THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

Sự phối hợp vận nhãn

Phối hợp nhìn ngang (hình 7)

a.       Giải phẫu

Sự phối hợp nhìn ngang đòi hỏi sự hoạt động đồng thời của cơ thẳng ngoài một bên mắt và cơ thẳng trong của mắt bên kia. Nhân dây VI chứa các neuron vận động kiểm soát cơ thẳng ngoài. Nó cũng chứa các neuron truyền thông tin thông qua bó dọc giữa để đến các tiểu nhân điều khiển cơ thẳng trong của nhân dây III đối diện. Do đó sự hoạt động của nhân dây VI có thể tạo ra cử động mắt nhìn ngang hướng về phía nhân được kích thích.

b.       Cử động mắt nhìn ngang “theo ý muốn” có thể được điều khiển bởi vùng mắt của thùy trán. Sự hoạt hóa một bên vùng này sẽ làm cho 2 mắt nhìn sang bên đối diện. Để đạt được điều này, vùng mắt thùy trán đã được nối với trung tâm nhìn ngang ở cầu não đối bên (hệ thống lưới cạnh giữa cầu não hay PPRF), đường đi bắt chéo tại phần thấp trung não.

c.       Liên quan với lâm sàng:

Liệt chức năng nhìn ngang: sự phối hợp vận động mắt bị yếu hoặc liệt được gọi là liệt chức năng nhìn. Liệt chức năng nhìn ngang có thể bị gây ra ở các sang thương ở bán cầu đại não, làm 2 mắt không nhìn sang phía đối sang thương được, hoặc sang thương thân não, ở đây xảy ra 2 tình huống. Nếu dưới chỗ bắt chéo tại phần thấp trung não thì sẽ làm yếu việc nhìn về phía sang thương, nếu trên chỗ bắt chéo thì giống như sang thương ở bán cầu. Chú ý bệnh nhân liệt chức năng nhìn sẽ có mắt đồng trục, do đó họ không than phiền song thị (nhìn đôi)

Liệt vận nhãn liên nhân: Các sang thương của bó dọc giữa (MLF) nằm giữa nhân dây VI và dây III có thể làm yếu cử động mắt nhìn vào trong (của dây III) khi cố gắng nhìn ngang, nhưng không làm ảnh hưởng đến chức năng hội tụ nhãn cầu. Ví dụ, một sang thương MLF bên phải sẽ làm yếu cử động đưa mắt phải vào trong khi cố gắng nhìn sang bên trái. Ta có thể chứng minh sự yếu này không gây ra bởi liệt cơ thẳng trong, bởi vì cơ này vẫn thực hiện chức năng của nó bình thường khi hội tụ nhãn cầu (chức năng này được tiến hành toàn bộ trong trung não).

Phối hợp nhìn dọc: chức năng này được tiến hành ở trung não. Có các trung tâm tham gia nhìn dọc ở trong hệ thống lưới trung não, nằm ngay trên nhân dây III.

Sự ảnh hưởng lên tư thế:

Sang thương thân não có thể ảnh hưởng nhiều bó đi xuống tác động lên hệ vận động. Các sang thương ngang mức lồi não dưới ở trung não làm ảnh hưởng các đường đỏ gai và mái gai đi xuống sẽ gây ra tư thế duỗi tứ chi (tư thế mất não). Trương lực duỗi này tùy thuộc vào sự hoạt động của nhân tiền đình bên, và nó sẽ bị mất nếu sang thương lan xuống dưới nối hành cầu. Các sang thương trên nhân đỏ có thể gây ra tư thế mất vỏ, trong đó 2 tay ở tư thế gập khủyu, và 2 chân ở tư thế duổi.

Các hội chứng kinh điển:

Các hội chứng trung não:

Hội chứng Weber: (xem hình 8)

Các cấu trúc chính bị ảnh hưởng là các bó vỏ gai và vỏ hành trong cuống não, và các sợi của dây III đi qua phần cuống để ra khỏi trung não. Với sang thương bên phải, bệnh nhân sẽ có yếu liệt nữa người trái, và liệt dây III phải (sụp mi, không nhìn lên xuống vào trong được, và [nếu các sợi từ nhân Edinger - Westphal bị ảnh hưởng] dãn đồng tử)

Hội chứng Benedikt:

Liệt dây III cùng bên kèm với thất điều tiểu não đối bên do sang thương ở trung não ảnh hưởng đến dây III khi nó đi ngang gần nhân đỏ. Sang thương ở nhân đỏ làm gián đoạn các sợi từ bán cầu tiểu não bên đối diện qua nhân đỏ lên đồi thị và vỏ não (xem thêm phần tiểu não).

Các hội chứng cầu não trong

Các sang thương của nhân dây VI  làm liệt chức năng nhìn ngang về phía sang thương. Nếu các sợi từ nhân dây VI đối diện bị ảnh hưởng khi chúng bắt chéo vào bó dọc giữa, thì động tác nhìn vào trong của nhóm cơ thẳng trong cùng bên cũng bị yếu (Hội chứng một rưỡi). Dây thần kinh VII cũng có thể bị ảnh hưởng vì đường đi của nó vòng qua nhân dây VI trước khi ra khỏi cầu não.

Các sang thương ảnh hưởng dây VI khi nó ngang qua cầu não có thể cũng ảnh hưởng đến liềm trong (gây ra yếu nhìn ra ngoài cùng bên và mất cảm giác sâu đối bên), hoặc ảnh hưởng bó vỏ gai ở nền cầu não (gây ra yếu nhìn ra ngoài cùng bên và liệt nữa người đối bên).

Hội chứng hành não bên (Hội chứng Wallenberg)

Đây là tai biến thân não phổ biến nhất. Bó gai đồi thị bị ảnh hưởng gây ra mất cảm giác đau nhiệt dưới cổ nữa người đối bên. Aûnh hưởng nhân bó xuống của V làm mất cảm giác đau nhiệt nữa mặt cùng bên sang thương. Aûnh hưởng bó giao cảm xuống gây ra hội chứng Homer (hẹp khe mi, co đồng tử và giảm tiết mồ hôi cùng bên). Aûnh hưởng nhân mơ hồ gây yếu cơ vòm miệng và khó nuốt. Aûnh hưởng cuống tiểu não dưới gây thất điều tiểu não cùng bên sang thương (Hình 9)

Hội chứng khóa trong (nhồi máu vùng nền cầu não)

Bó vỏ gai và bó vỏ hành bị gián  đoạn ở nền cầu não gây ra liệt tứ chi và liệt tất cả các nhân dây sọ ngoại trừ sự kiểm soát vận nhãn. Nếu sang thương lan đến phần giữa (tegmentum) của cầu thấp, chức năng nhìn ngang có thể bị ảnh hưởng (do đó chỉ có chức năng nhìn dọc là có thể hoạt động), và cảm giác có thể bị ảnh hưởng. Nét đặc trưng của các sang thương này là chúng chừa lại hệ thống lưới phía trên cầu thấp, và do đó bệnh nhân vẫn duy trì được sự thức tỉnh. Cách duy nhất để trao đổi với các bệnh nhân không may mắn này là yêu cầu họ di chuyển mắt để trả lời câu hỏi.

Xuất huyết cầu não:

Xuất huyết trong cầu não (thường do cao huyết áp) gây ra hôn mê (do ảnh hưởng hệ thống lưới), tư thế mất não (tổn thương giữa nhân đỏ và nhân tiền đình), và đồng tử co nhỏ (ảnh hưởng bó giao cảm xuống).