THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

ĐIỀU TRị BỆNH PARKINSON GIAI ĐOẠN MUỘN

Bs Lê Văn Nam, Trường ĐạI học Y Dược TP Hồ Chí Minh.

ĐẠI CƯƠNG:

Bệnh Parkinson là bệnh lý thoái hóa thần kinh trung ương thường gặp nhất (1% người > 60t). Bệnh gây ra do sự mất các neurone trong chất đen ở thân não, các neurone này chứa chất dẩn truyền thần kinh là Dopamine. Nguyên nhân : độc chất, môi trường, cơ địa ...

Các triệu chứng xuất hiện khi chất đen đã mất 80% các neurone chứa Dopamine. Diễn tiến tự nhiên của bệnh là nặng dần và tử vong

Năm 1982 một số trường hợp hội chứng Parkinson được phát hiện với một số đặc tính chung: Bệnh nhân rất trẻ, là sinh viên, bệnh diễn tiến nặng dần như bệnh Parkinson vô căn, Đáp ứng điều trị với Levo Dopa, Các bệnh nhân này được gọi là Frozen Addicts. Họ đều sử dụng heroine không tinh khiết có chứa MPTP. Có thể một độc chất như MPTP trong môi trường là nguyên nhân gây bệnh Parkinson

Phân độ Hoehn và Yahr

Mục tiêu điều trị bệnh Parkinson

Mục tiêu ngắn hạn: Làm giảm các triệu chứng và cải thiện hoạt động của bệnh nhân.

Mục tiêu dài hạn: Duy trì hiệu quả của thuốc và giới hạn các biến chứng do điều trị.

Với các phương pháp điều trị nội khoa bệnh nhân có thể hoạt động bình thường trong thời gian từ 7-10 năm

CÁC THUỐC ĐIỀU TRị

 Anticholinergiques: Ức chế sự gia tăng hoạt tính acetylcholine, được sử dụng từ năm 1950, rất hiệu quả trên triệu chứng run. Tác dụng phụ: khô miệng, khó tiểu, ảo giác. Chống chỉ định: u xơ tiền liệt tuyến, tăng nhãn áp, bệnh nhân lớn tuổi. Thuốc: Trihexyphenidyle 2-6 mg/ngày

Amantadine: Thuốc chống virus cúm được phát hiện tình cờ tác dụng trên bệnh Parkinson (1969), chưa rõ cơ chế tác dụng.nTác dụng trên triệu chứng run, cứng cơ và vô động.nTác dụng phụ giống anticholinergiques.nLiều 100-300mg/ngày.nThời gian sử dụng thuốc 12-18 tháng

Levo Dopa: Thuốc hiệu quả nhất trong điều trị bệnh Parkinson được sử dụng từ 1960. Phối hợp với thuốc ức chế men Dopa decarboxylase (Dopa decarboxylase là acide amine cần cơ chế vận chuyển chủ động khi hấp thu tại ruột và qua hàng rào máu não).nThuốc giảm tác dụng sau thời gian 5-7 năm

Thuốc ức chế men MAO: Selegiline ức chế MAO B, do vậy ức chế biến dưỡng Dopamine và có thể có tác dụng bảo vệ tế bào. Thuốc có tác dụng trên các triệu chứng bệnh Parkinson kém. Tác dụng phụ: ảo giác, mất ngủ, buồn nôn. Liều 5-10 mg/ngày

Thuốc ức chế men COMT: Gồm tolcapone và entacapone, cơ chế giống IMAO. Thuốc giúp làm giảm liều điều trị của L Dopa, làm giảm biến chứng vận động giai đoạn muộn của bệnh, có thể sử dụng ở giai đoạn đầu của bệnh hay khi có biến chứng vận động.

Chủ vận Dopamine: Tác dụng trực tiếp lên thụ thể Dopamine không cần qua biến dưỡng, không có ức chế tương tranh khi hấp thu, thời gian bán hủy dài hơn L Dopa, tác dụng trên các triệu chứng bệnh không hiệu quả bằng L Dopa. Có thể sử dụng ở giai đoạn đầu của bệnh. Gồm các thuốc Bromocryptine, Pergolide, Ropinirole, Carbegoline, Piribedil, Lisuride, Pramipexole. Xem thêm về tác dụng phụ ...

(Xem thêm về Coenzym Q10 trong điều trị parkinson)

VẤN ĐỀ KHI SỬ DỤNG L - DOPA

L Dopa là tiêu chuẩn vàng trong điều trị bệnh Parkinson, tuy nhiên tác dụng của thuốc giảm dần theo thời gian vànL-Dopa gây các rối loạn vận động
10% bệnh nhân/năm.

Sử dụng L Dopa ngay từ đầu hay trì hoãn là vấn đề nan giảI: Sử dụng L Dopa sớm có liên hệ với sự xuất hiện các biến chứng vận động trong khi sử dụng chủ vận Dopamine thì không có> Vấn đề: L Dopa có độc tính cho thần kinh góp phần làm bệnh nặng thêm ?

Trong khi đó hiệu quả điều trị của thuốc chủ vận Dopamine trong giai đoạn sớm tương đương L Dopa.nChủ vận Dopamine làm chậm sự xuất hiện các biến chứng và có tác dụng bảo vệ thần kinh

Tuy nhiên đa số các bệnh nhân tới khám ở độ II và III và họ cần thuốc có hiệu quả ngay tức khắc, và tỷ lệ hiệu quả/chi phí điều trị của L Dopa hơn hẳn chủ vận Dopamine, ngoài ra tác dụng phụ của các thuốc chủ vận Dopamine có khi nhiều hơn L Dopa

Thời gian trì hoãn dùng L Dopa khoãng 9-24 tháng

Hiệu quả L Dopa giảm khi dùng ở giai đoạn nặng

LờI khuyên:ndùng L Dopa ngay cho bệnh nhân lớn tuổi

(Xem thêm về Homocystein máu khi dùng L-Dopa kéo dài)

 CÁC BIỀN CHỨNG GIAI ĐOẠN MUỘN

Xác định loại biến chứng: Bệnh nhân phải ghi rõ thời gian uống thuốc và thời gian xảy ra các rối loạn vận động và có sự phối hợp của gia đình bệnh nhân.nMô tả các biến chứng bằng các danh từ dể hiểu để bệnh nhân và gia đình có thể tự đánh giá được:

Các giai đoạn giảm đáp ứng điều trị:

Các nguyên nhân làm giảm đáp ứng với L Dopa

Nguyên nhân ngoại biên: Giảm sự thoát từ dạ dày, Tương tranh hấp thu với proteine trong thức ăn, Giảm thời gian bán hủy của thuốc

Nguyên nhân trung ương: Sự kích thích từ đợt tới các thụ thể, Giảm khả năng tích trử Dopamine, Thay đổi đặc tính các thụ thể Dopamine

Các rối loạn vận động ở giai đoạn trễ:

Giao động về vận động
Khởi phát tác dụng chậm (delayed on response) và liều thuốc không hiệu quả
Giảm tác dụng cuối liều (end of dose wearing off)
Hiện tượng on-off
Đông cứng ( freezing)

Loạn vận động: Loạn vận động nồng độ đỉnh ( peak-dose dyskinesia); Loạn vận động hai pha; Loạn trương lực cơ giai đoạn Off (Off dystonia)

Khởi phát tác dụng chậm: Ở giai đoạn đầu của bệnh L Dopa với liều 3-4 lần/ngày giúp người bệnh cải thiện vận động suốt ngày. Trong giai đoạn muộn khi người bệnh dùng thuốc thì phải 10-30 phút sau mới có hiệu quả. Hiện tượng này do sự hấp thu chậm L Dopa vì có sự tương tranh hấp thu của L Dopa và các acid amine khác. Uống L Dopa lúc đói và giới hạn ăn protein giúp hấp thu nhanh hơn. L Dopa dạng nước có thể giúp thuốc hấp thu nhanh hơn

Điều trị khởi phát tác dụng chậm: Sử dụng L Dopa dạng nước (Hòa tan 10 viên L Dopa trong 1 lít nước với 1g acorbic acid), bệnh nhân được uống nhiều lần trong ngày cách khoảng 60-120 phút với liều thấp 50-100mg L Dopa. Có thể dùng dạng thuốc uống nhưng nhai để hấp thu thuốc nhanh hơn. Sự sử dụng phức tạp nên cần sự hợp tác của bệnh nhân

Liều thuốc không hiệu quả: Sau khi uống L Dopa không có sự cải thiện triệu chứng; Thường do giảm sự hấp thu do nhu động dạ dày giảm và sự ức chế hấp thu tại ruột do thức ăn có nhiều proteine. Có thể dùng Domperidol trước khi uống L Dopa 30 phút. Giảm thức ăn có nhiều đạm trong ngày, chỉ dùng vào bửa ăn tối

Giảm tác dụng cuối liều (Wearing off): Đây là loại rối loạn thường gặp nhất và xảy ra đầu tiên nhưng có thể tiên liệu được. Sau khi dùng thuốc 3-6 giờ thì các cơ cứng dần, trong ngày bệnh nhân có khoảng 3-4 lần cứng cơ không hoạt động được.Thời gian hoạt động được của bệnh nhân càng ngày càng ngắn. Điều trị bằng cách phối hợp thuốc chủ vận Dopamine nhưng sẽ tăng gấp đôi chi phí điều trị

Điều trị giảm tác dụng cuối liều: Giảm liều và tăng số lần uống L Dopa, Sử dụng L Dopa thải chậm, Sử dụng L Dopa dạng nước, Thêm thuốc chủ vận Dopamine (Piribedil, Bromocryptine), thêm Selegiline, thêm thuốc ức chế COMT.

Hiện tượng on-off: Hiện tượng này là sự xuất hiện luân phiên tình trạng cứng cơ và tình trạng tăng hoạt động; Sự xuất hiện và biến mất đột ngột chứ không từ từ như giảm vận động cuối liều. Hiện tượng này xảy ra không phụ thuộc nồng độ trong máu của L Dopa và không dự đoán được. Đây là rối loạn vận động rất khó điều trị. Hiện tượng On-Off có thể giảm với một số phương thức điều trị: Sử dụng L Dopa bổ xung ở giai đoạn Off dưới dạng viên nhai hay thuốc nước; Các thuốc ức chế COMT và chủ vận Dopamine có thể làm tăng giai đoạn On; và Apomorphine (IV)

Hiện tượng đông cứng (freezing): là hiện tượng cứng cơ toàn thân xảy ra đột ngột khiến bệnh nhân không thể khởi đầu hay chấm dứt một động tác. Thường xảy ra lúc bệnh nhân bắt đầu đi hay xoay người hoặc đi qua một khoảng cách hẹp. Hiện tượng freezing thường làm bệnh nhân bị té và họ rất bối rối vì tình trạng này. Cơ chế của hiện tượng đông cứng chưa được biết rõ và nó có thể xảy ra ở giai đoạn On hay Off. Nên giảm liều hay ngưng thuốc chủ vận Dopamine

Vận động bất thường (Dyskinesia): Thường là dạng xoắn vặn (dystonia) hay múa giật (Chorea), Xảy ra ở chân, tay và mặt và thân mình, Có thể phối hợp với hiện tượng On-Off. Vận động bất thương gồm các loại:

 Loạn tâm thần: Ảo giác, hoang tưởng, mất định hướng không gian, thời gian. Cần ngưng các thuốc đang điều trị các bệnh khác nếu có. Ngưng Anticholinergique, chủ vận Dopamine, Selegiline, Amantadine. ức chế COMT. Dùng các thuốc chống loạn thần không đặc hiệu và Clozapine

Trầm cảm: Gặp trong 30-90% các bệnh nhân Parkinson, cần phân biệt với các triệu chứng giảm vận động của bệnh Parkinson. Đáp ứng với các thuốc chống trầm cảm ba vòng. Dùng chống trầm cảm ba vòng có tính an thần nếu bệnh nhân có lo lắng, và dùng thuốc ức chế hấp thu chọn lọc serotonine (SSRI) nếu chỉ trầm cảm đơn thuần

Rối loạn giấc ngủ: 

Mất ngủ. Có thể dùng chống trầm cảm ba vòng hay thuốc chống lo âu. Cũng Có thể do cứng cơ trong lúc ngủ, thêm liều L Dopa trước khi ngủ

Ngủ nhiều ban ngày: có thể do mất ngủ ban đêm. Ngưng Anticholinergique và Amantadine; Giảm liều chủ vận Dopamine và L Dopa nếu có thể; dùng caffeine, methylphenidate 5-20 mg

Hạ huyết áp tư thế: Huyết áp hạ khi đứng gây choáng váng có thể ngất. Xử trí: Nều có điều trị hạ huyết áp thì giảm liều thuốc, Ăn mặn, Mang vớ ép, Thay đổi tư thế từ từ. Có thể dùng Fludrocortisone (0.1-0.4 mg/ngày)

Rối loạn đi tiểu: Biểu hiện tiểu nhiều lần hay tiểu không tự chủ. Cần loại trừ nguyên do nhiễm trùng đường tiểu.

Các pHưƠnG pháp điỀu tRỊ pHẪU tHUẬT: 

Hủy diệt: thalamotomy và pallidotomy. (Xin xem thêm về gamma-knife trong điều trị Parkinson)

Kích thích điện: VIM thalamus, globus pallidus internus, sub-thalamic nucleus

Ghép mô: autologous adrenal, human fetal, xenotransplants ( heo,bò ), genetically engineered transplants

(xem bài tổng quan về phẫu thuật trong Parkinson và các bàn cãi xung quanh lĩnh vực mới này)

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

Các phương pháp điều trị này áp dụng ngay từ lúc khởi bệnh nhưng rất quan trọng trong giai đoạn đề kháng thuốc

Tập vận động: áp dụng ngay từ đầu giúp bệnh nhân tự hoạt động lâu hơn
Các phương pháp tập đơn giản và không tốn kém

Tạo điều kiện cho bệnh nhân tự sinh hoạt được trong mọi giai đoạn của bệnh

Đồ dùng sinh hoạt phù hợp cho bệnh nhân: Quần áo, Dụng cụ thường dùng trong sinh hoạt, Ăn uống, vệ sinh cá nhân...

Chế độ ăn: Ăn đầy đủ chất , ít đạm trong ngày, nhiều đạm vào buổi tối

Tâm lý liệu pháp
Nhóm trị liệu hay sự trợ giúp của người thân rất quan trọng

KẾT LUẬN

Bệnh Parkinson có thể điều trị hiệu quả trong thời gian từ 5-7 năm

Khi tới giai đoạn đề kháng thuốc và có giao động về vận động thì hiệu quả điều trị không còn nhiều nhưng nếu phối hợp hợp lý các phương pháp điều trị thì bệnh nhân có thể hoạt động thêm một thời gian

Các phương pháp điều trị không dùng thuốc có tác dụng hỗ trợ