THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

(Dành cho BS chuyên khoa Thần kinh)

ĐIỀU TRỊ NHƯỢC CƠ THỂ MẮT BẰNG CORTICOSTEROIDS

Mark A. Agius: Treatment of ocular myasthenia with Corticosteroids. Arch Neurol./vol.57, May 2000, p:750-751.

Người dịch: Thạc sỹ Bạch Thanh Thủy

Các triệu chứng ở mắt thường là biểu hiện đầu tiên và thỉnh thoảng là biểu hiện duy nhất của nhược cơ nặng (MG) mắc phải. MG thể mắt, với yếu cơ chỉ giới hạn ở cơ mắt nói chung được xem xét như là một kiểu phụ trung bình của MG. Tuy nhiên việc chẩn đoán và xử trí MG thể mắt đơn độc có thể rất khó khăn thậm chí có thể thất bại. Nhìn đôi và sa mi do rối loạn chức năng khớp thần kinh cơ của cơ thẳng ngoài và cơ nâng mi ở MG thể mắt thường làm cho việc nhìn trở nên khó khăn gây cản trở công việc và ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống. Triệu chứng ở mắt thường biểu hiện triệu chứng của MG, nhưng chúng cũng có xu hướng là triệu chứng dai dẳng nhất trong điều trị, đáp ứng với thuốc kháng men cholinesterase thường không hoàn toàn, và việc dùng thuốc ức chế cơn tấn công miễn dịch ở khớp thần kinh cơ hoặc cắt bỏ tuyến ức thường đòi hỏi hết các triệu chứng. Sử dụng thận trọng corticosteroid đóng vai trò quan trọng trong việc xử trí những bệnh nhân MG thể mắt. Một cân nhắc thứ hai là một nửa số bệnh nhân MG với lâm sàng chỉ yếu cơ mắt có suy giảm kích thích dây thần kinh lặp lại ở cơ chi. Hơn nữa, phần lớn các bệnh nhân khởi  phát MG biểu hiện đơn độc ở mắt trên lâm sàng phát triển thành yếu cơ toàn thể, đặc biệt trong năm đầu. Điều này cho thấy rằng một số bệnh nhân MG thể mắt có thể tiến triển nặng nhanh chóng. Nên ngăn chặn những cơn nhược cơ thì tốt hơn là phải điều trị. Trong bài này, điều trị miễn dịch được áp dụng cho những bệnh nhân MG thể mắt mà có những bằng chứng điện sinh lý của MG toàn thể.

Một cân nhắc thứ ba nảy sinh từ những quan sát mới đây gợi ý rằng việc không điều trị miễn dịch ở MG thể mắt trung bình có thể làm cho bệnh nặng hơn. 75% bệnh nhân MG khởi đầu bằng những triệu chứng ở mắt, sự nhậy cảm này có thể liên quan với cấu trúc kháng nguyên và (hoặc) với yếu tố bảo đảm bị suy giảm ở cơ mắt. MG toàn thể có thể do tăng sản xuất kháng thể và tăng những phân tử kháng nguyên đích. Những bệnh nhân MG thể mắt được điều trị  miễn dịch sớm ít bị phát triển thành bệnh toàn thể. Khoảng thời kỳ khởi đầu của sự tấn công miễn dịch khớp thần kinh cơ có thể rất có ý nghĩa trong việc xác định độ nặng của bệnh, mối tương quan của sự tăng thời khoảng và độ nặng của bệnh xuất hiện trong những tình trạng tự miễn khác, bao gồm viêm não tủy tự miễn thực nghiệm tái phát. Có thể một đáp ứng miễn dịch không kìm chế được trong MG thể mắt dẫn tới thay đổi cấu trúc trong tự kháng nguyên tại khớp thần kinh cơ và phá hủy cấu trúc của khớp thần kinh cơ. Ngược lại, việc xuất hiện những kháng nguyên mới có thể gây ra sự tấn công tự miễn dịch làm cho bệnh dai dẳng và trầm trọng hơn. Điều trị bằng thuốc kháng cholinesterse có thể cải thiện triệu chứng lâm sàng, nhưng lại che giấu tổn thương tự miễn đang diễn ra. Ngăn chặn sự tấn công miễn dịch có thể giới hạn tổn thương cơ quan đích và kích thích hệ miễn dịch lâu dài, đó cũng là một lý do để ủng hộ việc điều trị miễn dịch ở những bệnh nhân được chọn lựa trong giai đoạn sớm của bệnh.

Điều trị corticoid ở những bệnh nhân MG thể mắt đòi hỏi phải theo dõi rất chặt chẽ, tối ưu corticoid được sử dụng phải làm thuyên giảm và duy trì được sự thuyên giảm các triệu chứng lâm sàng, điều này thường đòi hỏi liều uống cao trong 2-3 tháng. Các biến chứng bao gồm: nhược cơ trầm trọng trong suốt hai tuần điều trị đầu tiên, hoại tử xương vô trùng, tăng đường huyết, tăng huyết áp, loãng xương, ảnh hưởng hệ thống miễn dịch, rối loạn tâm thần, chậm phát triển ở trẻ em, đục thủy tinh thể, thiên đầu thống, bệnh cơ gốc chi, thay đổi mô mềm kiểu di truyền đồng chất. Cần phát hiện  và điều trị sớm những biến chứng, ngăn ngừa được thì tốt hơn. Điều trị phụ trợ bằng elandronate???? có tác dụng ngăn ngừa loãng xương. Những biến chứng của steroid thường liên quan tới tích lũy thuốc. Để ngăn chặn biến chứng ở những bệnh nhân dùng steroid, quan trọng nhất là giới hạn tổng liều , điều này có thể làm được và giữ liều tối thiểu bằng cách giảm liều từ từ và theo dõi lâm sàng trong nhiều tháng. Điều trị cách nhật làm giảm sự ức chế hệ dưới đồi tuyến yên, có thể làm giảm khả năng phải dùng corticoid lâu dài bằng cách cắt bỏ sớm tuyến ức, azathioprine trong suốt giai đoạn giảm liều steroid.

Chẩn đoán phân biệt với MG thể mắt gồm: loạn dưỡng cơ mắt hầu, bệnh ty lạp thể, MG bẩm sinh và các rối loạn khớp thần kinh cơ khác, bệnh thần kinh vận động mắt và tổn thương thân não. Trong MG thể mắt tự miễn, các xét nghiệm giúp chẩn đoán có thể âm tính. Kháng thể kháng thụ thể acetylcholine không tìm thấy trong 30-45% các trường hợp; test kích thích lặp lại bình thường ở 50%. Điện cơ sợi đơn độc thường giúp chẩn đoán xác định MG thể mắt, có thể thấy sự tăng nhạy cảm của những sợi cơ nguyên vẹn trên invitro. Bệnh học, tiến triển lâm sàng, đáp ứng với điều trị miễn dịch ở những bệnh nhân MG mắc phải không tìm thấy kháng thể kháng thụ thể acetylcholine ( huyết thanh âm tính) cũng giống như ở những bệnh nhân MG có huyết thanh dương tính, gợi ý rằng MG mà huyết thanh âm tính cũng là bệnh tự miễn. Huyết thanh dương tính đáng tin cậy hơn khi được phát hiện bằng test dành cho những kháng thể điều biến và ức chế, thêm vào với những kháng thể gắn kết và sử dụng một xét nghiệm để phát hiện những thụ cảm thể acetylcholine được phân lập từ cơ mắt người. Những kháng nguyên khác thụ thể acetylcholine cũng có thể là những đích khác trong bệnh MG. Một yếu tố được xem như là tự kháng nguyên là rapsyn một phân tử không hóa trị gắn với thụ thể acetylcholine và cần thiết cho việc tập trung thụ thể acetylcholine đậm độ cao tại khớp thần kinh cơ. Trong khi tác dụng có lợi của corticosteroid luôn xuất hiện chậm sau nhiều tuần, tách huyết tương làm giảm triệu chứng nhanh chóng trong vài ngày và có thể kéo dài 1-3 tháng. Sự cải thiện triệu chứng do tách huyết tương có thể cho tiên lượng: ở những bệnh nhân này dùng steroid thích hợp hơn. Gamaglobulin liều cao tiêm tĩnh mạch có thể có tác dụng trong thời gian ngắn và thường được dùng thay tách huyết tương.

Kết luận, các phương pháp điều trị miễn dịch, bao gồm corticoid thuận lợi cho điều trị  những bệnh nhân MG thể mắt, mà những bệnh nhân này có bằng chứng cận lâm sàng của MG toàn thể, hơn nữa điều trị miễn dịch ở những bệnh nhân mức độ nhẹ dường như  làm cho bệnh ít tiến triển thành toàn thể. Mỗi bệnh nhân cần được đánh giá thường qui và đặc biệt liên tục. Cắt bỏ tuyến ức ít tác dụng phụ hơn corticoid và thường được sử dụng đầu tiên trong quá trình điều trị miễn dịch của MG thể mắt. Trẻ em và người lớn tuổi rất dễ có các biến chứng của corticoid. Cắt bỏ tyến ức, tách huyết tương và gamaglobuline tĩnh mạch là các phương pháp điều trị miễn dịch luân phiên trước khi tiến tới corticoid trong những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao này.  

Trở về đầu trang

ĐIỀU TRỊ NHƯỢC CƠ THỂ MẮT - Steroids chỉ khi cần thiết

Henry J. Kaminski;  Robert B. Daroff: Treatment of ocular myasthenia - Steroids only when compelled. Arch Neurol./vol.57, May 2000, p:752-753.        

Người dịch: Thạc sỹ Bạch Thanh Thủy

Cơ mắt thường bị ảnh hưởng trong MG. Nhược cơ mắt biểu hiện yếu cơ nâng mi trên gây sa mi hoặc yếu cơ thẳng ngoài gây nhìn đôi. Nguyên nhân chính xác của sự chọn lọc này còn chưa hiểu biết rõ. Cũng như tất cả các phương pháp điều trị MG, có ít nghiên cứu điều trị nhược cơ mắt được đối chứng tốt. Điều trị ức chế miễn dịch, đặc biệt prednison là chủ yếu trong điều trị những bệnh nhân MG toàn thể mà những bệnh nhân này bị ảnh hưởng tới hoạt động hàng ngày. Prednisolon cũng được dùng thông thường trong nhược cơ mắt. Dù sao, 4 yếu tố nên cân nhắc trước khi dùng steroid trong MG đơn độc ở cơ mắt: (1)các triệu chứng của bệnh nhân có thể được cải thiện bằng các phương pháp điều trị an toàn không? (2) Điều trị steroid có làm giảm hoàn toàn triệu chứng không? (3) Độ nặng của các triệu chứng có đáng chịu các tác dụng phụ nguy hiểm của của steroid ? (4) Các steroid có làm cho bệnh ít tiến triển thành toàn thể hóa hơn không? Chúng tôi đã xem xét kỹ các câu hỏi này và kết luận rằng trong nhược cơ mắt thỉnh thoảng mới cần điều trị bằng steroid.

Chúng tôi thấy rằng có vấn đề về thẩm mỹ và có các tác động cả về thể chất và tâm thần ở bệnh nhân nhược cơ mắt. Ức chế cholinesterase là hướng chọn lựa đầu tiên trong tất cả các dạng MG và nó có thể làm giảm nhìn đôi và sa mi, khoảng một nửa số bệnh nhân MG có đáp ứng khá với hướng này. Dường như việc lựa chọn các cách điều trị khác ít được quan tâm. Sa mi có thể được điều chỉnh bằng miếng nâng trong kính của bệnh nhân và bằng dải băng nâng mi. Nhìn đôi thường được khắc phục bằng cách che mắt, một miếng bịt mắt hoặc kính làm mờ mắt, các bệnh nhân có thể phàn nàn vì giảm một phần thị lực và ảnh hưởng thẩm mỹ của miếng che. Để thẩm mỹ hơn, người ta có thể dùng kính sát tròng hoặc một kính cận 10 diop. Lăng kính thường ít được sử dụng vì sự thay đổi sức cơ mắt. Phần lớn bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị không dùng thuốc và thích nghi với nhìn đôi bằng cách nhắm một mắt khi họ cần nhìn rõ một vật.

Các steroid không làm hết các biểu hiện ở mắt. Kinh nghiệm của chúng tôi thấy rằng steroid không phải luôn luôn hiệu quả, steroid dường như ít hiệu quả hơn trong điều trị nhược cơ thể mắt so với MG toàn thể, điều này gợi ý rằng sự thay đổi về mắt có thể là bẩm sinh hơn là kháng trị với điều trị ức chế miễn dịch. Khi steroidcó hiệu quả, có thể tiếp tục ở những bệnh nhân không có những triệu chứng trầm trọng và có thể điều trị lâu dài.

Với liều điều trị nhược cơ thể mắt, steroid luôn luôn gây ra một số tác dụng phụ. Mặc dù rối loạn giấc ngủ, tăng cân và một số các biểu hiện khác thường được dung nạp tốt, nhưng các biến chứng trầm trọng cũng thường xuất hiện. Sommer đã sử dụng steroids để điều trị 45 bệnh nhân nhược cơ mắt, hơn ¼ số bệnh nhân này có tác dụng phụ trung bình và 2 người biến chứng tiểu đường hoặc loạn thần kinh. Rất có thể các tác dụng phụ của steroid đã được thông báo bị đánh giá quá thấp trong nghiên cứu MG. Ví dụ, thưa xương tiến triển nhanh trong các trường hợp dùng prednisone trong nhược cơ mắt và xương mất rất nhanh trong 6 tháng điều trị đầu tiên, steroid có thể làm tăng huyết áp trầm trọng hơn, làm đục thủy tinh thể và không dung nạp glucoza, dường như prednisone dùng trong 3-6 tháng cũng có thể gây nguy hiểm.

Nghiên cứu những bệnh nhân nhược cơ mắt thấy rằng nguy cơ toàn thể hoá cao nhất trong 2 năm đầu tiên và sau đó nguy cơ này giảm  dần. Tỷ lệ toàn thể hóa khoảng 50%, nhưng ước lượng chính xác nhất là khoảng 40-50% các trường hợp vẫn duy trì yếu cơ mắt đơn độc. Trong những nghiên cứu trước khi dùng steroid hoặc những nghiên cứu không dùng steroid, 11-30% các trường hợp không bị toàn thể hóa. Kupersmith đã điều trị 32 bệnh nhân nhược cơ mắt bằng steroid, chỉ có 3 trường hợp bị toàn thể hóa sau 2 năm. Sommer đã kết hợp prednisolon, azathioprin và cắt bỏ tuyến ức để điều trị nhược cơ mắt; 12% bị toàn thể hóa, trong khi 64% các trường hợp không được điều trị ức chế miễn dịch bị toàn thể hóa. Các nghiên cứu bị thiếu chính xác do thiếu sự theo dõi lâu dài và thiếu sự phân tích những khác biệt giữa các nhóm được điều trị và không được điều trị miễn dịch. Mặc dù vậy, có gợi ý rằng thuốc ức chế miễn dịch có thể làm giảm tần số toàn thể hóa. 10% bệnh nhân  MG không điều trị ức chế miễn dịch, bao gồm cả những bệnh nhân biểu hiện đơn độc ở mắt sẽ  thuyên giảm về lâm sàng. Liệu những thuyên giảm được cho là do Steroid có phải là những thuyên giảm tình cơ này không, cần  phải được xác minh.

Điều trị  bất kỳ bệnh nhân nào bị MG toàn thể hóa hoặc chỉ biểu hiện ở mắt, đòi hỏi dựa trên cơ sở riêng biệt như tuổi tác, lối sống, bệnh kết hợp và những đáp ứng tình cảm của bệnh nhân. Khuynh hướng của chúng tôi đối với những bệnh nhân nhược cơ mắt là giải thích tỷ mỷ cho bệnh nhân về bệnh bao gồm cả cách tiến triển của bệnh, các đường hướng điều trị và cả các biến chứng. Chúng tôi sử dụng cách điều trị không dùng thuốc và thuốc ức chế cholinesterase và phần lớn bệnh nhân có thuyên giảm triệu chứng rõ rệt. Khoảng một nửa số bệnh nhân nhược cơ mắt mới được chẩn đoán bị yếu cơ toàn thể sẽ nhanh chóng được điều trị ức chế miễn dịch. Chỉ một số trường hợp yếu cơ mắt đơn độc chúng tôi bắt buộc phải dùng steroid và trong những trường hợp này luôn luôn là do bệnh nhân yêu cầu. Những người phụ nữ trẻ quá lo lắng về thẩm mỹ do sa mi hoặc lác mắt mà chúng tôi bị thuyết phục dùng steroid. Những chỉ định khác là sa mi hai bên, không thích nghi được với miếng bịt hoặc dải băng, và liệt nhìn nặng cả hai bên. Sa mi hai bên làm giảm khả năng thị giác, liệt nhìn nặng làm bệnh nhân phải ngẩng đầu để nhìn và làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến sinh hoạt hàng ngày. Không có những vấn đề trên , các bệnh nhân MG thể mắt tốt nhất không nên điều trị bằng steroid.

Trở về đầu trang

ĐIỀU TRỊ NHƯỢC CƠ THỂ MẮT -

Vladimir Hachinski: Treatment of ocular myasthenia. Arch. Neurol./vol.57, May 2000, p:753.

Người dịch: Thạc sỹ Bạch Thanh Thủy

Nhược cơ mắt làm cho người ta lo buồn. Các bệnh nhân nhìn không rõ, trông không đẹp vì sa mi, nhìn đôi và lác. Tác giả Agius đồng ý rằng một nửa số bệnh nhân nhược cơ mắt có bằng chứng điện cơ của rối loạn chức năng thần kinh cơ toàn thân và phần lớn phát triển thành yếu cơ toàn thể  đặc biệt trong năm đầu. Ông ủng hộ việc điều trị những bệnh nhân nhược cơ mắt có biến đổi điện cơ toàn thân không chỉ để giảm triệu chứng, mà còn để ức chế đáp ứng miễn dịch. Ông tin tưởng rằng không dùng steroid có thể dẫn đến tình trạng trầm trọng và tiến triển.

Tác giả Kaminski và Daroff chỉ ra rằng steroid thì ít hiệu qủa trong nhược cơ mắt hơn trong nhược cơ toàn thể và khi chúng có hiệu quả thì không nên ngừng thuốc mà nên điều trị lâu dài. Hơn nữa, 10% bệnh nhân sẽ thuyên giảm tự phát.

Lợi ích của điều trị steroid là chưa chắc chắn, xét với các tác dụng phụ nghiêm trọng là không nên. Cũng cần nghiên cứu tiếp trong tương lai. Trong khi đó, việc điều trị nên tùy từng trường hợp như mọi người đã đồng ý ngoại trừ Agiur sử dụng steroid do sự tin tưởng của ông ta, ngược lại với Kaminski và Daroff là luôn luôn do bệnh nhân yêu cầu.