THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC HỘI CHỨNG NHƯỢC CƠ.

B. Ishpekova and Iv. Milanov: Differential  Diagnosis of Myasthenic Syndromes. Electromyogr. clin. Neurophysiol., 2001, 41, 17 – 21.

Người dịch: Bs Nguyễn Thị Kim Xuyến, Bv NguyễnTtri Phương

Tóm tắt: Những hội chứng giống nhược cơ và hội chứng nhược cơ   Eaton – Lambert đã được báo cáo ở  những bệnh nhân viêm đa cơ. Mặt khác,  sự ảnh hưởng lên các cơ ở  bệnh nhân nhược cơ đã đươc xác định rõ. Vì thế việcï phân biệt giữa hội chứng nhược cơ ở bệnh nhân viêm đa cơ và nhược cơ biểu hiện bệnh cơ sẽ gặp khó khăn nhiều hơn..

Nhiệm vụ của nghiên cứu  này là tái thiết lập các dấu chứng giúp cho sự phân biệt các kiểu khác nhau của các hội chứng nhược cơ. Có 125 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu này. Theo các dữ liệu về chẩn đoán điện, sinh thiết, chỉ số creatine kinase huyết thanh, bệnh nhân đuợc xếp vào 3 nhóm. Nhóm thứ nhất gồm 35 bệnh nhân viêm đa cơ mãn tính. Nhóm thứ hai gồm 46 bệnh nhân nhược cơ. Nhóm thứ ba gồm 44 bệnh nhân nhược cơ và bệnh cơ.

Dữ liệu của chúng tôi xác định rằng  triệu chứng khởi phát thường gặp  của nhược cơ là sụp mi, và hội chứng nhược cơ trong viêm đa cơ-thì triệu chứng khởi phát thường từ chi dưới hơn.Hành não ít có liên quan, sự ảnh hưởng đến hệ  thần kinh tự động và giảm phản xạ gân xương thì phổ biến hơn ở  những bệnh nhân nhược cơ Eaton- Lambert so với những bệnh nhân nhược cơ. Liên quan đến các triệu chứng của hành não thì đặc hiệu hơn đối với những bệnh nhân nhược cơ có ảnh hưởng cơ. Không có sự khác biệt trong hiện tượng suy giảm đáp ứng đặc hiệu giữa những bệnh nhân viêm đa cơ có  nhược cơ, và những bệnh nhân nhược cơ liên quan với bệnh cơ.hội chứng nhược cơ Eaton Lamert thì hơi khác và chỉ được tìm thấy trong phần nhỏ bệnh nhân viêm đa cơ.

Cuối cùng chúng tôi kết luận rằng chẩn đoán phân biệt giữa hội chứng nhược cơ trong viêm đa cơ và nhược cơ có liên quan đến bệnh lý cơ thì không thể chỉ dùng chẩn đoán điện.

GIỚI THIỆU:

Những dấu hiệu lâm sàng và chẩn đoán điện trong bệnh nhược cơ đã được biết rất rõ. Những triệu chứng giống nhược cơ được báo cáo trong nhiều bệnh khác nhau cũng như trong viêm đa cơ. Chúng do quá trình viêm ảnh hưởng lên khớp thần kinh cơ gây nên. Hội chứng nhược cơ Eaton- Lambert khác với bệnh nhược cơ về lâm sàng, sinh lý điện cơ thể và phương pháp điều trị. Đặc biệt là có liên quan đến ung thư phổi. Thường gặp nhất là ung thư phổi tế bào nhỏ. Tuy nhiên,  cũng có thể  tìm thấy ở những bệnh nhân có các rối loạn tự miễn khác trong đó có viêm đa cơ. Những  trường hợp có sự kết hợp  các đặc điểm của Eaton- Lambert và bệnh nhược cơ cũng đã được báo cáo.

Mặt khác, sự ảnh hưởng đến cơ ở bệnh nhân bệnh nhược cơ đã được xác định rõ. Điều đó chứng tỏ rằng bệnh cơ là do tắc nghẽn thần kinh cơ kéo dài.Bệnh cơ phổ biến hơn ở những bệnh nhân có u tuyến ức. Tuy nhiên cắt tuyến ức có thể tăng những biến đổi của cơ kiểu bệnh cơ. Hiếm hơn là những trường hợp có sự kết hợp vừa biến đổi thần kinh vừa bệnhø cơ.

Vì thế, sự phân biệt giữa những bệnh nhân viêm đa cơ và hội chứng nhược cơ với bệnh nhân nhược cơ và bệnh cơ có lẽ sẽ gặp nhiều khó khăn. Vì tiên lượng của các loại hội chứng nhược cơ khác nhau nên việc chẩn đoán sớm rất quan trọng.

Nhiệm vụ của nghiên cứu này là thiết lập các dấu chứng giúp cho sự phân biệt giữa các loại hội chứng nhược cơ khác nhau.

PHƯƠNG PHÁP VÀ CƠ SỞ VẬT CHẤT

Có 125 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu.

Tất cả các bệnh nhân đều được khám thần kinh một cách chi tiết.

Chẩn đoán điện thường qui được thực hiện với điện cực kim đồng tâm có đường kính 0.65mm. Sử dụng máy điện cơ có hệ thống vi tính. Các cơ ở cả phần gốc chi và ngoại vi đều được khảo sát và thường  nhất làchọn hai cơ ở ngoại vi, từ ba cơ trở lên ở phần trung tâm để khảo sát. Mỗi cơ đều được khảo sát ở nhiều vị trí.Thời khoảng và biên độ trung bình (được tính giá trị trung bình từ 30 – 40 đơn vị vận động)của các điện  thế hoạt động được đo và tính toán trên máy vi tính. Biên độ (tính theo cách đo từ đỉnh tới đỉnh)được đo khi cho co cơ tối đa.Hình dạng của điện thế hoạt động được đánh giá khi quan sát khoảng 30 –40 đơn vị vận động. Tốc độ dẫn truyền vận động của thần kinh giữa, thần kinh trụ (khuỷu và cổ tay), thần kinh chày và thần kinh mác (gối và mắt cá)được ghi nhận bằng cách sử dụng điện cực bề mặt. Dẫn truyền cảm giác của thần kinh hiển, thần kinh giữa và thần kinh trụ được khảo sát với phương pháp kích thích ngược chiều. Điện cực vòng, cực âm đặt ở khớp liên đốt gần của ngón thứ hai đối với thần kinh giữa, và ngón thứ năm đối với thần kinh trụ. Điện cực đối chiếu đặt cách 2cm về phía ngoại vi và điện cực đất đặt ở bàn tay,giữa những điện cực ghi và điện cực kích thích. Điện cực ghi được đặt ở mắt cá ngoài và điện cực kích thích đặt cách 14cm về phía trung tâm đối với thần kinh hiển.

Chuỗi kích thích lập lại liên tiếp được thực hiện với điện cực  kích thích bề mặt. Điện thế hoạt động cơ toàn phần (CMAP)được ghi nhận bằng điện cực bề mặt hình đĩa đặt ở bụng cơ. Thần kinh trụ được kích thích ở cổ tay, điện cực ghi đặt ở cơ dạng ngắn ngón út. Chuỗi gồm 10 kích thích với tần số 1và 3Hz và lập lại ở tần số 3Hz, 3giây và 3 phút sau một kích thích với tần số 20Hz. Đánh giá biên độ theo cách từ đỉnh tới đỉnh. Đáp ứng được xem là đặc hiệu cho nhược cơ là hiện tượng suy giảm (decrement) nếu biện độ của CMAP thứ hai đến thứ sáu biểu hiện giảm dần trên 10 % so với CMAP thứ nhất. Đáp ứng được xem là đặc hiệu cho hội chứng nhược cơ Eaton – Lambert, nếu biên độ CMAP thứ nhất thấp và có sự tăng dần biên độ CMAP sau khi kích thích tần số cao. Tất cả bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều không sử dụng thuốc kháng cholinesterase trong vòng 24giờ trước khi thực hiện khảo sát chẩn đoán điện. Chuỗi kích thích lập lại liên tiếp được lập lại sau khi cho bệnh nhân chích tĩnh mạch 7mg Edrophonium Chloride.

Tất cả bệnh nhân đều được chụp cắt lớp điện toán vùng trung thất cũng như tất cả đều được sinh thiết cơ để tìm những dữ liệu về tình trạng viêm đa cơ.

KẾT QUẢ:

Khám thần kinh phát hiện các dấu hiệu sụp mi, song thị, , rối loạn vận ngôn,khàn giọng, dễ mỏi mệt các chi, test Tensilon dương tính, yếu cơ tiến triển và liệt ở tất cả bệnh nhân, theo những dữ liệu về chẩn đoán điện chúng tôi chia bệnh nhân thành 3 nhóm.

Nhóm thứ nhất gồm 35 bệnh nhân(29 nữ và 6 nam) với những dấu hiệu viêm đa cơ mãn tính. Tuổi khởi phát bệnh trnngbình là 37.8  với SD là 14.8 . Tuổi trung bình của bệnh nhân là 38.9 với SD là 14.6. Thời gian bệnh trung bình là 23.1 tháng (từ 1- 76 tháng). Triệu chứng đầu tiên thường gặp nhất của hội chứng nhược cơ là mệt mỏi cơ chi dưới, sau đến là sụp mi,hiếm hơn là mệt mỏi cơ chi trên, song thị và khàn giọng.Khám thần kinh ghi nhận có giảm phản xạ gân xương, chủ yếu ở chi trên, các cơ yếu và mất chức năng ở một số bệnh nhân. Thường nhất là tìm thấy cả triệu chứng hành não cũng như yếu chi trên và chi dưới. Hiếm khi chỉ có chỉ có một trong hai hiện diện. Một số ít bệnh nhân có sự kết hợp của triệu chứng hành não với hoặc yếu chi trên hoặc yếu  chi dưới. Vài bệnh nhân khi khám lâm sàng  phát hiện có bất thường cảm giác và hệ thần kinh tự động.

Nhóm thứ hai gồm 46 bệnh nhân(26 nữ và 20 nam) bệnh nhược cơ.Tuổi trung bình của bệnh nhân là 43.0 với SD là17.8. Thời gian bệnh trung bình  26.4 tháng (từ 3 đến 120 tháng). Triệu chứng đầu tiên phổ biến nhất là sụp mi, kế đến là triệu chứng mệt mỏi cơ các chi, ít khi có song thị , khó nuốt , khàn giọng và rối loạn vận ngôn. Không tìm thấy dấu hiệu mệt mỏi cơ chi trên. Vài bệnh nhân khi khám thần kinh phát hiện giảm phản xạ gân xương, không có yếu cơ hoặc mất chức năng của cơ , chỉ tìm thấy triệu chứng hành não.Hiếm khi thấy có sự hiên diện triệu chứng ở cả chi trên, chi dưới và hành não hoặc ở chi dưới và hành não. Một số ít  bệnh nhân có sự kết hợp của triệu chứng hành não và chỉ có yếu chi dưới. Khám lâm sàng không tìm thấy bất thường cảm giác và hệ thần kinh tự động ở bất kỳ bệnh nhân nào.

Nhóm thứ ba  gồm 44 bệnh nhân(33 nữ và 11nam) với nhược cơ và bệnh cơ. Tuổi trung bình là 41.7 với SD là14.2. Tuổi khởi phát trung bình là 38.6 với SD là  14.7. Thời gian bệnh trung bình là 49.0 (từ 1-240 tháng). Không có bệnh nhân nào đã điều trị với corticosteroids. Triệu chứng thường xuyên nhất là sụp mi, sau đến là mỏi cơ chi dưới và song thị, hiếm gặp hơn là mỏi cơ chi trên, khó nuốt, khàn gịong  và không tìm thấytriệu chứng rối loạn vận ngôn. Khám thần kinh ghi nhân có giảm phản xạ gân xương và mất chức năng và yếu cơ ở một vài bệnh nhân. Chỉ có triệu chứng hành não  tìm thấy phổ biến nhất. Hiếm  khi hiện diện cả triệu chứng chi trên, chi dưới và hành não, một số ít bệnh nhân chỉ có hoặc yếu cơ tứ chi hoặc kết hợp của triệu chứng hành não với yếu cơ chi trên hoặc chi dưới. Không có bệnh nhân nào có bất thường cảm giác và hệ  thần kinh tự động.

Khảo sát chẩn đoán điện của nhóm thứ nhất phát hiện tất cả những đặc điểm có liên quan bệnh cơ như là điện thế hoạt động đa pha, giảm biên độ và thời khoảng. Điện thế tự phát , sóng nhọn dương và hiếm những điện thế kỳ dị thì rõ ràng ở hầu hết bệnh nhân. Đa số bệnh nhân có tốc độ dẫn truyền cảm giác, vận động bình thường. Một vài bệnh nhân có bằng chứng ảnh hưởng đến thần kinh cảm giác và vận động. Hầu hết bệnh nhân có biểu hiện hội chứng nhược cơ đặc hiệu với hiện tượng suy giảm của các đáp ứng. Hội chứng giống nhược cơ trong viêm đa cơ sẽ đáp ứng rất kém với điều trị bằng kháng cholinesterase. Những bệnh nhân biểu hiện trên chẩn đoán điện là hội chứng nhược cơ Eaton- Lambert có biên độ trung bình của CMAP khởi đầu là 3.2 SD là 2.5mV(bình thường là 15.7 SD 3.4mV).   Chuỗi kích thích lập lại liên tiếp ở tần số 20 Hz cho đáp ứng tăng biên độ CMAP 290% (25-370%), không đáp ứng với thuốc kháng cholinesterase.

Tất cả bệnh nhân nhóm thứ hai có hội chứng nhược cơ đặc hiệu với hiện tượng suy giảm các đáp ưng. Hội chứng nhược cơ có đáp ứng tốt với thuốc kháng cholinesterase.  Không tìm thấynhững biểu hiệnảnh hưởng lên cơ kiểu bệnh cơ trên chẩn đoán điện.

Bệnh nhân ở nhóm thứ ba cũng có tất cả các đặc điểm có liên quan đến bệnh cơ của nhóm cơ gốc chi với các điện thế hoạt động đa pha, giảm thời khoảng và biên độ. Dẫn truyền cảm giác và vận động trong giới hạn bình thường. Tất cả bệnh nhân có hội chứng nhược cơ điển hình với hiện tượng suy giảm đáp ứng.

Tăng creatine huyết thanh ở những bệnh nhân viêm đa cơ , từ khoảng 157 IU/L – 464 IU/L (trung bình từ 369 IU/L) bình thường thấp hơn 195 IU/L.

CT scan phát hiện hầu hết bệnh nhân ở nhóm thứ hai và thứ ba có u tuyến ức(69.6% và 78.1%).

Sinh thiết cơ phát hiện những biến đổi cơ và thâm nhiễm viêm ở những bệnh nhân viêm đa cơ mãn tính.

THẢO LUẬN

Những bệnh nhân được chẩn đoán nhược cơ toàn thể vì có liệt mềm,có hiện tượng suy giảm đáp ứngtrên EMG và đáp ứng với thuốc kháng cholinesterase. Biểu diễn một cách đặc hiệu các kích thích lập lại liên tiếp ở bệnh nhân nhược cơ gọi là hiện tượng suy giảm đáp ứng – một sự giảm dần diện tích và biên độ của điện thế hoạt động cơ toàn phần. Biên độ CMAP khởi đầu thấp bất thường và đáp ứng tăng dần sau khi kích thích thần kinh trên mức tối đa lập lại liên tiếp tần số cao là những đặc điểm chẩn đoán điện đặc trưng cho bệnh nhân hội chứng nhược cơ Eaton - Lambert. Đáp ứng tăng dần là biểu hiện của khiếm khuyết dẫn truyền thần kinh cơ do rối loạn phóng thích chất dẫn truyền thần kinh. Aûnh hưởng kiểu bệnh cơ cũng được xác định ở tất cả bệnh nhân theo tiêu chuẩn sinh thiết. Tăng creatine huyết thanh xác định chẩn đoán viêm đa cơ. Một vài bệnh nhân viêm đa cơ có ảnh hưởng thần kinh cảm giác / vận động ngoại biên được phát hiện bằng khảo sát chẩn đoán điện và vì thế chúng được xem là viêm đa cơ thần kinh.

Những bệnh nhân có biểu hiện tương tự về dấu hiệu thần kinh cơ và thời gian bệnh đã tham gia trong nghiên cứu này. Theo dữ liệu của chúng tôi thì sự khác biệt giữa các nhóm liên quan đến triệu chứng đầu tiên. Khởi phát nhược cơ thường nhất là sụp mi trong khi khởi đầu của hội chứng nhược cơ trong viêm đa cơ là từ chi dưới. Đặc điểm lâm sàng đặc hiệu phù hợp cho chẩn đoán hội chứng nhược cơ Eaton- Lambert là sự vắng mặt các dấu hiệu của thần kinh sọ, ngoại trừ sụp mi, khô miệng, đau cơ và giảm phản xạ gân xương. Những dấu hiệu của chúng tôi chứng tỏ rằng ở những bệnh nhân eaton lambert hiếm khi liên quan đến  triệu chứng hành não,mà thường ảnh hưởng hệ thần kinh tự động và giảm phản xạ gân xương hơn so với những bệnh nhân nhược cơ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phát hiện một vài sự khác biệt giữa những bệnh nhân nhược cơ có và không có bệnh cơ liên quan. Aûnh hưởng hành não thường đặc hiệu hơn cho nhược cơ, trong khi đó chỉ co yếu cơ tứ chi đơn độc , hay đi kèm triệu chứng hành não thường gặp  trong những bệnh nhân nhược cơ và có biến đổi kiểu bệnh cơ. Những dữ liệu của chúng tôi cho thấy những thay đổi kiểu bệnh cơ không phải do nhược cơ kéo dàivì thời gian bệnh trong nhược cơ có hoặc không có liên quan bệnh cơ khác biệt nhau không đáng kể(p>0.1). Số phần trăm bệnh nhân có u tuyến ức ở hai nhóm có và không có ảnh hưởng đến cơ khác biệt không đáng kể (p>0.1), không thể cho rằng u tuyến ức gây ra những biến đổi kiểu bệnh cơ. Chúng tôi cho là chúng có thể được gây ra bởi những ảnh hưởng phổ biến của những cơ thân thể trong những bệnh nhân này.

Những bằng chứng về chuỗi kích thích lập lại liên tiếp cho thấy không có sự khác biệt trong hiện tượng suy giảm đáp ứng đặc hiệu ở những bệnh nhân viêm đa cơcó  nhược cơ hay nhược cơ liên quan bệnh cơ. Một mình chẩn đoán điện không thể phân biệt các loại khác nhau của hội chứng nhược cơ. Hội chứng nhược cơ Eaton -Lambert hơi khác và chỉ được tìm thấy ở một phần nhỏ bệnh nhân viêm đa cơ. Hoạt động cơ được tìm thấy ở cả hai nhóm bệnh nhân bệnh cơ (viêm đa cơ và bệnh cơ) không có khác biệt nổi bật – điện thế hoạt động đa pha, nhỏ, ngắn. Tuy nhiên, chúng tôi xác định  sự xuất hiện của điện thế tự phát(điện thế co giật sợi cơ, sóng nhọn dương, và những điện thế kỳ dị)chỉ có ở những bệnh nhân viêm đa cơ. Những triệu chứng giống nhược cơ trong viêm đa cơ đáp ứng rất kém với thuốc kháng cholinesterase.

Theo nghiên cứu của chúng tôi cho rằng hội chứng Eaton -Lambert hiếm khi tìm thấy ở những bệnh nhân viêm đa cơ. Hơn nữa sự phân biệt không khó khăn khi dựa trên các đặc điểm về lâm sàng, chẩn đoán điện,và những bằng chứng về dược lý học. Sự phân biệt bệnh nhược cơ có liên quan cơ và viêm đa cơ có triệu chứng nhược cơ không thể chỉ dựa vào chuỗi kích thích lập lại liên tiếp. Chỉ có vài chứng cứ về chẩn đoán điện có thể quan sát thấy là  các hoạt động tự phát ở bệnh nhân viêm đa cơ.

Cuối cùng chúng tôi kết luận rằng chẩn đoán phân biệt giữa hội chứng nhược cơ trong viêm đa cơ và bệnh nhược cơ có liên quan đến các cơ thì không thể chỉ bằng chẩn đoán điện.