THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

HÌNH ẢNH LÂM SÀNG, NHÂN KHẨU HỌC VÀ SỰ THAY ĐỔI THỜI GIAN KHỞI PHÁT ĐỘT QUỊ THIẾU MÁU NÃO THEO NGÀY.

Ilaria Casetta, MD; Enrico Granieri, MD; Elisa Fallica, MD; Olga la Cecilia, MD; Ezio Paolino; Roberto Manfredini, MD. Patient demographic and clinical features and circadian variation in onset of ischemic stroke. Arch Neurol/Vol 59, Jan 2002; P 48-53.

Người dịch: BS Bạch Thanh Thủy  

(Xin tham khảo thêm nghiên cứu tại Việt Nam về đề tài này - BS Võ Đôn BV ND 115)     

Mở đầu: Các nghiên cứu đã thông báo sự thay đổi về thời gian khởi phát đột quị thiếu máu não theo ngày, điều này có thể chứa đựng những mối liên hệ sinh lý bệnh quan trọng. Tuy nhiên, không có thông tin chi tiết về thay đổi thời gian xuất hiện đột quị theo ngày trong các phân nhóm đột quị.

Mục đích: xác định có hay không các phân nhóm bệnh nhân đột quị thiếu máu não với các đặc điểm lâm sàng đặc biệt có thể biểu lộ các kiểu khởi phát theo thời gian trong ngày khác nhau, kiểm tra một cách hệ thống vai trò có thể của các yếu tố nhậy cảm hoặc thúc đẩy.

Thiết kế và môi trường: phân tích vai trò của các yếu tố sinh lý bệnh, nội khoa, nhân khẩu học đối với kiểu thời gian khởi phát theo ngày của một loạt bệnh nhân bị đột quị thiếu máu máu não không chọn lọc nhập viện liên tiếp vào bệnh viện của chúng tôi.

Kết quả: nghiên cứu bao gồm 1656 bệnh nhân. Như các kết quả nghiên cứu khác, đỉnh cao khởi phát đột quị đã xuất hiện vào buổi sáng, đỉnh thứ hai xuất hiện vào buổi chiều. Thay đổi thời gian khởi phát đột quị thiếu máu đã tỏ ra phụ thuộc vào các yếu tố đã xem xét.

Kết luận: Nghiên cứu của chúng tôi xác định nhịp theo ngày của đột quị trong các nghiên cứu mới đây đã được thông báo. Có kiểu đột quị thiếu máu theo trình  tự thời gian vào buổi sáng, điều này xuất hiện phụ thuộc vào sự có mặt của các yếu tố nguy cơ và các phân nhóm đột quị theo lâm sàng. Vai trò của thời khoảng biến thiên áp lực máu (tồn tại ở những bệnh nhân có hoặc không có tăng huyết áp) và trùng hợp với tăng đông vào buổi sáng được gợi ý như là yếu tố quyết định có thể của dạng này. Những can thiệp về dược lý nhằm phòng ngừa đã nhằm vào tiêu đích đặc biệt việc tăng các yếu tố nguy cơ vào buổi sáng có thể có lợi trong việc làm giảm toàn bộ nguy cơ đột quị thiếu máu.

            Các số liệu đã chỉ ra rằng khởi phát của nhiều bệnh mạch máu lớn không phân bố ngẫu nhiên theo thời gian. Sự tồn tại kiểu khởi phát bệnh mạch máu não theo thứ tự thời gian đặc biệt  được xác định  bởi nhịp thời khoảng theo ngày, theo tuần, theo năm đã được khám phá. Tần xuất cao hơn có ý nghĩa vào buổi sáng đã được thông báo và được xác định bởi một phân tích lớn mới đây. Mặc dù kiểu rõ ràng của khởi phát đột quị thiếu máu đã được chứng minh, một vài nghiên cứu đã nhằm vào khả năng là các kiểu khởi phát theo thứ tự thời gian khác nhau có thể thấy trong các phân nhóm khác nhau của các bệnh nhân bị đột quị thiếu máu. Mục đích của nghiên cứu này là điều tra xem có hay không có sự thay đổi khởi phát đột quị thiếu máu trong ngày như vậy, có thể mô tả các phân nhóm bệnh nhân với các đặc điểm về bệnh học hoặc nhân khẩu học khác nhau trong một số lớn bệnh nhân đột quị thiếu máu.

BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP

CHỌN LỰA BỆNH NHÂN VÀ VÙNG NGHIÊN CỨU:

            Ferrara là một thành phố miền đông bắc nước ý với số dân trung bình khoảng 170.000 người, chỉ có một bệnh viện duy nhất là St Anna, bệnh viện này là trung tâm học tập duy nhất  của trường đại học y của khu vực . Bệnh viện St Anna cũng phục vụ cho toàn bộ tỉnh Ferrara như là một trung tâm điều trị cho hầu hết các bệnh nhân đột quị cấp. Khám bệnh tại nhà được thực hiện bởi các thầy thuốc gia đình vào ban ngày và do các bác sĩ khoa cấp cứu vào ban đêm và ngày nghỉ và không phải trả tiền. Trong khoa cấp cứu, vai trò chính là các bác sỹ nội và ngoại thần kinh có mặt 24 giờ trong ngày suốt năm. Từ ngày 1 tháng 1 năm 1994 đến ngày 31 tháng 12 năm 1997, một lô liên tục 1656 bệnh nhân bị đột quị thiếu máu đã được ghi nhận. Vùng nghiên cứu và phương pháp chọn lọc bệnh nhân được mô tả trước đây.

            Chẩn đoán đột quị do các bác sỹ nội thần kinh làm và được xác định rõ, dựa theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới (WHO), các triệu chứng lâm sàng tiến triển nhanh, dấu hiệu mất chức năng não toàn thể hoặc khu trú vói các triệu chứng tồn tại trên 24 giờ hoặc dẫn đến chết mà không có  nguyên nhân nào khác hơn là căn nguyên mạch máu. Trong tất cả các bệnh nhân, các xét nghiệm bao gồm: chụp CT và MRI não, các xét nghiệm máu, điện tim 12 đạo trình, XQ ngực, siêu âm mạch cảnh, siêu âm xuyên sọ, chụp động mạch não, siêu âm tim (qua ngực hoặc qua thực quản) và đánh giá tình trạng đông máu. Cacù xét nghiệm thêm khác được tiến hành đối với các bệnh nhân chọn lọc.

            Thời gian khởi phát đột quị được xác định là thời gian mà bệnh nhân hoặc người làm chứng đã ghi nhận xác định các triệu chứng và dấu hiệu về thần kinh. Điều này được khai thác từ bệnh nhân, người thân của họ hoặc những người xung quanh.

            Xác định chính xác thời gian khởi phát triệu chứng trong 1395 bệnh nhân. Trong 187 bệnh nhân mặc dầu thời gian khởi phát đột quị không xác định chính xác bởi vì đột quị xảy ra vào lúc họ đang ngủ hoặc họ đã bất tỉnh, mất định hướng hoặc mất ngôn ngữ và không có người làm chứng để có những thông tin đáng tin cậy- khởi phát đột quị có thể được ấn định theo 4 thời kỳ: từ 12:01 tới 6 AM, 6:01 tới trưa, Từ 12:01 tới 6 PM, hoặc từ 6:01 tới nửa đêm, 74 bệnh nhân còn lại không xác định rõ thời gian khởi phát.

            Với mỗi bệnh nhân, chúng tôi ghi nhận các dữ kiện về nhân khẩu học; tiền sử bệnh mạch máu của gia đình về tăng huyết áp và bệnh tiểu đường, tiền sử các bệnh nội khoa với mối liên quan đặc biệt với bệnh tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, rung nhĩ , bệnh van tim và các bệnh tim khác, các cơn thiếu máu não thoáng qua mới đây, hẹp động mạch cảnh không triệu chứng, tiếng thổi, tiểu đường, tăng lipide máu, bệnh động mạch ngoại biên, hút thuốc lá, uống rượu, những triệu chứng và dấu hiệu lúc khởi phát và tiến triển của đột quị.

            Tất cả các bệnh nhân đều được khám xét về thần kinh và khám tổng quát. Lúc nhập viện các bệnh nhân được đánh giá định lượng dùng thang điểm Canadian Neurological Scale và xác định tình trạng tàn tật theo Rankin scale. Các bệnh nhân nhồi máu não được phân loại theo 4 phân nhóm có thể xác định theo lâm sàng: nhồi máu toàn bộ tuần hoàn trước, nhồi máu cục bộ tuần hoàn phía trước, nhồi máu tuần hoàn phía sau và nhồi máu lỗ khuyết. Hơn nữa, nguyên nhân của đột quị thiếu máu não đã được phân loại dựa theo tiêu chuẩn của Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment như là bệnh động mạch lớn, bệnh động mạch nhỏ, nghẽn mạch do tim, các nguyên nhân ít thông thường khác đã xác định và các nguyên nhân không xác định khác, bao gồm các bệnh nhân với nhiều các nguyên nhân tiềm tàng.

            Chẩn đoán dựa trên hình ảnh lâm sàng và kết quả hình ảnh học và các xét nghiệm khác theo các phương pháp của các nhà điều tra Trial of Org10172 in Acute Stroke Treatment.

PHÂN TÍCH THỐNG KÊ.

            Đối với các bệnh nhân đã được xác định thời gian chính xác, giờ của mỗi biến cố được xếp thành bảng theo thời gian phù hợp nhằm vào 24 giờ và tần xuất của các biến cố được tính toán cho mỗi giờ trong ngày. Với phần mềm thương mại sẵn có, phân tích nhịp theo ngày được thực hiện sử dụng phương pháp cosinor và chuỗi Fourier từng phần với số lượng tối đa 4 hàm  điều hòa (các thời kỳ 24, 12, 8 và 6 giờ), trong đó phương pháp bình phương tối thiểu được dùng và hàm số cosine làm cho phù hợp với dữ liệu qua phương pháp hồi qui. Trong số tất cả các kết hợp có thể của các thời kỳ đã chọn, chương trình cho phép lựa chọn hàm điều hòa hoặc kết hợp các hàm điều hòa để cắt nghĩa tốt nhất sự biến thiên của dữ liệu. Tỷ lệ nhịp (tỷ lệ của toàn bộ khả năng biến thiên của dữ liệu về trung bình cộng có thể qui cho hàm số nhịp đã làm phù hợp) và giá trị xác suất được tính theo số thống kê F (sử dụng test giả thiết zero biên độ) được thông báo trong kết quả như là những yếu tố chắt lọc tiêu biểu của việc làm cho phù hợp hàm số đường cong gần đúng và y ùnghĩa về mặt thống kê của hàm số nhịp. Đường cong phù hợp tốt nhất chỉ ra thời kỳ có tỷ lệ khởi phát cao nhất. Song song với đỉnh thời gian của mỗi hàm điều biến đơn độc, chương trình cũng tính toán thời gian đỉnh và đáy (thời gian xuất hiện tuyệt đối cực đại và cực tiểu) của toàn bộ đường cong phù hợp tốt nhất.

            Hơn nữa, test tinh chỉnh (goodness-of-fit) c² với giả thiết không phân bố đồng đều đột quị đã được áp dụng cho 1582 bệnh nhân mà thời gian khởi phát của họ có thể bao gồm hợp lý một trong 4 thời kỳ mỗi 6 giờ, sử dụng phần mềm có sẵn (Epi-Info, version 6, centers for Disease Control and prevention, Atlanta, Ga, Version 6.04b; WHO, Geneva, Swizeland). Các khác biệt đã được cân nhắc có ý nghĩa với P<0,05.

KẾT QUẢ.

Giờ giấc chính xác của đột quị thiếu máu đã được xem xét ở 1395 bệnh nhân (tuổi trung bình (SD 74,6(12 tuổi). 44 % đột quị xuất hiện vào buổi sáng giữa 6:01 AM và buổi trưa và giả thiết về sự phân bố đồng đều của thời gian khởi phát đã bị loại bỏ dựa trên cơ sở test c² cho tất cả các phân nhóm c²₃ =311,77. P<0,001). Người ta đã gợi ý rằng đột quị  tăng hơn về buổi sáng được cắt nghĩa bởi việcloại trừ những bệnh nhân bị đột quị xuất hiện vào ban đêm, khi mà thời gian khởi phát không được xác định rõ. Cho rằng đột quị có thể xuất hiện vào bất kỳ thời gian nào trong lúc ngủ, chúng tôi cho những bệnh nhân này vào khoảng 6 giờ giữa thời gian bệnh nhân được biết lần cuối cùng là không triệu chứng và thời gian mà tại lúc đó bệnh nhân hoặc người nhà của họ phát hiện đột quị đầu tiên. Giả thuyết không của việc phân bố đồng đều vẫn bị loại trừ khi 1582 bệnh nhân với thời gian khởi phát của họ được phân loại theo các thời kỳ 6 giờ đã được phân tích c²₃ =255. P<0,001). Thêm vào đo ùngười ta đã xem xét các trường hợp không mong muốn, trong đó 74 bệnh nhân mà thời gian bị đột quị đã không được xác định đã bị qui tùy tiện vào các thời kỳ đột quị được quan sát ít nhất. Vẫn có sự thay đổi nhịp theo ngày có ý nghĩa trong nguy cơ đột quị (toàn bộ 1656 bệnh nhân, c²₃ =207, P<0,001).

            Các kết quả phân tích cosinor, chỉ bao gồm những bệnh nhânbị đột quị được xác định thời gian chính xác, được tóm tắt trong bảng 1, trong đó các hàm điều biến có ý nghĩa (24 và 12 giờ) và toàn bộ đường cong điều chỉnh phù hợp tốt nhất được thông báo. Các kết quả test sinusoidal đã cho thấy kiểu nhịp theo ngày có ý nghĩa thống kê, với đỉnh lớn vào 8:28 AM. Phân tích phổ cũng khám phá  một chu trình  12 giờ tại 8:13 AM và 8:13 PM.

Bảng 1: Nhịp khởi phát đột quị theo ngày theo các yếu tố thay đổi về nhân khẩu học và các yếu tố nguy cơ:      

*NS: không có ý nghĩa thống kê.

Bức tranh chứng minh toàn bộ đường cong điều chỉnh phù hợp tốt nhất từ 2 thành phần có ý nghĩa của các thời kỳ 24 giờ và 12 giờ, với việc xuất hiện cực đại vào 8:28 AM, và đỉnh thứ hai nhỏ hơn vào 8:13 PM và xuất hiện cực tiểu vào 11:28 PM.

            Các dữ liệu giống nhau với cả hai giới đối với những bệnh nhân tuổi từ 45-70. Những bệnh nhân trẻ hơn (<45) và già hơn (>70) không thấy bất kỳ nhịp thời khoảng theo ngày có ý nghĩa nào.

            Tăng huyết áp, tiểu đường, tăng lipide máu, thói quen hút thuốc lá, các biến cố mạch máu mới đây hoặc dùng thuốc chống đông đã không làm biến đổi kiểu nhịp thời khoảng theo ngày của khởi phát đột quị thiếu máu. Thay đổi thời khoảng theo ngày của khởi phát phụ thuộc vào đặc điểm lâm sàng của đột quị thiếu máu (bảng 2).

Bảng 2: Nhịp khởi phát đột quị theo ngày theo các biến cố lâm sàng.