THAM KHẢO THẦN KINH HỌC

TÌNH TRẠNG NẶNG LÊN CỦA BỆNH VIÊM ĐỘNG MẠCH TẾ BÀO KHỔNG LỒ KHI ĐIỀU TRỊ BẰNG CORTICOID

Hugh Staunton, Frances Stafford, Mary Leader, Doon O’Riordain: Deterioration of Giant Cell Arteritis With Corticosteroid Therapy. Archives of Neurology, Vol 57, April 2000, p. 581-583.

Người dịch: BS. Tạ Vương Khoa.

Tổng quan:

Thất bại trong đáp ứng với trị liệu corticosteroid ở bệnh nhân bị viêm động mạch tế bào khổng lồ (GCA: Giant Cell Arteritis), lúc nào cũng vậy, cứ bị quy kết là do sự chậm trễ trong chẩn đoán hoặc là do sử dụng corticosteroid với liều lượng không thích hợp. Dưới đây là quan sát của chúng tôi về trường hợp một bệnh nhân bị viêm động mạch tế bào khổng lồ, sau khi được chỉ định điều trị bằng Prednisolone thì tình trạng bệnh của ông ta cứ nặng dần lên. Chúng tôi đã xem xét đến khả năng diễn tiến xấu dần của bệnh trong trường hợp này có thể có nguyên nhân do corticosteroid hơn là khả năng việc bệnh trở nặng ngay đúng vào thời điểm được chỉ định điều trị corticosteroid chỉ là một sự trùng hợp ngẫu nhiên.

Mục tiêu: 

Nhằm xác định xem có phải việc trị liệu corticosteroid có thể làm trầm trọng thêm GCA hay không.

Cách trình bày:   

Báo cáo lại một trường hợp ghi nhận được và phân tích các trường hợp tương tự đã được báo cáo trong y văn.

Nguồn dữ liệu:

Hồi cứu, kể cả phân tích lại, các báo cáo về kết quả tử thiết có đi kèm các chi tiết lâm sàng, các báo cáo lâm sàng mô tả các biến chứng nghiêm trọng về thị giác và não. Những biến chứng có ý nghĩa đã xuất hiện một thời gian ngắn sau khi có chỉ định điều trị bằng corticosteroid trong nhiều trường hợp. Ở nhiều trong số các trường hợp này, triệu chứng của GCA đã hiện diện trong một khoảng thời gian đáng kể trước khi trị liệu corticosteroid bắt đầu.  

Nội dung:

Viêm động mạch tế bào khổng lồ là bệnh lý hiếm khi gây tử vong. Tuy nhiên, theo chúng tôi thì có thể chúng ta đã không có sự hiểu biết hoàn toàn chắc chắn về vấn đề tử vong do GCA gây ra, chẳng hạn chúng ta đã không thường xuyên có được những thông tin về mô học khi tử thiết động mạch vành để có thể làm sáng tỏ nguyên nhân gây tử vong ngoài bệnh viện ở những bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim (biết đâu nguyên nhân gây nhồi máu cơ tim ở những bệnh nhân này là viêm động mạch tế bào khổng lồ biểu hiện ở động mạch vành?). Trong một báo cáo về 9 trường hợp tử vong do GCA thì có 2 trường hợp do nhồi máu cơ tim, 2 trường hợp do phình bóc tách động mạch chủ và 5 trường hợp do đột quỵ. Các báo cáo về biến chứng thần kinh do GCA gây ra mỗi nơi mỗi khác, có lẽ do sự hiểu biết chưa chắc chắn về bệnh hoặc do sự chọn lọc trong mỗi báo cáo. Hầu hết các tác giả đều đồng ý rằng biến chứng về thị giác là biến chứng thần kinh thường gặp nhất. Nhồi máu võng mạc thông thường được phát hiện bởi các bác sĩ nhãn khoa như là nguyên nhân của chứng mù không phải do tổn thương mắt (amaurosis), và đôi khi một nhồi máu ở vòng tuần hoàn hố sau (kết hợp thêm vào, ngoài nhồi máu võng mạc) đã không được để ý tới. Có 1 báo cáo gợi ý rằng trong nhồi máu não do GCA, khu vực được cung cấp máu bởi động mạch cảnh là vị trí thường dễ bị tổn thương hơn so với các khu vực khác. Tuy nhiên, bằng chứng về bệnh học có được từ những bệnh nhân tử vong do GCA lại gợi ý rằng vị trí dễ bị tổn thương hơn cả là khu vực được cung cấp máu bởi vòng tuần hoàn hố sau, và đã có nhiều báo cáo lâm sàng về đột quỵ xảy ra ở hệ động mạch sống nền. Nhìn chung, dù biết rằng các mạch máu nội sọ có cơ chế bảo vệ nhằm thoát khỏi sự hoành hành của bệnh nhưng điều này cũng chỉ là tương đối, trong những trường hợp có biến chứng mạch máu nội sọ dẫn đến tử vong thì mối liên quan GCA-mạch máu nội sọ đã xảy ra. Nhiều trường hợp đột quỵ như vậy dường như đã xuất hiện một thời gian ngắn sau khi có chẩn đoán GCA. Có ý kiến cho rằng sự khởi đầu (cũng như sự ngưng đột ngột) trị liệu corticosteroid có thể gây nên hiệu ứng có hại lúc đầu cho tình trạng bệnh tật của bệnh nhân mà điều này có vẻ như đã không được chúng ta lưu tâm đến. Trong bài viết này, chúng tôi mô tả một bệnh nhân bị nhồi máu đa ổ, có thể nói là nhồi máu toàn bộ khu vực được cung cấp máu bởi vòng tuần hoàn hố sau, tình trạng của ông ta xấu dần đi trong vòng 5 ngày kể từ thời điểm bắt đầu trị liệu corticosteroid và kết thúc điểm là phải cấp cứu nội khoa. Trường hợp này đã làm sáng tỏ nhiều vấn đề trong công tác quản lý bệnh nhân bị GCA có biến chứng hoặc có khả năng mắc phải biến chứng trên hệ thần kinh trung ương. Ngoài ra, chúng tôi cũng trình bày lại những mô tả tương tự trong y văn về các biểu hiện lâm sàng nặng thêm lên sau khi khởi đầu trị liệu corticosteroid.

Báo cáo một trường hợp: Bệnh nhân nam, 64 tuổi có bệnh sử  biểu hiện triệu chứng của glaucoma kéo dài trong 3 tháng trước đó, gồm đau đầu, đổ nhiều mồ hôi đêm, người có cảm giác khó chịu và mệt mỏi toàn thân, chán ăn, sụt 6.3 kg. Thời gian gần đây ông ta than phiền về các triệu chứng khập khễnh hàm (jaw claudication), nuốt khó, khàn tiếng, rối loạn thị giác khi nhìn sang bên phải. Thân nhiệt của ông ta là 36.8-37.8(C; mạch 90-110 lần/phút; huyết áp 150/90 mmHg. Khám lâm sàng ghi nhận động mạch thái dương 2 bên nổi rõ và không đập, nhãn cầu di chuyển đột ngột bất thường sang bên phải, sụp mi, thị trường bình thường khi thăm khám, soi đáy mắt bình thường. Các kết quả xét nghiệm như sau: vận tốc lắng máu 88 mm/h; Hemoglobin 115 g/L; bạch cầu 10.0 x 109/L; Hematocrit 0.35; tiểu cầu 586 x 109/L. Hình CT scanner não có tiêm thuốc cản quang thì bình thường. Prednisolone (60 mg/ngày) được khởi đầu điều trị (ngày 1), ngày hôm sau tiến hành sinh thiết động mạch thái dương. Kết quả mô học qua sinh thiết cho thấy hình ảnh của một tình trạng viêm mạch máu nghiêm trọng đặc trưng bởi sự phá vỡ lớp đàn hồi ở thành mạch máu, viêm xuyên thành, có sự tạo lập một ít u hạt, các tế bào khổng lồ, fibrin, bạch cầu ái toan. Ở ngày thứ 2, ông ta xuất hiện chứng nhìn đôi, ra nhiều mồ hôi và than mệt mỏi toàn thân. Vào ngày thứ 3, ông ta trở nên kích động. Vào ngày thứ 4, ông ta ở trạng thái ngủ gà và không thể tự đứng được, vận động ở nửa người bên phải chậm hơn bình thường, khập khễnh hàm và giảm tính nhạy cảm da đầu. Lúc này, số lượng tiểu cầu là 601 x 109/L, hematocrit là 0.38. Đến ngày thứ 5, ông ta trở nên lú lẫn và tổng trạng chung xấu đi. MRI não làm ở thời điểm này cho hình ảnh một số sang thương tiểu não mới xuất hiện gần đây và 1 sang thương vùng chẩm trước-đỉnh sau bên trái. Sự giảm tín hiệu T1 trên MRI gợi ý sang thương vùng chẩm trước-đỉnh sau nói trên là một sang thương cũ hơn so với sang thương tiểu não. Siêu âm Doppler cho thấy toàn bộ các mạch máu vùng cổ là thông suốt, không có chít hẹp. Tuy nhiên, hình dạng của  sóng Doppler biểu thị có một kháng lực cao trên dòng chảy của máu ở cả 2 động mạch đốt sống (MRA thực hiện sau đó 1 tuần cho thấy không có sự tắc nghẽn mạch máu vùng cổ đáng quan tâm). Ở ngày thứ 5, do bệnh cảnh lâm sàng vẫn tiếp tục tồi tệ nên một liều 20 mg Dexamethasone sodium phosphate tiêm mạch đã được sử dụng ngay lập tức, những ngày sau bệnh nhân được điều trị ở liều 4 mg x 4 lần/ngày. Bởi vì ông ta có một cơn mất thị lực hoàn toàn xảy ra lúc đang ngồi nên Heparin truyền tĩnh mạch trong vòng vài giờ đã được sử dụng. Đến ngày hôm sau, tình trạng của ông ta nhìn chung đã có cải thiện (tiểu cầu 481 x 109/L, hematocrit 0.37) và cứ tiếp tục cải thiện dần dần trong những ngày sau đó. Vào ngày thứ 11, Heparin được thay thế bằng Warfarin sodium. Sau 28 ngày, bệnh nhân được xuất viện, lúc này ông ta đã hoàn toàn tỉnh táo, tự đi lại được, hoạt động của mắt bình thường; dù vậy, một số động tác không vững vàng và một vài khó khăn khi thực hiện chức năng của bàn tay phải vẫn còn sót lại ở thời điểm này nhưng về sau cũng đã được cải thiện, tốc độ lắng máu trở về bình thường. Ông ta không hề nhớ gì về giai đoạn bệnh cấp tính đã mô tả ở trên và sau này không có tái phát lại nữa. Đánh giá tâm thần kinh về sau cho thấy ông ta có vài khiếm khuyết về nhận thức và trí nhớ. Kiểm tra bằng “Thang điểm đánh giá trí thông minh người lớn của Wechsler, đã hiệu đính” (Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised) cho thấy chỉ số IQ lời nói (verbal IQ) là 124, chỉ số IQ thực hiện (perfomance IQ) là 78. Giảm điểm số IQ thực hiện được phát hiện nhờ “Test kiểm tra trí nhớ logic” (Logical Memory Test) và “Test kiểm tra khả năng lặp lại những gì đã nhìn thấy” (Visual Reproduction Test) trong “Thang điểm đánh giá trí nhớ của Wechsler, đã hiệu đính” (Wechsler Memory Scale-Revised); IQ thực hiện cũng giảm khi kiểm tra bằng “Test kiểm tra khả năng hiểu lời khi nghe của Rey” (Rey Auditory Verbal Learning Test) và “Test kiểm tra khả năng phân tích hình ảnh phức tạp của Rey” (Rey Complex Figure Test).

Các xét nghiệm cận lâm sàng bổ sung và có liên quan khác thực hiện trong suốt giai đoạn bệnh diễn biến cấp tính đều cho kết quả âm tính bao gồm: screen test tìm tự kháng thể, kháng thể cardiolipin, HbsAg, xét nghiệm tìm chất hấp thụ miễn dịch gắn kết với enzyme để tìm virus viêm gan C, xét nghiệm tìm kháng thể trong bào tương bạch cầu đa nhân trung tính, ECG.

Bàn luận:

Bệnh nhân mô tả trong bài viết này được lựa chọn một cách chọn lọc qua quá trình điều tra biết được ông ta đã có triệu chứng bệnh tiến triển một cách từ từ đã được 3 tháng nay. Sau khi được chẩn đoán là GCA và điều trị bằng Prednisolone 60 mg/ngày, một hội chứng thân não tiến triển nhanh đã xuất hiện. Trên cơ sở một đáp ứng toàn thân nhanh một cách chuẩn mực đối với trị liệu corticosteroid ở bệnh nhân này thì tình trạng nặng lên một cách đều đều của bệnh trong 5 ngày sau khi khởi đầu điều trị corticosteroid khiến nẩy sinh ra câu hỏi: phải chăng việc trị liệu corticosteroid có thể đã làm phức tạp thêm vấn đề trong giai đoạn khởi đầu điều trị, khác với khả năng rằng việc khởi đầu trị liệu corticosteroid chỉ là một sự kiện tình cờ xen đúng ngay vào thời điểm bệnh diễn tiến nặng lên mà thôi ? Dù cho việc đồng ý với giả thiết này có thể là điều mới lạ, nhưng Conn và CS đã từng cho rằng điều trị viêm mạch máu hệ thống bằng corticosteroid có thể được xem như là một “con dao 2 lưỡi” (double-edged sword). Họ đã gợi ý rằng diễn tiến tắc nghẽn các mạch máu có thể xảy ra sau khi kiểm soát quá trình viêm mạch máu. Các mạch vành và mạch máu não vốn đã nguy kịch do bị ảnh hưởng bởi tiến trình bệnh học nếu lại có thêm sự tắc nghẽn như vậy thì rõ ràng yếu tố bảo vệ giúp tránh khỏi bệnh đã giảm đi.

Mặc dù đã có quan sát được báo cáo như trường hợp bệnh nhân nói trên, nhưng khả năng sẽ có thể có ý kiến thiên về giả thiết những biến chứng cục bộ ở thân não xuất hiện ngay vào thời điểm khởi đầu trị liệu corticosteroid chỉ là do sự trùng hợp tình cờ mà thôi, nếu như báo cáo của chúng tôi chỉ dựa trên 1 trường hợp đơn lẻ mà không được ủng hộ bởi các báo cáo khác được viết trong y văn. Tuy nhiên, khi hồi cứu y văn, chúng tôi cũng đã bắt gặp những báo cáo khác. Trong những báo cáo dựa trên tử thiết, tử vong thường là do biến chứng nghiêm trọng tại vị trí mạch máu bị viêm, có sự tắc nghẽn đáng kể ở các mạch máu não (động mạch đốt sống bị nhiều hơn động mạch cảnh) và mạch vành, bóc tách động mạch chủ. Ở những bệnh án hồi cứu này, một số có ghi chép lại những chi tiết lâm sàng giúp ích được cho vấn đề hiện đang bàn luận, chúng tôi nhận thấy một con số có ý nghĩa những biến chứng xuất hiện trong vòng một thời gian tương đối ngắn kể từ khi có chỉ định điều trị corticosteroid. Những biến chứng này hoặc là mới xuất hiện mà không hề có mối liên quan rõ ràng nào với triệu chứng lâm sàng đang có ở thời điểm chỉ định điều trị corticosteroid, hoặc là biểu hiện phức tạp thêm lên của một triệu chứng lâm sàng vốn đang tồn tại trước đó. Wilkinson và Russell có báo cáo 4 kết quả tử thiết, trong đó có 3 trường hợp tử vong xảy ra sau khi tình trạng của bệnh nhân trở nặng trong vòng vài ngày kể từ khi có chỉ định điều trị corticosteroid. Save-Soderbergh và CS có báo cáo kết quả tử thiết ở 9 bệnh nhân, trong đó có 1 bệnh nhân GCA điển hình đã bị tắc nghẽn mạch vành 4 ngày sau khi khởi đầu trị liệu bằng corticosteroid và tử vong 1 tuần sau đó; 1 bệnh nhân đau đa cơ điển hình đã bị đột quỵ 12 ngày sau khi khởi đầu trị liệu bằng corticosteroid và tử vong 2 tuần sau đó. Ở tất cả các bệnh nhân vừa nêu đều có sự hiện diện của tình trạng viêm mạch máu hoạt động (thường có phối hợp với tắc nghẽn) tại các mạch máu có liên quan.

Có nhiều báo cáo lâm sàng tương tự: Buttner và CS có mô tả 4 bệnh nhân bị biến chứng ở não, trong đó có 2 trường hợp biến chứng xuất hiện vài ngày sau khi có chỉ định trị liệu bằng corticosteroid. Ở 2 bệnh nhân này, 1 người có các triệu chứng báo trước, gồm cả chóng mặt, có thể chỉ điểm cho một bệnh lý mạch máu não; trong khi ở người kia các triệu chứng báo trước chỉ đơn thuần là đau đầu, đau hàm dưới, tốc độ lắng máu 90 mm/h, sinh thiết cho thấy có sự hiện diện của GCA. Kiểm tra chi tiết 8 trường hợp do Gonzalez-Gay và CS báo cáo cho thấy có một mối quan hệ đáng chú ý theo thời gian giữa việc khởi đầu trị liệu bằng corticosteroid với các biến cố cục bộ ở mạch máu não. Cũng có nhiều báo cáo về tình trạng nặng lên của bệnh phía bên mắt vốn đang bị GCA hoặc sự xuất hiện các triệu chứng mới của GCA phía bên mắt không bị bệnh trước đó sau khi chỉ định điều trị bằng corticosteroid. Ở nhiều trong số các trường hợp được trích dẫn nêu trên, các triệu chứng bệnh đã hiện diện được nhiều tuần đến nhiều tháng trước khi khởi đầu điều trị corticosteroid, và các triệu chứng lâm sàng nặng lên ngay chỉ một thời gian ngắn sau khi corticosteroid được sử dụng.

Trong những báo cáo vừa nêu, các biến chứng, lúc nào cũng vậy, cứ bị quy kết là do sự chậm trễ trong chẩn đoán hoặc là do sử dụng liều corticosteroid không thích hợp. Trong nhiều trường hợp, chúng ta đã không thể có được căn cứ vững chắc để có thể bắt bẻ kiểu lập luận như vậy, và chúng tôi thừa nhận rằng corticosteroid vẫn là phương pháp chuẩn mực trong điều trị GCA. Tuy nhiên, trên quan điểm ghi nhận ở nhiều trường hợp có một mối quan hệ gần gũi giữa việc khởi đầu trị liệu corticosteroid với tình trạng nặng dần lên của bệnh hay sự  phát triển của một biến chứng mới, chúng tôi đề nghị cần phải ghi nhớ một điều rằng, trong một số trường hợp, biến chứng có thể xuất hiện sau chỉ định điều trị corticosteroid.

Điểm đáng chú ý cuối cùng ở trường hợp được báo cáo trong bài viết này, đó là số lượng tiểu cầu tăng cao. Hiện tượng này đã được biết tới từ lâu. Mặc dầu tăng tiểu cầu phản ứng với mức độ như thế này thông thường không thể bị xem là yếu tố làm xuất hiện (to give rise) biến chứng, nhưng nó có thể là một yếu tố gây biến chứng trong tình huống có đi kèm với hiện tượng viêm các mạch máu nuôi dưỡng những khu vực đang nguy kịch, điều này gợi ý rằng các yếu tố tăng trưởng xuất phát từ tiểu cầu có vai trò trong sự tắc nghẽn động mạch ở bệnh nhân GCA. Vì vậy, chất kháng đông hoạt hóa hoặc chất ức chế ngưng tập tiểu cầu nên được xem xét sử dụng khi có nguy cơ xuất hiện biến chứng đột quỵ tiến triển.

Kết luận:  

Quay lại đầu trang