THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

SO SÁNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA 4 THANG ĐIỂM LÂM SÀNG TRONG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT NHỒI MÁU VÀ XUẤT HUYẾT NÃO :

Diaz Stroke Scale,  Ilano scoring system, Siriraj score và Allen score.

ThS BS Cao Phi Phong

Giảng viên bộ môn nội thần kinh ĐHYD TP.HCM  

(Chi tiết về các thang điểm này, xin xem trang sau)

Tóm tắt:

Mục tiêu: Sự khác biệt giữa nhồi máu não và xuất huyết não hết sức quan trọng trong bước xử trí đầu tiên đột qụy cấp bởi vì điều trị hoàn toàn khác nhau, các thang điểm lâm sàng sẽ giúp thầy thuốc trong quyết định này. Chúng tôi so sánh ích lợi các thang điểm lâm sàng trong chẩn đoán phân biệt xuất huyết và nhồi máu .

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 108 bệnh nhân nhập đơn vị đột qụy BV Nhân Dân 115 từ tháng 9/00 đến 2/01 (6 tháng), tất cả bệnh nhân được chụp CT, tính các thang điểm ngay khi bệnh nhân nhập viện ngoại trừ Allen sau 24 giờ. Thống kê độ chính xác các  thang điểm lâm sàng so với kết quả chẩn đoán CT.

Kết quả:  108 bệnh nhân  xuất huyết não (chẩn đoán CT) là 63.0% (68 ca) và nhồi máu là 37.0% (40 ca).Tỉnh táo (GCS >=13) 72 ca, rối loạn ý thức (GCS £12) 36 ca. Tỷ lệ chính xác Diaz 63.9% (69/108), Ilano  48.1% (52/108), Siriraj 71% (70/98, 10 ca không xác định) và Allen 78.8% (67/85, 23 ca không xác định). Bệnh nhân tỉnh (72 ca) Allen độ chính xác nhũn não 28/30 (93.3%), xuất huyết não 13/27 (48.1%) (tổng số toàn bộ 41/57 (71.9%), không phân biệt 15 ca). Siririaj nhũn não 27/33(81.8%), xuất huyết não 21/33(63.6%) (tổng số toàn bộ 48/66 (72.7%), không phân biệt 6 ca). Bệnh nhân rối loạn ý thức (36 ca) Allen nhũn não 3/4(75%), xuất huyết não 23/24 (95.8%)  (tổng số toàn bộ 26/28 (92.8%), không phân biệt 8 ca), Siriraj 2/5 (40%) nhũn não và 20/27 (74%)xuất huyết não (tổng số toàn bộ 22/32 (68.7%), không phân biệt 4 ca).

Kết luận: khi điều kiện chụp CT chưa thực hiện  ngay được sau khi nhập viện và bác sĩ lâm sàng cần phân biệt xuất huyết hay nhồi máu não hay khởi đầu điều trị kháng huyết khối (hay bệnh nhân ngẫu nhiên trong các nghiên cứu lâm sàng)  Siriraj score và  Allen score có thể dùng xác định bệnh nhân nguy cơ thấp xuất huyết não.  Hướng dẩn xử trí tạm thời, điều trị phòng ngừa thứ phát hay nếu đột qụy xảy ra từ 10 -14 ngày CT có thể không phân biệt nhồi hay xuất huyết Allen và Siriraj vẫn còn hữu ích.      

Mở đầu

Đột qụy được định nghĩa theo tổ chức y tế thế giới (WHO):tiêu chuẩn lâm sàng "sự phát triển nhanh chóng hội chứng lâm sàng khu trú (hay toàn bộ trong trường hợp xuất huyết dưới màng nhện), rối loạn chức năng não bộ kéo dài hơn 24 giờ (trừ trường hợp can thiệp phẩu thuật hay chết), nguồn gốc do mạch máu ". Định nghĩa được bao gồm xuất huyết dưới màng nhện, loại trừ xuất huyết dưới, ngoài màng cứng, u não, chấn thương hay cơn thiếu máu thoáng qua. Xuất huyết và nhồi máu não không thể phân biệt với đánh giá lâm sàng đơn giản và cơ sở có thể cho tất cả bệnh nhân đột qụy cấp là chụp cắt lớp điện toán ngay khi nhập viện. Do đó từ một bệnh viện huyện  cũng như bệnh viện lớn các thang điểm lâm sàng có thể giúp đở thuận lợi cho thầy thuốc trong xử trí bệnh nhân đột qụy và nhu cầu phân biệt xuất huyết hay nhồi máu não cho mục đích điều trị. Bốn thang điểm hiện thời có thể dùng được, thang điểm Allen ở châu âu  công nhận giá trị còn ý kiến khác nhau, và có hợp lý độ chính xác tốt (90%) khi điểm <4 cho nhồi máu và > 24 cho xuất huyết não tuy nhiên đòi hỏi nhiều bệnh sử và chi tiết lâm sàng và không thể dùng nếu không kéo dài qua 24 giờ sau đột qụy  Thang điểm Siriraj được xác định dể hơn và có thể dùng tức khắc sau đột qụy tuy nhiên nó chỉ được kiểm chứng ở Thái Lan nơi mà xuất huyết có lẻ cao hơn châu Aâu  trong khi tiên đoán dương lệ thuộc vào tần suất, thang điểm cần  phải kiểm tra giá trị tiên đoán. Thang điểm Diaz có độ nhạy 100%, độ chuyên biệt 86% và độ chính xác 93% (theo kiểm chứng tác giả thang điểm) cần nhiều chi tiết lâm sàng,  không có trường hợp không chắc chắn so với các thang điểm khác, điểm (7:90% xuất huyết não, < 7 nhồi máu não. Thang điểm Ilano dùng trong chẩn đoán xuất huyết tương đối đơn giản, kiểm chứng nếu độ chính xác cao có thể áp dụng rộng rải. 

Đối tương và phương pháp nghiên cứu

Mục tiêu so sánh 4 thang điểm lâm sàng trong chẩn đoán phân biệt nhồi máu  và xuất huyết ở bệnh nhân đột qụy cấp và đánh giá có thể xúc tiến quyết định điều trị hay không.

108 bệnh nhân nhập đơn vị đột qụy BV Nhân dân 115 từ tháng 9/2000 đến tháng 2/2001 (6 tháng đầu tiên thành lập đơn vị đột qụy) được chẩn đoán xác định bằng chụp cắt lớp điện toán (CT được thực hiện ngay  và 48 giờ sau khi nhập viện nếu có yêu cầu), tính các thang điểm (DSS,  ISS, SS) tính ngay khi nhâp viện,  Allen tính sau 24 giờ nhập viện),  so sánh với kết quả CT  dựa vào chương trình thống kê Epi info 6. Chi tiết lâm sàng yêu cầu cho các thang điểm được thu thập từ nhóm nghiên cứu và các ghi chép của bệnh viện bao gồm thời gian khởi bệnh, các yếu tố nội khoa, xã hội, nếu bệnh nhân giảm hay không tiếp xúc hỏi người quan hệ gần nhất hay bạn bè. Bệnh nhân định nghĩa ngũ lơ mơ (drowsy) GCS 8-13 và GCS 7 hay ít hơn mất ý thức. Thống kê trên máy vi tính cá nhân (PC).  

(về các thang điểm cụ thể, xin xem trang sau, thang điểm Siriraj có riêng bài báo cáo tỷ mỷ hơn)

Kết quả

Trong 108 bệnh nhân tần số xuất huyết (chẩn đoán CT) là 63.0% (68 ca) và nhồi máu là 37.0% (40 ca),  nam 55 ca(50.9%),  nữ 53 ca (49.1%). Tỉnh táo (GCS >=13) 72 ca và rối loạn ý thức (GCS <= 12) 36 ca, nhập viện trước 6 giờ 39 ca.

Diaz  độ chính xác  63.9% (69/108), Ilano  48.1% (52/108),  Siriraj 71% (70/98, 10 ca không xác định) và Allen 78.8% (67/85, 23 ca không xác định). Bệnh nhân tỉnh táo (72 ca) Allen chính xác 28/30 nhũn não, xuất huyết não 13/27 (tổng số toàn bộ 41/57, không phân biệt 15 ca). Siririaj nhũn não 27/33, xuất huyết não 21/33 (tổng số toàn bộ 48/66, không phân biệt 6 ca). Bệnh nhân rối loạn ý thức (36 ca) Allen nhũn não 3/4, xuất huyết não 23/24  (tổng số toàn bộ26/28, không phân biệt 8 ca), Siriraj 2/5 nhũn não và 20/27 xuất huyết não (tổng số toàn bộ 22/32, không phân biệt 4 ca)

Bảng 1: Độ chính xác các thang điểm lâm sàng (số cas và tỷ lệ %)

 Bảng 2: so sánh độ chính xác thang điểm Allen và Siriraj:

Tỷ suất chênh (odd ratio): 11,44.

Bảng 3: Độ chính xác của thang điểm Allen trên bệnh nhân tỉnh táo.

Không xác định: 15 cas.

 Bảng 4: Độ chính xác của thang điểm Siriraj trên bệnh nhân tỉnh táo.

Không xác định: 6 cas.

(trở về đầu trang)

Bàn luận

Qua thống kê cho thấy Allen và Siriraj scores có độ chính xác 78.8% và 71%  so với  Diaz 63.9% và Ilano 48.1%,  tỷ lệ  không chẩn đoán xác định Allen cao hơn Siriraj 23/10, Allen chẩn đoán nhồi máu não 31/34 (91.17%) (tỷ suất nguy cơ 2.78) và Siriraj 29/38 (76.31%) (tỷ suất nguy cơ 1.29) và Allen chẩn đoán xuất huyết não 36/51 (70.58%) và Siriraj 41/60 (68.33%). Đối với bệnh nhân tỉnh táo Allen chẩn đoán nhồi máu 28/30 (93.3%), xuất huyết 13/27 (48.1%) và Siriraj nhồi máu 27/33 (81.8%), xuất huyết 21/33 (63.6%). Bệnh nhân rối loạn ý thức Allen nhồi máu 3/4 (75%),  xuất huyết 23/24 (95.8%) và Siriraj nhồi máu 2/5 (40%), xuất huyết 20/27 (74%).  Tần suất chẩn đoán chính xác xuất huyết rất thấp cho Allen và Siriraj nhất là ở bệnh nhân tỉnh táo và ngược lại ở bệnh nhân rối loạn ý thức. Cả 2 thang điểm Allen và Siriraj  không có chẩn đoán giống nhau trên ca chắc chắn nhồi máu hay xuất huyết, dùng cả 2 có thể tăng độ chính xác nhưng Allen  chỉ tính sau 24 giờ vì vậy sự phối hợp sẽ hạn chế một vài bệnh nhân,  tỷ suất nguy  cơ (RR) Siriraj = + và Allen =+ là2.68. Ilano scoring systems có độ chính xác toàn bộ quá thấp (48.1%), độ chính xác trong xuất huyết não 17/68 (25%) và Diaz score độ chính xác toàn bộ 63.9% và độ chính xác xuất huyết não 34/68 (50%)  không cung cấp an toàn trong chẩn đoán phân biệt.

Daga (India)  so sánh Siriraj và Guy's Hospital score (ở Aán Độ 70% bệnh nhân đột qụy không có CT)ø phân tích 160 bệnh nhân đột qụy (92 nhồi máu, 68 xuất huyết),  Siriraj nhồi máu 78 (83%), xuất huyết 53 (80%),  Guy's Hospital score nhồi máu 59 (69%),  xuất huyết 45 (66%),  Siriraj score có thể giúp lâm sàng phân biệt nhưng độ chính xác không cao.

Ilic và cộng sự (Nam Tư) phân tích Guy's Hospital score trong nhồi máu và xuất huyết trên lều kết luận độ nhạy và giá trị chẩn đoán dương tính cao hơn trong xuất huyết não, độ nhạy 0,95 và giá trị tiên đoán âm 0,92. trong trường hợp chẩn đoán chắc chắn và không cung cấp an toàn lợi thế chẩn đoán (diagnostic gain) trong chẩn đoán phân biệt.

Sandercock, Allen (UK) khảo sát 358 bệnh nhân đột qụy cho thấy phân biệt xuất huyết từø nhồi máu trong nhóm nghiên cứu phù hợp  Guy's Hospital score, độ nhạy trong xuất huyết Oxford 81% và London 88% , nhồi máu Oxford 78%, tiên lượng chính xác toàn bộ 78%,  London độ nhạy78%, tiên lượng chính xác toàn bộ 82%. Tuy nhiên khi loại trừ xuất huyết từ Guy's Hospital score khởi đầu điều trị kháng đông thì không đủ chính xác thay thế CT và đề nghị dùng như screening test trong nghiên cứu dịch tể học và điều trị phòng ngừa thứ phát đột qụy khi CT không thực hiện được. 

Celani và cộng sự (Italy) kiểm chứng 231 bệnh nhân trong 3 bệnh viện ở Ý, Allen không chắc chắn 44,  Siriraj là 38 và chắc chắn 0,72 , độ nhạy, độ chuyên biệt, giá trị tiên đoán dương và âm tính và lợi thế chẩn đoán trong xuất huyết 0,38, 0,98, 0,71, 0,91 và 0,58 cho Allen và 0,61,0,94,0,63,0,93 và 0,48 cho Siriraj. Gía trị tiên đoán dương tính nhồi máu Allen 93% vàSiriraj 93%.  Khi CT không thực hiện được ngay và thầy thuốc lâm sàng muốn khởi đầu điều trị chống huyết khối (hay trong nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên) Siriraj (và có thể Allen) có thể dùng xác định bệnh nhân nguy cơ thấp xuất huyết.

Weir, Murray (UK) qua kiểm chứng 1059 bệnh nhân độ nhạy chẩn đoán  xuất huyết 70 %,  độ chuyên biệt 64%  so với Siriraj độ nhạy 68%, độ chuyên biệt 64%, tiên  lượng chính xác cả 2 thang điểm 64%, đề nghị cả 2 không ích lợi loại trừ  xuất huyết  khởi đầu điều trị kháng đông hay aspirin.

Akpunnonu, Mutgi (USA) khảo sát 302 bệnh nhân , SSS phân loại 254 với độ nhạy 36% (HS) và 90% (NHS) và giá trị tiên đoán dương 77% và chuyên biệt 61%, kết luận không tin cậy trong chẩn đoán phân biệt ở US.

Kolar và cộng sự (India) nghiên cứu 240 bệnh nhân kiểm chứng SSS và Allen , nhồi máu 134 vàvà 106 xuất huyết, SSS phù hợp 66,25% bệnh nhân, Allen chỉ có 61,25%, độ nhạy,  độ chuyên biệt , giá trị tiên đoán dương vàâm, lợi thế chẩn đoán: SSS cho nhồi máu là73%,85%,85%,71% và 30%, xuất huyết 85%,73%,71%, 85%  và 27% trong khi Allen 91%, 60%, 77%, 82% và 18% cho nhồi máu và 60%, 91%,  82%,77% và 41% cho xuất huyết. Điều trị đúng đột qụy đòi hỏi tiêu chuẩn vàng chẩn đoán CT ngay, Allen không ích lợi vì chỉ đánh giá sau 24 giờ.

Hung LY, Wang PY kiểm chứng độ chính xác thang điểm Siriraj chẩn đoán phân biệt nhồi máu và xuất huyết trên 171 bệnh nhân đột qụy cấp trên lều so sánh kết quả CT. Kết quả độ nhạy xuất huyết 85% và nhối máu là 90% và kết luận có thể dùng như phương pháp lâm sàng chẩn đoán đột qụy cấp và nghiên cứu dịch tể học tần suất , hậu quả.

Kết luận

Chụp CT thường quy  khó có thể thực hiện cho tất cả bệnh nhân đột qụy cấp và vấn đề điều trị đặt ra ở đây,  thuật ngữ Allen và Siriraj scores là "CT của người nghèo" có thể tin tưởng được. Trong nghiên cứu này độ chính xác của 2 thang điểm là 75%, khi thầy thuốc lâm sàng cần chẩn đoán chắc chắn đột qụy thiếu máu khởi đầu điều trị tức khắc chống huyết khối trong nghiên cứu lâm sàng Siriraj score có thể dùng ,  khi vấn đề cần phát hiện xuất huyết Allen score có thể tốt hơn hoăc cả 2 sẽ gia tăng độ chính xác, nếu Siriraj (có thể Allen score) không đầy đủ thuyết phục đột qụy thiếu máu,  một hay liều  aspirin hay heparin dưới da có thể cho hay bệnh nhân ngẫu nhiên trong khi chờ đợi kết quảCT, các thuốc này có thể ngưng tức khắc khi kết quả CT xuất huyết nhỏ ở sâu. Hướng dẩn  xử trí tạm thời, điều trị phòng ngừa thứ phát hay nếu đột qụy xảy ra từ 10 -14 ngày CT có thể không phân biệt nhồi hay xuất huyết Allen và Siriraj vẫn còn hữu ích.

Lời cảm tạ (Acknowledgments)

Chúng tôi xin chân thành cảm ơn sự ủng hộ của Đơn vị đột qụy  BV Nhân dân 115.  Chúng tôi cũng xin chân thành  cảm ơn sự đóng góp nghiên cứu của các bác sĩ : Đoàn công Tấn,  Hứa thị tú Sơn,  Võ thanh Dinh, Đinh vinh Quang, Đàm thị cẩm Linh, Đỗ quốc Hùng và Bùi thị quỳnh Châu.  (trở về đầu trang)