THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

KIỂM ĐỊNH THANG ĐIỂM TIÊN LƯỢNG XUẤT HUYẾT NÃO TRÊN LỀU: KẾT QUẢ KHẢO SÁT HƠN 200 TRƯỜNG HỢP .

Trần Công Thắng: Kiểm định thang điểm tiên lượng xuất huyết não trên lều: kết quả khảo sát hơn 200 trường hợp. Tạp chí y học TP Hồ Chí Minh, tập 7, phụ bản của số 1, 2003.  trang 29-32.

ThS Trần Công Thắng, bộ môn nội thần kinh, trường ĐH Y Dược, TP Hồ Chí Minh.

TÓM TẮT : Nghiên cứu tiền cứu này được thiết kế để kiểm định giá trị của hai công thức (CT) tiên lượng xuất huyết não (XHN) trên lều được tìm ra bằng phương pháp thống kê hồi qui đa biến. CT1 chứa ba yếu tố tiên lượng : thể tích XHN, loại XHN, đánh giá tri giác theo hôn mê theo tầng. Công thức 2 khác công thức 1 ở yếu tố đánh giá tri theo thang điểm Glasgow. Các dữ liệu lúc nhập viện của 211 bệnh nhân xuất huyết  não trên lều được dùng để tính tỉ lệ tử vong theo CT1 và CT2.Các bênh nhân được theo dõi trong 2 tuần. Kết quả ghi nhận độ nhạy, độ chuyên biệt và độ chính xác chung của CT1 lần lược là 96.4%, 66.5%, 74.4% ; và của CT2 là 78.6%, 92.3%, và 88.6%. Kết luận, CT2 đơn giản nhưng có giá trị trong tiên lượng xuất huyết não trên lều.

Validation of models predicting outcome following supratentorial intracerebral hemorrhage : a 200 plus -patient prospective study.

SUMMARY: The prospective study was designed to valid two previously reported logistic regression prognostic models. Model 1 contains the lesion level coma scale, hemorrhage volume, and hemorrhage location. Model 2 contains the initial Glasgow Coma Scale score instead of the lesion level coma scale. Data recorded on admission of 211 patients with supratentorial intracerebral hemorrhage were analyzed in model 1 and model 2 .All patients were observed in 2 weeks. The sensitivity, the specificity and the overall predictive accuracy of model 1 respectively were 96.4%, 66.5%, 74.4%; and of model 2 respectively were 78.6%, 92.3%, and 88.6%. In conclusion, model 2 provides a valid, easy-to-use means to predict outcome of supratentorial intracerebral hemorrhage.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tiên lượng xuất huyết não là một vấn đề đang được chú ý hiện nay. Nó giúp cho việc chọn lựa phát đồ điều trị thích hợp, phân nhóm bệnh nhân cho các thử nghiệm lâm sàng, so sánh kết quả điều trị cũng như đánh giá hiệu quả của các ứng dụng mới trong điều trị XHN, …. Theo các tác giả, tiên lượng XHN tuỳ thuộc vào các yếu tố như : tuổi1,5, mức độ tri giác1,5,7,10, thể tích ổ XHN1,2,3,5,6,7,8,10,… và một số tác giả đã lập ra thang điểm để tiên lượng tỉ lệ tử vong XHN.

Vào năm 1999, lần đầu tiên ở nước ta, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu tiên lượng XHN trên lều và đã lập ra hai công thức (CT) tiên lượng có độ chính xác khá cao9. Công thức 1 chứa ba yếu tố tiên lượng : thể tích XHN, loại XHN, đánh giá tri giác theo hôn mê theo tầng. Công thức 2 khác công thức 1 ở yếu tố đánh giá tri theo thang điểm Glasgow (GCS) . Ở công thức 1, chúng tôi đạt được độ nhạy 97.5%, độ chuyên biệt 78.95%, và độ chính xác chung 86.6%. Với công thức 2, chúng tôi có độ nhạy, độ chuyên biệt và độ chính xác chung lần lược là 80%, 91.23%, và 86.6%. Tuy nhiên , đây chỉ nghiên cứu bước đầu về tiên lượng XHN trên lều, cần phải kiểm định giá trị của thang điểm đã được lập ra. Và đó là lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu này.

Mục đích nghiên cứu của chúng tôi là khảo sát độ nhạy, độ chuyên biệt và độ chính xác của hai công thức tiên lượng XHN trên lều khi ứng dụng vào thực tế lâm sàng.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiền cứu

Tổng cộng có 211 bệnh nhân (BN) XHN trên lều lần đầu, khởi phát bệnh trong vòng 72 giờ, nhập vào khoa Nội Thần Kinh BV Chợ Rẫy từ 01/06 đến 31/12/2001 được đưa vào nghiên cứu. Các BN được chẩn đoán bằng lâm sàng và CTScan não. Các XHN do chấn thương, u não, các bệnh lý về máu, vỡ dị dạng mạch máu não, đang dùng thuốc kháng đông, XHN ở hơn một vị trí, XH vào não thất hoặc khoang dưới nhện đơn thuần, BN có rối loạn nhịp tim hoặc nhồi máu cơ tim trong thời gian nằm viện, hoặc có tiền sử tiểu đường , mỗ sọ não cũ đều bị loại khỏi nghiên cứu. Các dữ liệu được thu thập ngay lúc BN nhập viện, bao gồm: tuổi, giới, tri giác, thể tích XHN, và loại XHN.

Tình trạng tri giác của BN được đánh giá bằng hai cách : theo phân loại hôn mê theo tầng (HMTT)4 (từ mức độ tỉnh, mê vỏ-dưới vỏ, gian não, gian trung não đến trung não, cầu não và hành não) và theo thang điểm Glasgow (từ 3 đến 15 điểm).

Trên CTScan, thể tích XHN được tính theo công thức V= a.b.n/2 (với a và b là đường kính lớn nhất của ổ XHN trên một lát cắt, n là số lát cắt dày 10mm) ; Loại XHN được chia theo XHN trong nhu mô đơn thuần, XHN vào não thất (NT) bên , NT III, và vào NT IV.

Tất cả BN được theo dỏi điều trị và đánh giá sau hai tuần dưới hai dạng sống hoặc tử vong.

Tất cả các công việc nêu trên được tiến hành bởi một nhóm các bác sĩ riêng biệt (nhóm A).

Phương pháp thống kê

Các dữ liệu lâm sàng và cận lâm sàng thu thập lúc nhập viện được chuyển cho một nhóm độc lập thứ hai (nhóm B) để tính tỉ lệ dự đoán tử vong trong 2 tuần theo CT1 và CT2.

CT1: PI = - 4.03 + 4.21(VXHN )+ 4.08(LoạiXHN) + 3.58(HMTT)

Với VXHN (thể tích XHN) dưới 30 cm3= 0 , từ 30 cm3 trở lên = 1; LoạiXHN vào não thất IV = 1, XHN khác = 0; HMTT (hôn mê theo tầng) từ tầng gian não trở lên = 0 , tầng gian-trung não trở xuống = 1.

CT2: PI = - 1.73 + 3.33(VXHN )+ 3.13(LoạiXHN) – 2.03(GCS)

Với GCS từ  3 đến 8 = 0, và từ 9 đến 15 = 1.

Tiên lượng tử vong = ePI/ 1+ePI . Từ CT1 và CT2, trong nghiên cứu trước, chúng tôi đã lập ra ‘bảng tám trường hợp chung tiên lượng tỉ lệ tử vong XHN trên lều’ rất dễ sử dụng trên lâm sàng.

Bảng 1 : Tám trường hợp tiên lượng tỉ lệ tử vong XHN trên lều theo CT 1 và CT2

Phân tích số liệu được làm trên phần mềm thống kê SPSS. Phép kiểm (2 được dùng để đánh giá sự liên quan giữa kết qủa tiên lượng với kết cuộc của BN sau 2 tuần. Kết quả thu thập của nhóm A và nhóm B được dùng để tính độ nhạy, độ chuyên biệt và độ chính xác tiên lượng của CT1 và CT2 trong thực tế lâm sàng.

KẾT QUẢ

Mẫu nghiên cứu gồm 211 BN với các đặc điểm sau:

Bảng 2: Đặc điểm mẫu nghiên cứu

 Mối quan hệ  giữa dự đoán tỉ lệ tử vong theo CT1 và CT2 với  kết cuộc thật của BN sau 2 tuần được trình bày lần lược ở bảng 3 và 4.

Bảng 3: Bảng chéo 2(2 mô tả mối quan hệ giữa dự đoán tỉ lệ tử vong theo CT1 với  kết cuộc thật của BN sau 2 tuần .

Với (2 (1, 211) = 65.063 ,  p < 0.001.

Như vậy, với CT1 chúng tôi đạt được :

·         Độ nhạy tiên lượng tử vong = 96.4% (54/56)

·         Độ chuyên biệt = 66.5% (103/155)

·         Độ chính xác tiên lượng tử vong = 50.9% (54/106)

·         Độ chính xác chung = 74.4% (157/211)

Bảng 4: Bảng chéo 2(2 mô tả mối quan hệ giữa dự đoán tỉ lệ tử vong theo CT2 với  kết cuộc thật của BN sau 2 tuần .

Với (2 (1, 211) = 105.85 ,  p < 0.001.

Từ bảng 4, chúng tôi có được:

·         Độ nhạy tiên lượng tử vong của CT2 = 78.6% (44/56)

·         Độ chuyên biệt = 92.3% (143/155)

·         Độ chính xác tiên lượng tử vong = 78.6% (44/56)

·         Độ chính xác chung = 88.6% (187/211)

 BÀN LUẬN

Khi so sánh nghiên cứu đầu và nghiên cứu kiểm định , chúng tôi ghi nhận kết quả của hai nghiên cứu giống nhau ở  CT2 với độ chuyên biệt tương đương (91.23% và 92.3%) và độ chính xác chung tương đương (86.6% và 88.6%). Trong khi đó, kết quả của CT1 thấp hơn so với nghiên cứu đầu cả về độ chuyên biệt (66.5% và 78,95%) và độ chính xác chung (74.4% và 86.6%). Về cấu trúc, CT1 và CT2 khác nhau ở cách đánh giá tri giác BN. CT1 đánh giá tri giác theo mức độ HMTT, CT2 đánh gía theo thang điểm Glasgow. Kết quả tiên lượng khác biệt của CT1 có lẻ do cách đánh giá tri giác theo HMTT quá chi tiết, chỉ cần một thay đổi nhỏ của BN có thể chuyển BN từ  nhóm tiên lượng này sang nhóm tiên lượng khác theo CT1. Do đó, CT1 khó ổn định khi đưa vào công thức để tính toán. Ngược lại với đánh giá theo HMTT, thang điểm Glasgow không quá chi tiết và khá đơn giản nên nó ổn định hơn khi đưa vào công thức để tính toán.

Kết quả này cũng phù hợp với các tác giả khác về tiên lượng, họ cũng dựa chủ yếu vào thể tích XHN, loại XHN và điểm Glasgow đánh giá tri giác (Bảng 5)

Bảng 5 : Các yếu tố tiên lượng sau XHN tự phát được thống kê bằng phân tích hồi qui đa biến của các nghiên cứu trước đây.

Với : GCS (điểm Glasgow đánh giá hôn mê), GOS (thang điểm kết cuộc Glasgow), Hatb ( Huyết áp trung bình), KThXh (kích thước ổ xuất huyết), Lệch (lệch đường giữa), O.H.S (thang điểm khuyết tật Oxford), VàoNT (XHN vào não thất), Vxh (thể tich XHN )

Sau nghiên cứu bước đầu, tác giả Tuhrim và cộng sự10 cũng đã tiến hành kiểm định kết quả tiên lượng của hai công thức của nhóm ông, một công thức đơn giản (gồm huyết áp trung bình, điểm Glasgow, và thể tích XHN) và một công thức phức tạp hơn (huyết áp trung bình, điểm Glasgow, thể tích XHN, và loại XHN). Kết quả CT1 đơn giản hơn lại có giá trị tiên lượng cao hơn CT2 (90.6% so với 87.6%).

Trong các nghiên cứu tiên lượng, yếu tố thể tích XHN luôn xuất hiện trong công thức tính tỉ lệ tử vong, do đó nó là một yếu tố tiên lượng mạnh. Điều này gợi ý việc làm giảm thể tích XHN (ví dụ bằng phẩu thuật hút máu tụ) có thể có ích. Hiện nay vấn đề này đang được các nhà phẩu thuật thần kinh rất quan tâm.

Kết quả nghiên cứu này sẽ chọn được nhóm bệnh nhân điều trị nội khoa bảo tồn có kết quả tốt và điều trị nội khoa cho kết quả xấu. Do đó, khi phối hợp với một nghiên cứu tương tự trong phẫu thuật điều trị XHN trên lều sẽ giúp đưa ra một chỉ định phẫu thuật cho XHN trên lều, một vấn đề hiện nay vẫn còn đang được tranh cãi.

KẾT LUẬN

Tiên lượng XHN trên lều là một việc làm cần thiết cho quá trình điều trị. Sau khi kiểm định hai công thức tiên lượng, chúng tôi nhận thấy công thức 2 (với ba yếu tố : điểm Glasgow đánh giá tri giác, thể tích XHN và loại XHN) có giá trị tiên lượng khá cao, có thể ứng dụng vào thực tế lâm sàng.

Tài liệu tham khảo

1.       Broderick JB, et al (1993). Volume of intracerebral hemorrhage: A powerful and easy-to-use predictor of 30-day mortality. Stroke; 24: 987-993.

2.       Carlberg B, et al (1993) . The prognostic value of admission blood pressure in patients with acute stroke. Stroke; 24: 1372-1375.

3.       Daverat P, et al (1991). Death and functional outcome after spontaneous intracerebral hemorrhage. A prospective study of 166 cases using multivariate analysis. Stroke.; 22: 1-6.

4.       Lê văn Thành (1992). Những chức năng cao cấp của não. Trong : Bệnh học Thần Kinh. NXB Y Học: 107-122.

5.       Lisk DR, et al (1994). Early presentation of hemispheric intracerebral hemorrhage: Prediction of outcome and guidelines for treatment allocation. Neurology; 44: 133-139.

6.       Mayer SA, et al (1994). Neurologic deterioration in noncomatose patients with supratentorial intracerebral hemorrhage. Neurology; 44: 1379-1384.

7.       Qureshi AI, et al (1995). Predictors of early deterioration and mortality in black Americans with spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke; 26: 1764-1767.

8.       Suzuki S, et al (1995). Acute leukocyte and temperature response in hypertensive intracerebral hemorrhage. Stroke; 26: 1020-1023.

9.       Trần Công Thắng, Lê văn Thành (1999). Sử dụng các dữ liệu lâm sàng và CTScan não lúc nhập viện để tiên lượng xuất huyết não trên lều. Y Học TP HCM,  Chuyên đề Thần kinh học số 2, 1-6 .

10.  Tuhrim S, et al (1995). Validation and comparison of models predicting survival followingintracerebral hemorrhage. Crit Care Med; 23: 950-954.