THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

TỦY SỐNG ( Spinal Cord )

BS Nguyễn Công Thắng và Cao Phi Phong - Trường Đại học Y Dược - TP Hồ Chí Minh

Tủy sống là phần  đơn giản nhất của hệ thần kinh trung ương, với các cấu trúc chung tương tự nhau ở các khoanh.

Giải phẩu:

Cần phải hiểu sự khác nhau giữa khoanh và bó dẫn truyền dài (long tracts)

1.       Mức khoanh tủy: (segmental level)

a.       Tại mỗi khoanh, các neuron  cảm giác đi vào tủy sống qua rễ sau.

b.       Thân tế bào neuron vận động nằm ở sừng trước, tại mỗi khoanh, sợi trục của chúng tạo thành  rễ gai trước, và thông qua đám rối và dây thần kinh ngoại biên để đến cơ.

c.       Các sợi cảm giác lớn từ thoi cơ đi vào tại mỗi khoanh tủy và tiếp hợp với các neuron vận động, từ đó đến các cơ tương ứng. Cung phản xạ căng cơ một sinap là một mặt quan trọng của sự tổ chức khoanh.

2.       Các bó dài: có 10 hoặc hơn 10 bó dẫn truyền dọc theo chiều dài tủy sống, nhưng chỉ 3 bó quan trọng trong thực hành lâm sàng (Hình 1).

Hình 1: Các bó dẫn truyền trong tuỷ sống

a.       Bó vỏ gai bên chứa các sợi trục từ các neuron ở vỏ não vận động đi xuống trực tiếp hoặc thông qua các neuron trung gian để đi đến của neuron vận động tại khoanh tủy.

b.       Bó dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và sờ (thô) đi vào mỗi khoanh tủy theo rễ sau, tiếp hợp với neuron thứ hai, bắt chéo sang để tạo thành bó gai đồi thị.

c.       Bó dẫn truyền cảm giác sâu (vị thế, rung âm thoa và sờ tinh vi) đi qua rễ sau và trực tiếp (không tiếp hợp và không bắt chéo) đi lên theo cột sau.

d.       Chức năng thần kinh thực vật (Autonomic function)

Các sợi thần kinh thực vật (antonomic) đi xuống và tiếp hợp với các thân tế bào trong các cột trung gian giữa bên (intermediolateral columbs). Các sợi giao cảm thoát ra tủy sống giữa T1 và L2, các sợi phó giao cảm giữa S2 và S4

Sự định khu:

Các sang thương bị nghi ngờ nằm ở tủy sống khi có dấu hiệu chứng tỏ tổn thương các bó dài, có thể kèm theo hoặc không kèm theo dấu hiệu tổn thương tại khoanh tủy sống.

1 - Dấu hiệu tổn thương các bó dài:

a.       Vận động: rối loạn chức năng neuron vận động trên được đặc trưng bởi yếu cơ, cứng cơ kiểu tháp, tăng phản xạ gân cơ,  và có đáp ứng Babinski. Yếu cơ 2 chân (paraparesis) là biểu hiện phổ biến nhất của rối loạn chức năng tủy sống, nhưng yếu tứ chi, yếu 1 chi hoặc yếu chi kết hợp khác cũng có thể gặp.

Cắt ngang tủy (hoặc các sang thương nặng tương tự) có thể gây ra sốc tủy với liệt mềm và phản xạ gân cơ mất. Điều này chỉ tạm thời, sau đó sẽ chuyển sang liệt cứng.

b.       Cảm giác: Dấu hiệu đặc trưng là mất  cảm giác 2 bên dưới mức tổn thương. Khi nghi ngờ bệnh lý tủy sống, thầy thuốc phải chú ý khám để xác định khoanh cảm giác ở thân và chi. Loại cảm giác bị mất tùy thuộc vào bó dài bị ảnh hưởng.

c.       Dấu hiệu thần kinh thực vật: Nhiều chức năng có thể bị ảnh hưởng, nhưng về mặt lâm sàng, các triệu chứng hữu ích nhất liên quan đến sự kiểm soát hoạt động bàng quang. Mất sự ức chế đi xuống để kiểm soát phản xạ khoanh dẫn đến tiểu láu và tiểu không kiểm soát. Tuy nhiên, các sang thương cấp tính có thể đi kèm liệt bàng quang và bí tiểu trước khi cung phản xạ khoanh tăng hoạt động.

2. Dấu hiệu tổn thương tại khoanh:

    Vận động : yếu cơ và teo cơ ở vùng dây thần kinh chi phối.

Các hội chứng kinh  điển:

Hội chứng Brown - Sequard của cắt ngang nữa tủy  sống (xem hình 2)

Các dấu hiệu tại khoanh sẽ phụ thuộc vào tầng của sang thương và sự lan rộng trước - sau của nó. Nó có thể không hoàn toàn nữa tủy, ví dụ một sang thương nhỏ ở tủy ngực. Tuy nhiên, các dấu hiệu tổn thương bó dài thì nổi bật dưới nơi tổn thương. Mất cảm giác sâu (cột sau) và dấu hiệu vận động kiểu trung ương (bó vỏ gai) xảy ra ở cùng bên sang thương, trong khi cảm giác đau và nhiệt bị mất ở đối bên. Chức năng bàng quang có thể vẫn còn vì sang thương 2 bên mới can thiệp vào chức năng

này.

Chèn ép ngoài tủy:

Chèn ép ngoài tủy do u hoặc các khối khác ảnh hưởng đến tủy sống bằng cách chèn ép trực tiếp hoặc thông qua chèn ép mạch máu nuôi. Dấu hiệu tại khoanh rất thay đổi và một lần nữa nó tùy thuộc vào tầng và độ lan rộng của sang thương. Nếu rễ thần kinh bị ảnh hưởng, các thay đổi vận động, cảm giác hoặc phản xạ có thể rõ ràng ở tại mức khoang tủy tổn thương. Đôi khi các thay đổi này rất ít.

Các dấu hiệu tổn thương bó dài quan trọng hơn về mặt lâm sàng vì nó chỉ ra có sang thương ảnh hưởng tủy sống, chứ không chỉ ảnh hưởng đến rễ. Cột bên và cột trung gian giữa bên đặc biệt thường bị tổn thương, do đó tiểu láu và dấu hiệu tháp các chi bên dưới thường là biểu hiện sớm nhất của chèn ép ngoài tủy. Mất cảm giác đau nhiệt thường bắt đầu ở xương cùng cụt, và từ từ lan ra khi sự chèn ép trở nên nặng hơn vì bó gai đồi thị phân bố các sợi dẫn truyền cảm giác vùng cùng cụt nằm ngoài nhất nên nó dễ bị tổn thương nhất khi có sự chèn ép.

Hội chứng trung tâm tủy (hình 3)

Nếu một sang thương ở trung tâm của tủy sống lan qua nhiều khoanh tủy thì dấu hiệu khoanh sẽ nổi bật. Các u nội tủy hoặc nang (rỗng ống tủy) có thể biểu hiện với mất cảm giác  đau nhiệt kiểu treo theo khoanh tủy, mất phản xạ gân cơ theo khoanh, yếu và teo cơ teo khoanh, và các dấu hiệu tổn thương bó dài bên dưới mức sang thương (cứng cơ kiểu tháp, phản xạ gân cơ tăng, có đáp ứng Babinski, yếu cơ, tiểu láu, và bất thường các loại cảm giác tùy thuộc bó cảm giác nào bị tổn thương). Nếu sang thương bắt đầu ở giữa tủy, biểu hiện đầu tiên sẽ là mất cảm giác phân ly (mất cảm giác đau nhiệt, còn cảm giác sâu)  do gián đoạn các neuron cảm giác số 2 của bó gai đồi thị bên.

Hình 3:

Bệnh lý tủy do thoái hóa cột sống cổ:

Các thay đổi do thoái hóa ở tủy cổ (thoái hóa đĩa đệm, tạo gai xương) có thể đâm vào rễ gai và cũng có thể chèn ép tủy sống. Thường gặp tại đốt sống cổ C6 với các dấu hiệu tại khoang (đặc biệt là giảm phản xạ gân cơ nhị đầu và cánh tay quay) và dấu hiệu tổn thương bó dài bên dưới mức sang thương (với phản xạ gân cơ tam đầu và chi dưới tăng, cứng cơ 2 chân kiểu tháp, đáp ứng Babinski, và tiểu láu). Các dấu hiệu cảm giác, cả tại khoanh và bó dài, có thể xuất hiện, nhưng thường là biến chứng trễ.