẢO THẦN KINH HỌC
|
|
H̀NH
ẢNH HUYẾT KHỐI XOANG TĨNH MẠCH MÀNG CỨNG TRÊN
CỘNG HƯỞNG TỪ
TS
Phạm Ngọc Hoa, BS Lê Văn Phước, BS Nguyễn An
Thanh, BS Cao Thiên Tượng. Khoa chẩn đoán h́nh ảnh, BV Chợ
Rẫy. Tóm
tắt Huyết
khối xoang tĩnh mạch màng cứng không phải là
bệnh hiếm gặp. Lâm sàng đôi lúc khó chẩn
đoán. Cộng hưởng từ (MRI) là kỹ thuật
không xâm phạm rất quan trọng trong chẩn đoán. Các
dấu hiệu chẩn đoán trên MRI bao gồm các thay
đổi tín hiệu của cục máu đông, ḍng
chảy và nhu mô năo. Bài
viết giới thiệu khái quát về lâm sàng và h́nh
ảnh MRI của bệnh lư này. Sumary MAGNETIC
RESONANCE IMAGING OF DURAL SINUS THROMBOSIS Dural
sinus thrombosis is not a rare disease which is sometime difficult in diagnosis.
MRI is an important nonivasive imaging technique for diagnosis. The MRI findings
include the signal change of clot, blood flow and cerebral parenchyma. In the
lecture, some principle of clinical and imaging findings of the sinus thrombosis
are presented. Đại
cương Huyết
khối xoang tĩnh mạch màng cứng (HKXTM) là bệnh không
phải là hiếm gặp. Lâm sàng đa dạng dễ gây
nhầm lẫn trong chẩn đoán. Tỉ lệ tử
vong c̣n cao. Có nhiều phương tiện h́nh ảnh giúp
chẩn đoán HKXTM sớm. MRI là kỹ thuật rất
quan trọng trong chẩn đoán HKXTM. Chẩn đoán
sớm giúp điều trị hữu hiệu, hạn
chế biến chứng, tử vong. Nguyên
nhân Nhiều
tác nhân đă được ghi nhận liên quan đến
sự h́nh thành huyết khối tĩnh mạch năo.
Chấn thương, nhiễm trùng, u, mất nước, có
thai, thuốc ngừa thai và t́nh trạng tăng đông là
các nguyên nhân hay gặp nhất của huyết khối tĩnh
mạch năo. Các nguyên nhân ít
gặp hơn bao gồm bệnh Behcet, suy giảm
miễn dịch mắc phải, viêm đại tràng loét,
hoá liệu pháp (đặc biệt Tần
xuất
Tỉ
lệ mắc khó xác định, thường khoảng
7-9%. So với huyết khối động mạch, HKXTM
chiếm khoảng 1:62.5. Chiếm khoảng 1% trong các trường
hợp đột quị. Tỉ lệ tử vong khoảng
13.8-48% nếu không điều trị. Về giới ưu
thế nữ: nam 1.26:1. Tuổi hay gặp ở nữ 26-30.
Lâm
sàng
Biểu
hiện lâm sàng của HKXTM khác nhau. Triệu chứng
sớm bao gồm đau đầu và ngủ lịm. Khi
bệnh tiến triển, xuất hiện co giật, suy
giảm tinh thần, khiếm khuyết thần kinh khu trú.
Đột quị cũng hay xảy ra. Lâm sàng thường
liên quan với vị trí huyết khối. Ví dụ
triệu chứng lâm sàng hai bên liên quan xoang tĩnh
mạch dọc trên. Liên quan xoang cảnh gây hội
chứng lỗ cảnh; ở xoang hang ảnh hưởng các
dây thần kinh sọ trong xoang hang. Triệu chứng năo úng
thuỷ cũng có thể gặp do giảm hấp thu
dịch năo tuỹ, tăng
áp lực màng cứng và thay đổi huyết động
của dịch năo tuỷ. Vị
trí
HKXTM
thường ảnh hưởng nhiều nhất là xoang
dọc trên, sau đó xoang ngang, sigma và xoang thẳng.
Huyết khối tĩnh mạch xoang có thể kèm huyết
khối các tĩnh mạch dẫn lưu ở vỏ năo
hay tĩnh mạch sâu. H́nh
ảnh MRI
CT
(cắt lớp điện toán) là chỉ định đầu
tiên trong HKXTM hay đột quị nói chung. Khi CT âm tính, có
chỉ định MRI với chụp tĩnh mạch trên
MRI (MRV). MRI có nhiều ưu điểm hơn so với CT
trong chẩn đoán HKXTM. Có thể khảo sát trên MRI thường
qui hay MRI khuyết tán. MRI có vai tṛ rất quan trọng trong
chẩn đoán HKXTM. MRI rất nhạy trong phát hiện
HKXTM và các thay đổi nhu mô năo. Thường khảo sát
MRI gồm các chuỗi xung sau: TSE T1W, T2W, FLAIR Axial, T2W Coronal,
Sagittal; MRV. MRI
thường qui
Có
thể phân các dấu hiệu HKXTM trên MRI thành các nhóm
dấu hiệu (a) cục máu đông (b) thay đổi ḍng
chảy ở xoang tĩnh mạch và tuần hoàn nối (c)
liên quan nhu mô năo. Cục
máu đông
Tín
hiệu trống do ḍng chảy (flow void) ở các xoang b́nh
thường thấy trên các chuỗi xung MRI sẽ bị
thay đổi trong HKXTM. Thường phát hiện dễ các
bất thường trên các chuỗi xung qui ước,
đặc biệt có giá trị là h́nh T2W ở chuỗi
xung SpinEcho. Trên h́nh này, có bất thường thay thế
tín hiệu trống ḍng chảy bằng tín hiệu
của cục máu đông. Cũng cần lưu ư, do
xảo ảnh ḍng chảy, đôi lúc đánh giá trên
mặt phẳng khác hay thêm Gd khi khảo sát là cần
thiết. Cục
máu đông giai đoạn cấp đôi lúc khó phát
hiện trên MRI do có tín hiệu thấp trên cả T1W, T2W.
Tuy nhiên có thể phát hiện bất thường tín
hiệu do ḍng chảy xoang chậm hơn so với b́nh thường.
Ở giai đoạn sau, nhất là giai đoạn bán
cấp muộn, cục máu đông dễ phát hiện do tăng
tín hiệu T1W, T2W. Về sau, cục máu đông có thể
cho tín hiệu thấp với tất cả chuỗi xung.
Sau đó hiện tượng tái lập tuần hoàn
từng phần hay toàn bộ, sẽ cho thấy h́nh
ảnh ḍng chảy với hay không có tín hiệu cục máu
đông c̣n sót lại. Dấu
hiệu ‘delta trống’ (empty delta sign) là dấu hiệu
quan trọng trong chẩn đoán HKXTM. Dấu hiệu này là
do sự tăng quang màng cứng hoặc xung quanh cục máu
đông ở xoang bị tổn thương, trong lúc
cục máu đông trong ḷng xoang không tăng quang. Tuy nhiên
dấu hiệu này cũng có thể thấy mà không có
huyết khối xoang do sự phân tách lều năo sớm
hoặc tăng tín hiệu
xung quanh xoang màng cứng. Ngoài ra, cục máu đông trong các
tĩnh mạch có thể phát hiện rất dễ-dấu
hiệu ‘dây thừng’. Thay
đổi ḍng chảy ở xoang tĩnh mạch và
tuần hoàn nối
Chụp
tĩnh mạch trên MRI (MR venogram/MRV) là kỹ thuật đáng
tin cậy trong chẩn đoán HKXTM tuy nhiên nó lại
dễ sai lầm do ḍng chảy chậm thay đổi
hoặc sai lệch giữa tốc độ và pha ghi h́nh. Dấu
hiệu trực tiếp trên MRV bao gồm: mất tín
hiệu ḍng chảy mạch máu hoặc h́nh ảnh không
đều của xoang. Dấu hiệu gián tiếp bao
gồm hiện diện ḍng chảy tuần hoàn nối
từ tĩnh mạch ngoài sọ và tín hiệu ḍng
chảy ưu thế ở các tĩnh mạch sâu. Một
số trường hợp di dạng hệ tĩnh mạch
cần lưu ư trong chẩn đoán sự thay đổi tín
hiệu ḍng chảy. Liên
quan nhu mô năo
Các
thay đổi nhu mô năo do HKXTM là: phù nề, xuất
huyết. Thường gặp ở vùng năo dưới
vỏ hay vỏ năo. Các tổn thương có thể
một vùng hay nhiều vùng khác nhau. Vị trí hay gặp
trong trường hợp nhiều vùng là liên quan hai bên
cạnh đường giữa ở vùng cao của năo. Các
tổn thương phù nề có tín hiệu thấp trên
T1W, cao trên T2W; không theo vùng phân bố của động
mạch năo; liên quan các tĩnh mạch dẫn lưu.
Xuất huyết thứ phát cũng hay gặp. Tổn thương
xuất huyết tuỳ giai đoạn (cấp, bán
cấp, măn) mà có tín hiệu khác nhau. Các dấu hiệu
hiệu ứng choán chổ: xoá rănh năo, chèn ép năo
thất dễ đánh giá trên MRI. Các thay đổi kèm
theo màng năo có thể gặp như tăng quang mạnh, không
đều.. MRI
khuyếch tán (Diffusion MRI)
Do
tăng áp tĩnh mạch trong HKXTM, gây phù ngoại bào sau
đó nội bào. Điều này hạn chế khuyết tán
của nước, làm vùng tổn thương có
tín hiệu cao trên h́nh MRI khuyết tán, với giá trị
hệ số khuyết tán biểu kiến (ADC) thấp. Chẩn
đoán phân biệt
Cần
lưu ư chẩn đoán phân biệt một số trường
hợp như: thay đổi tín hiệu ḍng chảy b́nh
thường, dị dạng giải phẫu (teo hoặc không
có xoang ngang), lớn các hạt nhện, dấu hiệu
giả ‘delta’ trống, u năo.. Kết
luận
HKXTM
là bệnh lư không phải hiếm gặp. Các dấu
hiệu của HKXTM trên MRI tuỳ giai đoạn mà
biểu hiện khác nhau: bao gồm các thay đổi tín
hiệu của cục máu đông, tín hiệu ḍng chảy
ở xoang, tĩnh mạch dẫn lưu và nhu mô năo; tăng
tín hiệu trên MRI khuyết tán. Cần lưu ư chẩn
đoán phân biệt về bệnh lư HKXTM trên MRI. H́nh
ảnh học, đặc biệt MRI, có vai tṛ quan
trọng trong chẩn đoán bệnh. Tài
liệu tham khảo
4.
Els
Peeters, Tadeusz Stadnik, Diffusion-Weighted
MR Imaging of an Acute Venous Stroke: Case Report,
American
Journal of Neuroradiology
22:1949-1952,11/2001. 5.
Francis
G. Greiner, MD and Deepak Takhtani, Neuroradiology
Case of the Day Radiographics.1999;19:
1098-1101. 6.
McMurdo,
Brant-Zawadzki, WG Bradley Jr, Dural
sinus thrombosis: study
using intermediate field strength MR imaging, Radiology,
Vol 161, 83-86 7.
Rober Zimmerman, Cranial CT and MRI, McGray Hill, 1992
9.
,
Cerebral Venous Thrombosis,
E. medicine, 11/2/2004 10.
W.E.Brant, Foundamentals of
diagnostic radiology; Williams& Wilkins, 1994.
|
