THAM KHẢO THẦN KINH HỌC
|
|
|
BỆNH THẦN KINH SỢI NHỎ
BS Bùi Kim Mỹ, Bộ môn
nộI Thầ n kinh, ĐH Y Dược TP HCM. Bệnh thần kinh sợi nhỏ (Small fiber neuropathy) xảy ra như một phần của bệnh đa dây thần kinh, trong đó tổn thương đơn thuần sợi nhỏ, cũng có thể có tổn thương sợi lớn với mức độ rất nhẹ, tỉ lệ bệnh toàn bộ chiếm 3% trong các bệnh đa dây thần kinh. Đây là bệnh thần kinh ngoại biên cảm giác với biểu hiện mất cảm giác đau nhiệt, dị cảm và điển h́nh là đau rát bỏng, có thể kèm rối loạn chức năng thần kinh thực vật. Chẩn đoán bệnh lư này là một thách thức khó khăn do trong bệnh thần kinh sợi nhỏ (BTKSN) đơn thuần v́ các khảo sát điện sinh lư quy ước là b́nh thường, mặc dù khảo sát này đóng vai tṛ chủ yếu trong chẩn đoán đa số bệnh thần kinh ngoại biên nhưng chỉ đánh giá được chức năng sợi lớn. V́ vậy các phương pháp chẩn đoán đặc biệt như test chức năng thần kinh thực vật và test chuyên biệt khác được đ̣i hỏi để xác định chẩn đoán. BTKSN gây ra do một số ít nguyên nhân được biết và tiểu đường là nổi lên như là nguyên nhân chủ yếu. Bài tổng quan này tập trung vào chẩn đoán phân biệt và các test chẩn đoán. CƠ
THỂ HỌC
Thần kinh sợi nhỏ có thể có myeline hoặc không có myeline. Sợi có myeline gồm sợi hướng tâm thân thể (Ad) mang xung động từ thụ thể sờ, áp lực, đau và nhiệt và sợi ly tâm thần kinh thực vật tiền hạch. Sợi không có myeline (C) bao gồm sợi hướng tâm thân thể dẫn truyền cảm giác đau và nhiệt, sợi hướng tâm thần kinh thực vật và ly tâm thần kinh thực vật hậu hạch. Số lượng sợi nhỏ có myeline th́ nhiều hơn sợi lớn, nó chiếm tỉ lệ 55-68% các sợi myeline, c̣n số lượng sợi không có myeline th́ nhiều hơn số sợi có myeline gấp 4 lần. Các sợi nhỏ hướng tâm dẫn truyền thông tin về nhiệt độ và cảm giác đau. Lạnh và nóng dẫn truyền theo các sợi nhỏ khác nhau, cảm giác lạnh đi theo sợi có myeline Ad và cảm giác nóng theo sợi C không myeline. Thụ thể lạnh được hoạt hóa ở nhiệt độ 2-20°C, thụ thể nóng ở 32-45°C. Khi nhiệt độ da dưới 2° hay trên 45° th́ sợi cảm giác đau được hoạt hóa. Sợi C và Ad th́ hiện diện khắp nơi ở da và mô sâu. Các sợi thần kinh thực vật có nhiều chức năng. Các sợi giao cảm tiền hạch và sợi đi ra cholinergic phó giao cảm có myeline với đường kính từ 1,5-4,7mm. Sợi C vận động là sợi hậu hạch giao cảm không có myeline. Các sợi hướng tâm xuất phát từ nhiều nguồn như thụ thể áp lực, thụ thể cơ học ở tim, hệ nội tạng và niệu sinh dục, thụ thể căng ở phổi. Các sợi chi phối cho tuyến mồ hôi là cholinergic, hậu hạch, giao cảm và không có myeline. Chúng đi theo các dây thần kinh ngoại biên khác. Các sợi tiền hạch giao cảm của chúng xuất phát từ cột tế bào trung gian ở tủy, đi ra và tiếp hợp trong hạch giao cảm cạnh sống. Bảng
1 Phân loại thần kinh
ngoại biên cảm giác và thực vật
Hướng tâm/Ly
tâm thân thể có myeline Hướng
tâm da
Sợi Ab
Thụ thể Meissner, Pacinian,thể Ruffini, Meckel
Sợi Ad
Thụ thể cơ học và nhiệt Hướng
tâm cơ
Sợi Aa
Thoi cơ, bộ phận Golgi
Sợi Ab
Thụ thể cơ học khớp Ly
tâm thần kinh thực vật có myeline Ly
tâm tiền hạch Sợi
B Hướng
tâm/Ly tâm tk thực vật không myeline Hướng
tâm thực vật Ly
tâm hậu hạch Sợi
C Thụ thể đau
nhiệt, cơ học Hướng
tâm thân thể
LÂM SÀNG
BTKSN được biết với những tên gọi khác nhau (Bảng 2). Bệnh hiện diện ở tất cả nhóm tuối, thông dụng ở người trên 60 tuổi, diễn tiến chậm. Bệnh nhân có triệu chứng cảm giác dương tính như rát bỏng, rần rần, dao đâm ở bàn chân, đau nhói như điện giật. Cảm giác đau rát bỏng bàn chân rất thường gặp, nhất là bệnh nhân có rối loạn sự dung nạp glucose. Các mô tả khác như cảm giác đi bộ trên vớ hay trên kiếng vỡ, cảm giác khó chịu khi tiếp xúc với tấm trải giường, có thể có tiếp nhận cảm giác đau thành một kích thích không đau (allodynia) hay cramps. Cảm giác âm tính gồm có tê, cảm giác bó chặt hay lạnh ở bàn chân. Triệu chứng thường tăng khi nghỉ ngơi nhất là về đêm làm cản trở giấc ngủ. Đa số có triệu chứng phụ thuộc chiều dài sợi thần kinh nên bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng ở ngọn chi, ở ngón chân và bàn chân tiến triển chậm lan dần lên gốc chi với ít nhiều liên quan bàn tay. Ngược lại cũng có bệnh nhân BTKSN với dị cảm trên toàn thân. Tổn thương sợi thực vật có thể xảy ra gây giảm mồ hôi ở chân, rối loạn cương dương, khô mắt, khô miệng, rối loạn vận mạch da, thay đổi nhiệt độ da. Hạ huyết áp tư thế hay rối loạn vận động đường tiêu hóa ít gặp trừ khi do nguyên nhân thoái hóa amyloid hay tiểu đường. Khám lâm sàng phát hiện giảm cảm giác đau hay nhiệt ở bàn chân, đôi khi có tăng cảm khi sờ, tuy nhiên khám cảm giác có thể hoàn toàn b́nh thường. Sức cơ, cảm giác sâu và phản xạ b́nh thường. Khi có tổn thương sợi lớn nhẹ th́ cảm giác rung âm thoa có thể giảm ở ngón chân, sức cơ giảm, phản xạ giảm. Tuy nhiên các triệu chứng này phải rất nhẹ và không có ư nghĩa. Bảng
2 Bệnh thần kinh sợi
nhỏ, được biết với những tên gọi
khác
Bệnh thần
kinh cảm giác sợi nhỏ Bệnh thần
kinh sợi nhỏ ngọn chi Bệnh thần
kinh cảm giác với triệu chứng đau Bệnh
đa dây thần kinh cảm giác căn nguyên ẩn măn tính Bệnh đa dây
thần kinh tổn thương sợi trục tự phát măn
tính Bệnh thần
kinh với bàn chân rát bỏng
ĐÁNH
GIÁ THĂM D̉
Khảo sát dẫn truyền thần kinh/điện cơ, khảo sát mô học của mẫu sinh thiết cơ và dây thần kinh hiển đóng vai tṛ quan trọng trong xác định chẩn đoán và phân loại bệnh thần kinh ngoại biên. Tuy nhiên các khảo sát điện sinh lư chỉ đánh giá rối loạn chức năng thần kinh sợi lớn nên trong BTKSN đơn thuần th́ cho kết quả b́nh thường trừ khi tổn thương có liên quan đến các sợi lớn. Ngoài ra đáp ứng cảm giác của thần kinh hiển vắng mặt hay điện thế thấp ở người già bị BTKSN thường rất khó đưa đến một kết luận v́ những người lớn tuổi b́nh thường có thể không có đáp ứng này. Sinh thiết thần kinh hiển là kỹ thuật xâm lấn và hiếm khi thực hiện ở bệnh nhân có BTKSN do không nhạy như sinh thiết da. Các giới hạn của những test quy ước trong bệnh lư thần kinh ngoại biên đă tạo ra những trở ngại trong việc ghi nhận BTKSN. V́ vậy có nhiều test ít xâm lấn và phức tạp được sử dụng cho chẩn đoán. Test chức năng thần kinh thực vật Test chức năng tiết mồ hôi Chức năng nầy qua trung gian
sợi hậu hạch, giao cảm, cholinergic, không có bao
myeline. Test
mồ hôi điều nhiệt (Thermoregulatory sweat test) Test này đo lượng mồ hôi tiết ra trên toàn cơ thể. Phủ lên da bệnh nhân một lớp bột chỉ định màu như hỗn hợp tinh bột bắp, sau đó làm ấm bệnh nhân trong buồng nhiệt 30-60¢, kế đó đánh giá mẫu mồ hôi. Trong BTKSN, hiện tượng giảm tiết mồ hôi thường xảy ra ở ngọn chi. Bất lợi của test là phức tạp, bán định tính và cần một pḥng đặc biệt. Test
dấu ấn mồ hôi (Sweat imprint test) Tuyến mồ hôi được kích thích trực tiếp bằng phương pháp ion hóa pilocarbine 1% hay acetylcholine. Chất liệu silastic được áp vào vùng da được kích thích thành một màng mỏng, các giọt mồ hôi tiết ra sẽ ấn vào chất liệu này tạo thành những lỗ và được đếm lại, test này không phụ thuộc vào phản xạ axon. Độ nhạy cảm của test chưa được so sánh với phương pháp khác. Test
phản xạ sợi trục tiết mồ hôi định
tính (Quantitative sudomotor axon reflex test-QSART) Test này đánh giá chức năng sợi C. Hoạt hóa các axon ở da chi phối tuyến mồ hôi bằng cách điện di acetylcholine trên da (iontophoresis). Sự dẫn truyền ngược chiều đến điểm nhánh sợi trục tạo ra điện thế hoạt động, sau đó điện thế đi cùng chiều để phóng thích acetylcholine từ đầu thần kinh tận cùng tạo ra mồ hôi, mồ hôi tiết ra được đo bằng máy đo mồ hôi. Vùng để test là lưng bàn chân, phần gốc và ngọn chi dưới, phần trong cẳng tay. Trị số b́nh thường được đánh giá theo tuổi và giới. Đây là test có độ nhạy cao từ 60-80%, có tính khách quan và chuyên biệt cho rối loạn hệ thần kinh ngoại biên, tuy nhiên đắt tiền, tốn thời gian và chỉ có ở một số trung tâm lớn. Test c̣n dùng theo dơi diễn tiến bệnh và đáp ứng điều trị. Đáp
ứng da giao cảm (Sympathetic skin response) Đây là phương pháp cũ,
rẻ tiền, dùng đánh giá chức năng tiết
mồ hôi của sợi nhỏ. Kích thích bằng cách gây
shock điện sợi thần kinh thân thể để phát
hiện điện thế da, nguồn điện thế
da là tuyến mồ hôi và biểu b́, ghi nhận điện
thế da trên máy EMG giúp phát hiện rối loạn
tiết mồ hôi giao cảm. Cung phản xạ bao gồm
các đường liên kết thực vật trung
ương. Độ nhạy cảm và độ chuyên
biệt của test thấp, chức năng thần kinh
sợi nhỏ không dễ dàng định tính. Các đáp
ứng thường có sự quen dần và điện
thế giảm dần. Mặc dù vai tṛ của test có
giới hạn, test vẫn được dùng để phân
biệt nguyên nhân của bệnh thần kinh cảm giác
sợi lớn và sợi nhỏ. Một nghiên cứu cho
thấy trong bệnh thần kinh ngoại biên cảm giác và
thực vật th́ đáp ứng da giao cảm ở chân
vẫn c̣n trong khi đáp ứng thần kinh giữa
cảm giác tổn thương, c̣n trong bệnh đa dây
thần kinh thoái hoá amyloid gia đ́nh th́ biểu hiện ngược
lại. Test chức năng tim mạch Nghiệm pháp thở sâu đánh giá chức năng phó giao cảm tâm phế vị. Bệnh nhân hít vào và thở ra tối đa 6 lần mỗi phút và ghi nhận sự biến đổi nhịp tim khi thở sâu. Nghiệm pháp Valsava cũng đánh giá đánh giá chức năng phó giao cảm tâm phế vị. Tỉ số Valsava được tính từ nhịp tim tối đa chia cho nhịp tim tối thiểu và cũng ghi nhận sự thay đổi huyết áp trong các giai đoạn của nghiệm pháp này. Nghiệm pháp bàn nghiêng với đầu thẳng (Head-up Tilt table test) đánh giá chức năng tim, mạch máu giao cảm và một phần chức năng phó giao cảm. Cho bệnh nhân nằm ngữa 20¢, sau đó ngồi với độ nghiêng 70° đầu thẳng, theo dơi huyết áp liên tục khi thực hiện test. Trong BTKSN, nghiệm pháp bàn nghiêng với đầu thẳng hiếm khi bị ảnh hưởng, nhưng nghiệm pháp Valsava và thở sâu thường bất thường Test
cảm giác định lượng (Quantitative sensory test -
QST) Test là dụng cụ quan trọng đánh giá thần kinh sợi nhỏ và sợi lớn, sử dụng h́nh thức kích thích là nhiệt, rung và điện. Kích thích đau đánh giá sợi nhỏ, kích thích rung đánh giá sợi lớn, kích thích điện đánh giá cả hai, sau đó đo ngưỡng tiếp nhận cảm giác nhiệt nhất là cảm giác lạnh và ngưỡng tiếp nhận cảm giác rung. Ngưỡng cảm giác nóng gây đau cũng dùng đánh giá chức năng sợi nhỏ. Bằng cách sử dụng hệ thống điện toán, test tâm sinh lư này có thể cung cấp thông tin chẩn đoán định lượng chức năng. Đặc điểm BTKSN là ngưỡng cảm giác nóng và lạnh bất thường nhưng ngưỡng cảm giác rung b́nh thường. Test này đă được công nhận giá trị và được chuẩn hóa. Độ nhạy cảm cao từ 60 - 72%. Giới hạn test này là phụ thuộc vào sự hợp tác của bệnh nhân và không chuyên biệt, nếu mất cảm giác do tổn thương bất cứ nơi nào hệ thần kinh đều dẫn đến kết quả bất thường. Mặc dù test có sự chủ quan, nhưng sự cẩn thận giúp cho độ nhạy và độ tin cậy cao. Sinh
thiết da Phân tích sự phân bố và đánh giá đậm độ sợi thần kinh ở lớp biểu b́ trong sinh thiết da là phương pháp mới giúp đánh giá trực tiếp sợi nhỏ (H́nh). Vị trí sinh thiết là mặt lưng bàn chân, phần dưới cẳng chân, đùi hay thân. Các lát cắt được làm cố định, kế đó bằng phương pháp miễn dịch hóa mô lát cắt được nhuộm kháng thể PGP 9,5 (kháng thể kháng sản phẩm gen protein) để nhuộm axon. Trên kính hiển vi, mạng sợi thần kinh ở biểu b́ được nh́n thấy đi xuyên qua lớp biểu b́ và xác định đậm độ sợi thần kinh bằng cách dùng phần mềm h́nh ảnh để định tính một cách đáng tin cậy. Một số trường hợp BTKSN giai đoạn sớm có biểu hiện ph́nh lớn sợi trục và các sợi thoái hóa từng đoạn. Đậm độ sợi thần kinh ở biểu b́ giảm dưới 50% trong 80-90% BTKSN. Đánh giá sợi thần kinh ở biểu b́ là phương pháp nhạy hơn sinh thiết thần kinh hiển trong BTKSN. Phương pháp chẩn đoán này rất ích lợi nhưng chỉ có sẵn ở một số ít các trung tâm. Sinh thiết da rất đơn giản, có thể sinh thiết nhiều vị trí và nghiên cứu hằng loạt, tuy nhiên kỹ thuật mô th́ khá phức tạp. Kỹ thuật này rất tốt trong chẩn đoán BTKSN, tuy nhiên không dùng để phát hiện những đặc điểm của bệnh thoái hóa amyloid hay viêm nhiễm.
H́nh: Sinh thiết da – A) người b́nh thường
B) BTKSN, số lượng sợi thần kinh giảm ở
lớp biểu b́
Vài nghiên cứu đă tập trung vào việc so sánh độ nhạy các test QSART, QST và sinh thiết da ở BTKSN. Độ nhạy của QSART thay đổi từ 59-80%, QST 60-72% và sinh thiết da 81-87%. Độ nhạy của test tim thần kinh phế vị từ 28-75%. Một nghiên cứu tiền cứu lớn nhất bao gồm 117 bệnh nhân với triệu chứng bàn chân rát bỏng với sức cơ b́nh thường, sinh thiết da và dẫn truyền thần kinh được tiến hành cho thấy 38% có dẫn truyền thần kinh b́nh thường tương ứng với bệnh thần kinh sợi nhỏ. Trong số này 32 bệnh nhân được thực hiện QSART và QST, cho thấy ít nhạy hơn sinh thiết da. Chọn lựa test: Trong BTKSN các test thường được chọn lựa là QSART, QST và sinh thiết da. QSART tốt hơn các test chức năng thần kinh tâm phế vị, QST th́ có độ nhạy thấp hơn QSART, đánh giá đậm độ sợi thần kinh trong biểu b́ là nhạy cảm nhất. Khi không có các phương pháp chẩn đoán nhạy th́ test đáp ứng da giao cảm và đánh giá nhịp tim, đo huyết áp tư thế nên được thực hiện dù độ nhạy thấp. Kết hợp các test sẽ gia tăng khả năng chẩn đoán. NGUYÊN
NHÂN BTKSN do nhiều căn nguyên khác nhau (Bảng 3). Một số nguyên nhân có thể xác định rơ ràng khi khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám và dựa trên các xét nghiệm máu. Một số khác th́ cần đến những xét nghiệm chuyên biệt (Bảng 4). Bảng 3 Nguyên nhân bệnh thần kinh
sợi nhỏ
Nguyên
phát Thứ phát
Chuyển hóa và dinh dưỡng
Tiểu đường
Tăng lipid máu
Giảm vitamin B1, B6
Độc chất
Rượu
Thuốc : Metronidazol và
thuốc kháng retrovirus
Độc tố
Thoái hóa amyloid
Nguyên phát
Gia đ́nh
Viêm / Nhiễm trùng
Viêm động mạch
HC Sjögren Nhiễm HIV Nhiễm virus viêm
gan C
Di truyền
Bệnh thần kinh cảm giác và thực vật di
truyền
Bệnh Fabry
Bệnh Tangier
Nguyên nhân khác
Chứng đỏ đầu chi
Tự
phát Bệnh nhân trên 60 tuổi có BTKSN không xác định được nguyên nhân chiếm tỉ lệ cao nhất khoảng 50%, những bệnh nhân này được chẩn đoán là bệnh thần kinh cảm giác tự phát hay căn nguyên ẩn. Diễn tiến chậm với tê và rát bỏng bàn chân. Các test tăng cường không t́m thấy nguyên nhân. Chẩn đoán xác định bằng cách loại trừ. Giả thuyết về nguyên nhân tự miễn hay hậu nhiễm được đặt ra ở một số bệnh nhân. Sinh thiết thần kinh hiển tiến hành trên 12 người BTKSN cho thấy 5 trường hợp mất sợi trục nhiều nơi và hiện diện lymphocyte quanh mạch máu ở bao ngoài thần kinh (epineurial). Ngoài ra, Gordon và Ropper ghi nhận 3 trong số 20 bệnh nhân lớn tuổi đáp ứng immunoglobulin. Holland và cộng sự báo cáo BTKSN lan tỏa và cấp tính sau nhiễm trùng. 15 trong số 39 bệnh nhân của Giuliani có lắng đọng chất tự miễn như kháng thể kháng nhân, tiền sử bệnh tuyến giáp tự miễn, viêm mạch máu và kháng thể kháng mitochondria. Do đó có bằng chứng cho thấy có quá tŕnh viêm nhiễm và tự miễn gây ra BTKSN, tuy nhiên chưa có chất đánh dấu nào tốt cho quá tŕnh tự miễn này. Rối
loạn chuyển hóa hay dinh dưỡng Tiểu
đường và rối loạn dung nạp đường Tiểu đường thường gây tổn thương cả sợi lớn và nhỏ, tuy nhiên BTKSN thường liên quan sớm chiếm 10% trường hợp, làm chấn thương loét bàn chân và ảnh hưởng đến cả thần kinh thực vật. Các dữ liệu gần đây đề cập đến rối loạn dung nạp đường như là nguyên nhân thường gặp của BTKSN. Theo tiêu chuẩn hiện tại, đường huyết 2 giờ trên 140 mg/dL chứng tỏ có rối loạn dung nạp đường, trên 200mg/dL là tiểu đường. Singleton và cộng sự nghiên cứu tiền cứu 72 bệnh nhân bệnh thần kinh ngoại biên tự phát với test dung nạp đường có 13 bệnh nhân được chẩn đoán tiểu đường và 36 bệnh nhân có rối loạn dung nạp đường, 11/13 bệnh nhân tiểu đường và 29/ 36 bệnh nhân rối loạn dung nạp đường có bệnh thần kinh cảm giác với triệu chứng đau, đường lúc đói và HbA1c được thử trước cho thấy b́nh thường. Trong năm 2003, một loạt 73 bệnh nhân bệnh thần kinh tự phát được thực hiện test dung nạp đường, 26 người có rối loạn dung nạp đường, 15 người tiểu đường. BTKSN được t́m thấy 11 (42,3%) trong số bệnh nhân rối loạn dung nạp đường và 1 (7%) trong số bệnh nhân tiểu đường. Với những thông tin trên, test dung nạp đường được giới thiệu cho sự đánh giá cận lâm sàng thường quy của bệnh lư đa dây thần kinh. Tăng
lipid máu Tăng lipid máu là rối loạn chuyển hóa thông dụng có thể là yếu tố nguy cơ đưa đến BTKSN. Tăng triglyceride máu điển h́nh gây ra bệnh thần kinh cảm giác nhẹ với triệu chứng đau không có tổn thương thần kinh thực vật. Triệu chứng thuyên giảm sau khi hạ nồng độ lipid máu. Thiếu
vitamine và suy dinh dưỡng Thiếu vitamin B1 trầm trọng có thể dẫn đến bệnh thần kinh cảm giác với đau do liên quan đến sợi nhỏ nhưng cũng có liên quan đến sợi lớn. Quá liều vitamin B6 cũng đưa đến bệnh thần kinh cảm giác. Độc
chất Uống rượu lâu ngày đưa đến BTKSN, nhất là trong giai đoạn đầu. Căn nguyên bệnh thần kinh ngoại biên liên quan rượu được bàn căi là do độc tính của rượu hay kết hợp với giảm vitamin B1. Nhưng có ghi nhận bệnh nhân uống rượu với t́nh trạng dinh dưỡng và nồng độ vitamin B1 b́nh thường cũng có biểu hiện bệnh thần kinh ngoại biên với rát bỏng và đau. Ngoài ra bệnh nhân c̣n có triệu chứng thần kinh thực vật. Đa số các độc chất trong môi trường và thuốc ảnh hưởng trên thần kinh sợi lớn, tuy nhiên có một số thuốc gây tổn thương sợi nhỏ. Nhóm kháng sinh có metronidazol gây BTKSN đơn độc. Thuốc chống ung thư gây độc tính thần kinh nổi bậc gồm ciplastin, vincristine, taxol và thuốc kháng retrovirus gồm nucleosides zacitabine, dideoxylnosine và stavidine. Arsenic, thalium,vàng, perhexiline và disulfiram gây tổn thương sợi nhỏ trong giai đoạn sớm của bệnh. Thủy ngân vô cơ gây tổn thương thần kinh thực vật. Bệnh
thoái hóa amyloid Thoái hóa amyloid là bệnh không thông dụng, có tính chất gia đ́nh hay mắc phải, đều có thể gây BTKSN, theo thời gian th́ sợi lớn cũng bị ảnh hưởng, rối loạn thần kinh thực vật rất thông dụng. Sinh thiết trực tràng, mỡ bụng hay thần kinh hiển giúp chẩn đoán, thần kinh hiển cần được đánh giá trên nhiều thiết diện v́ amyloid thường phân bố từng mảng. Bệnh thoái hóa amyloid hệ thống nguyên phát hiếm gặp, do sự lắng đọng chuỗi nhẹ tạo thành sợi amyloid trong mô. Protein đơn ḍng được phát hiện trong huyết thanh và nước tiểu trên 85% trường hợp. Thường có lắng đọng amyloid ở gan, tim và thận. Khoảng 15% bệnh nhân có bệnh lư thần kinh và sợi nhỏ thường liên quan giai đoạn sớm của bệnh. Có thể kết hợp đa u tủy. Điều trị là hóa trị liệu sau đó là ghép tế bào gốc nếu phù hợp. Bệnh thoái hóa amyloid gia đ́nh là rối loạn di truyền tính trội do đột biến gen transthyretin, khởi phát trễ. Amyloid lắng đọng ở thần kinh, màng năo, tim, thủy tinh dịch, thận, lách, trực tràng. HC ống cổ tay thường gặp. Điều trị với ghép gan để thay thế nguồn transthyretin bất thường th́ thành công trong việc làm dừng lại tiến tŕnh bệnh thần kinh ngoại biên mặc dù bệnh cơ tim tiếp tục phát triển. Bệnh
lư viêm Bệnh
Sjögren Là bệnh lư khớp với đặc trưng lâm sàng là viêm giác mạc sừng sicca và xerotomia ưu thế ở phụ nữ trung niên. Sinh lư bệnh có lẽ là tự miễn. Test chẩn đoán gồm kháng thể SSA và SSB, yếu tố dạng thấp dương tính hay ANA trên 160, test Shimmer hay rose-bengal của mắt và sinh thiết tuyến nước bọt dương tính. Bệnh thần kinh vận động và cảm giác sợi trục thông dụng nhưng BTKSN cũng có thể xảy ra. HC Sicca thường được phát hiện một cách chuyên biệt. Đây là bệnh lư thần kinh ngoại biên âm ỉ và vai tṛ của điều trị ức chế miễn dịch không rơ ràng. Viêm
mạch máu Viêm mạch máu gây BTKSN đơn độc thường không thông dụng. AIDS BTKSN thường xảy ra trong giai đoạn cuối của AIDS với triệu chứng nổi bậc ở chân. Giai đoạn sớm thường tổn thương sợi lớn gây bệnh cảnh hội chứng Guillain- Barré và bệnh thần kinh mất myelin viêm măn tính. Nghiên cứu chi tiết cho thấy có sự liên quan giữa đậm độ sợi thần kinh ở biểu b́ giảm trong sinh thiết da ở chân, đau thần kinh tăng khi lượng CD4 giảm và lượng virus huyết tương tăng. Nhiễm
virus viêm gan C Virus viêm gan C có thể gây tổn thương ngoài gan như thần kinh ngoại biên với BTKSN cảm giác đơn thuần. Di
truyền Bệnh
lư thần kinh thực vật và cảm giác di truyền
type I Chỉ có type 1 là có khởi phát ở người lớn, bệnh lư di truyền tính trội hiếm hoi này có đặc trưng bệnh lư thần kinh sợi nhỏ có đau với loét chân, bệnh khớp Charcot, viêm tế bào, viêm xương tủy. Giảm tiết mồ hôi và không yếu vận động. Bệnh ảnh hưởng đến sợi C, tuy nhiên sợi lớn hơn Ad cũng có thể bị. Loại 2-5 di truyền theo tính lặn bẩm sinh, khởi phát ở trẻ con. Bệnh
Fabry Đây là bệnh liên kết giới tính X do suy giảm alpha-galactosidase A. BTKSN có triệu chứng đau rát bỏng trầm trọng trước 20 tuổi. Bệnh tổn thương nhiều hệ thống như thần kinh trung ương, thận, tim, chuyển hóa, hệ tiêu hóa. Những thay đổi da dưới h́nh thức angiokeratoma corporis, một loại nổi mẩn có vẩy đỏ, dát hay sẩn ở thân. Các đặc điểm thần kinh khác là bệnh mạch máu năo, sa sút tâm thần và thay đổi cá tính. Các nghiên cứu gần đây cho thấy hiệu quả của việc truyền lập đi lập lại alpha-galactosidase trên chức năng thần kinh ngoại biên. Bệnh
Tangier Đây là bệnh di truyền tính lặn rất hiếm với đặc trưng bệnh lư đa dây thần kinh vận động cảm giác ngọn chi, biểu hiện giống như rỗng tủy hay bệnh lư nhiều dây thần kinh. Triệu chứng hệ thống gồm amygdale lớn có màu cam và gan lách ph́ đại. Cận lâm sàng phát hiện giảm HDL và cholesterol trầm trọng. Nguyên
nhân khác Chứng
đỏ đau đầu chi (Erythromelagia) Là HC đau rát bỏng đầu chi, tăng khi đứng, đi hay nhiệt độ nóng, cải thiện khi lạnh. Trong cơn chi trở nên đỏ, sung huyết tĩnh mạch. Rối loạn có tính di truyền hay thứ phát sau một số t́nh trạng như chứng tăng tiểu cầu, tiểu đường và bệnh mô liên kết. Có bằng chứng tổn thương sợi giao cảm và tăng nhạy cảm sợi C. Bệnh
gamma đơn ḍng Một số bệnh nhân bệnh gamma đơn ḍng có biểu hiện BTKSN nhưng sự liên hệ giữa căn nguyên và hậu quả th́ không rơ. Các rối loạn chức năng sợi nhỏ có thể dưới lâm sàng và phát hiện bằng test cảm giác định tính. Bảng
4 Các xét nghiệm trong bệnh
thần kinh sợi nhỏ
Xét nghiệm máu
Công thức máu
Đường huyết khi đói, test dung nạp
đường
Điện di protein huyết thanh và nước
tiểu và cố định miễn dịch Lipid
máu ANA,vận
tốc lắng máu, yếu tố dạng thấp, các kháng
thể trong lupus TSH,
B12 HIV
nếu có yếu tố nguy cơ Khảo
sát thần kinh
Dẫn truyền thần
kinh/ điện cơ
QSRT và test thần kinh thực vật
QST
Sinh thiết da Test trong các bệnh chuyên
biệt
Thoái hóa amyloid: sinh thiết mỡ bụng và dây
thần kinh
Thoái hoái amyloid gia đ́nh: Đột biến gene
transthyretin trên 18q11.2-q12.1
HC Sjögren: test Schirmer, test rose-bengal, sinh thiết môi
Bệnh Fabry: alpha-galactosidase trong bạch cầu, đột
biến nhiễm sắc thể Xq22 Bệnh thần
kinh thực vật và cảm giác di truyền type 1: đột
biến transferase
trên 9q22.1-9q22.3
ĐIỀU
TRỊ
Nền tảng việc điều trị bao gồm điều trị nguyên nhân nếu biết được và điều trị triệu chứng. Mục đích điều trị triệu chứng là làm giảm đau mặc dù không thể thuyên giảm hoàn toàn. Có nhiều thuốc điều trị đau và loạn cảm nhưng không luôn luôn có hiệu quả. Các nhóm thuốc gồm thuốc chống động kinh, chống trầm cảm 3 ṿng, thuốc gây nghiện (Bảng 5). Thuốc nên bắt đầu liều thấp rồi tăng liều dần và cần vài tuần để đạt hiệu quả. Thuốc dùng đơn độc hay kết hợp khi một thuốc thất bại. Tác dụng phụ và bệnh lư đồng thời của bệnh nhân là yếu tố quyết định cho sự chọn lựa thuốc. Cũng cần chú ư điều trị những biểu hiện rối loạn thần kinh thực vật. Bảng
5 Thuốc điều trị
đau trong BTKSN
KẾT
LUẬN
BTKSN đơn thuần tuy không thường gặp nhưng là một bệnh khó chẩn đoán với rối loạn cảm giác đau nhiệt là chính, đặc biệt triệu chứng nổi bậc hay gặp là cảm giác rát bỏng bàn chân. Khảo sát dẫn truyền thần kinh/điện cơ th́ b́nh thường nên không có vai tṛ nhiều trong chẩn đoán, bệnh đ̣i hỏi những kỹ thuật thăm ḍ chuyên biệt gồm test về chức năng thần kinh thực vật như QSART, test cảm giác định lượng và khảo sát mô học của da để xác định chẩn đoán. Các kỹ thuật nên sử dụng tùy theo hoàn cảnh từng nơi và điều kiện người bệnh, có thể dùng một hay kết hợp các test. Đa số trường hợp nguyên nhân không rơ, c̣n trong các nguyên nhân được biết th́ tiểu đường là nổi bậc. V́ vậy tất cả bệnh nhân BTKSN không rơ nguyên nhân nên được tầm soát tiểu đường hay thực hiện test dung nạp glucose. Trong tương lai các nhà nghiên cứu hướng đến t́m chất đánh dấu cho quá tŕnh tự miễn của BTKSN tự phát. Điều trị bằng thuốc điều ḥa miễn dịch đang được xem xét và cần có những biện pháp điều trị đau thần kinh tốt hơn. THAM KHẢO
1.
Al-Shekhlee A, Chelimsky TC, Preston DC. Review: Small-fiber neuropathy.
The Neurologist 2002; 8:237-253 2.
Holland NR. Idiopathic Painful Sensory Neuropathy. J Clin Neuromusc Dis
2001;2:211-220 3.
Lancomis D. Small-fiber neuropathy. Muscle and Nerve 2002; 26:173-188 4.
Low PA. Testing the Autonomic Nervous system. Seminars in Neurology
2003;4:407-421 5.
Ravits JM. Autonomic Nervous SystemTesting. Muscle and Nerve
1997;20:919-937 6.
Sandroni P, Low PA. Autonomic Peripheral Neuropathies: Clinical
Presentation, Diagnosis, and Treatment. J Clin Neuromusc Dis 2001;2:147-157 7.
Wolfe GI, Baker NS, Amato AA, Jason CE, Nation SP, Saperstein DS, Cha CH,
Katz JS, Bryan WW, Barohn RJ. Chronic Cryptogenic Sensory Polyneuropathy. Arch
Neurol. 1999:56:540-547
|
|
|
