THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

Parkinson8

Home Up Feedback Contents Search

 

ĐIỀU TRị BỆNH PARKINSON GIAI ĐOẠN MUỘN

Bs Lê Văn Nam, Trường ĐạI học Y Dược TP Hồ Chí Minh.

ĐẠI CƯƠNG:

Bệnh Parkinson là bệnh lư thoái hóa thần kinh trung ương thường gặp nhất (1% người > 60t). Bệnh gây ra do sự mất các neurone trong chất đen ở thân năo, các neurone này chứa chất dẩn truyền thần kinh là Dopamine. Nguyên nhân : độc chất, môi trường, cơ địa ...

Các triệu chứng xuất hiện khi chất đen đă mất 80% các neurone chứa Dopamine. Diễn tiến tự nhiên của bệnh là nặng dần và tử vong

Năm 1982 một số trường hợp hội chứng Parkinson được phát hiện với một số đặc tính chung: Bệnh nhân rất trẻ, là sinh viên, bệnh diễn tiến nặng dần như bệnh Parkinson vô căn, Đáp ứng điều trị với Levo Dopa, Các bệnh nhân này được gọi là Frozen Addicts. Họ đều sử dụng heroine không tinh khiết có chứa MPTP. Có thể một độc chất như MPTP trong môi trường là nguyên nhân gây bệnh Parkinson

Phân độ Hoehn và Yahr

bulletĐộ 1 : Triệu chứng một bên
bulletĐộ 1.5: Triệu chứng một bên và triệu chứng ở thân ḿnh
bulletĐộ 2 : Triệu chứng hai bên nhưng không mất thăng bằng
bulletĐộ 2.5 : Triệu chứng hai bên nặng trung b́nh, chưa mất thăng bằng
bulletĐộ 3 : Triệu chứng hai bên, mất thăng bằng nhưng c̣n hoạt động được
bulletĐộ 4: Cứng cơ nặng nhưng c̣n đi đứng được
bulletĐộ 5 : Ngồi xe lăn hay nằm liệt giường

Mục tiêu điều trị bệnh Parkinson

Mục tiêu ngắn hạn: Làm giảm các triệu chứng và cải thiện hoạt động của bệnh nhân.

Mục tiêu dài hạn: Duy tŕ hiệu quả của thuốc và giới hạn các biến chứng do điều trị.

Với các phương pháp điều trị nội khoa bệnh nhân có thể hoạt động b́nh thường trong thời gian từ 7-10 năm

CÁC THUỐC ĐIỀU TRị

 

Vị trí tác dụng của các thuốc điều trị

 Anticholinergiques: Ức chế sự gia tăng hoạt tính acetylcholine, được sử dụng từ năm 1950, rất hiệu quả trên triệu chứng run. Tác dụng phụ: khô miệng, khó tiểu, ảo giác. Chống chỉ định: u xơ tiền liệt tuyến, tăng nhăn áp, bệnh nhân lớn tuổi. Thuốc: Trihexyphenidyle 2-6 mg/ngày

Amantadine: Thuốc chống virus cúm được phát hiện t́nh cờ tác dụng trên bệnh Parkinson (1969), chưa rơ cơ chế tác dụng.nTác dụng trên triệu chứng run, cứng cơ và vô động.nTác dụng phụ giống anticholinergiques.nLiều 100-300mg/ngày.nThời gian sử dụng thuốc 12-18 tháng

Levo Dopa: Thuốc hiệu quả nhất trong điều trị bệnh Parkinson được sử dụng từ 1960. Phối hợp với thuốc ức chế men Dopa decarboxylase (Dopa decarboxylase là acide amine cần cơ chế vận chuyển chủ động khi hấp thu tại ruột và qua hàng rào máu năo).nThuốc giảm tác dụng sau thời gian 5-7 năm

Thuốc ức chế men MAO: Selegiline ức chế MAO B, do vậy ức chế biến dưỡng Dopamine và có thể có tác dụng bảo vệ tế bào. Thuốc có tác dụng trên các triệu chứng bệnh Parkinson kém. Tác dụng phụ: ảo giác, mất ngủ, buồn nôn. Liều 5-10 mg/ngày

Thuốc ức chế men COMT: Gồm tolcapone và entacapone, cơ chế giống IMAO. Thuốc giúp làm giảm liều điều trị của L Dopa, làm giảm biến chứng vận động giai đoạn muộn của bệnh, có thể sử dụng ở giai đoạn đầu của bệnh hay khi có biến chứng vận động.

Chủ vận Dopamine: Tác dụng trực tiếp lên thụ thể Dopamine không cần qua biến dưỡng, không có ức chế tương tranh khi hấp thu, thời gian bán hủy dài hơn L Dopa, tác dụng trên các triệu chứng bệnh không hiệu quả bằng L Dopa. Có thể sử dụng ở giai đoạn đầu của bệnh. Gồm các thuốc Bromocryptine, Pergolide, Ropinirole, Carbegoline, Piribedil, Lisuride, Pramipexole. Xem thêm về tác dụng phụ ...

(Xem thêm về Coenzym Q10 trong điều trị parkinson)

VẤN ĐỀ KHI SỬ DỤNG L - DOPA

L Dopa là tiêu chuẩn vàng trong điều trị bệnh Parkinson, tuy nhiên tác dụng của thuốc giảm dần theo thời gian vànL-Dopa gây các rối loạn vận động
10% bệnh nhân/năm.

Sử dụng L Dopa ngay từ đầu hay tŕ hoăn là vấn đề nan giảI: Sử dụng L Dopa sớm có liên hệ với sự xuất hiện các biến chứng vận động trong khi sử dụng chủ vận Dopamine th́ không có> Vấn đề: L Dopa có độc tính cho thần kinh góp phần làm bệnh nặng thêm ?

Trong khi đó hiệu quả điều trị của thuốc chủ vận Dopamine trong giai đoạn sớm tương đương L Dopa.nChủ vận Dopamine làm chậm sự xuất hiện các biến chứng và có tác dụng bảo vệ thần kinh

Tuy nhiên đa số các bệnh nhân tới khám ở độ II và III và họ cần thuốc có hiệu quả ngay tức khắc, và tỷ lệ hiệu quả/chi phí điều trị của L Dopa hơn hẳn chủ vận Dopamine, ngoài ra tác dụng phụ của các thuốc chủ vận Dopamine có khi nhiều hơn L Dopa

Thời gian tŕ hoăn dùng L Dopa khoăng 9-24 tháng

Hiệu quả L Dopa giảm khi dùng ở giai đoạn nặng

LờI khuyên:ndùng L Dopa ngay cho bệnh nhân lớn tuổi

(Xem thêm về Homocystein máu khi dùng L-Dopa kéo dài)

 CÁC BIỀN CHỨNG GIAI ĐOẠN MUỘN

bullet

Vận động: Đáp ứng điều trị giao động, loạn vận động, loạn trương lực, đông cứng, té

bullet

Tâm thần: Trầm cảm, rối loạn giấc ngủ, loạn thần

bullet

Thần kinh giao cảm: Hạ áp tư thế, tăng tiết mồ hôi, táo bón, bất lực, rối loạn đi tiểu

bullet

Các biến chứng này do diễn tiến tự nhiên của bệnh và sự sử dụng thuốc

Xác định loại biến chứng: Bệnh nhân phải ghi rơ thời gian uống thuốc và thời gian xảy ra các rối loạn vận động và có sự phối hợp của gia đ́nh bệnh nhân.nMô tả các biến chứng bằng các danh từ dể hiểu để bệnh nhân và gia đ́nh có thể tự đánh giá được:

bullet

Múa giật chân tay ( Dyskinesia )

bullet

Cứng cơ, khó đi từ từ ( Wearing off )

bullet

Rút cơ tay chân như vọp bẽ ( Dystonia )

bullet

Đang hoạt động tự nhiên cứng tay chân (Freezing)

Các giai đoạn giảm đáp ứng điều trị:

bulletI: Bệnh nhân không nhận thấy có sự thay đổi về vận động giữa các liều thuốc
bulletII: Giảm tác dụng thuốc vào buổi chiều
bulletIII: Mất ngủ; cứng cơ vào buổi sáng, loạn trương lực cơ ở chân
bulletIV: Có hiện tượng cạn kiệt liều mổi 4 giờ và thời gian này càng lúc càng ngắn
bulletV: Thường xuyên bị cạn kiệt liều, có hiện tượng On-Off, đáp ứng thuốc không tiên liệu được

Các nguyên nhân làm giảm đáp ứng với L Dopa

Nguyên nhân ngoại biên: Giảm sự thoát từ dạ dày, Tương tranh hấp thu với proteine trong thức ăn, Giảm thời gian bán hủy của thuốc

Nguyên nhân trung ương: Sự kích thích từ đợt tới các thụ thể, Giảm khả năng tích trử Dopamine, Thay đổi đặc tính các thụ thể Dopamine

Các rối loạn vận động ở giai đoạn trễ:

Giao động về vận động
Khởi phát tác dụng chậm (delayed on response) và liều thuốc không hiệu quả
Giảm tác dụng cuối liều (end of dose wearing off)
Hiện tượng on-off
Đông cứng ( freezing)

Loạn vận động: Loạn vận động nồng độ đỉnh ( peak-dose dyskinesia); Loạn vận động hai pha; Loạn trương lực cơ giai đoạn Off (Off dystonia)

Khởi phát tác dụng chậm: Ở giai đoạn đầu của bệnh L Dopa với liều 3-4 lần/ngày giúp người bệnh cải thiện vận động suốt ngày. Trong giai đoạn muộn khi người bệnh dùng thuốc th́ phải 10-30 phút sau mới có hiệu quả. Hiện tượng này do sự hấp thu chậm L Dopa v́ có sự tương tranh hấp thu của L Dopa và các acid amine khác. Uống L Dopa lúc đói và giới hạn ăn protein giúp hấp thu nhanh hơn. L Dopa dạng nước có thể giúp thuốc hấp thu nhanh hơn

Điều trị khởi phát tác dụng chậm: Sử dụng L Dopa dạng nước (Ḥa tan 10 viên L Dopa trong 1 lít nước với 1g acorbic acid), bệnh nhân được uống nhiều lần trong ngày cách khoảng 60-120 phút với liều thấp 50-100mg L Dopa. Có thể dùng dạng thuốc uống nhưng nhai để hấp thu thuốc nhanh hơn. Sự sử dụng phức tạp nên cần sự hợp tác của bệnh nhân

Liều thuốc không hiệu quả: Sau khi uống L Dopa không có sự cải thiện triệu chứng; Thường do giảm sự hấp thu do nhu động dạ dày giảm và sự ức chế hấp thu tại ruột do thức ăn có nhiều proteine. Có thể dùng Domperidol trước khi uống L Dopa 30 phút. Giảm thức ăn có nhiều đạm trong ngày, chỉ dùng vào bửa ăn tối

Giảm tác dụng cuối liều (Wearing off): Đây là loại rối loạn thường gặp nhất và xảy ra đầu tiên nhưng có thể tiên liệu được. Sau khi dùng thuốc 3-6 giờ th́ các cơ cứng dần, trong ngày bệnh nhân có khoảng 3-4 lần cứng cơ không hoạt động được.Thời gian hoạt động được của bệnh nhân càng ngày càng ngắn. Điều trị bằng cách phối hợp thuốc chủ vận Dopamine nhưng sẽ tăng gấp đôi chi phí điều trị

Điều trị giảm tác dụng cuối liều: Giảm liều và tăng số lần uống L Dopa, Sử dụng L Dopa thải chậm, Sử dụng L Dopa dạng nước, Thêm thuốc chủ vận Dopamine (Piribedil, Bromocryptine), thêm Selegiline, thêm thuốc ức chế COMT.

Hiện tượng on-off: Hiện tượng này là sự xuất hiện luân phiên t́nh trạng cứng cơ và t́nh trạng tăng hoạt động; Sự xuất hiện và biến mất đột ngột chứ không từ từ như giảm vận động cuối liều. Hiện tượng này xảy ra không phụ thuộc nồng độ trong máu của L Dopa và không dự đoán được. Đây là rối loạn vận động rất khó điều trị. Hiện tượng On-Off có thể giảm với một số phương thức điều trị: Sử dụng L Dopa bổ xung ở giai đoạn Off dưới dạng viên nhai hay thuốc nước; Các thuốc ức chế COMT và chủ vận Dopamine có thể làm tăng giai đoạn On; và Apomorphine (IV)

Hiện tượng đông cứng (freezing): là hiện tượng cứng cơ toàn thân xảy ra đột ngột khiến bệnh nhân không thể khởi đầu hay chấm dứt một động tác. Thường xảy ra lúc bệnh nhân bắt đầu đi hay xoay người hoặc đi qua một khoảng cách hẹp. Hiện tượng freezing thường làm bệnh nhân bị té và họ rất bối rối v́ t́nh trạng này. Cơ chế của hiện tượng đông cứng chưa được biết rơ và nó có thể xảy ra ở giai đoạn On hay Off. Nên giảm liều hay ngưng thuốc chủ vận Dopamine

Vận động bất thường (Dyskinesia): Thường là dạng xoắn vặn (dystonia) hay múa giật (Chorea), Xảy ra ở chân, tay và mặt và thân ḿnh, Có thể phối hợp với hiện tượng On-Off. Vận động bất thương gồm các loại:

bulletLoạn vận động nồng độ đỉnh: Loạn vận động loại này có thể là múa giật hay loạn trương lực cơ . Múa giật thường nặng ở một bên nhưng có thể bị cả hai bên. Loạn trương lực thường ở cơ vùng cổ, thân ḿnh và chi, có thể có hiện tượng blepharospasme ở mặt. Các triệu chứng tăng khi bệnh nhân hoạt động. Xảy ra khi nồng độ L Dopa cao nhất trong máu và giảm khi nồng độ thuốc giảm. Giảm liều L Dopa hay hay dùng L Dopa thải chậm và các chủ vận dopamine có thể làm giảm triệu chứng.
bulletLoạn trương lực cơ giai đoạn off: Xảy ra trên bệnh nhân đă có hiện tượng On-Off. Triệu chứng thường gặp nhất là co cứng cơ bàn chân khi mới ngủ dậy vào buổi sáng lúc nồng độ thuốc thấp. Trong trường hợp bệnh nặng hiện tượng cứng cơ có thể bị ở bất cứ phần nào của cơ thể và thường gây đau đớn. Loạn trương lực cơ giai đoạn Off đáp ứng với sự tăng liều L Dopa và thuốc chủ vận dopamine.
bulletD-I-D ( Dyskinesia-Improvement-Dyskinesia ): Hiện tượng này gồm 3 giai đoạn: Loạn vận động lúc mới dùng thuốc-cải thiện triệu chứng và loạn vận động cuối liều thuốc. Trong khi đáp ứng b́nh thường là I-D-I: Cải thiện khi mới uống thuốc-rối loạn vận động khi nồng độ đỉnh và cải thiện khi cuối liều. Rối loạn loại này rất khó điều trị v́ đáp ứng của bệnh nhân với thuốc trái ngược hẳn với các trường hợp b́nh thường. Các phối hợp chủ vận dopamine hay ức chế MAO và COMT không có kết quả.

 Loạn tâm thần: Ảo giác, hoang tưởng, mất định hướng không gian, thời gian. Cần ngưng các thuốc đang điều trị các bệnh khác nếu có. Ngưng Anticholinergique, chủ vận Dopamine, Selegiline, Amantadine. ức chế COMT. Dùng các thuốc chống loạn thần không đặc hiệu và Clozapine

Trầm cảm: Gặp trong 30-90% các bệnh nhân Parkinson, cần phân biệt với các triệu chứng giảm vận động của bệnh Parkinson. Đáp ứng với các thuốc chống trầm cảm ba ṿng. Dùng chống trầm cảm ba ṿng có tính an thần nếu bệnh nhân có lo lắng, và dùng thuốc ức chế hấp thu chọn lọc serotonine (SSRI) nếu chỉ trầm cảm đơn thuần

Rối loạn giấc ngủ: 

Mất ngủ. Có thể dùng chống trầm cảm ba ṿng hay thuốc chống lo âu. Cũng Có thể do cứng cơ trong lúc ngủ, thêm liều L Dopa trước khi ngủ

Ngủ nhiều ban ngày: có thể do mất ngủ ban đêm. Ngưng Anticholinergique và Amantadine; Giảm liều chủ vận Dopamine và L Dopa nếu có thể; dùng caffeine, methylphenidate 5-20 mg

Hạ huyết áp tư thế: Huyết áp hạ khi đứng gây choáng váng có thể ngất. Xử trí: Nều có điều trị hạ huyết áp th́ giảm liều thuốc, Ăn mặn, Mang vớ ép, Thay đổi tư thế từ từ. Có thể dùng Fludrocortisone (0.1-0.4 mg/ngày)

Rối loạn đi tiểu: Biểu hiện tiểu nhiều lần hay tiểu không tự chủ. Cần loại trừ nguyên do nhiễm trùng đường tiểu.

Các pHưƠnG pháp điỀu tRỊ pHẪU tHUẬT: 

Hủy diệt: thalamotomy và pallidotomy. (Xin xem thêm về gamma-knife trong điều trị Parkinson)

Kích thích điện: VIM thalamus, globus pallidus internus, sub-thalamic nucleus

Ghép mô: autologous adrenal, human fetal, xenotransplants ( heo,ḅ ), genetically engineered transplants

(xem bài tổng quan về phẫu thuật trong Parkinson và các bàn căi xung quanh lĩnh vực mới này)

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

Các phương pháp điều trị này áp dụng ngay từ lúc khởi bệnh nhưng rất quan trọng trong giai đoạn đề kháng thuốc

Tập vận động: áp dụng ngay từ đầu giúp bệnh nhân tự hoạt động lâu hơn
Các phương pháp tập đơn giản và không tốn kém

Tạo điều kiện cho bệnh nhân tự sinh hoạt được trong mọi giai đoạn của bệnh

Đồ dùng sinh hoạt phù hợp cho bệnh nhân: Quần áo, Dụng cụ thường dùng trong sinh hoạt, Ăn uống, vệ sinh cá nhân...

Chế độ ăn: Ăn đầy đủ chất , ít đạm trong ngày, nhiều đạm vào buổi tối

Tâm lư liệu pháp
Nhóm trị liệu hay sự trợ giúp của người thân rất quan trọng

KẾT LUẬN

Bệnh Parkinson có thể điều trị hiệu quả trong thời gian từ 5-7 năm

Khi tới giai đoạn đề kháng thuốc và có giao động về vận động th́ hiệu quả điều trị không c̣n nhiều nhưng nếu phối hợp hợp lư các phương pháp điều trị th́ bệnh nhân có thể hoạt động thêm một thời gian

Các phương pháp điều trị không dùng thuốc có tác dụng hỗ trợ