THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

Parkinson2

Home Up Feedback Contents Search

 

Parkinson3

HẠ HUYẾT ÁP TƯ THẾ CẤP TÍNH KHI BẮT ĐẦU DÙNG 

NHỮNG ĐỒNG VẬN DOPAMIN Ở BỆNH PARKINSON

Kathy Kujawa, Sue Leurgans, Rema Raman, Lucy Blasucci, Christopher G. Goetz: Acute Orthostatic Hypotension When  Starting Dopamine Agonists in Parkinson’ Disease. Archives of Neurology, Vol 57, October 2000, p. 1461-1463.

Người dịch: BS. Nguyễn Thanh Việt.

Mục đích: Nghiên cứu tính thường xuyên và sự nghiêm trọng của hạ huyết áp tư thế cấp tính ở những bệnh nhân bị bệnh Parkinson khi bắt đầu liệu pháp dùng những đồng vận Dopamin.

Bệnh nhân và phương pháp: Trong phạm vi những bệnh nhân điều trị ngoại trú, 29 bệnh nhân bệnh Parkinson được đưa vào bệnh viện để dùng những đồng vận Dopamin liều đầu tiên. Sau khi được đo huyết áp ở tư thế nằm và đứng, bệnh nhân được dùng liều thử nghiệm hoặc Pergolide mesylate (0.025, 0.05, 0.125 hoặc 0.25 mg), Pramipexole dihydrochloride (0.125 mg) hoặc Ropinirole hydrochloride (0.125 hoặc 0.25 mg). Tại 3 thời điểm, huyết áp đều được đo lại ở cả tư thế đứng và nằm ngửa.

Phương pháp đánh giá chính: Hạ huyết áp tư thế được xác định là hoặc HAtâm thu giảm >25 mmHg hoặc HAtâm trương giảm >10 mmHg. Những bệnh nhân có triệu chứng hạ huyết áp tư thế trước khi dùng những đồng vận Dopamin đều bị loại trừ.

Kết quả: 10 bệnh nhân (34%) co đủù tiêu chuẩn hạ huyết áp tư thế (OH). Không có bằng chứng cho rằng hạ huyết áp tư thế liên quan đến đồng vận Dopamin chuyên biệt nào đó hoặc có dùng đồng thời Levodopa. Trong số những bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn hạ huyết áp tư thế, chỉ có 3 (30%) là có triệu chứng của hạ huyết áp tư thế, ví dụ như chóng váng hoặc mệt mỏi toàn thân.

Kết luận: Hạ huyết áp tư thế cấp tính thường xuyên xảy ra khi bắt đầu liệu pháp dùng những đồng vận Dopamin ở bệnh Parkinson, nhưng không chiếm ưu thế thường xuyên ở các bệnh nhân. Kiến thức về đáp ứng cấp tính của huyết áp sẽ hữu ích khi quyết định lịch trình chuẩn độ đồng vận Dopamin trong thực hành lâm sàng.

Những thuốc chỉ định thường dùng để điều trị bệnh Parkinson gồm có Levodopa, có thể gây hạ huyết áp tư thế (OH). Những đồng vận Dopamin có thể làm hạ huyết áp và những thay đổi này có thể xảy ra ngay ở liều đầu tiên. Cơ chế những đồng vận Dopamin làm hạ huyết áp là do làm dãn cả động mạch và tĩnh mạch thông qua việc ức chế hệ giao cảm của hệ thống thần kinh. Bởi vì Apomorphine hydrochloride và Bromocriptine mesylate làm giảm huyết áp ở cả những bệnh nhân có huyết áp bình thường và những bệnh nhân bị cao huyết áp nên những đồng vận Dopamin đã được dùng để điều trị tăng huyết áp. Ở bệnh Parkinson, hạ huyết áp tư thế là tác dụng phụ không mong muốn đã được biết rõ ở tất cả những đồng vận Dopamin, bao gồm Bromocriptine, Pergolide mesylate và những tác nhân mới hơn như Pramipexole dihydrochloride và Ropinirole hydrochloride. Có những nghiên cứu đã báo cáo rằng hạ huyết áp tư thế là tác dụng phụ có thể xảy ra ở mọi thời điểm hơn là khi bắt đầu dùng những đồng vận Dopamin. Ơû đây chúng tôi nghiên cứu tính thường xuyên và sự nghiêm trọng của những thay đổi huyết áp ở tư thế đứng và nằm ngửa khi dùng những liều đầu tiên của đồng vận Dopamin. Thay đổi cấp tính về huyết áp gợi ý rằng do tác động của đồng vận Dopamin hơn là bệnh cơ bản sẵn có (sự mất nước hoặc nhiễm trùng) hoặc dùng thuốc kết hợp (như thuốc hạ áp hoặc thuốc chống hội chứng Parkinson) đã được báo cáo ở những nghiên cứu gần đây. Thông tin này có lẽ sẽ hữu ích khi quyết định chuẩn độ tiếp theo và lịch trình liều thuốc để đảm bảo cho bệnh nhân an toàn và dung nạp thuốc tốt.

Kết quả:

9 bệnh nhân (31%) dùng Pergolide; 16 bệnh nhân (55%) dùng Pramipexole. 4 bệnh nhân (14%) dùng Ropinirole. Sau khi dùng đồng vận Dopamin, 10 bệnh nhân (34%) có đủ tiêu chuẩn hạ huyết áp tư thế (6 có triệu chứng HAtâm thu , 7 có triệu chứng HAtâm trương và 3 có cả triệu chứng HAtâm thu và tâm trương). 3 trong số những bệnh nhân bị hạ huyết áp tư thế được dùng liều Pergolide mesylate (0.025, 0.125 hoặc 0.25 mg), trong khi đó 7 bệnh nhân dùng Pramipexole dihydrochloride (0.125 mg). Không có bằng chứng cho rằng đồng vận Dopamin chuyên biệt làm gia tăng tỉ lệ hạ huyết áp tư thế (p= 0.36 test Fisher). Tất cả những bệnh nhân đều dùng liều thấp đồng vận (liều trung bình của Pergolide là 0.11 ( 0.05 mg), mà 1 mg Pergolide tương đương 1 mg Pramipexole tương đương 3 mg Ropinirole. Bởi vì thiếu sự đa dạng nên sự tương quan giữa các liều thuốc và sự xuất hiện hạ huyết áp tư thế không đánh giá được. Trong số 10 bệnh nhân co đủù tiêu chuẩn hạ huyết áp tư thế chỉ có 3 (30%) có triệu chứng của OH (choáng váng hoặc mệt mỏi toàn thân).

Hạ huyết áp tư thế không liên quan đến dùng thuốc phối hợp hay dùng những thuốc khác như Levodopa hoặc thuốc hạ áp. Mặc dù phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu này đều dùng Levodopa, trong số 6 bệnh nhân không dùng thì 2 bệnh nhân có triệu chứng OH do đồng vận Dopamin. Chỉ có 1 bệnh nhân OH là có dùng thuốc hạ áp (Nifedipine 30 mg/d).

Bàn luận:

Hạ áp thế đứng đã được báo cáo thường xuyên là biểu hiện của sự rối loạn tự động ở những bệnh nhân bệnh Parkinson với tỉ lệ trung bình 8,7% tới 58,2%. Hạ huyết áp tư thế cấp tính thường không chiếm ưu thế ở những bệnh nhân như nhức đầu nhẹ. 1 nghiên cứu mới đây của Senard và CS mô tả rằng 38,5% bệnh nhân bị hạ huyết áp tư thế đều không có triệu chứng. Trong số 55 bệnh nhân được nghiên cứu mù đôi với Pramipexole, Hubble và CS thấy rằng tất cả những bệnh nhân đều có biểu hiện hạ huyết áp tư thế không triệu chứng, dù điều trị bằng placebo hay với Pramipexole. Trong nghiên cứu của Singer và CS, đã dùng bảng những câu hỏi để xác định những triệu chứng tự động ở bệnh nhân nam có bệnh Parkinson thì 22% bệnh nhân than phiền chóng mặt ở tư thế đứng.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự như những tác giả khác: có triệu chứng hạ huyết áp khi dùng những đồng vận Dopamin ở bệnh nhân Parkinson (PD). Senard và CS thấy rằng trong 91 bệnh nhân Parkinson được nghiên cứu thì có 53 bệnh nhân có triệu chứng hạ huyết áp tư thế và hơn phân nửa bệnh nhân là có dùng Bromocriptine. Cũng như vậy, Hubble và CS thấy rằng bệnh nhân có triệu chứng hạ huyết áp thế đứng khi dùng Pramipexole (25%) hơn là dùng giả dược (18.5%).

Điều trị OH ở bệnh Parkinson bao gồm dùng thuốc và không dùng thuốc. Liệu pháp không dùng thuốc gồm: bỏ hoặc giảm những thuốc có thể gây hạ huyết áp tư thế (lợi tiểu, dãn mạch, thuốc hạ áp, chống trầm cảm 3 vòng và Dopamin), tăng tiêu thụ muối, nước, ăn ít hơn nhưng nhiều bữa hơn, tránh rượu bia và dùng vớ đàn hồi Jobst để tăng lượng máu tĩnh mạch về tim. Do những trị liệu bảo tồn này có lẽ chỉ có hiệu quả ở những bệnh nhân có rối loạn nhẹ nên việc dùng thuốc để cải thiện triệu chứng của bệnh nhân thường là cần thiết. Số lượng các chỉ định thuốc thì lớn và tác dụng ngược nhau, mỗi thuốc đi kèm một loạt tác dụng phụ tiềm ẩn, thường là tăng huyết áp đo ở tư thế nằm ngửa. Thông thường những thuốc dùng để điều trị hạ áp tư thế gồm: mineralocorticoide (fludrocortisone), thuốc cường giao cảm (ephedrine và phenylpropanolamine), thuốc co mạch trực tiếp (midodrine hydrochloride), ức chế tổng hợp prostaglandine (Indomethacine) và thuốc sinh tổng hợp hồng cầu (erythropoietin). Qui luật của hạ huyết áp tư thế có triệu chứng hoặc không có triệu chứng(mà hạ huyết áp là nguyên nhân của việc ngã, cảm giác không vững khi đứng), đã không được nghiên cứu một cách có hệ thống ở những bệnh nhân mắc bệnh Parkinson. Chúng tôi thấy rằng nghiên cứu này không được kiểm chứng với placebo, không ngẫu nhiên và không mù đôi nhưng đã phác thảo 1 thao tác thường qui trong thực hành lâm sàng và có ích cho bệnh nhân. Do hậu quả của việc ngã gồm gãy xương hông, phải dùng những phương tiện đắt tiền để chẩn đoán, phải vào khoa cấp cứu, phải nhập viện nên việc xác định những bệnh nhân có hạ huyết áp tư thế khi dùng thuốc điều trị Parkinson là quan trọng. Mặc dù số lượng bệnh nhân có hạn trong nghiên cứu này nhưng chúng tôi tin rằng những thuốc gây hạ huyết áp tư thế có thể gây những tàn tật đáng kể cho những bệnh nhân này nên đề nghị rằng: liệu pháp dùng đồng vận Dopamin nên được bắt đầu dưới sự kiểm soát của thầy thuốc và y tá. Sự kiểm soát này có thể thực hiện dễ dàng ở những bệnh nhân điều trị ngoại trú trong những lần đến khám. Bởi vì rất nhiều trong số những bệnh nhân của chúng tôi mặc dù huyết áp hạ nhiều nhưng đều không có triệu chứng, hiện nay chúng tôi đang bổ sung lịch trình dùng thuốc ở những bệnh nhân có triệu chứng hạ huyết áp tư thế. Những bệnh nhân này nên được bắt đầu liều thấp và thường dùng cách nhật. Sự kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân điều trị ngoại trú là biện pháp đơn giản và an toàn nhưng có thể giúp đỡ những bệnh nhân này.