BỆNH LÝ CỦA HỆ THẦN KINH NGOẠI
VI - PERIPHERAL NEUROPATHY
Sau đây là loạt bài về các bệnh lý của
hệ thần kinh ngoại vi, nhưng hội chứng chèn ép kép, hội chứng ống
cổ tay, Guillain - Bareé, các loại viêm đa dây thần kinh...
(Dành
cho BS chuyên khoa Thần kinh)
HỘI
CHỨNG CHÈN ÉP KÉP
TS
Y khoa Nguyễn Hữu Công, Khoa nội thần kinh và Phòng
điện cơ, Bệnh viện 175.
MỞ
ĐẦU:
Năm
1973, trên tạp chí Lancet, Upton và McComas lần đầu tiên
đưa ra khái niệm hội chứng chèn ép kép (double
crush syndrome - DCS). Hội chứng này bao gồm một
tổn thương các sợi thần kinh do căng kéo
ở vịï trí gần gốc (gần trung tâm thân
thể - proximal stretch), kết hợp với tổn thương
do chèn ép của chính các sợi thần kinh ấy ở
vị trí ngoại vi (peripheral entrapment neuropathy). Sau đó
nhiều tác giả khác đã nghiên cứu và có những
kết quả củng cố cho khái niệm hội
chứng chèn ép kép. Vấn đề là tổn thương
chèn ép 2 nơi ấy chỉ là sự trùng hợp ngẫu
nhiên của 2 bệnh lý độc lập, hay giữa chúng
có mối quan hệ nào ?. Gần đây có tác giả
đề cập tới mối quan hệ nhân - quả
giữa 2 vị trí tổn thương trong hội
chứng này.
II.
HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KÉP Ở TAY:
Bao
gồm một bệnh lý của rễ cổ (hoặc
bệnh lý của đám rối cánh tay) kết hợp
với chèn ép (entraptment) của dây thần kinh ở phía
ngoại vi. Thoạt đầu thuật ngữ hội
chứng chèn ép kép là dùng để chỉ một
bệnh lý rễ cổ (cervical radiculopathy, thường là
C6-C7) phối hợp với hội chứng ống cổ
tay. Về sau hội chứng này cũng bao gồm một
tổn thương rễ C8-D1 với chèn ép dây trụ
ở khuỷu tay. Hội chứng ống cổ tay chúng tôi
đã trình bày trong báo cáo tại Sinh hoạt khoa học
của hội 23/5/1997 (xem "Tài liệu khoa học - Sinh
hoạt khoa học kỹ thuật lần 2" - lưu hành
nội bộ của hội Thần kinh học TP HCM)
2.1.
Hội chứng lối thoát lồng ngực: Hội
chứng lối thoát lồng ngực (thoracic outlet syndrome) là
hội chứng tổn thương các mạch máu và có
thể cả các dây thần kinh, định khu trong khu
vực nằm giữa khoảng nền của cổ cho
tới nách. Hội chứng này do nhiều nguyên nhân và các
tài liệu cũng mô tả về hội chứng này
rất kém rõ ràng. Nguyên nhân thông thường nhất là
chèn ép ở khe giữa cơ bậc thang trước
(anterior scalene m.) với: xương sườn cổ do
dị dạng, mỏm xương thừa lồi lên,
hoặc dải xơ nối mỏm ngang C7 với xương
sườn 1.
Lâm
sàng: Có thể chỉ có biểu hiện mạch máu,
hoặc chỉ biểu hiện thần kinh, hoặc cả
hai. Nếu chèn ép động mạch dưới đòn
nặng gây hẹp tắc tại chỗ và giãn ở dưới
chỗ hẹp tắc, hậu quả là huyết khối và
tắc mạch, có thể phải cắt cụt. nếu chèn
ép nhẹ thì bệnh nhân chỉ cảm thấy yếu và
đau mơ hồ tay bên đó, kèm theo giảm nhiệt
độ và nhợt mầu da. Tĩnh mạch nách hoặc
tĩnh mạch dưới đòn có thể bị chèn ép
ở phía trước của cơ bậc thang trước.
Lúc đó sẽ phù lan tỏa cả tay, kèm theo đau và
xanh tím tay, giãn tĩnh mạch ở vai và ngực trên.
Những bệnh nhân có xương sườn cổ có
thể gây tổn thương thần kinh, và có biểu
hiện lâm sàng ở khu vực phân bố của C8/D1 hay
thân nhất dưới (lower trunk): mất cảm giác
thuộc vùng của dây trụ hoặc các dây da cánh tay hay
cẳng tay trong (medial brachial - antebrachial cutaneus n.), teo các cơ
nhỏ bàn tay thuộc khu vực phân bố của dây
giữa. Bệnh nhân thường là phụ nữ trẻ,
than phiền về đau và tê bì dọc theo mặt trong
cẳng tay và bàn tay. Cử động bàn tay trở nên
vụng về kém khéo léo. Các triệu chứng thường
chỉ ở một tay và không phải là tay thuận. Khám
thực thể thấy các biểu hiện tổn thương
rễ C8-D1 hay thân nhất dưới. Teo cơ ô mô cái thường
rõ hơn teo cơ ô mô út. Cũng có thể có teo cơ
cẳng tay, bao gồm các cơ gấp dài (long flexors)
của ngón cái và của các ngón. Cũng có thể
giảm cảm giác mặt trong cánh tay và bàn tay. Chụp X
quang cột sống cổ thấy một mỏm ngang C7
chồi lên, hoặc đôi khi (rất hiếm) thực
sự có một xương sườn cổ. Khi phẫu
thuật, thường thấy có một dải xơ
sợi bám từ mỏm ngang C7 (hoặc xương sườn
cổ) tới xương sườn thứ nhất.
Phần phía ngoại vi của các sợi thần kinh
thuộc rễ C8-D1, và đôi khi cả phần phía trung tâm
thuộc thân nhất trên, bị kéo và gấp khúc tại
dải xơ sợi này. Sau khi phẫu thuật, đa
số bệnh nhân thuyên giảm triệu chứng, nhưng
sức cơ khó trở về hoàn toàn bình thường
được.
Chẩn
đoán điện: SNAP của dây giữa từ 3 ngón
đầu là bình thường. Khi kích thích dây trụ
ở cổ tay, SNAP của dây trụ khi ghi ở ngón V có
biên độ giảm nhưng thời gian tiềm bình thường.
CMAP khi kích thích dây giữa ở cổ tay và ghi ở ô mô
cái biên độ giảm nhưng thời gian tiềm bình
thường. Tốc độ dẫn truyền của dây
trụ và giữa ở cẳng tay và cánh tay là bình thường.
SNAP của dây thần kinh bì cẳng tay trong bất thường.
Điện cơ kim phụ thuộc vào độ nặng
của tổn thương. Khi bệnh đã lâu, thì
dấu hiệu thông thường nhất là giảm
kết tập với nhịp phóng điện nhanh, có (nhưng
không nhiều) các MUAP biên độ cao và thời
khoảng dài. Thường thấy co giật sợi cơ
(fibrillation) và sóng nhọn dương ở cơ dạng
ngắn ngón cái và có thể ở cả các cơ
thuộc dây trụ, hoặc các cơ khác do các rễ C8-D1
phân bố thần kinh. Sóng F có thể bất thường.
Các SSEP không có giá trị gì nhiều, vì điện
thế ghi được ở tủy sống của người
bình thường vốn cũng rất nhỏ.
Cần
chẩn đoán phân biệt với hội chứng ống
cổ tay, tổn thương dây trụ ở khủy,
tổn thương rễ cổ (phải điện cơ
kim cơ cạnh sống), bệnh neuron vận động
không điển hình (SNAP phải bình thường),
rỗng tủy, khối u thượng đòn...
III.
HỘI CHỨNG CHÈN ÉP KÉP Ở CHÂN: Bao gồm một
bệnh lý rễ thắt lưng - cùng kết hợp
với hội chứng chèn ép dây thần kinh ngoại vi. Các
bệnh lý rễ thắt lưng - cùng do thoát vị
đĩa đệm là hay gặp nhất, thường
gặp trong công tác hàng ngày, chúng tôi sẽ không mô tả
ở đây. Chúng tôi xin trình bày 2 hội chứng chèn ép
ở ngoại vi, mà từ trước tới nay chúng ta ít
để ý tới, đó là hội chứng ống
cổ chân (tarsal tunnel syndrome - TTS), và hội chứng
ống cổ chân trước (anterior tarsal tunnel syndrome -
ATTS).
3.1
Hội chứng ống cổ chân:
Ở
khu vực cổ chân, dây thần kinh chầy sau (posterior
tibial n.) đi phía sau mắt cá trong của xương
chầy, rồi chui vào trong đường ống cổ
chân (tarsal tunnel). Trần của ống cổ chân là
mạc giữ cơ gấp bàn chân (flexor retinaculum), còn
gọi là dây chằng vùng trong cổ chân (laciniate ligament).
Dây chằng (mạc) này là do sự hòa nhập của các
cân nông và sâu của chân. Ở phía trước nó bám
chặt vào mặt trước - trong của mắt cá
trong, ở phía sau nó gắn vào củ trong (medial tuberosity)
của xương gót. Bờ dưới của mạc này
tiếp nối với cơ bao cân của cơ dạng ngón
cái (abductor hallucis m.). Nền của ống cổ chân bao
gồm mặt trong của xương sên (talus), mỏm chân
đế gót (sustentaculum tali), và thành trong của xương
gót. Bên trong ống cổ chân, xếp theo thứ tự
từ trước ra sau, là: gân cơ chầy sau (tibialis
posterior), gân cơ gấp dài các ngón chân (flexor digitorum
longus), dây thần kinh chầy sau, động mạch và tĩnh
mạch, cuối cùng là gân cơ gấp dài ngón cái (flexor
hallucis longus). Dây thần kinh chầy sau tách ra thành 3 nhánh:
dây gan chân trong (medial plantar n.), dây gan chân ngoài (lateral plantar
n.) và dây gót (calcaneal n.). Khoảng 90% trường hợp các
dây gan chân trong và ngoài tách ra khỏi dây chầy sau ở
bên trong khu vực của ống cổ chân. Khoảng 7% trường
hợp dây chầy tách làm đôi thành 2 nhánh chính ở trên
bờ trên của mạc giữ cơ gấp bàn chân,
tức là phía trên của ống cổ chân, lúc dây
chầy sau chưa chui vào trong ống cổ chân. Dây
thần kinh gót có thể tách ra khỏi dây chầy sau theo
mấy kiểu sau: 1) như là một nhánh đơn độc
ở phía trên của ống cổ chân, 2) gồm nhiều
nhánh nhỏ tách ra cả ở trên, trong và dưới
của ống cổ chân, 3) như là một nhánh dơn
độc của dây gan chân ngoài, tách ra khỏi dây gan chân
ngoài ở trong lòng ống cổ chân, 4) phối hợp
của các kiểu kể trên. Nếu như xuất phát
từ trong lòng ống cổ chân, thì dây gót phải xuyên
thủng mạc giữ cơ gấp bàn chân, để phân
bố thần kinh cho mặt gan chân và mặt trong của vùng
gót.
Các
căn nguyên gây hội chứng ống cổ chân: chấn
thương, chèn ép, bệnh lý hệ thống, nguyên nhân
cơ - sinh học (biomechanical), và nguyên nhân tự phát. Các
chấn thương, thường là do tai nạn giao thông,
và việc sử dụng cổ - gót chân quá mức do
nghề nghiệp. Chấn thương có thể làm
gẫy xương và căng kéo quá mức tại cổ
chân, gây chèn ép dây thần kinh. Nhưng cũng có những
nguyên nhân khác gây chèn ép như: các hạch, phì đại
cơ, u bao Schwann, u bao sợi thần kinh (Schwannoma), viêm bao
gân (tenosynovitis) trong bệnh viêm đa khớp dạng
thấp... Một loạt các nguyên nhân hệ thống khác
cũng gây hội chứng ống cổ chân: suy tĩnh
mạch, dãn tĩnh mạch, tiểu đường, tăng
acid u ric máu, nghiện rượu, ... Cũng có nhiều
bệnh nhân được chẩn đoán là hội
chứng ống cổ chân, mổ ra không tìm thấy gì
bất thường, sau mổ hội chứng cũng thuyên
giảm dần. Đó là những trường hợp
tự phát, nhiều khả năng do dính kết các
sợi xơ (fibrous adhesion).
Lâm
sàng: bệnh nhân thường có cảm giác đau
nặng nề khó chịu ở gan bàn chân, có thể là
cảm giác nóng bỏng, đau nhói, bó chật, thậm chí
tê bì. Định khu của vùng rối loạn cảm giác
không rõ ràng. Rối loạn cảm giác có thể xuất
hiện bất kỳ lúc nào trong ngày và đêm, nhưng thường
dội lên sau khi đi và đứng lâu. Khi bệnh phát
triển thì đau nặng lên về đêm. Đa số
bệnh nhân không tự cảm thấy yếu các cơ bàn
chân. Các triệu chứng khách quan rất không hằng
định, tùy theo từng bệnh nhân. Ta gõ dọc theo
đường đi của dây thần kinh chầy sau và
các nhánh của nó, từ 1/3 dưới của chân,
tới sau mắt cá trong và gan chân. Có thể thấy
dấu Tinel ở bất kỳ vị trí nào dọc theo
đường đi của dây chầy sau. Dấu
hiệu Valleix: gõ vào thân dây thần kinh gây cảm giác
đau lan tỏa ngược lên phía trên, dọc theo
đường đi của dây đó. Có thể giảm
cảm giác xúc giác và đau, khu trú theo định khu phân
bố của 3 nhánh của dây chầy sau. Tuy nhiên, nếu
dây gót tách ra ở cao, trên ống cổ chân hay xuyên qua thành
ống cổ chân ở vị trí cao, thì bệnh nhân không
thay đổi cảm giác ở vùng gót. Khám sức cơ
thường không có giá trị nhiều lắm, vì các cơ
nhỏ bàn chân bù trừ sức cơ rất tốt. Ta có
thể làm nghiệm pháp: bẻ ngược cổ chân lên,
hoặc kéo thẳng ngón chân cái, để xem đau có tăng
lên không. Nói chung, tất cả các bệnh nhân có
chứng đau chân mơ hồ, đều cần xem có
khả năng bị hội chứng ống cổ chân không.
Chẩn
đoán điện: kích thích điện vào da gan chân
ở khu vực vủa dây gan chân trong hay gan chân ngoài,
đặt điện cực ghi ở trên đường
đi của dây chầy sau ở phía trên của mạc
giữ cơ gấp bàn chân. Sóng điện ghi được
là một sóng hỗn hợp cảm giác - vận động
(xuất phát từ cả các sợi cảm giác lẫn các
sợi vận động). Ta đo thời gian tiềm
tới đỉnh (peak latency). Theo Dumitru, thời gian
tiềm của cả dây gan chân trong, lẫn dây gan chân ngoài,
không được vượt quá 3,6 ms. Ta có thể kích
thích riêng các sợi cảm giác, bằng cách đặt
điện cực kích thích vào ngón 1 hay ngón 5, còn điện
cực ghi cũng đặt như trên. Cần dùng kỹ
thuật trung bình hóa (averaging) vì điện thế thu
được rất nhỏ. Kỹ thuật này khó đạt
kết quả hơn, vì trên nhiều người bình thường
cũng không ghi được. Ta có thể dùng kỹ
thuật ghi cạnh dây thần kinh (near-nerve recording) như
sau: kích thích dây gan chân trong hoặc ngoài bằng điện
cực kích thích đặt ở ngón V hoặc ngón I,
cắm điện cực kim vào sát với dây chầy sau,
vị trí ở trên mạc giữ cơ gấp bàn chân.
Tuy vậy kỹ thuật này cũng ít phổ biến, vì
phải dùng kim châm. Cũng có thể kiểm tra dẫn
truyền của dây thần kinh gót, bằng kích thích dây
chầy ở trên mạc giữ cơ gấp bàn chân, và
ghi ở mặt trong của gót chân. Khi triệu chứng
đau ở gót chân là triệu chứng nổi trội, thì
nên kiểm tra dây gót. Cũng có thể kiểm tra dẫn
truyền vận động: đặt điện cực
ghi ở cơ dạng ngón cái (abductor hallucis - dây gan chân
trong), và dạng ngón út (abductor digiti quinti - dây gan chân ngoài).
Nếu khoảng cách của điện cực kích thích là
8 cm, thì thời gian tiềm vận động của dây
gan chân trong phải dưới 4,8 ms, và của dây gan chân
ngoài phải dưới4,9 ms. Kỹ thuật này dễ làm,
nhưng độ nhậy cho chẩn đoán không cao
lắm, và chi dùng để bổ trợ cho kỹ
thuật ghi điện hỗn hợp hay cảm giác
đơn thuần. Điện cơ kim ít có giá trị, vì
trên nhiều người bình thường cũng có các
điện thế tự phát ở các cơ nhỏ bàn chân,
do chấn thương nhỏ lặp lại nhiều
lần khi đi lại, dùng các loại giầy dép không phù
hợp, hay tập thể thao. Tuy vậy nếu chân bên có
triệu của hội chú7ng ống cổ chân mà thấy
có các điện thế tự phát rõ ràng, trong khi chân bên
kia (không có triệu chứng chủ quan của hội
chứng ống cổ chân) lại bình thường, thì
điện cơ kim cũng có giá trị khẳng định
chẩn đoán. Mặt khác, ở người bình thường,
điện thế tự phát nếu có, thì chỉ ở
mức 1+ tới 2+, khi thấy 3+ hay 4+ thì phải nghi có
bệnh lý. Trong hội chứng ống cổ chân, điện
thế cảm giác của dây hiển ngoài (sural n.) và mác nông
phải là bình thường (loại trừ viêm đa dây
thần kinh).
Chẩn
đoán phân biệt:
THAM KHẢO THẦN KINH HỌC
