THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

THƯƠNG TỔN CỦA HẠNH NỀN VÀ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA Ở BỆNH PARKINSON

Jose A.Obeso: Lesion of the Basal Ganglia and Surgery for Parkinson Disease. Arch Neurol / vol 58,July 2001, page1165-1166

Người dịch: Bs Nguyễn Thanh Việt

Chúng tôi rất thích thú đọc bài tạp chí của Dr. Lang về những phương pháp điều trị ngoại khoa ở bệnh Parkinson (PD) và đồng ý với kết luận tổng quan của ông nêu ra những giới hạn của những tài liệu hiện có và những thử nghiệm lâm sàng thiếu sự kiểm chứng tốt và đã đưa ra những minh hoạ rõ ràng về hiệu quả điều trị của phương pháp phẫu thuật đang dùng hiện nay ở PD. Tuy nhiên chúng tôi muốn bàn luận về kết luận cuối cùng của ông, đó là những thương tổn ở vùng hạch nền có thể làm giảm khả năng đáp ứng với những liệu pháp phục hồi mà những biện pháp này sẽ trở nên có giá trị trong thời gian tới. Đây là mối quan tâm cơ bản đối với  những bệnh nhân trẻ, mà họ là những ứng cử viên tốt nhất được thử nghiệm trong những phương pháp điều trị ngoại khoa. Tuy nhiên chúng tôi nghĩ mối quan tâm mang tính lý thuyết này không được ủng hộ  bằng những tài liệu sẵn có cùng với  kinh nghiệm của chúng tôi. Trước phẫu thuật, lợi ích của bệnh nhân từ việc cấy ghép tế bào dopaminergic hoặc bất kỳ phương pháp điều trị ngoại khoa nào ở bệnh nhân PD, đều được tiên đoán chính xác bằng khả năng đáp ứng của bệnh nhân đối với levodopa. Thật vậy, test levodopa được sử dụng rộng rãi như là một phần trong chương trình đánh giá Core đối với việc cấy ghép trong sọ. Đáp ứng kém hoặc không đáp ứng với levodopa thường  đi kèm với thất bại  trong việc cải thiện sau khi ghép tế bào dopamine, kỹ thuật mở cầu nhạt, kích thích nhân  dưới đồi. Các đánh giá sau phẫu thuật, những bệnh nhân đã được mở cầu nhạt một bên duy trì đáp ứng với levodopa ở cả bên thương tổn và không thương tổn. Những bệnh nhân được kích thích nhân dưới đồi hai bên cũng duy trì đáp ứng mạnh với levodopa.

Hơn 5 năm qua, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu thí điểm hiệu quả của việc mở vùng dưới đồi một bên và gần đây hơn là kỹ thuật mởcả hai bên ở bệnh PD. Chúng tôi nhận thấy rằng ở cả hai trường hợp việc đáp ứng với levolopa đều không giảm bởi những tổn thương này. Một ví dụ đáng chú ý là một bệnh nhân 62 tuổi, sau phẫu thuật 7 ngày đã bị nhồi máu lớn ngay sát thương tổn và ảnh hưởng tới toàn bộ vùng dưới đồi và nhân bụng đồi thị. Tiếp theo là một sự kiện thứ 2, một bệnh nhân bị rối loạn vận động nghiêm trọng đã chỉ cải thiên được  sau khi mổ cầu nhạt cùng bên một năm sau. Tại thời điểm báo cáo này, cộng hưởng từ đã cho thấy một thương tổn rộng (như là kết quả của hai phương pháp ngoại khoa cộng với đột quỵ) mà ảnh hưởng tới vùng chất xám, nhân dưới đồi, vùng incerta, đồi thị trước và cầu nhạt. Năm năm sau mở vùng dưới đồi lần đầu và 4 năm sau mở cầu nhạt, trong tình trạng tắt (“ off”),  những dấu hiệu của hội chứng Parkinson phần lớn chiếm ưu thế bên tương ứng với bên bán cầu không bị tổn thương , ngay cả việc giảm vận động trung bình vẫn còn dai dẳng bên tương ứng với thương tổn (Unified Parkinson Disease Rating Scale motor subscale score, 57 ). Điều trị tiếp theo sau với levodopa uống (100mg) và benserazide (25mg)  đã cho thấy có sự cải thiện về vận động( Unified Parkinson Disease Rating Scale motor subscale score, 29 ), bao gồm giảm vận động bên tương ứng với thương tổn. Bệnh nhân này vì vậy tiếp tục biểu lộ nhậy cảm trung bình với levodopa mặc dù có sự phá huỷ lớn vùng đi ra của hạch nền. Kết quả dự hậu của  trường hợp kịch tính này đã ủng hộ quan điểm rằng những phương pháp phẫu thuật mới hơn ở hạch nền đối với bệnh nhân Parkinson không chắc làm giảm hiệu quả giả định từ phương pháp phẫu thuật dự kiến hồi phục hoạt động tế bào thể vận động.

Nguyên nhân tại sao những tổn thương nghiêm trọng này  làm giảm đáp ứng với dopaminergic ở những hiệu ứng chống Parkinson  không được biết  rõ ràng, nhưng có thể liên quan đến bằng chứng mới đây gợi ý ra rằng đáp ứng này có thể làm liên quan một phần ở những vị trí ngoài thể vân như cầu nhạt, chất xám, thể lưới và STN. Mặc dù những bệnh nhân này có thể thực sự bị loại trừ ở những phương pháp  ngoại khoa trong những thử nghiệm trong tương lai, như đề xuất của Dr Lang, chúng tôi nghĩ rằng mối quan tâm của ông về giới hạn có thể có của những thương tổn này  trong những phẫu thuật ngoại khoa tiếp theo là lý thuyết và không được ủng hộ bằng những bằng chứng  kinh nghiệm có giá trị. Những yếu tố chính vẫn xác minh thành công của phẫu thuật ngoại khoa ở hiệu ứng chống Parkinson là việc lựa chọn bệnh nhân  đầy đủ và  kỹ thuật phẫu thuật thích hợp. Sự giảm kiểm soát ở những thay đổi có thể giải thích phần lớn trường hợp ít có hiệu qủa sau khi phẫu thuật.

THƯ HỒI ÂM

Tôi cảm ơn bác sỹ Obeso và các cộng sự của ông về sự quan tâm đến bài báo của tôi và lời bình luận liên quan đến mối quan tâm của tôi về thương tổn trước của GPi có thể gây hiệu quả bất lợi trong việc đáp ứng với sự phục hồi phân bổ dây thần kinh tiếp theo sau đó hoặc những phương pháp phục hồi trong  bệnh  Parkinson. Họ chỉ ra rằng đáp ứng với  levodopa trước phẫu thuật có thể tiên đoán được hiệu quả của phẫu thuật chức năng. Mặc dù vậy, theo như họ mô tả bệnh nhân được mở cầu nhạt một bên duy trì đáp ứng với levodopa bên tổn thương, sự biến đổi trong đáp ứng này cũng được mô tả. Thú vị hơn nữa, họ trích dẫn kinh nghiệm mở cầu nhạt lâu dài  của chúng tôi để ủng hộ luận cứ của họ, trong khi đó chúng tôi nhận thấy rằng kỹ thuật mổ cầu nhạt cải thiện dấu hiệu giai đoạn “ off” của PD và tình trạng giảm vận động có thể đáp ứng kém hơn với levodopa. Một nghiên cứu tiếp theo ở những bệnh nhân này cho thấy rằng kỹ thuật mở cầu nhạt đã không có đáp ứng với dopaminergic cũng như đánh giá bởi công việc  phối hợp vận động. Điện thế tiềm trong kích thích não với cường độ cao được đặt ở nhân bụng – một phần lớn của GPi làm tắc nghẽn những hiệu quả anti-akinetic (Chống bất động ) của levodopa cũng  gây ra những mối quan tâm tương tự.