THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

KÍCH THÍCH SÂU VÙNG ĐỒI THỊ: SO SÁNH GIỮA VIỆC ĐẶT 1 BÊN VÀ 2 BÊN

William Ondo,Michael Almaguer,Joseph Jankovic, Richard K.Simpson: Thalamic Deep Brain Stimulation-Comparison Between Unilateral And Bilateral Placement. Arch  Neurol / Vol 58, Feb 2001,P:218-222.

Người dịch:BS Nguyễn Thanh Việt

Tổng quan: Kích thích sâu vùng đồi thị 1 bên (DBS) được chấp nhận như là 1 phương pháp điều trị hiệu quả trong run cơ vô căn (ET) và run cơ trong bệnh Parkinson (PD). Tuy nhiên ít có dữ liệu liên quan đến việc kích thích sâu vùng đồi thị  2 bên và không có sự so sánh giữa 2 phương pháp này.

Phương pháp: Đánh giá lợi ích tương đối của việc kích thích sâu vùng đồi thị  đối bên giai đoạn thứ 2 ở bệnh nhân PD và ET, chúng tôi đã so sánh những tiêu chuẩn trước phẫu thuật, 3 tháng sau lần cấy ghép đầu tiên và đánh giá lại 3 tháng sau lần cấy ghép thứ 2 đối bên. Những đánh giá này được dựa trên thang điểm Unified Parkinson’s Disease Rating Scale ở bệnh nhân PD (n= 8) và thang điểm bổ sung Unified Tremor Rating Assessment ở bệnh nhân ET(n= 13). Việc đánh giá này mở và mù đôi.

Kết quả: Sau cấy ghép lần 2, tất cả những phương pháp chuyên biệt để đánh giá run cơ bên đối diện với bên được ghép đều cải thiện ở bệnh nhân PD và ET so với lần cấy ghép đầu tiên. Những run cơ đường giữa (mặt và đầu) chỉ cải thiện sau lần cấy ghép thứ 2. Ở những bệnh nhân run cơ vô căn có khuynh hướng cải thiện hơn sau lần cấy ghép thứ 2 theo thang điểm đánh giá chức năng và chủ quan, tuy nhiên ở những bệnh nhân PD thì cải thiện ít hơn. Thang điểm đánh giá run cơ bàn tay ở những bệnh nhân ET  ngẫu nhiên được kích thích “on” cải thiện từ 6.7 ( 0.9 tới 1.3 ( 1.2 (P< 0,005). Thang điểm đánh giá ởù những bệnh nhân PD ngẫu nhiên được kích thích “ bật” cải thiện từ 9.3 ( 1.0 tới 1.0 ( 0.5 (dữ liệu được cho theo trung bình ( độ lệch chuẩn). Thang điểm đánh giá run cơ không thay đổi so với chuẩn ở những bệnh nhân ngẫu nhiên không được kích thích  ở cả 2 nhóm. Tác dụng phụ liên quan đến việc kích thích tăng sau lần cấy ghép thứ 2 ở cả 2 nhóm.

Kết luận: Kích thích  đồi thị  2 bên có hiệu quả hơn kích thích  đồi thị não 1 bên trong kiểm soát run cơ đường giữa, run cơ 2 bên ở bệnh nhân ET và PD. Mặc dù vậy, các tàn tật chức năng chỉ cải thiện ở bệnh nhân ET, có lẽ do các tác dụng thứ phát tới các tác dụng khó giải quyết ở những bệnh nhân PD, đặc biệt là vấn đề cân bằng. Kích thích vùng đồi thị  2 bên nên được cân nhắc khi kích thích vùng đồi thị  1 bên không đem lại hiệu quả an toàn, đặc biệt ở những bệnh nhân ET.

Run cơ vô căn và run trong  bệnh Parkinson có thể gây run biên độ cao và mất khả năng lao động mà lâm sàng và sinh lý bệnh có thể chồng chéo lên nhau. Trong phần lớn trường hợp, run cơ thường là 2 bên mặc dù 1 bên có thể chiếm ưu thế.

Mặc dù về cơ chế chưa được hiểu rõ ràng nhưng kích thích  vùng đồi thị  với tần số cao cải thiện được run cơ bên đối diện với bên được ghép. Kết quả từ những nghiên cứu đã cho thấy run cơ cải thiện khoảng 75% ở những người được kích thích đồi thị  1 bên. Mặc dù ít được báo cáo, kích thích vùng đồi thị 2 bên có cải thiện an toàn run cơ 2 bên. Tuy nhiên ít có dữ liệu trực tiếp so sánh hiệu quả liên quan giữa kích thích  đồi thị não 1 bên và 2 bên. Chúng tôi báo cáo kết quả trên 21 bệnh nhân được kích thích đồi thị hai bên, so sánh hiệu quả và tác dụng phụ (AEs) 3 tháng sau việc đặt kích thích  đồi thị lần 1 và 3 tháng sau việc đặt kích thích đồi thị lần 2. 

Bệnh nhân và phương pháp:

13 bệnh nhân run vô căn và 8 bệnh nhân Parkinson được đưa vào nghiên cứu lấy từ Trung Tâm Y Khoa Baylor về bệnh Parkinson và dưỡng đường điều trị về các rối loạn vận động ở Houston, bang Texas. Hai bệnh nhân run vô căn khác đã được ghép lần 2 nhưng do không được đánh giá đầy đủ ở lần đánh giá đầu tiên nên không đưa vào nghiên cứu. Chẩn đoán run vô căn được dựa trên The Tremor  Investigational  Group. Chẩn đoán Parkinson được dựa trên có 2 trong 3 tiêu chuẩn chính (run, cứng cơ và giảm vận động). Tất cả bệnh nhân Parkinson điều trị với Levodopa đều có cải thiện thoáng qua và đều được dùng thuốc điều trị Parkinson tới thời điểm phẫu thuật. Tiêu chuẩn loại trừ gồm :sa sút trí tuệ đáng kể với MMSE < 24, có tiền sử phẫu thuật trên não, mắc một bệnh khác mà không thể phẫu thuật được hoặc tuổi >80.Các đơn thuốc điều trị cho bệnh nhân run vô căn phải được ngưng 1 tháng trước nghiên cứu, những bệnh nhân Parkinson vẫn được tiếp tục dùng thuốc nhưng không được thay đổi phương pháp trị liệu một tháng trước khi đưa vào nghiên cứu hoặc trong suốt thời gian nghiên cứu.

Những đánh giá trước phẫu thuật được thực hiện trong vòng 3 ngày phẫu thuật và đánh giá lần 2 (hai bên) được thực hiện 3 tháng sau lần ghép 2. Số bệnh nhân được đánh giá lần 1 sau lần phẫu thuật đầu tiên 3 tháng là 14 bệnh nhân, từ 2 tháng đến 21/2 tháng là 6 bệnh nhân và 6 tháng sau là 1 bệnh nhân. 6 bệnh nhân được  đánh giá trước 3 tháng là vì họ được ghép lần 2 ngay. 1 bệnh nhân 6 tháng sau mới được đánh giá lại là do quên không đến khám . Thời gian từ lần ghép 1 đến lần ghép 2 là từ 72 –1059 ngày ( trung bình 139 ngày).

Sự điều chỉnh thiết bị kích thích được thực hiện ngay sau phẫu thuật và những lần khác khi thấy cần thiết để kiểm soát run cơ tốt nhất và ít gây tác dụng phụ nhất. Sự điều chỉnh này gồm: điện thế (1-8 V), tần số đập ( 90-400 Hz ) độ rộng xung( 100- 450(s) và cách xếp các điện cực ( có 4 điện cực, mỗi điện cực cách nhau 1,5mm). Bệnh nhân được đánh giá theo biên bản thử nghiệm đa trung tâm ở Bắc Mỹ về kích thích não. Tất cả các đánh giá này đều được thực hiện bởi một người rất thông thạo về cách ghi chép biên bản nghiên cứu. Đánh giá run vô căn gồm dựa trên những câu hỏi của bảng đánh giá Unified Tremor Rating Asessment và được đánh giá lâm sàng về run tay, chân, giọng nói, đầu, mặt và lưỡi. Có 4 mức độ đánh giá run cơ, ví dụ như đối với run cơ tay

0 : không có run.

1 : run nhẹ < 1cm.

2 : run trung bình 1-2cm

3 : run nặng 2-6cm

4 : run rất nặng >6cm

Tất cả các bệnh nhân đều được làm đồng loạt: phế dung đồ, vẽ đường thẳng, viết chữ theo mẫu và thực hiện test rót nước ở cả hai tay (test này được chia làm 4 độ ). Bệnh nhân Parkinson được đánh giá theo thang điểm Unified Parkinsons Disease Rating Scale (UPDRS) gồm 4 mức độ đánh giá run cơ tay và chân : lúc nghỉ theo tư thế và lúc vận động. Bệnh nhân run vô căn và Parkinson đều được tự đánh giá từ xấu đi hay tốt hơn và đánh giá theo thang điểm MMSE . Những tác dụng phụ bao gồm tất cả các triệu chứng xảy ra ngay sau phẫu thuật hoặc chỉ xảy ra khi thiết bị hoạt động.

Khi đánh giá lần 2, tất cả các bệnh nhân đều được đánh giá vận động mù theo thử nghiệm Bắc Mỹ ngoại trừ 2 nhóm kích thích ngẫu nhiên hoặc là bật hoặc là tắt thiết bị từ lần khám trước, không có bệânh nhân nhận biết được tình trạng máy đang hoạt động.

Thăm khám mù theo UPDRS phần 3 với đánh giá run cơ lúc nghỉ và vận động ở cả tay và chân ở bệnh nhân PD và đánh giá run ở tay, chân, giọng nói,đầu, mặt,lưỡi ở bệnh nhân ET. Sau  điều chỉnh thiết bị kích thích bệnh nhân được đánh gía mở. Ơû bài này chúng tôi chỉ mô tả dữ liệu đánh giá mù 3 tháng sau lần ghép 2, dữ liệu đánh giá mù 3 tháng sau lần ghép 1 đã được báo cáo ở bài báo trước. Phương pháp đặt thiết bị cũng được báo cáo ở bài báo trước.

Sư thống kêù này theo Wilcoxon test, so sánh kết quả mù và không mù trước và sau phẫu thuật, kết quả sau phẫu thuật lần 1và lần 2. Dữ kiện được cho theo trung bình  ( độ lệch chuẩn.  

Kết quả: 

23 người được đánh giá đầy đủ 3 tháng sau kích thích vùng đồi thị 2 bên, tuy nhiên 2 người không được đánh giá đầy đủ 3 tháng sau lần ghép đầu tiên để so sánh. Tuổi trung bình của 13 bệnh nhân ET được đánh giá đầy đủ dữ liệu là 71,5 ( 4,9 tuổi và tuổi trung bình của 8 bệnh nhân PD là 71,4 ( 6,1 tuổi. Tất cả những người ET chọn cấy ghép lúc khởi đầu là bên sẽ cải thiện bàn tay chiếm ưu thế của họ. Ở 8 bệnh nhân PD, 6 người chọn bên ghép khởi đầu sẽ cải thiện bên ưu thế của họ.

Bệnh nhân run cơ vô căn:

Sau lần cấy ghép đầu, việc quan sát bằng mắt run cơ bên đối diện với bên được cấy ghép cải thiện đáng kể ( Bảng 1). Bên đối diện với bên được ghép việc rót nước và thang điểm viết cũng cải thiện. Không có sự cải thiện đáng kể (P= 0.22) trong đánh giá hoặc đo lường run cơ đường giữa xảy ra cùng phía với bên được ghép. Những bệnh nhân tự đánh giá cải thiện đáng kể (n= 10), cải thiện trung bình (n= 2) và cải thiện ít (n= 1), không bệnh nhân nào nghĩ rằng tình trạng xấu đi.

Sau cấy ghép lần  2, run cơ  bên đối diện với bên được ghép cải thiện đáng kểvà phần lớn không có sự thay đổi đáng kể run cơ cùng bên được cấy ghép.Thang điểm viết bên đối diện với bên được ghép lần đầu (bàn tay chiếm ưu thế trong tất cả các trường hợp), tuy nhiên đã xấu hơn sau lần cấy ghép thứ 2, nhưng vẫn tốt hơn chưa điều trị (bảng 1). Ở 9 bệnh nhân ET, run cơ đầu cải thiện đáng kể chỉ sau cấy ghép lần 2. Theo thang điểm chức năng và thang điểm đánh giá tàn tật, run cơ có khuynh hướng cải thiện tốt hơn sau lần ghép  2 nhưng không có sự khác biệt về mặt thống kê so với lần ghép đầu tiên. Sau lần ghép  2, khi so sánh với lần ghép đầu, những bệnh nhân tự đánh giá  có cải thiện đáng kể (n= 7), cải thiện trung bình (n= 4), cải thiện ít (n= 1) và không cải thiện (n= 1). MMSE không thay đổi trong quá trình nghiên cứu:

Trước điều trị: 27.8 ( 1,1; Ba tháng sau lần cấy ghép đầu 28.5 ( 1.0 và 3 tháng sau lần ghép thứ hai: 28 ± 1,4.

Kết quả thăm khám vận động mù đôi giống với những dữ kiện không mù đôi (Bảng 2). Cả hai nhóm tại thời điểm khởi đầu thì tương tự,ngoại trừ ở nhóm ngẫu nhiên không  được kích thích cho thấy ít run cơ chân hơn. Ở những bệnh nhân ET được kích thích “bật” có cải thiện run cơ cánh tay (n=12) và run cơ chân (n=12) trong khi những bệnh nhân không được kích thích (n=10 ở cả tay và chân) cho thấy không có cải thiện.

Bệnh nhân Parkinson

Sau lần ghép đầu tiên,quan sát bằng mắt cho thấy run cơ bên đối diện với bên ghép có cải thiện rõ rệt.( Bảng 3). Run cơ theo  thang điểm đánh giá tàn tật và Unified Parkinson’s Disease Rating Scale ( UPDRS) phần 2 cũng có cải thiện. Các bệnh nhân tự đánh giá cải thiện (n=5), cải thiện trung bình(n=2), không thay đổi (n=1).Không bệnh nhân nào nghĩ rằng tình trạng run của họ xấu đi. Sau ghép lần hai, quan sát bằng mắt run cơ bên đối diện có cải thiện rõ rệt ( p=0,01),(Bảng 3). Sáu bệnh nhân Parkinson có run cơ mặt cũng chỉ cải thiện sau ghép lần hai. Tuy nhiên theo thang điểm đánh giá chức năng run cơ không có cải thiện đáng kể so với tình trạng trước phẫu thuật nhưng không có xấu đi sau 3 tháng đánh giá lần 1 và 3 tháng sau đánh giá lần 2. Mặc dầu  vậy, sau ghép lần hai, bệnh nhân tự đánh giá cải thiện đáng kể( n = 3), cải thiện trung bình( n = 2),cải thiện ít( n = 1), không cải thiện( n = 1) và xấu đi nhẹ( n = 1). MMSE không thay đổi trong suốt qúa trình nghiên cứu: Trước phẫu thuật  MMSE = 27 ( 2.0, ba tháng sau lần ghép 1 MMSE= 27 ( 1.9, ba tháng sau lần ghép 2 MMSE = 27± 2.5.

Thang điểm đánh giá PD mù tương tự không mù. Thật không may mắn, chỉ hai bệnh nhân ở tình trạng được kích thích, vì thế không co ùphân tích có ý nghĩa được thực hiện(Bảng 4). Ơû những bệnh nhân PD ngẫu nhiên được kích thích (n=4 arms); thang điểm đánh giá mù run cơ cánh tay cải thiện từ 9,3 (  0,9 tới 1.0 ( 0.5 trong khi bệnh nhân ngẫu nhiên không được kích thích cho thấy không có thay đổi so với đánh gía trước phẫu thuật.(Bảng 4)

Điều chỉnh đồng thời thiết bị hai bên nói chung là khó khăn hơn là điều chỉnh một bên. Trong phần lớn trường hợp, cấy ghép lần đầu đòi hỏi phải có sự điều chỉnh lại. Tuy nhiên, sự điều chỉnh phải tăng ở một vài bệnh nhân và giảm ở những bệnh nhân khác, kết quả không có sự khác biệt (Bảng 5). Không có sự khác biệt về điều chỉnh giữa bệnh nhân PD và ET.

Tác dụng  phụ thường từ nhẹ tới trung bình nhưng khuynh hướng xảy ra thường xuyên ở bệnh nhân ET hơn bệnh nhân PD (12 trong số 13 bệnh nhân tức 92%) so với (4 trong số 8 tức 50%) và thường ở những bệnh nhân kích thích hai bên so với kích thích một bên(16 trong 21 bệnh nhân tức 76%) so với (11trong 21 bệnh nhân tức 52%) (Bảng 5). Phần lớn những tác dụng phụ khó giải quyết liên quan đến việc kích thích là dáng đi cứng và loạn vận ngôn. Không có tác dụng phụ nghiêm trọng trong phẫu thuãt ï.  

Trở về đầu trang

Bàn luận:

Kết quả của chúng tôi cho thấy rằng phương pháp kích thích vào nhân bụng giữa của đồi thị 1 bên và 2 bên là hiệu quả và an toàn trong điều trị run vô căn và run trong bệnh Parkinson. Ở các bệnh nhân run vô căn và Parkinson, việc kích thích đồi thị lần 2 cải thiện run cơ rõ rệt bên đối diện với bên được ghép ở phần lớn các đánh giá mà không bị ảnh hưởng của việc cải thiện lần 1 .

Run cơ đường giữa, ví dụ như run đầu và giọng nói cũng chỉ được cải thiện sau ghép lần  2. Các bệnh nhân run vô căn có cải thiện rõ sau ghép lần 2 trong khi bệnh nhân Parkinson cải thiện ít hơn và theo thang điểm đánh giá hoạt động hàng ngày thực sự có khuynh hướng xấu đi.

Những tác dụng phụ thường gặp nhất là loạn vận ngôn, rối loạn về dáng đi, rối loạn cân bằng, dị cảm và nhiều tác dụng phụ khó giải quyết sau lần ghép 2 ở cả 2 nhóm. Những vấn đề về dáng đi và cân bằng thay đổi theo 1 tuýp nhưng phần lớn không thường xuyên. Chỉ 1 bệnh nhân Parkinson có ghi nhận xấu đi sau phẫu thuật ghép.Những tác dụng phụ thì thường thấy ở bệnh nhân run vô căn, tuy nhiên loạn vận ngôn và rối loạn về dáng đi có khuynh hướng hay gặp ở bệnh nhân Parkinson hơn.Nói chung, những tác dụng phụ thường gặp ở bệnh nhân run vô căn nhưng nhẹ và đáp ứng tốt với sự điều chỉnh trong khi những tác dụng phụ ở bệnh nhân Parkinson không hay gặp nhưng khó điều chỉnh.

So sánh với những báo cáo khác về kích thích đồi thị, những bệnh nhân của chúng tôi thường có những khó khăn về dáng đi nhưng ít dị cảm và ít loạn trương lực hơn. Điều này có thể do sự khác nhau về lựa chọn bệnh nhân, cách đặt điện cực và việc thiết lập chương trình.

Sự ít cải thiện về chức năng ở bệnh nhân Parkinson sau lần ghép 2 (theo UPDRS phần 2) mặc dù có cải thiện rõ về run cơ có lẽ là do trong phần lớn trường hợp sau lần ghép 1 đều có cải thiện ở bàn tay chiếm ưu thế. Hơn thế nữa, phần 2 của UPDRS không xem trọng việc đánh giá tàn tật do run cơ và phần đánh giá chức năng này chỉ ở 1 tay. Sự đánh giá cải thiện toàn thể sau lần ghép 2 dù thiếu sự cải thiện theo UPDRS phần 2 cũng nêu bật lên rằng run cơ là yếu tố chính yếu liên quan ở phần lớn bệnh nhân Parkinson. Điều này trái ngược lại với quan điểm của phần lớn các nhà lâm sàng nghĩ rằng giảm vận động là nguyên nhân chính gây ra tàn tật.

Một vài nguyên nhân khác có thể giải thích việc ít cải thiện ở bệnh nhân Parkinson sau lần ghép 2. Thứ nhất, mặc dù kết quả cho thấy cải thiện nhiều sau lần ghép 2, chúng tôi không khuyếch đại việc cải thiện run cơ mà bỏ qua các tác dụng phụ gặp phải  thường là vấn đề cân bằng. Thứ hai là các tác dụng phụ về dáng đi và thuộc hành tủy gây gia tăng tàn phế ở bệnh nhân Parkinson. Cuối cùng, việc cải thiện run cơ và vẻ bề ngoài của bệnh nhân giữa 2 lần phẫu thuật có thể phủ nhận một vài cải thiện chức năng sau lần ghép thứ 2. Mặc dầu chúng tôi không tin rằng có sự cải thiện quá trình bệnh giữa hai lần phẫu thuật ở phần lớn trường hợp, nhưng có 2 bệnh nhân Parkinson chờ hơn 12 tháng để ghép lần 2 có cải thiện dáng vẻ bên ngoài.

Kết quả của chúng tôi tương tự như của những tác giả khác. Pahwa và cộng sự trong 1 bài báo cáo đã so sánh việc đặt 1 bên và 2 bên ở trên cùng một số bệnh nhân đã ghi nhận rằng có 9 bệnh nhân run vô căn có cải thiện rõ rệt về run cơ và cải thiện theo  thang điểm đánh giá sinh hoạt hàng ngày sau kích thích hai bên. Kích thich lần 2 thì tốt hơn lần 1và kéo dài được 1 năm. Taha và cộng sự cũng ghi nhận run cơ đường giữa chỉ cải thiện sau kích thích 2 bên nhưng không so sánh với kích thích 1 bên. Tác dụng phụ có gia tăng sau lần ghép 2,đặt biệt là vấn đề cân bằng và hành tủy mặc dù ít gặp hơn khi mổ đồi thị 2 bên.

Run trong các bệnh nhân Parkinson  của chúng tôi là nguyên nhân chính gây ra tàn phế, những bệnh nhân này có khuynh hướng hơi giảm vận động và cứng cơ. Do đó chúng tôi cũng không ủng hộ việc kích thích đồi thị ở những bệnh nhân Parkinson mà run cơ ít gây tàn phế. Khác với phương pháp kích thich đồi thị vùng nhân bụng giữa, phương pháp kích thích dưới đồi thị cũng cải thiện những triệu chứng của bệnh Parkinson. Trong phương pháp này việc kiểm soát run cơ không được đánh giá đầy đủ,tuy nhiên nếu phương pháp này cải thiện run cơ tương tự như phương pháp kích thích vùng nhân bụng giữa đồi thị thì phương pháp kích thích vùng dưới đồi nên được cân nhắc ngay cả run là chiếm ưu thế ở bệnh nhân PD. Những khó khăn của phương pháp kích thích dưới đồi thị là đòi hỏi phương pháp kỹ thuật cao hơn, thiết bị chương trình phức tạp hơn và chưa được FPA công nhận tại Mỹ. Điểm yếu trong nghiên cứu của chúng tôi là số luợng mẫu nhỏ, thời gian đánh giá ngắn và bất lưcï bên trong quá trình kiểm soát bệnh. Tất cả những bệnh nhân đều chọn ghép lần 2 do đó phần lớn những bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi chọn ghép lần 2. Mặc dầu vậy, kết quả của chúng tôi cũng cung cấp thêm những thông tin về kích thích về đồi thị vùng nhân bụng giữa ở bệnh nhân run vô căn và trong chọn lựa bệnh nhân Parkinson khi mà điều trị run gặp khó khăn.  

Dữ liệu được cho theo X ( SD. P (0,005 (trước PT và 3tháng sau)

Dữ liệu được cho theo X ( SD. Không có sự thay đổi đáng kể giữa trước PT và 3 tháng.

Số điểm về cứng cơ cùng bên ghép không đạt ở tất cả các bệnh nhân.

UPDRS: Unified Parkinson’s DiseaseRating Scale. PT: phẫu thuật