THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

KHẢ NĂNG PHẢN ỨNG CỦA MẠCH MÁU NÃO VÀ NHỒI MÁU DƯỚI VỎ

Letizia M, Marina D, Fabio P, Mauro S, Patrizia G. Cerebrovascular Reactivity and Subcortical Infarctions. Arch Neurol. APR 2001; 58: 577-581

Người dịch: BS. Nguyễn Thanh Giang

Mục đích: Tìm hiểu sự liên kết giữa các nhóm khác nhau của nhồi máu não và khả năng phản ứng của mạch máu não (cerebrovascular reactivity) nhằm đánh giá mối quan hệ của chúng với các yếu tố nguy cơ chính dẫn tới đột quỵ

Đối tượng và phương pháp: Chúng tôi đánh giá khả năng phản ứng của mạch máu não bằng cách sử dụng chỉ số  "breath-holding" của máy siêu âm Doppler xuyên sọ theo dõi liên tục tốc độ dòng động mạch não giữa cả hai bên của 41 bệnh nhân có mặt thường xuyên trong dưỡng đường của chúng tôi cho đến bây giờ, những bệnh nhân này đột quỵ thiếu máu xuất hiện lần đầu tiên và 15 bệnh nhân được lựa chọn. Sự xác định chủ yếu của thương tổn bởi máy chụp cắt lớp điện toán, nhận biết 3 loại thương tổn nhồi máu sau: nhồi máu thuộc vỏ, nhồi máu dưới vỏ đơn thuần, nhồi máu dưới vỏ yên lặng đa ổ. Bệnh nhân bị hẹp hoặc tắc động mạch cảnh nặng nề mà dẫn tới làm biến đổi khả năng phản ứng của  mạch máu não được loại khỏi nghiên cứu này. Tất cả tình trạng gây nên do bệnh hoặc sinh lý bệnh làm suy yếu khả năng phản ứng của mạch máu não đều được ghi nhận.

Kết quả:Chỉ số "breath-holding" có ý nghĩa thấp hơn ở nhóm nhồi máu dưới vỏ rải rác so với bệnh nhân được lựa chọn (P(0,001), nhóm nhồi máu dưới vỏ đơn độc (P(0,01) và nhóm nhồi máu dưới vỏ (P(0,01). Trong tất cả các nhóm đàn ông (P(0,05) và bệnh sử cao huyết áp (P(0,05) kể cả cao huyết áp đã được điều trị tương quan với khả năng phản ứng của mạch máu não thấp. Sự phân tích của nhiều phép toán hồi quy chỉ ra rằng tác nhân có ý nghĩa có thể ảnh hưởng tới chỉ số "breath-holding" là loại của tổn thương.

Bàn luận: Những bệnh nhân đột quỵ lần đầu tiên mà không có hẹp mạch máu, là những người mới có triệu chứng nhồi máu dưới vỏ cùng với nhồi máu yên lặng đa ổ được xem là suy giảm sức chứa mạch máu não. Sự liên kết chặt chẽ của nhồi máu dưới vỏ và nhồi máu yên lặng đa ổ với việc suy giảm khả năng phản ứng của máu não đã chỉ ra vai trò của bệnh mạch máu nhỏ và sự giảm tưới máu có thể là cơ chế sinh lý bệnh của nhồi máu dưới vỏ với nhồi máu yên lặng đa ổ. Sự tương quan giữa việc suy giảm sức chứa của dòng máu và nhồi máu não đã được thông báo trước đây ở những bệnh nhân mắc bệnh động mạch cảnh nặng nề. Bệnh nhân với dung tích bảo lưu mạch máu não hạn chế có sự tưới máu thích hợp thấp hơn so với những bệnh nhân sức chứa của dòng máu bình thường. Sức chứa bảo lưu (dự trữ) của mạch máu não suy giảm có lẽ gia tăng sự rủi ro của nhồi máu não trong những bệnh nhân tắc động mạch não chính. Bệnh nhân với hẹp hoặc tắc động mạch cảnh nặng nề thường có ranh giới rõ vùng nhồi máu trong bán cầu não, không liên quan tới bản chất bệnh động mạch cảnh. Vùng ranh giới của nhồi máu não thường giảm tưới máu và nó có ảnh hưởng làm giảm dòng máu tới những khu vực chính của bán cầu não. Hơn nữa, khả năng phản ứng của mạch máu não đã được biết là có ý nghĩa trong giảm những nhồi máu nhỏ so với huyết khối tắc mạch ở những bệnh nhân hẹp động mạch cảnh cùng bên. Người ta đã tìm thấy có sự liên kết giữa khả năng phản ứng của mạch máu não với những thương tổn chất trắng. Sự ủng hộ giả thuyết này phụ thuộc vào các loại thương tổn có lẽ liên quan tới huyết động học trong những thương tổn nhồi máu não. Thêm vào đó, bệnh nhân tắc động mạch não lớn và sự tưới máu nghèo nàn có nguy cơ cao đột quỵ thiếu máu tái đi tái lại. Có giả thuyết cho rằng sức chứa bảo lưu (dự trữ) mạch máu não giảm có liên quan nhiều tới đột quỵ thiếu máu. Theo sự nhận biết của chúng tôi, sự liên quan giữa các loại khác nhau của thương tổn thiếu máu và khả năng phản ứng của mạch máu não chưa được nghiên cứu trong những bệnh nhân đã từng bị đột quỵ nhưng không có bệnh động mạch cảnh nghiêm trọng.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu kế thừa và liên tục (prospective and consecutive study) bao gồm tất cả những bệnh nhân bị đột quỵ cấp tính, đột quỵ lần đầu tiên và được nhập vào khoa thần kinh của chúng tôi từ 1/1/1998 đến 1/10/1999. Bệnh nhân được đăng ký vào nghiên cứu này nếu họ có đầy đủ những tiêu chuẩn sau:

1- Triệu chứng lâm sàng có tương quan với thương tổn nhồi máu dưới lều trên chụp cắt lớp điện toán.

2- Siêu âm Doppler loại trừ bệnh lý gây hẹp về huyết động học của động mạch cảnh và động mạch đốt sống (đoạn ngoài sọ).

3- Siêu âm xuyên sọ khám phá tốc độ dòng máu động mạch não giữa đối xứng và cửa sổ thái dương phù hợp cho phép thu nhận tốc độ dòng máu hai bên liên tục.

Bệnh nhân đã từng bị đột quỵ được loại khỏi nghiên cứu này.

Sử dụng dòng màu của siêu âm Doppler kiểu B  (model AU5; Harmonic Esaote biomedica, Esaote S.p.A., Genoa, Italy) với đầu dò linear tần số 7.5MHz để tiến hành đánh giá động mạch cảnh. Đánh giá mảng thường xảy ra ở giữa lớp nội mạc của động mạch cảnh trái, động mạch cảnh phải và động mạch cảnh chung. Các dạng thương tổn thiếu máu được xác định bằng chụp cắt lớp điện toán kiểu xoắn ốc (Tomoscan SR 7000; Philips Medical Systems, Amsterdam, the Netherlands).

Trong số 152 bệnh nhân lần đầu tiên đột quỵ thiếu máu được quan sát trong suốt thời gian nghiên cứu có 111 bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu (21 bệnh nhân bị nhồi máu vùng dưới lều, 56 bệnh nhân hiện đang bị tắc về huyết động học của động mạch đốt sống và động mạch cảnh đoạn ngoài sọ và 34 bệnh nhân do "cửa sổ" xương vùng thái dương nghèo nàn hoặc có dấu hiệu không đối xứng của tốc độ dòng máu động mạch não giữa). Như vậy chỉ có 41 bệnh nhân được thu nhận trong nghiên cứu này. Trong đó 32 bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ não bộ (Gyroscan ACS-NT, 1.5T; Philips Medical Systems). 21 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu cũng được chụp cộng hưởng từ mạch máu. Việc khảo sát siêu âm xuyên sọ cơ sở và chụp cộng hưởng từ mạch máu không cho phép khám phá thương tổn hẹp tắc trong sọ đối với những bệnh nhân được thu nhận nghiên cứu.

Dựa vào vị trí của thương tổn phân ra 3 dạng nhồi máu:

* Loại I: nhồi máu vùng vỏ cấp tính lần đầu tiên được chụp cắt lớp điện toán chỉ ra vùng nhồi máu vùng vỏ thuộc vùng chi phối của động mạch não chính trong sọ.

* Loại II: nhồi máu dưới vỏ đơn thuần cấp tính lần đầu tiên được chụp cắt lớp điện toán chỉ ra vùng nhồi máu dưới vỏ thuộc một bên bán cầu đại não phù hợp với các triệu chứng. Theo sự phân loại của Nakano và cộng sự, vùng nhồi máu được sắp xếp theo những hạch nền hoặc những vùng chất trắng trên chụp cắt lớp điện toán và những vùng vỏ não bình thường. Đường kính lớn nhất của thương tổn trên 2 cm.

* Loại III: nhồi máu dưới vỏ yên lặng đa ổ, là những trường hợp đột quỵ lần đầu tiên, chụp cắt lớp điện toán cho hình ảnh nhồi máu dưới vỏ nhiều ổ. Chụp cắt lớp điện toán được xác định bởi các chuyên gia không có kiến thức về siêu âm xuyên sọ. Việc đánh giá của khả năng phản ứng của mạch máu não được tiến hành bởi hai tác giả (M.D. và F.P.) khác biệt với các nhận định của chụp cắt lớp điện toán.

Nghiên cứu đã được tiến hành trong một phòng yên tĩnh, bệnh nhân nằm ngửa trong tư thế thoải mái. Tốc độ dòng hai bên của động mạch não giữa được ghi lại liên tục bởi siêu âm Doppler xuyên sọ (MultiDopX/TCD; DWL Elektronische Systeme GmBH, Sipplingen, Germany). Hai đầu dò tần số 2 MHz được cố định trên đầu bệnh nhân ở "cửa sổ" xương thái dương để thu liên tục thông số tốc độ dòng trung bình của động mạch não giữa cả hai bên. Khảo sát tốc độ dòng của vòng Willis đã được tiến hành giống như sự mô tả của Aaslid và cộng sự. Chúng tôi thu nhận chứng tăng nồng độ CO2 với "breath holding" và đánh giá khả năng phản ứng của mạch máu não sử dụng chỉ số "breath holding" của máy ở 41 bệnh nhân và 15 người tình nguyện khoẻ mạnh tuyển mộ từ nhân viên bệnh viện. Chỉ số "breath holding" thu được bởi tỷ lệ phần trăm của tốc độ dòng trung bình tăng trong suốt quá trình nín thở (tính theo giây) của bệnh nhân theo sự điều khiển của chúng tôi sau một nhịp thở vào bình thường [(tốc độ dòng trung bình cuối thời kỳ nín thở - tốc độ dòng trung bình lúc nghỉ ngơi)x100/thời gian của thời kỳ nín thở]. Cuối thời kỳ thở ra, nồng độ CO2 đã được ghi bằng phương tiện đặc biệt (Normocap-oxy; Datex-Ohmeda S.pA., Segrate, Italy). Huyết áp trung bình và nhịp tim được theo dõi liên tục trên monitor huyết áp trung bình (2300 Finapress Ohmeda Medical, Laurel, Md). Tất cả bệnh nhân có nồng độ CO2 huyết bình thường (normocapnic). Tốc độ dòng trung bình (MFV) lúc nghỉ ngơi đã được thu nhận liên tục trong 1 phút bệnh nhân thở không khí phòng bình thường. Sau giai đoạn hô hấp có điều khiển, tốc độ dòng trung bình, huyết áp trung bình và nhịp tim được ghi lại liên tục hơn 4 giây. Bệnh nhân được yêu cầu nín thở trong 30 giây. Cuối thời kỳ thở ra, đánh giá nồng độ CO2 trong hơi thở đầu tiên sau khi nín thở. Chỉ số 'breath holding" được tính toán sao cho tăng nồng độ CO2 cuối thời kỳ thở ra từ lần thở ranh giới đến hơi thở ra đầu tiên sau khi hô hấp có điều khiển là (8 mmHg. Hiệu quả của hô hấp có điều khiển được kiểm soát trên monitor. Tất cả các dữ liệu của siêu âm Doppler xuyên sọ được lưu trữ trong đĩa cứng theo sự phân tích.

Bệnh nhân được khám xét hai lần, lần đầu trong giai đoạn đột quỵ cấp tính và lần hai thăm khám liên tục từ 1 đến 3 tháng sau đợt đột quỵ cấp tính. Dữ liệu liên quan đến nghiên cứu này dựa vào kết quả được hình thành trong suốt quá trình kể từ khi có bằng chứng chỉ ra rằng huyết động học của não bộ có thể giảm trong suốt giai đoạn đột quỵ cấp tính.

Tất cả những tình trạng gây nên do bệnh lý hoặc sinh lý bệnh có thể giải thích cho những biến đổi khả năng phản ứng của mạch máu não của bệnh nhân đều được ghi nhận.

Những hiểu biết sau đây hoặc những yếu tố giả định có kết hợp với nguy cơ đều được xem xét: tuổi ((50, (50, (65, (65 tuổi); giới tính; nghiện rượu nặng ((300 g/tuần); hút thuốc lá hằng ngày ((10 điếu/ngày); cao huyết áp (đã được điều trị bằng thuốc hạ áp suốt thời gian trước khi nghiên cứu hoặc cao huyết áp được chẩn đoán trong suốt thời gian ở bệnh viện); nồng độ cholesterol cao trong huyết thanh (nồng độ cholesterol huyết thanh (6.2 mmol/l [(240 mg/dl] tại thời gian nghiên cứu); hematocrit tăng; sự có mặt của bệnh đái tháo đường; bệnh lý rối loạn đông máu và migraine.

Với phương pháp phân tích thống kê, bước đầu phân tích sự khác nhau về những nét riêng biệt của những bệnh nhân (tuổi, nhóm, giới tính và những nét khác), nhận thấy có sự phụ thuộc với nhau giữa những yếu tố của các đối tượng và chỉ số "breath holding". Người ta đã sử dụng điều đó để đánh giá mối quan hệ giữa khả năng phản ứng của mạch máu não và yếu tố guy cơ. Nói tóm lại, khi phân tích sự khác nhau của các nhóm (4 nhóm: 3 nhóm bệnh nhân và 1 nhóm chứng) cũng như sự phụ thuộc với nhau giữa những yếu tố của các đối tượng và chỉ số "breath holding" để có thể đánh giá sự khác nhau về khả năng phản ứng của mạch máu não giữa các nhóm bệnh nhân khác nhau và nhóm chứng.

Bước tiếp theo tách biệt những yếu tố nguy cơ thích hợp hơn đối với chỉ số "breath holding", thực hiện việc phân tích sự thoái hoá nhiều ổ, đi sâu vào phân tích vào khả năng phản ứng của mạch máu não cũng như những thay đổi có thể có hoặc không lệ thuộc vào loại của tổn thương, giới tính, tuổi và sự có mặt của bệnh lý cao huyết áp, đái tháo đường, tăng cholesterol, bệnh lý rối loạn đông máu, migrain, sử dụng thuốc hạ huyết áp, hút thuốc lá, tăng hematocrit, sử dụng rượu quá mức. Mỗi thay đổi xác thực được tham gia vào cũng như những biến số giả, trong khi thay đổi liên tục. Từng bước một hướng tới tương lai phương pháp này đã được lựa chọn để tách biệt những tác nhân có ý nghĩa trong thống kê hồi cứu. Xác lập bước đầu có ý nghĩa thống kê với P(0.05. Tất cả những phân tích được tiến hành trên máy vi tính với phần mền StatSoft 5.0 (StatSoft Inc, Tulsa, Okla). Nghiên cứu này được xác nhận bởi cơ quan thẩm quyền địa phương và sự thoả thuận nhất trí của tất cả bệnh nhân.

Trong suốt 1 thập kỷ qua siêu âm Doppler xuyên sọ đã được sử dụng rộng rãi để đánh giá tốc độ dòng máu của những động mạch chính trong sọ và khả năng phản ứng của mạch máu não đối với những tác nhân kích thích khác nhau bao gồm sự đáp ứng đối với nồng độ CO2. Có nhiều tình trạng thuộc về bệnh lý học hoặc sinh lý học như tuổi, giới tính, bệnh migrain, hút thuốc lá, cao huyết áp, độ nhớt dòng máu có thể giải thích những thay đổi của khả năng phản ứng của mạch máu não đối với nồng độ CO2. Có nhiều tình trạng đã được suy xét, những yếu tố nguy cơ phổ biến ảnh hưởng tới đột quỵ. Nghiên cứu của chúng tôi đánh giá sự liên kết giữa các nhóm khác nhau của thương tổn thiếu máu và mối quan hệ của nó với những yếu tố nguy cơ đã kể trên đối với đột quỵ. Như vậy những bệnh nhân suy giảm khả năng phản ứng của mạch máu não có nguồn gốc tiềm tàng như hẹp hoặc tắc động mạch cảnh được phát hiện ra và loại trừ khỏi nhiên cứu này.

Trở về đầu trang

B- Kết quả;

Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu thực hiện nhiệm vụ yêu cầu một cách đầy đủ. Giai đoạn nín thở từ 29,1 đến 30,6 giây. Nhịp tim và huyết áp trung bình gia tăng không đáng kể sau khi kết thúc giai đoạn nín thở so với tình trạng cơ bản: 2%-3% đối với nhịp tim; 3%-4% đối với huyết áp trung bình.

41 bệnh nhân (30 nam, 11 nữ) được nghiên cứu.

13 bệnh nhân nhóm I có nhồi máu tại vỏ não, tuổi trung bình 53,9(11,8 (từ 34 đến 83 tuổi).

14 bệnh nhân nhóm II có nhồi máu đơn độc dưới vỏ não, tuổi trung bình 61,4(9,2 (từ 41 đến 76 tuổi).

14 bệnh nhân nhóm III có nhồi mnaoxyeen lặng đa ổ dưới vỏ não, tuổi trung bình 60,5(10,5 (từ 44 đến 76 tuổi).

Tất cả bệnh nhân với nhồi máu dưới vỏ não được xác định thêm bằng chụp cộng hưởng từ mặc dù thương tổn dưới vỏ não đã được phát hiện bằng chụp cắt lớp điện toán.

Những đặc điểm riêng của đối tượng nghiên cứu và yếu tố nguy cơ đối với mạch máu được  ghi chép trong bảng. Tuổi trung bình và sự phân bố giới tính đối với nhóm chứng là 57,66(12,7 (từ 37 đến 73 tuổi) tương ứng cho 9 nam và 6 nữ. Không có đặc điểm khác biệt quan trọng về tuổi và phân bố giới tính giữa các nhóm. Nhìn dưới góc độ dược lý khi điều trị các yếu tố nguy cơ cho mạch máu không có sự khác biệt có ý nghĩa trong việc sử dụng insulin, thuốc uống hạ đường máu, nhóm thuốc hạ mỡ máu, nhóm statin và các nhóm thuốc hạ huyết áp khác nhau được tìm thấy giữa các nhóm bệnh nhân.

Từ góc nhìn của đột quỵ đã không tìm thấy ảnh hưởng có ý nghĩa thống kê của khả năng phản ứng của mạch máu não trên hai động mạch não giữa (nhóm I: chỉ số "breath holding" trung bình bên có triệu chứng 1,24(0,51 ; bên không có triệu chứng 1,45(0,51 với P=0.09. Nhóm II: chỉ số "breath holding" trung bình bên có triệu chứng 1,33(0,36 ; bên không có triệu chứng 1,36(0,39 với P=0.6. Nhóm III: chỉ số "breath holding" trung bình bên có triệu chứng 0,97(0,42 ; bên không có triệu chứng 0,9(0,42 với P=0.32.). Giá trị trung bình của khả năng phản ứng của mạch máu não bên trái và bên phải được sử dụng giúp cho phép phân tích thống kê.

Hút thuốc, đái tháo đường, hàm lượng cholesterol trong huyết thanh cao, hematocrit, bệnh lý đông máu, uống rượu đã không tìm thấy ảnh hưởng có ý nghĩa tới khả năng phản ứng của mạch máu não. Nam giới (F1,39 =4,93 với P=0,03) bị cao huyết áp (dù có hoặc không điều trị) (F1,39 =4,1 với P=0,049) dù bất kể nhóm nào, đã được tìm thấy có liên quan đến tính nhạy cảm mạch máu não thấp. Tuy nhiên, bệnh migrain có liên quan đến khả năng phản ứng của mạch máu não cao (F1,39 =8,21 với P=0,007).

Nhìn vào sự so sánh chỉ số "breath holding" giữa 3 nhóm bệnh nhân và nhóm chứng, kết quả của mỗi nhóm có ý nghĩa (F3,52 =6,6 với P(0,001). Đặc biệt, sự phân tích thẳng vào vấn đề đã chỉ ra rằng chỉ số "breath holding" của nhóm nhồi máu yên lặng đa ổ vùng dưới vỏ não thấp hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với P(0,001 và cả hai nhóm: nhóm nhồi máu đơn độc với P(0,01; nhóm nhồi máu tại vỏ não với P(0,01. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chỉ số "breath holding" trung bình được quan sát ở nhóm chứng, ở nhóm nhồi máu tại vỏ và ở nhóm nhồi máu đơn độc dưới vỏ.

Việc phân tích hồi quy đa biến chỉ ra rằng chỉ có yếu tố có giá trị mới có thể ảnh hưởng chỉ số "breath holding" của mỗi loại thương tổn (r=0.46, (F1,39=10.2 với P=0,003). Không có biến số nào được đánh giá tốt hơn sự thay đổi của chỉ số "breath holding". Kết quả này không chỉ ra rằng loại thương tổn là nhân tố độc lập báo trước của khả năng phản ứng của mạch máu não, bởi tỷ lệ phần trăm cao hơn của thương tổn nhồi máu đa ổ được quan sát ở những bệnh nhân cao huyết áp (P=0.04, (2 test) và những bệnh nhân hút thuốc lá (P=0.04, (2 test). Tuy nhiên kết quả việc phân tích ngược trở lại gợi ý rằng tại thời điểm đánh giá, yếu tố mạnh nhất và duy nhất có thể giải thích chỉ số "breath holding" là loại thương tổn. Đặc biệt là bệnh nhân ở nhóm nhồi máu yên lặng đa ổ vùng dưới vỏ đã biểu thị chỉ số "breath holding" thấp hơn một cách có ý nghĩa với hai nhóm khác (khác nhau trung bình=0.41), cũng như được xác lập bởi sự phân tích các biến số ở trên.

C-Bàn luận:

Mục đích đầu tiên của nghiên cứu này là đánh giá mối quan hệ giữa dung tích dự trữ của máu và sự phân bố tổn thương ở bệnh nhân đã bị đột quỵ nhưng không có hẹp động mạch cảnh. Dữ liệu có liên quan chặt chẽ đến sự giảm tưới máu của não ở vùng thiếu máu và nhồi máu. Giảm tưới máu là nguyên nhân gốc của tất cả đột quỵ thiếu máu. Tuy nhiên vai trò của nó ở mức độ nào, cũng như nhân tố nào là nguyên nhân đầu tiên trong đột quỵ vẫn còn khó hiểu. Sự tương quan giữa việc suy giảm dung tích dự trữ của mạch máu não và vấn đề đột quỵ ở bệnh nhân mắc bệnh tắc động mạch cảnh trong nặng nề đã được xác định rõ. Tuy nhiên, vai trò sinh lý bệnh của việc suy giảm dung tích dự trữ về huyết động trong những bệnh nhân đột quỵ mà không có hẹp động mạch cảnh đã không thấy rõ ràng. Việc tìm kiếm chính trong nghiên cứu của chúng tôi ở những bệnh nhân đột quỵ lần đầu tiên không có hẹp động mạch là ở chỗ những bệnh nhân có khả năng phản ứng của mạch máu não thấp đã được tìm thấy có nhồi máu dưới vỏ hoặc nhồi máu yên lặng đa ổ. Chúng tôi đã không quan sát được sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của khả năng phản ứng của mạch máu não giữa nhóm chứng, nhóm nhồi máu đơn độc dưới vỏ hoặc nhóm nhồi máu tại vỏ. Trước đây, sự giảm khả năng phản ứng của mạch máu não đã được thông báo trong những nhồi máu ở những dòng nhỏ so sánh với những điều tìm thấy ở những bệnh nhân nhồi máu tại vỏ. Tuy nhiên, tất cả những bệnh nhân tong nghiên cứu mà có tắc động mạch cảnh trong, giống như tác giả đưa ra sự cung cấp máu của tuần hoàn bàng hệ bị hạn chế góp phần thấy được tính nhạy cảm mạch máu não thấp trong nhồi máu dòng nhỏ. Trước đây những nghiên cứu cũng đưa ra giả thuyết rằng nhồi máu chất trắng ở vùng các mạch máu tận cùng chi phối cũng có lẽ là hậu quả chung của sự giảm tưới máu. Người ta đã từng cho rằng có mối liên quan giữa việc suy giảm khả năng phản ứng của mạch máu não và những thương tổn quanh não thất được xác định bằng chụp cộng hưởng từ ở những bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng và những bệnh nhân cao huyết áp với leukoaraiosis. Cũng đã có thông báo về mối lên quan giữa việc suy giảm khả năng phản ứng của mạch máu não và loại, vị trí, số lượng của những chất trắng ở những người lớn tưổi. Tuy nhiên tất cả những nghiên cứu này được tiến hành trên bệnh nhân có hẹp và không hẹp động mạch dẫn đến kết quả những trường hợp hẹp động mạch cảnh ảnh hưởng đến khả năng phản ứng của mạch máu não có thể bị bỏ sót. Người ta thường cho rằng một trong những nguyên nhân gây nên nhồi máu dưới vỏ một bên bán cầu là bệnh của những mạch máu nhỏ, huyết khối gây tắc những mạch nhỏ, tình trạng suy giảm huyết động học trong những mạch. Theo nhận xét của chúng tôi, việc suy giảm dung tích dự trữ về huyết động học ở những bệnh nhân không hẹp động mạch thường kết hợp với thương tổn nhồi máu dưới vỏ đa ổ ủng hộ giả thuyết cho rằng trong một số trường hợp thương tổn nhồi máu dưới vỏ có lẽ liên quan với thương tổn thiếu máu do huyết động học ở não. Giảm tưới máu đã có thể giải thích cho những nhồi máu yên lặng ở bệnh nhân đột quỵ lần đầu tiên do nhồi máu dưới vỏ và đột quỵ có triệu chứng. Nghiên cứu của chúng tôi, trong các yếu tố nguy cơ có thể làm suy giảm khả năng phản ứng của mạch máu não thì cao huyết áp và giới tính nam đã được tìm thấy là có ý nghĩa và không phụ thuộc vào các nhóm. Hậu quả của cao huyết áp và việc điều trị cao huyết áp đối với khả năng phản ứng của mạch máu não đã được dự đoán trước đây. Tuy nhiên không một nghiên cứu nào chỉ ra rằng huyết áp nào là phù hợp để làm giảm sự tác động trở lại của những nguy cơ gây đột quỵ. Chúng tôi nhận thấy rằng, mặc dù có hay không có được điều trị, bệnh nhân cao huyết áp vẫn có khả năng phản ứng của mạch máu não thấp nhất. Sự nhận biết này đã chỉ trích việc điều trị hạ áp cho những bệnh nhân bị đột quỵ. Giữa những yếu tố nguy cơ dẫn đến đột quỵ như: tuổi, cao huyết áp, đái tháo đường đã không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa trong đột quỵ tại vỏ hoặc dưới vỏ. Tuy nhiên, cao huyết áp cũng đã đực chỉ ra là có tương quan chặt chẽ, độc lập với nhồi máu yên lặng. Nhồi máu yên lặng thường được chụp cắt lớp điện toán và chụp cộng hưởng từ nhìn thấy trong những chất trắng dưới vỏ hoặc những hạch nền ở những bệnh nhân đã từng bị đột quỵ và trong những người già. Gần đây, người ta đã thấy nhồi máu yên lặng xuất hiện lần đầu tiên ở trong chất trắng có kết hợp với sự thoái hoá và cao huyết áp đó là sự xuất hiện của nhồi máu yên lặng ở trong những vùng trung tâm cơ bản báo trước sự tiến triển của vữa xơ động mạch. Những yếu tố nguy cơ thuộc di truyền học đối với nhồi máu yên lặng cũng được đề xuất. Hậu quả của cao huyết áp đối với những mạch máu nhỏ đã được biết đến nhiều. Mạch máu "bị tái cấu trúc" được tìm thấy trong những mạch máu não ở người cao huyết áp mạn tính. Người ta đã đưa ra giả thuyết rằng sự biến đổi cấu trúc này làm giảm tính điều chỉnh tự động làm cho những thương tổn ở vùng chất trắng sâu phụ thuộc vào sự dao động của huyết áp.

Chúng tôi quan sát thấy khả năng phản ứng của mạch máu não gia tăng một cách có ý nghĩa đối với những bệnh nhân có tiền sử bệnh migrain. Nghiên cứu khả năng phản ứng của mạch máu não trong cơn migrain đã cung cấp những kết quả trái ngược, trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có 3 bệnh nhân bị bệnh migrain do đó chúng tôi không thể rút ra kết luận cuối cùng có liên quan tới điều này.

Trở về đầu trang

D- kết luận:

Nghiên cứu của chúng tôi phác hoạ mối liên quan chặt chẽ giữa việc suy giảm khả năng phản ứng của mạch máu não và sự phát hiện nhồi máu dưới vỏ yên lặng giữa những bệnh nhân không có hẹp động mạch cảnh đột quỵ lần đầu tiên có triệu chứng của đột quỵ dưới vỏ. Sự phù hợp của lâm sàng với những tác nhân huyết động học trong sinh lý bệnh của nhồi máu dưới vỏ đòi hỏi phải thẩm tra nhiều hơn. Những nghiên cứu sau này, trong một số lượng lớn bệnh nhân cũng cần được tiến hành siêu âm Doppler xuyên sọ đánh giá khả năng phản ứng của mạch máu não có thể có thử nghiệm thích hợp bên cạnh để phân biệt đột quỵ dưới vỏ do bệnh mạch máu nhỏ hoặc từ nguyên nhân khác, đặc biệt là tắc mạch.

BHI của ba nhóm bệnh nhân và nhóm chứng.

Nhóm 1: bệnh nhân nhồi máu tại vỏ (lều) n=13

Nhóm 2: bệnh nhân nhồi máu đơn độc dưới vỏ n=14

Nhóm 3: bệnh nhân nhồi máu dưới vỏ yên lặng đa ổ n=14

Nhóm chứng: n=15

Xem chú thích ba nhóm bệnh nhân nhồi máu trong phần đối tượng và phương pháp nghiên cứu.

Trở về đầu trang