THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

PHẪU THUẬT Ở BỆNH PARKINSON VÀ CÁC RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG KHÁC

Những lợi ích và các giới hạn của phẫu thuật cắt bỏ, kích thích, bảo tồn và phóng xạ.

Joseph Jankovic, MD: Surgery For Parkinson Disease And Other Movement Disorder. Arch Neurol/ vol 58 Dec 2001 p1970-1071.

Người dịch: Bs Nguyễn Thanh Việt

Mối quan tâm trong điều trị ngoại khoa ở bệnh Parkinson (PD), run vô căn (ET)  và các rối loạn vận động khác lại được hâm nóng lên do hiểu biết hơn về chức năng giải phẫu của hạch nền và các thành phần liên quan đến chúng và  do cải tiến về phương pháp và các kỹ thuật trong phẫu thuật thần kinh, sinh lý thần kinh, hình ảnh học thần kinh và từ các biến chứng nảy sinh ra ở các phương pháp điều trị cổ điển. Việc lựa chọn điều trị ngoại khoa ở bệnh Parkinson gia tăng và thái độ của các nhà lâm sàng hướng bệnh nhân về phương pháp điều trị ngoại cũng đang thay đổi. Trong một cuộc điều tra, có 94,3% các nhà thần kinh học hướng bệnh nhân PD điều trị ngoại.

Bên cạnh phẫu thuật cắt bỏ dây thần kinh ngoại biên  được dùng  điều trị chủ yếu ở những bệnh nhân loạn trương lực cơ (focal dys tonia) khó trị, 4 phương pháp chủ yếu hiện nay dùng để điều trị  PD, ET, và các rối loạn vận động khác là:

(1)    phương pháp công cụ như mở vùng đồi thị, mở cầu nhạt, mở vùng dưới đồi.

(2)    Kích thích não (DBS)

(3)    Cố gắng sửa chữa mô thoái hoá bằng ghép não

(4)    Xạ trị theo tiêu điểm bằng dao gamma (GK)

Hiện nay người ta rất nhiệt tình hăng hái điều trị ngoại do có nhiều báo cáo về lợi ích của các phương pháp công cụ stereotatic và DBS với các điện cực đặt ở các nhân đích khác nhau chủ yếu ở các nhân bụng giữa của đồi thị, phần trong cầu nhạt (GPi) và nhân dưới đồi. Cơ sở hợp lý cho thương tổn hoặc kích thích GPi và STN với kích thích tần số cao một phần dựa vào sự quan sát  2 nhân này đã tăng động ở mô hình động vật có hội chứng Parkinson và ở bệnh nhân PD. Tuy nhiên Levodopa là gây ra loạn vận động, một giới hạn chủ yếu của liệu pháp Levodopa,thường đi kèm việc làm giảm hơn là gia tăng tần suất đốt cháy của các neuron GPi. Một giải thích cho sự cải thiện rõ các đặc điểm của hội chứng Parkinson và  loạn vận động do levodopa sau STN và cắt bỏ GPi hoặc kích thích (các phương pháp này đều có chung tác động là tổn thương)  là những phương pháp này gây phá vỡ đường đi của nhân tời phần bụng lưng đồi thị và phục hồi lại mối liên quan về chức năng bình thường của đường đi vỏ não- đồi thị – tuỷ sống. Một thuận lợi căn bản của mở vùng dưới so với mở vùng cầu nhạt là mở vùng cầu nhạt làcó thể có tác dụng bất lợi với các đáp ứng tiếp theo đối với levodopa,DBS, hoặc các phương pháp bảo tồn khác bởi vì chúng phụ thuộc vào chức năng đường đi ra của nhân bình thường. Mặc dầu cắt bỏ GPi, DBS cho thấy có sự cãi thiện các triệu chứng đi kèm PD như run cơ, giảm vận động, cứng cơ thậm chí cả dáng đi và sự cân bằng, nhưng tác động mạnh mẽ nhất của các phương pháp này là lên levodopa –gây loạn vận động. Do đó những kỹ thuật này cũng được dùng để điều trị tăng động cũng như loạn trương lực, chứng múa giật, múa vung và tics đi kèm với hội chứng Tourrette. Mặc dầu chưa có hiều biết rõ ràng về cơ chế của những can thiệp ngoại khoa khác nhau và có ít dữ liệu từ các thử nghiệm có kiểm chứng lâm sàng đúng đắn để ủng hộ những yêu cầu về tính an toàn và hiệu quả của những phương pháp  điều trị ngoại khoa ngày càng tăng ở những bệnh nhân Parkinson và các rối loạn vận động khác.một vài nghiên cứu đã so sánh một cách khách quan các kỹ thuật nhằm xác định những tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân tốt nhất, phương pháp phù hợp nhất và chưa có những nghiên cứu kiểm chứng ngẫu nhiên so sánh phương pháp điều trị ngoại  với phương pháp điều trị nội khoa tốt nhất. Có lẽ lợi thế lớn nhất của DBS so sánh với phương pháp cắt bỏ là DBS ít hoặc không gây tổn thương cho não và các tham số kích thích điều chỉnh được theo các yêu cầu của bệnh nhân. Schuurman và cộng sự đã tiến hành một nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên trên 68 bệnh nhân PD,18 bệnh nhân ET  và 10 bệnh nhân xơ cột bênđược chọn ngẫu nhiên điều trị kích thích sâu vùng đồi thị hay mở vùng đồi thị. Họ nhận thấy rằng các chức năng cải thiện nhiều hơn ở nhóm được điều trị DBS hơn nhóm được điều trị mở đồi thị: Run khỏi hẳn hoặc gần như khỏi hẳn ở 30 bệnh nhân ( 90,9%) trong 33 bệnh nhân điều trị DBS và 27 (79,4% ) ở 34 bệnh nhân điều trị mở đồi thị. Mặc dầu có một bệnh nhân trong nhóm điều trị DBS đã chết sau một xuất huyết nội sọ, DBS thường ít có biến chứng hơn sau mở đồi thị. Trong một  nghiên cứu tiến cứu mù đôi đa trung tâm thực hiện ở 143 bệnh nhân có PD tiến triển, được kích thích 2 bên với tần số cao vùng dưới đồi và GPi, theo thang điểm UPDRS (Unified Parkinson Disease Rating Scale), điểm số cải thiện mỗi kỹ thuật là 49% và 37% (P< 0.001) so với không được kích thích. Hơn thế nữa, 6 tháng sau tại vị trí điện cực kích thích, tỉ lệ % thời gian bệnh nhân không bị loạn vận động ở từng kỹ thuật STN& GPi DBS gia tăng từ 27% đến 74% và 28% đến 64% (P<0.001) được so sánh với trước khi điều trị. Tác dụng phụ gồm: xuất huyết nội sọ ở 7 bệnh nhân và lạc chỗ điện cực ở 2 bệnh nhân. Trong khi liều levodopa vẫn không thay đổi ở nhóm GPi,liều levodopa tương đương hàng ngày giảm xuống 37% ở nhóm STN DBS (P<0.001). Bên cạnh những thử nghiệm có kiểm chứng này, rất nhiều những nghiên cứu mở cubg cấp thêm các bằng chứng rằng DBS là biện pháp điều trị hiệu quả không chỉ cho PD, ET mà còn cho nhiều loại rối loạn vận động khác. Freed và cộng sự đã báo cáo những kết quả thử nghiệm mù đôi đầu tiên có kiểm chứng ghép mô bào thai ở bệnh nhân PD tiến triển. 40 bệnh nhân được chia thành nhóm tuổi <60 và >60 được lựa chọn ngẫu nhiên  điều trị phẫu thuật: đưa 4 trung não bào thai vào não qua 4 lỗ khoan ở bèo nhạt từ trái sang phải, hoặc phẫu thuật giả vờ (4 lỗ khoan ở trán nhưng không xuyên thủng màng cứng). Một năm sau những bệnh nhân được phẫu thuật giả vờ được lựa chọn phẫu thuật cấy ghép và sau đó được tiến hành 1 open-label maner (nói ra sụ thật) có tất cả 33 bệnh nhân được  nhận một mảnh ghép. Nói chung không có sự khác biệt về kết quả ban đầu giữa các bệnh nhân đã được ghép và những bệnh nhân phẫu thuật giả vờø, tỉ lệ chung toàn bộ bệnh nhân (từ -3PD xấu đi + 3PD cải thiện rõ). Tuy nhiên có sự cải thiện đáng kể về giảm vận động và cứng cơ nhưng chỉ ở nhửng bệnh nhân trẻ < 60 tuổi .Không có sự cải thiện trong cứng đờ và dao động vận động và dáng đi thì thực sự xấu  hơn. Mặc dầu có rất nhiều tác dụng phụ ở nhóm  được cáy ghép mà những tác dụng phụ này không phải là do phẫu thuật. Có ảnh hưởng đáng kể của placebo mà thỉnh thoảng kéo dài cả năm. Trong 20 bệnh nhân được cấy ghép , 17 bệnh nhân có biểu hiện mọc qúa nhanh các sợi từ mô ghép được xác định bằng  chụp Scanner  cắt lớp phóng xạ bằng  [18 F]- fluorodopa positron.,nhưng  không có sự tương ứng giữa kết qủa và thang điểm UPDRS. Quan trọng nhất 5 bệnh nhân cuối trong 33 bệnh nhân được ghép có biểu hiện loạn vận động ngay cả trong giai đoạn off và không sử dụng levodopa ( có lẽ do sự giải phóng dopamine từ mô bào thai cấy), sau đó 3 bệnh nhân được điều trị thành công với GPi  DBS. Một vài nhà điều tra đã nhấn mạnh rằng bên cạnh việc lựa chọn bệnh nhân thích hợp, những kết qủa tối ưu  phụ thuộc vào việc định vị trí chính xác những  nhân đích bằng các bản ghi sinh lý cẩn thận. Mặc dù các nghiên cứu có kiểm chứng so sánh kết qủa phẫu thuật stereotactic có hoặc không có  những bản ghi sinh lý đã không được thực hiện, nhưng có một điều lưu tâm rằng vị trí của  thương tổn hoặc điện cực kích thích không được định vị bằng vi điện cựu ghi thì không chính xác và có thể kết qủa không tối ưu mà còn có nguy cơ cao gây các biến chứng cho cấu trúc kế cận tổn thương.Những bản ghi sinh lý cho phép định vị những dấu hiệu  về neuron khác nhau do ghi lại đường đi của điện cực theo đường dẫn qua cấu trúc dưới vỏ. Ơû PD những tế bào phóng điện hàng loạt và có hoạt động điện tần số thấp thường bị gián đoạn thì là những tế bào đặc trưng cho cầu nhạt phần ngoài, trong khi sự phóng điện bất thường ở tần số cao 60 – 130 Hz ghi nhận là GPi. Các neurons trong GPi có thể thay đổi nhịp phóng điện trong khi cử động các khớp khác nhau của chi. Các thử nghiệm này hoặc các thử nghiệm khác được dùng để vẽ bản đồ GPi. Điều này đặc biệt quan trọng để xác định ranh giới phần bụng của GPi và ống thị giác kế cận, và nó chỉ có thể được định vị ở khoảng cách 2-3mm so với tế bào đích được nhắm tới. Kích thích qua vi điện cực có thể luận ra hiện tượng thị giác và điều này rất hữu ích giúp nhận ra ống thị giác. Bản đồ đòi hỏi phải có một vài đường đi trước khi định vị  tổn thương cuối cùng được xác định. Do sự lưu tâm này, một bài báo về các biến chứng của phẫu thuật  dùng dao gamma trong tạp chí Archies đã ra đời thật đúng lúc. Okun và cộng sự đã mô tả 8 bệnh nhân PD trong thời gian nghiên cứu 6 tháng , các bệnh nhân đều được điều trị  phẫu thuật lưỡi dao gamma đã có biến chứng nghiêm trọng,một bệnh nhân chết  vì  viêm phổi hít thứ phát do chứng nuốt khó .Các biến chứng khác bao gồn liệt  ½ ngưới, bán manh (hemianopsia), yếu chi, khiếm khuyết về giọng nói và lời nói, giảm cảm giác, cười không kiểm soát. Những tác giả này kết luận rằng những biến chứng này liên quan đến sự nhầm lẫn cơ quan đích được hướng tới  và là hậu qủa của sự ảnh hưởng các cấu trúc gần kề. Một vài vấn đề có liên quan đến các ảnh hưởng muộn của hoại tử phóng xạ mà có thể đã không được đánh giá đứng đắn đầy đủ trong những báo cáo trước trong phẫu thuật dùng lưỡi dao gamma. Bởi vì nghiên cứu chỉ trên một số ít bệnh nhân được điều trị băøng kỹ thuật này nên các biến chứng thường xuyên liên quan đến GK không được biết rõ. Tuy nhiên, nghiên cứu đã gây sự chú ý rằng phương pháp này được coi là an toàn hơn những điều trị ngoại khoa truyền thống đòi hỏi phải xuyên qua sọ và nhu mô não bằng thương tổn hoặc điện cực kích thích, có thể đi kèm  những biến chứng nghiêm trọng. Những hậu qủa này cần phải được giải thích một cách cẩn thận. Đây không phải là nghiên cứu có kiểm chứng ở những bệnh nhân được ngẫu nhiên điều trị GK hoặc kỹ thuật cắt bỏ hoặc DBS. Mặc dầu vậy, báo cáo của Okun và côïng sự đã đưa ra 2 giới hạn chủ yếu của phẫu thuật GK trong điều trị những rối loạn vận động:

1/ Nó không cho phép các vi điện cực ghi vào để xác định các vị trí của cơ quan đích

2/ Nó thường đi kèm biến chứng muộn hoặc ngay lập tức với tần xuất cao không chấp nhận được. Mặc dầu 8 trường hợp này và những báo cáo điều trị với GK không có kết qủa gây lo sợ. Ơû một vài trung tâm phương pháp này đã được áp dụng thành công mà không có biến chứng nghiêm trọng trong điều trị đau dây thần kinh sinh ba và những hội chứng đau khó chữa khác,rối loạn bắt buộc ám ảnh , run vô căn và run cơ khi hoạt động đi kèm với sơ rải rác , PD và nhũng rối loạt hoạt động khác. Có lẽ liều 10.000-20.000 rad (100-200 Gy) dùng trong nghiên cứu của Okun và cộng sự là cao qúa chăng? Có lẽ biến chứng sẽ giảm trong tương lai nếu khi ống chuẩn 2mm được phát triển chăng? Có cách nào để tiên đoán những bệnh nhân sẽ khởi phát các biến chứng chậm chăng? Liệu những bệnh nhân đặc biệt ít có chỉ định điều trị phẫu thuật xâm lấn như tuổi già hoặc đang dùng liệu pháp chống đông được hưởng điều trị phẫu thuật phóng xạ dùng dao gamma. Những câu hỏi này cần được trả lời trước khi phẫu thuật lưỡi dao gamma có thể được đề nghị như là một điều trị ở PD và các rối loạn vận động liên quan.