THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG PHẪU THUẬT ĐỊNH VỊ KHÔNG GIAN BA CHIỀU ĐỂ CHẨN ĐOÁN CÁC THƯƠNG TỔN SÂU TRONG ĐẠI NÃO

Trích tóm tắt luận án tiến sỹ y học của tác giả Dương Minh Mẫn, bộ môn Ngoại Thần kinh, Trường ĐH Y Dược TP HCM.

Người hướng dẫn khoa học:  TS. TRƯƠNG VĂN VIỆT. và  TS. TRẦN HÀNH

Nghiên cứu tiền cứu trên số bệnh nhân được  làm phẫu thuật định vị không gian ba chiều tại Khoa ngoại thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy  từ tháng 1 năm 1996 đến tháng 8 năm 2002.

Tiêu chuẩn chọn bệnh: Các bệnh nhân đang điều trị tại khoa Ngoại Thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy thỏa các điều kiện sau:

Có chỉ định làm phẫu thuật định vị không gian ba chiều để sinh thiết các thương tổn trong não.

Có C.T não và/hoặc M.R.I não: trước và sau khi làm phẫu thuật định vị không gian ba chiều.

Nội dung nghiên cứu:

Nghiên cứu các yếu tố lâm sàng có ảnh hưởng tới phẫu thuật định vị không gian ba chiều: Tri giác, điểm Karnovsky, Dấu hiệu thần kinh (Yếu, liệt nửa người, tay chân...)

Nghiên cứu hình ảnh học: kích thước, vị trí, mật độ, tính bắt cản quang...

Xác định độ chính xác, an toàn của phẫu thuật định vị không gian ba chiều: Tư thế bệnh nhân, dụng cụ làm phẫu thuật, Đường rạch da, lỗ khoan sọ.

Khảo sát phẫu thuật định vị không gian ba chiều đối với một số thương tổn não cụ thể: như u sao bào, u tuyến tùng, nhiễm trùng đại não và các thương tổn não ở trẻ em.

Phương pháp nghiên cứu .

Phương pháp mô tả tiền cứu trường hợp phẫu thuật định vị không gian ba chiều từ 1/1996 đến 8/2002 số liệu được sử lý bằng phương pháp thống kê mô tả, phép tính ước lượng, phép kiểm chi bình phương.

Mô tả dụng cụ phẫu thuật định vị không gian ba chiều được sử dụng tại BVCR: khung Leksell kiểu G, kim Sedan, máy C.T scan.

 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Số bệnh nhân được làm phẫu thuật định vị không gian ba chiều từ tháng 01/1996 đến tháng 08/2002 tại Khoa Ngoại thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy là 162 trường hợp

 Diễn tiến lâm sàng sau phẫu thuật định vị: tốt 97%. Trung bình 2%, kém 1%.

Biến chứng chảy máu khi mổ, phải mở sọ cầm máu 2BN (= 1,23%); Chảu máu lúc mổ và tự cầm 16 BN (= 9,87%); Chảy máu chỉ thấy trên C.T não kiểm tra sau phẫu thuật định vị không gian ba chiều, lâm sàng không nặng hơn 12 BN (= 7,4%).

Có 30 bệnh nhi được phẫu thuật định vị. Bệnh nhi dưới 6 tuổi đều được gây mê.

Độ chính xác và an toàn của phẫu thuật định vị không gian ba chiều

Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật định vị không gian ba chiều: Khám lâm sàng, nghiên cứu hồ sơ và giải thích cặn kẽ các kỹ thuật phẫu thuật định vị không gian ba chiều. Hai mươi bốn giờ trước phẫu thuật định vị không gian ba chiều bệnh nhân được dùng dexamethasone với liều 4 mg, ba lần trong ngày, liều này được giảm dần vào ngày thứ hai sau mổ và ngưng hẳn vào ngày thứ tư sau mổkhông gian ba chiều .

Tiến trình tính tọa độ mục tiêu: Chúng tôi đã soạn quy trình phẫu thuật định vị không gian ba chiều khá chi tiết, phổ biến cho nhóm làm phẫu thuật định vị không gian ba chiều tại Bệnh viện Chợ Rẫy, với mong muốn có cách làm thống nhất hầu đạt được kết quả tốt.

Tư thế bệnh nhân khi gắn  khung cơ bản: Bản thân tôi sau vài trường hợp đầu tiên đặt khung cơ bản cho bệnh nhân ở tư thế ngồi, sau đó tất cả bệnh nhân khác đều được đặt khung cơ bản ở tư thế nằm. Tư thế nằm có các lợi điểm như sau: Bệnh nhân đỡ lo sợ hơn; Người phụ giữ đầu bệnh nhân tốt

Tư thế bệnh nhân lúc làm phẫu thuật định vị không gian ba chiều: Tư thế nằm, đầu cao hơn mặt phẳng lưng 300, bảo đảm vô trùng, thiết bị phẫu thuật định vị không gian ba chiều được cơ động.

Phương pháp vô cảm: 94,44% bệnh nhân được gây tê tại chỗ. Lợi ích rất rõ của việc gây tê tại chỗ là chúng tôi có thể theo dõi tri giác bệnh nhân ngay trong lúc mổ, và sau mổ.

Khung phẫu thuật định vị không gian ba chiều: Khung Leksell kiểu G, cho phép tính toán chính xác các mục tiêu trong não, với điều kiện khung cơ bản phải được đặt song song với giá đỡ đầu máy C.T não; Dụng cụ sinh thiết mục tiêu: kim sinh thiết Sedan, được thiết kế bởi Giáo sư Robert Sedan (Trưởng Khoa ngoại thần kinh người lớn và chức năng của bệnh viện La Timone, Marseille), theo y văn, tỷ lệ chảy máu khi dùng kim  SEDAN sinh thiết sang thương não xảy ra từ 0% - 2,5%

Đường rạch da, lỗ khoan sọ trong phẫu thuật định vị không gian ba chiều: Đường rạch da chỉ cần 3 cm là đủ thao tác phẫu thuật dùng khoan sọ thông thường, tạo 1 lỗ sọ đường kính 1cm. 

Chọn lựa mục tiêu: để có kết quả cao trong chẩn đoán, cần dựa trên tính chất hình ảnh của C.T não, để chọn mục tiêu lấy một loạt mẫu mô sang thương, từ vùng giảm đậm độ ở trung tâm  tới vùng viền bắt cản quang

Có một trường hợp tử vong hai ngày sau phẫu thuật định vị không gian ba chiều bệnh nhân có u rất to vùng tuyến tùng, ngày thứ hai sau phẫu thuật bệnh nhân lên cơn động kinh toàn thể, hồi sức không hồi phục

Thang điểm Karnovsky sau mổ: không đổi (97,53%). Đây là kết quả tốt, tương tự như ở các nghiên cứu khác.

Phẫu thuật ở một số vùng trong não

Thương tổn ở vùng trán: Dùng lỗ khoan gần hộp sọï trán đính, hướng chọc kim từ nông tới sâu. Có thể dùng hướng chọc kim theo mặt phẳng ngang: từ trước ra sau, từ trong ra ngoài, hay chọc nghiêng theo mặt phẳng của các lát cắt não theo C.T não. Nếu thương tổn vùng trán lan xuống thể chai Kelly,  khuyên nên dùng đường chọc ngoài vào trong để đi dưới động mạch quanh thể chai.

Thương tổn vùng đỉnh: Dùng đường chọc  kim đi từ trước ra sau theo mặt phẳng ngang. vùng đỉnh ở vị trí  nông, không nên dùng đường chọc từ trước ra sau mà phải dùng đường chọc đi từ sau ra trước, lúc này bệnh nhân ở tư thế nằm sấp, để tránh chọc qua rãnh trung tâm

Thương tổn ở vùng thái dương: Dùng mặt phẳng ngang hay gần ngang để hướng kim sinh  vào thương tổn trước ngoài thùy thái dương, bệnh  nhân cần nằm ở tư thế nghiêng 900. Thương tổn  phía sau thùy thái dương có khuynh hướng  lan vào phía trong, có thể dùng hướng sinh thiết sau - trước , bệnh nhân nằm ở tư thế nằm sấp, lỗ khoan sọ đặt ở vùng chẩm hay đỉnh chẩm  Với  hướng chọc này có thể  tránh được các mạch máu vùng Sylvienne.

Thương tổn ở vùng nhân đáy não: thương tổn ở vùng nhân đuôi, nhân vỏ hến, nhân cầu nhạt được sinh thiết qua lỗ khoan sọ ở khớp trán – đính với hướng từ trên xuống dưới.

Thương tổn ở vùng đồi thị: Phía trước và giữa đồi thị có thể dùng lỗ khoan sọ ở khớp trán  đính, vùng phía sau đồi thị, có thể dùng đường chọc từ vùng đỉnh sau

Thương tổn ở vùng tuyến tùng: Sinh thiết sang thương vùng tuyến tùng có lợi điểm hơn hẳn so với mổ lớn vào vùng tuyến tùng, phẫu thuật định vị không gian ba chiều có tỷ lệ biến chứng và tử vong rất thấp, trong khi các cuộc mổ lớn thường có nhiều biến chứng và tử vong. Kelly thường dùng lỗ khoan sọ trước khớp trán đính gần 4 cm, để hướng mũi kim sinh thiết vào vùng tuyến tùng bằng đường trước ngoài hướng vào phía sau trong. Với đường này kim sinh thiết sẽ đi dưới tĩnh mạch não trong, phía trước và phía trên tĩnh mạch Rosenthal. Sau khi nghiên cứu kỹ giải phẫu vùng tuyến tùng, áp dụng đường vào của Kelly (từ năm 2001) biến chứng chảy máu đã bớt nhiều. Chúng tôi thường dùng lỗ khoan sọ gần đường giữa, để tránh đi qua thể chai, đồithị.

Phẫu thuật định vị không gian ba chiều và một số thương tổn não ở trẻ em: Vị trí u thường ở sâu: kim thường chọc sâu trên 5cm, ở vùng tuyến tùng cần chọc với kim có độ dài trên 10cm. U sao bào ở các bệnh nhi chiếm tỉ lệ 33,33%.

Biện luận về kết quả giải phẫu bệnh: Theo y văn nước ngoài, tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán mô học chính xác, hậu phẫu an toàn chiếm từ 60 – 93%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả tốt chiếm tỷ lệ 96,92%. Bệnh nhân xuất viện trong tình trạng tốt, chỉ có một trường hợp tử vong 2 ngày sau làm phẫu thuật. Có hai trường hợp triệu chứng liệt nửa người tăng hơn sau phẫu thuật (3,07%). Kết quả chẩn đoán mô học bệnh lý trong nghiên cứu này chỉ chiếm 86,75%, có 9 trường hợp (13,84%) giải phẫu bệnh trả lời là mô não bình thường, mô não hoại tử. Các sang thương viêm ở hệ thần kinh trung ương như viêm não lao, áp xe não chiếm 8,67%. Các thương tổn trong não sâu, trong quá trình làm chẩn đoán, chúng tôi phát hiện máu, dịch mủ và nhân thể áp dụng luôn phẫu thuật định vị không gian ba chiều để điều trị (hút dịch), chứ thật ra vấn đề áp dụng phẫu thuật định vị không gian ba chiều trong điều trị bệnh lý nội ngoại thần kinh không phải là mục đích của nghiên cứu này.

KẾT LUẬN

1. Đặc điểm lâm sàng:

Phẫu thuật định vị không gian ba chiều có thể áp dụng cho tất cả lứa tuổi từ mười tám tháng trở lên, với bản xương sọ dày hơn 3mm.

Lứa tuổi được làm  phẫu thuật định vị không gian ba chiều  nhiều nhất  là từ 11-50 tuổi (76,54%)

Triệu chứng lâm sàng thường có của u não: nhức đầu(86,42%), ói (47,53%), phù gai thị(38,27%), và yếu nửa người(36,41%). Các triệu chứng này thường không nặng thêm sau phẫu thuật.

2. Đặc điểm hình ảnh của sang thương :

Vị trí các sang thương ở vùng sâu (đồi thị, tuyến tùng) chiếm tỉ lệ 44,44%.

Các u có đường kính  sang thương dưới 29mm chiếm tỉ lệ 83,55%

Khảo sát kỹ đặc điểm hình ảnh của sang thương trên C.T não, M.R.I não  khi làm phẫu thuật định vị không gian ba chiều giúp chọn lựa mục tiêu sinh thiết thích hợp, có kết quả mô học chính xác và ít biến chứng.

3. Độ chính xác, tính an toàn của phẫu thuật định vị không gian ba chiều.

Phẫu thuật định vị không gian ba chiều có thể sinh thiết chính xác các thương tổn có đường kính lớn hơn 1mm.

Phẫu thuật định vị không gian ba chiều có thể áp dụng để sinh thiết các sang thương sâu (đồi thị, tuyến tùng…) nơi mà các phẫu thuật kinh điển không tiếp cận được hoặc để lại nhiều biến chứng sau phẫu thuật.

Độ chính xác, tính an toàn của phẫu thuật định vị không gian ba chiều tùy thuộc vào sự chuẩn bị kỹ lưỡng bệnh nhân trước mổ, tư thế bệnh nhân lúc tính tọa độ, lúc tiến hành phẫu thuật, và cách chọn lựa phương pháp vô cảm.

Kim Sedan - Nashold dùng trong phẫu thuật định vị không gian ba chiều có tính an toàn cao. Biến chứng xuất huyết chỉ gặp ở 18,51%, đa số chảy máu thường tự cầm ngay trong lúc mổ (9,87%), chảy máu sau làm phẫu thuật định vị không gian ba chiều và chỉ phát hiện trên C.T não kiểm tra ((7.40%), và chỉ một số nhỏ phải mở sọ cầm máu (1,25%)

Chọn lựa lỗ khoan sọ, đường vào sang thương có tính quyết định sự an toàn (tránh chảy máu):

·        Tổn thương vùng tuyến tùng: lỗ khoan sọ gần đường giữa, trước khớp trán đính, hướng kim chọc song song với mặt phẳng dọc của hộp sọ.

·        Tổn thương vùng trán đính gần rãnh trung tâm: lỗ khoan sọ nên đặt ở vị trí gần tổn thương nhất, hướng kim chọc song song với mặt phẳng dọc, tránh chạm vào tiểu thùy cạnh trung tâm.

·        Tổn thương vùng thái dương: hướng kim chọc trước sau, hoặc song song với rãnh Sylvienne tránh dùng đường thẳng góc với vỏ não thùy thái dương.

3.        Các thương tổn cụ thể trong não:

U sao bào chiếm tỉ lệ 50,61% các u não. Không có biến chứng nặng khi làm phẫu thuật định vị không gian ba chiều so với phương pháp mổ kinh điển.

U vùng tuyến tùng chiếm tỉ lệ 17,28% các u não, phần lớn là u mầm bào (85,71%). Biến chứng chảy máu (42,8%) thường gặp hơn so với u sao bào, tuy nhiên đã có  42,8% trường hợp tự cầm máu sau khi xoay kim và lưu kim trong 10 phút.

Trong lúc làm chẩn đoán phẫu thuật định vị không gian ba chiều có thể tiến hành luôn biện pháp điều trị chọc hút áp xe não và máu tụ trong sâu.

KIẾN NGHỊ

Cần phối hợp phẫu thuật định vị không gian ba chiều với các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh (C.T , M.R.I, C.A.G, P.E.T) để nâng cao độ chính xác và an toàn trong chẩn đoán và điều trị.

Thúc đẩy việc phối hợp phẫu thuật định vị không gian ba chiều với chẩn đoán hình ảnh, nội soi, vi tính…để phát triển chuyên ngành ngoại thần kinh xâm lấn tối thiểu trong lĩnh vực chẩn đoán và điều trị các sang thương não, các rối loạn thần kinh chức năng như đau, co cứng cơ, Parkinson và động kinh.

Thực hiện sớm phẫu thuật định vị không gian ba chiều hướng dẫn xạ trị với Linac và Gamma Knife trong điều trị bệnh nhân ung thư.