THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

CHẨN ĐOÁN ĐIỆN VÀ NGỘ ĐỘC CÁ NÓC: NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP

 Nguyễn Hữu Công ¹ , Lê Tự Quốc Tuấn²

¹ Trung tâm đào tạo cán bộ y tế TP Hồ Chí Minh, khoa Nội thần kinh BV ND Gia Định.

² Bệnh viện Chợ Rẫy.

Tóm tắt

Mục tiêu: Báo cáo về các dấu hiệu chẩn đóan điện trên một bệnh nhân bị ngộ độc cá nóc nặng.

Thiết kế nghiên cứu: báo cáo 1 trường hợp.

Bệnh nhân và kết quả: Có 5 thành viên trong cùng 1 gia đình bị ngộ độ cá nóc, trong đó 5 người bị liệt mềm tứ chi cấp tính và suy hô hấp. Bốn người đã chết chỉ trong vòng vài giờ sau khi ăn cá nóc. Một trong 2 người còn lại được đưa tới bệnh viện chúng tôi trong tình trạng thở máy với nội khí quản. Khám lâm sàng thấy tình trạng giống hôn mê sâu. 24 giờ sau khi ăn cá nóc, làm chẩn đóan điện không thấy điện thế họat động cơ tòan phần (compound muscle action potentials - CMAPs) và điện thế họat động của dây thần kinh cảm giác (sensory nerve action potentials - SNAPs). Khi làm điện cơ kim thấy điện thế do đâm kim bình thường nhưng không thấy điện thế của đơn vị vận động (MUAPs). Điện não thấy sóng alpha ưu thế phần sau, và khi có kích thích ánh sáng thì được thay thế bằng sóng bêta. Bệnh nhân được điều trị tại đơn vị săn sóc đặc biệt, cai máy thở sau 3 ngày, sau đó bệnh nhân hồi phục hòan tòan, không có biến chứng gì. Bệnh nhân khẳng định rằng vẫn hòan tòan tỉnh táo trong ngày đầu tiên sau ăn cá nóc, lúc được ghi EEG và EMG. 5 ngày sau khi bị ngộ độc. chẩn đóan điện thấy CMAPs và SNAPs có biện độ gần như bình thường, tốc độ dẫn truyền gần bình thường. EMG dùng kim không có gì bất thường, gợi ý không có tổn thương sợi trục (axonal sparing).

Kết luận: Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trong ngộ độc cá nóc nặng, chất độc (tetrodotoxin) gây phong bế dẫn truyền hòan tòan trên các sợi thần kinh có myelin hóa và không ảnh hưởng tới sợi trục, và có khả năng là chất độc không ảnh hưởng tới hệ thần kinh trung ương. Tác dụng độc của độc tố biến mất nhanh chóng và hòan tòan sau một quá trình điều trị bằng hồi sức tích cực.

GIỚI THIỆU

Theo y văn, ở Nhật Bản mỗi năm có khỏang 50 người ngộ độc cá nóc. Có mộ số trường hợp khác được báo cáo ở rải rác trên thế giới, chủ yếu ở Australia, Đông Nam Á và Hoa Kỳ. Trogn đó chỉ có một số ít bệnh nhân được kiểm tra bằng chẩn đóan điện (điện cơ), và tất cả những người này đều chỉ bị ngộ độc mức độ nhẹ.

Cho tới nay, vẫn chưa có con số thống kê chính thức về số lượng bị ngộ độc cá nóc tại Việt Nam, nhưng cũng có thể đóan định là trung bình có vài trường hợp chết trong 1 năm. Đa số những ca ngộ độc là ở các tỉnh ven biển miền Trung. Ở đây chúng tôi xin mô tả các dấu hiệu điện sinh lý ở một ca ngộ độc rất nặng.

 BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam 38 tuổi, là thành viên trong gia đình gồm 6 người, sống tại một tỉnh ven biển miền trung, cách TP Hồ Chí Minh khỏang 300 km. Cả gia đình 6 người cùng ăn bữa trưa, với món chính là canh nấu từ nội tạng cá nóc, trong đó phần lớn là gan và trứng cá. Sau khi ăn chỉ khỏang 10-15 phút bắt đầu có biểu hiện ngộ độ ở tất cả 6 người, với cảm giác tê lưỡi và quanh môi, buồn nôn và nôn, sau đó trên 5 người xuất hiện cảm giác tê bì tứ chi, và nhanh chóng liệt mềm tứ chi. Tất cả 6 người đều được đưa tới điều trị tại bệnh viện địa phương. Một trường hợp bị nhẹ, được lưu giữ điều trị rồi về nhà, 4 người chết trong quá trình hồi sức cấp cứu. Một người còn lại được vạ6n chuyển cấp cứu tới TP Hồ Chí Minh trong tình trạng rất nặng, với nội khí quản và hô hấp hỗ trợ.

Khi nhập viện, bệnh nhân ở trạng thái giống hôn mê sâu (deep comatous-like state), không mở mắt tự nhiên hay theo phản xạ, và liệt tứ chi hòan tòan. Huyết áp là 70/40 và mạch là 70 lần/phút với nhịp xoang. Bệnh nhân được cho truyền Dopamine. Khám thần kinh thấy đồng tử giãn cả 2 bên, không phản xạ với ánh sáng, và mất phản xạ mắt búp bê. Liệt mềm tứ chi, mất phản xạ gân xương, Babinski’ âm tính. Bệnh nhân được điều trị hồi sức tích cực. Sau 24 giờ sau ăn cá nóc, đã ngừng truyền Dopamine. Tình trạng giống hôn mê kéo dài trong 40 giờ sau khi ăn cá nóc, rối sau đó tình trạng bệnh cải thiện rất nhanh chóng. Bệnh nhân có thể nói chuyện sau 40 giờ, đồng thời có thể cử động chân tay, dù sức cơ còn yếu rõ. 48 giờ sau khi ăn cá nóc, bệnh nhân được cai máy thở. Sau đó rút nội khí quản 72 giờ sau ăn cá nóc, và được chuyển từ Đơn vị Chăm sóc Đặc biệt sang Khoa Bệnh Nhiệt đới vào ngày thứ 4 của bệnh, trong tình trạng các dấu hiệu thần kinh cải thiện gần hòan tòan. Cuối cùng, bệnh nhân được xuất viện vào ngày thứ 9 của bệnh, khi đã hồi phục hòan tòan.

Chẩn đóan điện được thực hiện lần đầu tiên vào thời điểm 24 giờ sau ăn cá nóc, khi bệnh nhân vẫn còn trong tình trạng giống như hôn mê sâu, với liệt mềm tứ chi hòan tòan. Chúng tôi đã dùng cường độ kích thích tối đa nhằm ghi điện thế họat động cơ tòan phần (compound muscle action potentials – CMAPs) ở 2 dây thần kinh chầy sau, 1 dây mác sâu, một dây giữa và 1 dây thần kinh hòanh. Chúng tôi cũng dùng kích thích có cường độ lên tới 20 mA nhằm ghi điện thế họat động của dây thần kinh cảm giác (sensory nerve action potential - SNAP) ở 1 dây mác nông. Tuy nhiên hòan tòan không ghi nhận được các điện thế hoạt động này (CMAPs and SNAP). Trên điện cơ kim ở cơ chầy trước và các cơ bụng chân, điện thế do đâm kim (insertional activity) bình thừơng, nhưng không thấy có điện thế họat động của đơn vị vận động (motor unit action potentials - MUAPs).

Ghi điện não tại cùng thời điểm 24 giờ sau ăn cá nóc, thấy sóng alpha ưu thế cả hai bên bán cầu và vùng phía sau. Khi kích thích ánh sáng vào mắt, sóng alpha được thay thế bằng các sóng bêta. Phàn ứng này gợi ý rằng tình trạng lâm sàng thần kinh nặng nề có thể chỉ đơn thuần là do căn nguyên ngọai biên.

Chẩn đóan điện lần 2 được thực hiện vào ngày thứ 5 sau khi ăn cá nóc, khi bệnh nhân đã có thể đi lại được, chỉ còn thất điều nhẹ, và yếu sức cơ nhẹ. Tốc độ dẫn truyền cảm giác ở dây mác nông trái là 35.7 m/s với biện độ SNAP là 12 microvolts. Kiểm tra dẫn truyền vận động trên dây chầy phải thấy thời gian tiềm vận động ngọai vi (distal motor latency - DML) là 3.8 ms, tốc độ dẫn truyền vận động (motor conduction velocity - MCV) là 48.6 m/s; và thời gian tiềm trung bình của sóng F là 47.7 ms với tần số sóng F là 70%. Thực hiện điện cơ kim trên cơ chầy trước trái và các cơ bụng chân trái thấy điện thế đâm kim bình thườnhg, không có điện thế tự phát, điện thế họat động của đơn vị vận động có hình dạng và thời khỏang bình thường, với kết tập giảm nhẹ.

BÀN LUẬN

Ngộ độc cá nóc là lọai ngộ độc hay gặp và được biết đến nhiều nhất trong các lọai ngộ độc do cá gây ra, từ xưa tới nay. Bây giờ người ta đã biết là vi khuẩn sản sinh ra chất độc tetrodotoxin (viết tắt TTX) ở biển đã có một quá trình lâu dài cộng sinh với cá nóc. Cá nóc vốn bơi chậm và vụng về, không có chất riêng của mình để tự vệ trước các lòai ăn thịt ở biển, nên chúng dùng độc tố này để tự vệ, hoặc để săn mồi, hay cho cả hai mục đích. Có một biến dị nhỏ đã giúp cho cá nóc tiếp nhận vi khuẩn sinh TTX vào trong các mô của nó, và sử dụng luôn các chất độc này làm vũ khí của mình. Khi ăn tảo và rong biển, cá nóc đã tích tụ các vi khuẩn này, cung cấp cho chúng môi trường thích hợp, và ngược lại cũng tiếp nhận độc tố TTX cho mục đích tự bảo vệ. TTX là một chất độc thần kinh cực độc, nó phong bế chọn lọc lên các kênh mở theo điện thế (voltage-gated sodium channels) ở các nút Ranvier, do vậy ngăn chặn dẫn truyền trên các sợi thần kinh cảm giác và vận động ^(7,8). Nếu chỉ tính theo khối lượng, thì TTX độc gây chết gấp 10 lần nọc rắn hổ mang, và hơn 10 000 lần so với cyanua. Tuy nhiên, có lẽ TTX không vượt qua được hàng rào máu não. Theo y văn, triệu chứng nhiễm độc đầu tiên là tê bì ở lưỡi và quanh môi, xuất hiện ngay sau ăn cá nóc. Có thể có buồn nôn và nôn. Triệu chứng tiếp theo có thể là tiệt tăng dần và khó thở. Tử vong thường trong vòng 4 đến 6 giờ. Tuy nhiên nếu phát hiện sớm và điều trị tích cực trong đơn vị săn sóc đặc biệt hiện đại thì có thể tiên lượng tốt. tác dụng độc của TTX trên lâm sàng được chia độ theo mức độ bị ảnh hưởng về thần kinh và tim mạch, như sau:

Cho tới nay, người ta mới chỉ nghiên cứu sản xuất thuốc giải độc đặc hiệu cho ngộ độc cá nóc trên động vật, thực tế vẫn chưa có điều trị đặc hiệu trên người ⁽⁸⁾.

Trường hợp bệnh nhân của chúng tôi, việc định danh chính xác cá nóc của các chuyên gia vẫn chưa thực hiện được, nhưng cũng giống như ở các nước, qua mô tả của bệnh nhân và thân nhân về cá nóc, và qua triệu chứng lâm sàng thần kinh đặc trưng cho thấy bệnh nhân bị ngộ độc cá nóc (TTX). Bệnh nhân có biểu hiện của triệu chứng thần kinh kinh điển, bao gồm tê quanh miệng, dị cảm tứ chi và liệt mềm tứ chi kèm theo suy hô hấp nặng. Do vậy có thể xếp lọai ngộ độc của bệnh nhân vào mức độ 4.

Cá nóc được coi là món ăn đặc sản ở Nhật Bản. Món ăn này phải được chế biến nhờ những đầu bếp đã được huấn luyện đặc biệt và được chính phủ cấp giấy phép. Mặc dù thế, người ta vẫn báo cáo có 646 trường hợp ngộ độc cá nóc từ 1974 tới 1983, với 179 trường hợp tử vong. Chỉ có vài trường hợp lẻ tẻ được báo cáo tại Hoa Kỳ và Australia. Có vài ca ở Singapore, 25 ca hồi phục hòan tòan ở Thai Lan, và 37 ca với 8 chết mới được báo cáo ở Bangladesh ^(1,3). Tuy nhiên, điều đáng ngạc nhiên là chỉ có rất ít tài liệu mô tả và các biểu hiện trên chẩn đóan điện (điện cơ) của ngộ độ cá nóc ở người, và tất cả những trường hợp được kiểm tra chẩn đóan điện đều là những trường hợp bị ở mức độ nhẹ (độ 1 và 2). Trong 11 ca của Isbister và cộng sự, người ta chỉ kiểm tra điện sinh lý trên 4 ca, và cả 4 bệnh nhân này đếu không bị liệt tứ chi và không bị suy hô hấp ⁽²⁾. Tác giả báo cáo những bất thường bao gồm: thời gian tiềm cảm giác và vận động bị kéo dài, kèm tốc độ dẫn truyền vận động chậm lại và giảm biên độ của sóng đáp ứng ⁽⁴⁾. Không có trường nào mất CMAPs và/hoặc SNAPs, như thấy trên bệnh nhân của chúng tôi. Oda K. và cộng sự vào năm 1989 đã tiến hành một lọat đo lường dẫn truyền thần kinh trến bệnh nhân ngộ độ cá nóc và chỉ thấy bất thường về tốc độ dẫn truyền và biên độ, không thấy tác giả mnô tả hiện tượng mất điện thế họat động ⁽⁶⁾.

Những bằng chứng như: tình trạng lâm sàng tốt lên một cách đầy kịch tính và hồi phục hòan tòan, trên điện cơ không có điện thế tự phát và hình dạng cũng như thời khỏang MUAPs gần như bình thường, gợi ý rằng chất độc chỉ tác dụng lên bao myelin của các dây thần kinh gnọai biên, mà không tác động lên sợi trục.

Ở Việt Nam vốn có sẵn cá nóc, và đôi khi có người thỉnh thỏang vẫn ăn cá nóc, chủ yếu là dân chài vùng nông thôn, và người ta coi đó là một món ăn rất ngon. Những trường hợp nhiễm độc cá nóc không thường thấy ở nước ta do sự ngăn cản khuyến cáo của chính quyền, nhưng có thể ước đóan là mỗi năm cũng có vài người chết vì cá nóc. Bệnh nhân của chúng tôi có đặc điểm lâm sàng và điện não đồ rất giống với của bệnh nhân của Lan và cộng sự ở Kaohsiung ⁽⁵⁾. Đây là một bệnh nhân nữ 52 tuổi bị suy thận nhưng lại bị nhiễm độc cá nóc nặng. Tình trạng của bệnh nhân xấu đi một cách nhanh chóng rồi chuyển thành trạng thái giống hôn mê, với liệt các cơ hô hấp và liệt mềm tứ chi. Trong khi đang bị nặng như vậy, ghi EEG vẫn cho thấy alpha ưu thế cả hai bán cầu ở phía sau, và sóng alpha được thay thế tạm thời bằng bêta khi kích thích đau bệnh nhân bằng cách ấn mạnh vào xương ức. Các tác giả cho rằng những rối lọan nặng nề về chức năng của hệ thần kinh trung ương có thể do căn nguyên ngọai vi. Khác với bệnh nhân của chúng tôi, trên bệnh nhân ở Kaohsiung người ta đã không thực hiện đo tốc độ dẫn truyền thần kinh và làm điện cơ kim. Có điều lý thú là bệnh nhân ở Kaohsiung thuyên giảm bệnh một cách kịch tính chỉ trong vòng 1 giờ, khi đang được chạy thận nhân tạo do lý do tăng urê huyết. Như vậy có thể là TTX dễ được xử lý nhờ thẩm phân máu (haemodialysis) do nó có trong lượng phân tử thấp, tan trong nước và không có liên kết mạnh mẽ với protein. Các tác giả cho rằng có thể dùng thẩm phân máu làm một phương pháp hữu hiệu trong điều trị ngộ độc cá nóc. Cho tới nay vẫn chưa thấy báo cáo thêm về một ca bị ngộ độc cá nóc nào khác được điều trị bằng thẩm phân máu; chúng tôi cũng không có cơ hội thực hiện điều này trên bệnh nhân của chúng tôi.

KẾT LUẬN:

Buôn bán cá nóc bị cấm tại Việt Nam, nhưng ở một số vùng nông thôn người ta vẫn coi nó là món ăn ngon. Mặc dù các cấp chính quyền thường cố ngăn cản việc tiêu thụ cá nóc, vẫn có thể ước đóan là mỗi năm có vài chục người bị nhiễm độc tại Việt Nam. Ở đây chúng tôi trình bầy một trường hợp ngộ độc cá nóc nặng, đây có thể là trường hợp đầu tiên ở Việt Nam mà ngộ độc cá nóc được cho làm chẩn đóan điện. Kiểm tra tốc độ dẫn truyền và điện cơ cho thấy các dây thần kinh ngoại biên bị phong bế dẫn truyền hòan tòan, không có CMAPs và SNAPs, và có khả năng axon không bị tổn thương. Trên thế giới, theo y văn, có thể bệnh nhân của chúng tôi cũng là bệnh nhân đầu tiên bị ngộ độc cá nóc mà mất cả CMAPs lẫn SNAPs. Các dấu hiệu EEG, với alpha ưu thế và khi có kích thìch ánh sáng thì thay bằng bêta, gợi ý rằng các rối lọan chức năng thần kinh trầm trọng trong nhiễm độc tetrodotoxin nặng có thể do ngọai biên, chứ không phải trung ương. Tình trạng nhiễm độc rất nặng này thuyên giảm nhanh chóng và hồi phục hòan tòan nhờ quá trình hồi sức tích cực.

THAM KHẢO

1.   Ahasan H.M.N., Mamun A.A., Karim S.R., Bakar M.A., Gazi E.A., Bala C.S.: paralytic complications of puffer fish (tetrodotoxin) poisoning. Singapore Med J 2004, 45(2):73-74

2.   Isbister, G. K., et al: Puffer fish poisoning: a potentially life-threatening condition. The Medical Journal of Australia 2002, 177 (11/12): 650-653.

3.   Kanchanapongkul J.: Puffer fish poisoning: clinical features and management experience in 25 cases (abstract). J Med Assoc Thai. 2001 Mar; 84(3): 385-9.

4.   Kiernan M.C., Isbister G.K., Cindy S., Lin Y., Burke D., Bostock H.: acute tetrodotoxin-induced neurotoxicity after ingestion of puffer fish. Ann Neurol 2005, 57: 339-348.

5.   Lan, M.Y., Lai, S.L., Chen, S.S., Hwang, D.F.:  Tetrodotoxin intoxication in a uraemic patient. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 67: 127-128.

6.   Oda, K., Araki, K., Totoki, T., and Shibasaki, H.: Nerve conduction study of human tetrodotoxication. Neurology, Vol 39, Issue 5: 743-745, 1989.

7.   Tanaka M., Moore J.W., Kao C.Y., Fuhrman F.A.: Blockage of sodium conductance increase in lobster giant axon by tarichatoxin (tetrodotoxin). The Iournal of General Physiology, volume 49, 1966: 977-988.

8.   Xu Q.H, Wei C.H., Huang K., Rong K.T.: Toxin-neutralizing effect and activity-quality relationship for mice tetrodotoxin-specific polyclonal antibodies. Toxicology 206 (2005): 439-448.